LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn. S DENGAN DIAGNOSA MEDIS VULNUS

PUNCTUM DI SISTEM INTEGUMEN

Oleh :

Nama : Trisia Vironika

Nim : 2018.C.10a.0990

YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
PRODI SARJANA KEPERAWATAN
TAHUN AJARAN 2020/ 2021
 LEMBAR PENGESAHAN

Asuhan Keperawatan Ini Disusun Oleh:

Nama : Trisa Vironika
NIM : 2018.C.10a.0990
Program Studi : S1 Keperawatan
Judul : Asuhan Keperawatan Pada Tn. S Dengan Diagnosa Medis
Vulnus Punctum Di Sistem Integumen

Telah melaksanakan asuhan keperawatan sebagai persyaratan untuk

menempuh Praktik Praklinik Keperawatan II (PPK II) Pada Program Studi S-1
Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Eka Harap Palangka Raya.

Laporan keperawatan ini telah disetujui oleh :

Mengetahui
Ketua Program Studi S1
Keperawatan Pembimbing Akademik

Meilitha Carolina, Ners, M.Kep Nia Pristina, S.Kep., Ners

i
 KATA PENGANTAR

Dengan memanjatkan Puji Syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena
atas berkat dan anugerah-Nya sehingga penyusun dapat menyelesaikan Laporan
Pendahuluan yang berjudul “Asuhan Keperawatan Pada Tn. S Dengan Diagnosa
Medis Vulnus Punctum Sistem Integumen”. Laporan pendahuluan ini disusun
guna melengkapi tugas (PPK 2).
Laporan Pendahuluan ini tidak lepas dari bantuan berbagai pihak. Oleh
karena itu, saya ingin mengucapkan terimakasih kepada :
1. Ibu Maria Adelheid Ensia, S.Pd., M.Kes selaku Ketua STIKES Eka Harap
Palangka Raya.
2. Ibu Meilitha Carolina, Ners., M.Kep selaku Ketua Program Studi Ners
STIKES Eka Harap Palangka Raya.
3. IbuNia Pristina, S.Kep., Ners selaku pembimbing akademik yang telah
banyak memberikan arahan, masukkan, dan bimbingan dalam penyelesaian
asuhan keperawatan ini
4. Semua pihak yang telah banyak membantu dalam pelaksaan kegiatan
pengabdian kepada masyarakat ini.
Saya menyadari bahwa laporan pendahuluan ini mungkin terdapat kesalahan
dan jauh dari kata sempurna. Oleh karena itu penyusun mengharapkan saran dan
kritik yang membangun dari pembaca dan mudah-mudahan laporan pendahuluan
ini dapat mencapai sasaran yang diharapkan sehingga dapat bermanfaat bagi kita
semua.

Palangka Raya, 26 Oktober 2020

Penulis

ii
 DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN............................................................................i
KATA PENGANTAR....................................................................................ii
DAFTAR ISI...................................................................................................iii
BAB 1 PENDAHULUAN...............................................................................1
1.1 Latar Belakang..................................................................................2
1.2 Rumusan Masalah............................................................................2
1.3 Tujuan Penulisan..............................................................................2
1.3.1 Tujuan Umum...........................................................................2
1.3.2 Tujuan Khusus..........................................................................2
1.4 Manfaat Penulisan............................................................................2
1.4.1 Untuk Mahasiswa.....................................................................2
1.4.2 Untuk Klien dan Keluarganya..................................................3
1.4.3 Untuk Institusi..........................................................................3
1.4.4 Untuk IPTEK............................................................................3
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA.....................................................................4
2.1 Konsep Penyakit......................................................................................10
2.1.1 Definisi ..........................................................................................10
2.2.2 Anatomi Fisiologi...........................................................................11
2.2.3 Etiologi...........................................................................................14
2.2.4 Klasfikasi........................................................................................14
2.2.5 Patofisiologi...................................................................................15
2.2.6 Manifestasi Klinis...........................................................................17
2.2.7 Komplikasi ....................................................................................17
2.2.8 Pemeriksaan Penunjang.................................................................17
2.2.9 Penatalaksanaan Medis..................................................................18
2.2 Menajeman Asuhan Keperawatan.........................................................19
2.3.1 Pengkajian Keperawatan.................................................................19
2.3.2 Diagnosa Keperawatan....................................................................19
2.3.3 Intervensi Keperawatan...................................................................19
2.3.4 Implementasi Keperawatan.............................................................20
2.3.5 Evaluasi Keperawatan.....................................................................20
BAB 3 ASUHAN KEPERAWATAN............................................................21
3.1 Pengkajian.................................................................................................21
3.1.1 Identitas Klien..................................................................................21
3.1.2 Riwayat Kesehatan Keperawatan....................................................21
3.1.3 Pemeriksaan Fisik............................................................................22
3.1.4 Pola Fungsi Kesehatan............................................................................27
3.1.5 Sosial-Spiritual................................................................................28
3.1.6 Data Penunjang ...............................................................................29
3.1.7 Penatalaksanaan Medis....................................................................29
3.2 Tabel Analisa Data....................................................................................30
3.3 Rencana Keperawatan...............................................................................33
3.4 Implementasi Dan Evaluasi.......................................................................35
DAFTAR PUSTAKA

iii
 BAB 1
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Luka adalah hilang atau rusaknya sebagian jaringan tubuh. Keadaan ini
dapat disebabkan oleh trauma benda tajam atau tumpul, perubahan suhu, zat
kimia, ledakan, sengatan listrik, atau gigitan hewan (R. Sjamsuhidajat, 2010).
Luka didefinisikan sebagai cedera pada bagian tubuh, yaitu ketika kulit dan
jaringan dibawahnya kehilangan kontinuitas jaringannya. Luka dapat dialami
semua orang tanpa memandang usia, ras maupun jenis kelamin. Segala aktivitas
dalam kehidupan sehari-hari dapat menimbulkan risiko timbulnya luka pada tubuh
Franz et al., 2013).
Ada berbagai jenis luka, salah satu diantaranya yaitu luka tusuk. Luka
Tusuk (Vulnus punctum) yang disebabkan oleh tertususuk paku atau benda yang
runcing, lukanya kecil, dasar sukar dilihatyang masuk ke dalam kulit, 2 tetapi
pada luka ini kuman tetanus gampang masuk. Luka ini merupakan luka terbuka
dari luar tampak kecil tapi didalam mungkin rusak berat, jika yang mengenai
abdomen/thorax disebut vulnus penetrosum (luka tembus) (Kozier, 2010).
Penyebab cedera dinegara-negara besar akibat tertusuk benda tajam seperti
di amerika 53, 8 per 100.000 penduduk dan dieropa 47,6 per 100.000 penduduk,
di india sebesar 96,7 per 100.000 penduduk dan dinegara asia lainnya 75 per
100.000 ribu penduduk ( Widada, 2008). Di Indonesia prevalensi cedera secara
nasional adalah 8,2 %. Prevalensi tertinggi ditemukan di Sulawesi selatan (12,8%)
dan terendah dijambi (4,5%) (RISKESDAS, 2013). Di Kalimantan Tengah
prevalensi cedera adalah 7%. (Riskesdas, 2018). Berdasarkan data angka kejadian
luka tusuk masih sangatlah tinggi ditambah lagi akibat dari pada luka tusuk ini
sangat mengancam kehidupan seseorang, apalagi jika luka tusuk tersebut
mengenai organ vital. Maka perlu penanganan secara cepat oleh tenaga medis.
Peran perawat dalam keadaan gawat seperti ini dituntut untuk mempunyai
pengetahuan dan keterampilan yang adekuat terkait dengan proses perawatan luka
yang dimulai dari pengkajian yang komprehensif, perencanaan intervensi yang
tepat, implementasi tindakan, evaluasi hasil yang ditemukan selama perawatan
serta dokumentasi hasil yang sistematis (FKUI, 2011).
1.2 Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang yang dikemukakan diatas, maka dapat
dirumuskan masalah dalam studi kasus ini adalah :
1.2.1 Bagaimana Intervensi Keperawatan Mandiri pada pasien yang mengalami
Vulnus Punctum di Sistem Integumen ?
1.3 Tujuan Penulisan
1.3.1 Tujuan Umum
Mahasiswa dapat memahami dan melakukan peran sebagai perawat dalam
pencegahan dan penanganan masalah Vulnus Punctum di Sistem Integumen
1.3.2 Tujuan Khusus
1.3.2 Tujuan Khusus
1.3.2.1 Mahasiswa mampu menjelaskan konsep dasar Penyakit Vulnus Punctum?
1.3.2.2 Mahasiswa mampu menjelaskan manajemen asuhan keperawatan pada
klien dengan penyakit Vulnus Punctum ?
1.3.2.3 Mahasiswa mampu melakukan pengkajian keperawatan pada Tn. S dengan
penyakit Vulnus Punctum di Sistem Integumen ?
1.3.2.4 Mahasiswa mampu menentukan dan menyusun intervensi keperawatan
pada pada Tn. S dengan Vulnus Punctum di Sistem Integumen?
1.3.2.5 Mahasiswa mampu melaksanakan implementasi keperawatan pada Tn. S
dengan penyakit Vulnus Punctum di Sistem Integumen?
1.3.2.6 Mahasiswa mampu melakukan evaluasi keperawatan pada Tn. S dengan
penyakit Vulnus Punctum di Sistem Integumen?
1.4 Manfaat
1.4.1 Bagi Mahasiswa
Untuk menambah pengetahuan dan wawasan penulis tentang penyakit
Vulnus Punctum dan juga mengembangkan kemampuan penulis dalam
mengaplikasikan ilmu pengetahuan yang diperoleh selama menempuh pendidikan
di Program Studi S1 Keperawatan Stikes Eka Harap Palangka Raya.
1.4.2 Bagi Institusi
Sebagai bahan atau sumber data bagi peneliti berikutnya dan bahan
pertimbangan bagi yang berkepentingan untuk melanjutkan penelitian sejenis dan
untuk publikasi ilmiah baik jurnal nasional maupun jurnal intenasional.
1.4.4 Bagi IPTEK
Sebagai sumber ilmu pengetahuan teknologi, apa saja alat-alat yang dapat
membantu serta menunjang pelayanan perawatan yang berguna bagi status
kesembuhan klien.
 BAB 2
TINJUAN PUSTAKA

2.1 Konsep Penyakit

2.1.1 Definisi
Luka adalah rusaknya kontinuitas atau kesatuan jaringan tubuh yang
biasanya disertai dengan kehilangan substansi jaringan. Luka adalah terganggunya
intregitas normal dari kulit dan jaringan dibawahnya (Kozier, 2010).
Vulnus punctum atau luka tusuk adalah luka akibat tusukan benda runcing
yang biasanya kedalaman luka lebih dari pada lebarnya. Misalnya tusukan pisau
yang menembus lapisan otot, tusukan paku dan benda-benda tajam lainnya.
Kesemuanya menimbulkan efek tusukan yang dalam dengan permukaan luka
tidak begitu lebar. (Taylor,2010).
Luka tusuk merupakan bagian dari trauma tajam yang mana luka tusuk
masuk ke dalam jaringan tubuh dengan luka sayatan yang sering sangat kecil pada
kulit, misalnya luka tusuk pisau. Berat ringannya luka tusuk tergantung dari dua
faktor yaitu lokasi anatomi injury dan kekuatan tusukan untuk dipertimbangkan
panjangnya benda yang digunakan untuk menusuk dan arah tusukan. (FKUI,
2011).
Jadi dapat disimpulkan bahwa luka tusuk adalah terputusnya kontiunitas
suatu jaringan akibat dari trauma tajam yang mana luka tusuk masuk ke dalam
jaringan tubuh yang biasanya kedalaman luka lebih dari pada lebarnya.

(Gambar 2, Luka Tusuk)

2.1.2 Anatomi Fisiologi Kulit
Kulit merupakan pelindung tubuh, dimana setiap bagian tubuh luas dan
tebalnya kulit berbeda. Luas kulit orang dewasa adalah 1,5 – 2 m 2, sedangkan
tebalnya antara 1,5 – 5 mm, bergantung pada letak kulit, umur, jenis kelamin,
suhu, dan keadaan gizi. Kulit paling tipis pada kelopak mata, penis, labium minor
dan bagian medial lengan atas, sedangkan kulit tebal terdapat di telapak tangan
dan kaki, punggung, bahu, dan bokong. Selain sebagai pelindung terhadap cedera
fisik, kekeringan, zat kimia, kuman penyakit, dan radiasi, kulit juga berfungsi
sebagai pengindra, pengatur suhu tubuh, dan ikut mengatur peredaran darah.
Pengaturan suhu dimungkinkan oleh adanya jaringan kapiler yang luas di dermis
(vasodilatasi dan vasokonstriksi), serta adanya lemak subkutan dan kelenjar
keringat. Keringat yang menguap di kulit akan melepaskan panas tubuh yang
dibawah ke permukaan oleh kapiler. Berkeringat ini juga menyebabkan tubuh
kehilangan air (insesible water loss), yang dapat mencapai beberapa liter sehari.
Faal perasa dan peraba dijalankan oleh ujung saraf sensoris, Vater Paccini,
Meissner, Krause, Ruffini yang terdapat di dermis.

(Gambar 2, Anatomi Kulit)

 Kulit terbagi atas tiga lapisan pokok, yaitu epidermis, dermis atau korium,
dan jaringan subkutan atau subkutis.
2.1.2.1 Epidermis
Epidermis terbagi atas lima lapisan.
1) Lapisan tanduk atau stratum korneum yaitu lapisan kulit yang paling
luar yang terdiri dari beberapa lapis sel gepeng yang mati, tidak berinti
dan protoplasmanya telah berubah menjadi keratin (zat tanduk).
2) Stratum lusidum yaitu lapisan sel gepeng tanpa inti dengan
protoplasma berubah menjadi eleidin (protein). Tampak jelas pada
telapak tangan dan kaki.
3) Lapisan granular atau stratum granulosum yaitu 2 atau 3 lapisan sel
gepeng dengan sitoplasma berbutir kasar dan terdapat inti di antaranya.
Mukosa biasanya tidak memiliki lapisan ini. Tampak jelas pada telapak
tangan dan kaki.
4) Lapisan malpighi atau stratum spinosum. Nama lainnya adalah pickle
cell layer (lapisan akanta). Terdiri dari beberapa lapis sel berbentuk
poligonal dengan besar berbedabeda karena adanya proses mitosis.
Protoplasma jernih karena mengandung banyak glikogen dan inti
terletak ditengah-tengah. Makin dekat letaknya ke permukaan bentuk
sel semakin gepeng. Diantara sel terdapat jembatan antar sel
(intercellular bridges) terdiri dari protoplasma dan tonofibril atau
keratin. Penebalan antar jembatan membentuk penebalan bulat kecil
disebut nodus bizzozero. Diantara sel juga terdapat sel langerhans.
5) Lapisan basal atau stratum germinativium. Terdiri dari sel berbentuk
kubus tersusun vertikal pada perbatasan dermo-epidermal, berbaris
seperti pagar (palisade),mengadakan mitosis dari berbagai fungsi
reproduktif dan terdiri dari :
a. Sel berbentuk kolumnar dengan protoplasma basofilik inti lonjong
dan besar, dihubungkan satu dengan yang lain dengan jembatan
antar sel.
 b. Sel pembentuk melanin (melanosit) atau clear cell merupakan sel
berwarna muda dengan sitoplasma basofilik dan inti gelap dan
mengandung butiran pigmen (melanosomes).
2.1.2.2 Dermis
Dermis atau korium merupakan lapisan bawah epidermis dan diatas
jaringan subkutan. Dermis terdiri dari jaringan ikat yang dilapisan atas
terjalin rapat (pars papillaris), sedangkan dibagian bawah terjalin lebih
lebih longgar (pars reticularis). Lapisan pars retucularis mengandung
pembuluh darah, saraf, rambut, kelenjar keringat dan kelenjar sebaseus.
2.1.2.3 Jaringan Subkutan (Subkutis atau Hipodermis)
Jaringan subkutan merupakan lapisan yang langsung dibawah dermis.
Batas antara jaringan subkutan dan dermis tidak tegas. Sel-sel yang
terbanyak adalah liposit yang menghasilkan banyak lemak. Jaringan
subkutan mengandung saraf, pembuluh darah dan limfe, kandungan
rambut dan di lapisan atas jaringan subkutan terdapat kelenjar keringan.
Fungsi dari jaringan subkutan adalah penyekat panas, bantalan terhadap
trauma dan tempat penumpukan energi. (Kemekes, 2016).
2.1.4 Klasifikasi 
2.1.3.1 Luka tusuk dapat disebabkan oleh:
1) Benda tajam dengan arah lurus pada kulit.
2) Suatu gerakan aktif maju yang cepat atau dorongan pada tubuh dengan
suatu alat yang ujung nya panjang
2.1.3.2 Berat ringannya luka tusuk tergantung dari dua faktor yaitu :
1) Lokasi anatomi injury
2) Kekuatan tusukan, perlu dipertimbangkan panjangnya benda yang
digunakan
2.1.5 Patofisiologi
Vulnus punctum terjadi akibat penusukan benda tajam,sehingga
menyebabkan contuiniutas jaaringan terputus.Pada umumya respon tubuh
terhadap trauma akan terjadi proses peradangan atau inflamasi.Dalam hal ini
adapeluang besar terjadinya infeksi hebat. Proses yang terjadi secara alamiah bila
terjadi luka dibagi menjadi 3 fase :
2.1.5.1 Fase inflamsi atau “ lagphase “ berlangsung sampai 5 hari. Akibat luka
terjadi pendarahan, ikut keluar sel-sel trombosit radang. Trombosit
mengeluarkan prosig lalim, trombosam, bahan kimia tertentu dan asam
amoini tertentu yang mempengaruhi pembekuan darah, mengatur tonus
dinding pembuluh darah dan khemotaksis terhadap leukosit. Terjadi
Vasekontriksi dan proses penghentian pendarahan. Sel radang keluar dari
pembuluh darah secara diapedisis dan menuju dareh luka secara
khemotaksis. Sel mast mengeluarkan serotonin dan histamine yang
menunggalkan peruseabilitas kapiler, terjadi eksudasi cairan edema.
Dengan demikian timbul tanda-tanda radang leukosit, limfosit dan monosit
menghancurkan dan menahan kotoran dan kuman.
2.1.5.2 Fase proferasi atau fase fibriflasi. berlangsung dari hari ke 6-3 minggu.
Tersifat oleh proses preforasi dan pembentukan fibrosa yang berasal dari
sel-sel masenkim. Serat-serat baru dibentuk, diatur, mengkerut yang tidak
perlu dihancurkan dengan demikian luka mengkerut/mengecil. Pada fase
ini luka diisi oleh sel radang, fibrolas, serat-serat kolagen, kapiler-kapiler
baru yang membentuk jaringan kemerahan dengan permukaan tidak rata,
disebut jaringan granulasi. Epitel sel basal ditepi luka lepas dari dasarnya
dan pindah menututpi dasar luka. Proses migrasi epitel hanya berjalan
kepermukaan yang rata dan lebih rendah, tak dapat naik, pembentukan
jaringan granulasi berhenti setelah seluruh permukaan tertutup epitel dan
mulailah proses pendewasaan penyembuhan luka.
2.1.5.3 Fase “ remodeling “ fase ini dapat berlangsung berbulan-bulan. Dikatakan
berahir bila tanda-tanda radang sudah hilang. Parut dan sekitarnya
berwarna pucat, tipis, lemas, tidak ada rasa sakit maupun gatal.
WOC VULNUS PUNCTUM Benda Tajam (Paku,
pisau, besi, peniti,
gunting, pedang, dll) Rusaknya barrier Terpapar
pertahan primer lingkungan
Menusuk kulit & jaringan
abdomen
ML:Kerusakan MK: Resiko
Vulnus Punctum integritas kulit infeksi

B1 (Breath) B2 (Blood) B3 (Brain) B4 (Bledder) B5 (Bowel) B6 (Bonel)

Luka tusuk Terkena pembuluh Mengenai oragan Melukai Nyeri akut

darah besar Traumatic jaringan
ginjal lambung
Arteri/vena
Lambung distress
Terputusnya Pergerakan
Nyeri Aliran darah ke
Kebocoran kontinunitas jaringan terbatas
ginjal menurun HCL meningkat
pembulu darah
syock Keruskan syaraf MK: Intoleransi
hipovolemik perifer Laju fittral aktivitas
pendarahan Rasa mual di perut
glomerulus
Stimulus neuritrasmitter menurun
Suplai O2 ke
dalam darah MK: Perubahan (histamine,prostaglandi
n, bradikinin. mual
menurun perfusi jaringan Produksi urin turun

MK: Nyeri MK: Gangguan MK: Defisit nutrisi

MK ; Pola akut elimasi urine
nafas tidak
efektif
2.1.6 Manifestasi Klinis
Menurut Amri (2012) tanda dan gejala luka tusuk antara lain:
1.Hilangnya seluruh atau sebagian fungsi organ
2.Respon stress simpatis
3.Perdarahan dan pembekuan darah
4.Kontaminasi bakteri
5.Kematian sel
6.Kehilangan darah
7.Keruskan organ-organ
8.Nyeri
2.1.7 Komplikasi
Komplikasi dari luka tusuk adalah sebagai berikut:
2.1.5.4 Kerusakan Arteri:
Pecahnya arteri karena trauma bisa ditandai dengan tidak adanya nadi,
CRT menurun, cyanosis bagian distal, hematoma yang lebar, dan dingin pada
ekstrimitas yang disebabkan oleh tindakan emergensi splinting, perubahan posisi
pada yang sakit, tindakan reduksi, dan pembedahan.
2.1.5.5 Kompartement Syndrom:
Kompartement Syndrom merupakan komplikasi serius yang terjadi karena
terjebaknya otot, tulang, saraf, dan pembuluh darah dalam jaringan parut. Ini
disebabkan oleh oedema atau perdarahan yang menekan otot, saraf, dan pembuluh
darah.
2.1.5.6 Infeksi:
System pertahanan tubuh rusak bila ada trauma pada jaringan.
2.1.5.7 Shock:
Shock terjadi karena kehilangan banyak darah dan meningkatnya
permeabilitas kapiler yang bisa menyebabkan menurunnya oksigenasi.
2.1.8 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium yang diperlukan terutama jenis tes darah lengkap
untuk mengetahui terjadinya infeksi. Pemerksaan X-ray jika terdapat fraktur atau
dicurigai terdapat benda asing (Kartika, 2011)
2.1.8.1 Hitung darah lengkap
 Peningkatan Ht awal menunjukan hemokonsentrasi sehubungan dengan
perpindahan/kehilangna cairan. Selanjutnya penurunan Ht dan SDM dapat
terjadi sehubungan dengan kerusakan oleh panas tehadap endothelium
pembuluh darah.
2.1.8.2 GDA
Penurunan PaO2/peningkatan PaCo2 mungkin terjadi pada retensi karbon
monoksida. Asidosis dapat terjadi sehubungan dengan penurunana ginjal
dan kehilangan mekanisme kompensasi pernapasan.
2.1.8.3 Elektrolit serum
Kalium dapat meningkat pada awal sehubungan dengan cidera
jaringan/kerusakan SDM dan penurunan fungsi ginjal, hipokalemi dapat
terjadi bila mulai dieresis, magnesium mungkin menurun.
2.1.8.4 BUN/ keratin
Peninggian menunjukan penurunan perfusi ginjal, namun keratin dapat
meningkat karena cidera jaringan.
2.1.8.5 Urin
Adanya albumin, Hb, dan immunoglobulin menunjukan kerusakan
jaringan dalam dan kehilangan protein. Warna hitam kemerahan pada urin
sehubungan dengan mioglobulin.
2.1.8.6 Bronkoskopi
Berguna dalam diagnose luas cidera inhalasi, hasil dapat meliputi edema,
pendarahan, dan tukak pada saluran pernapasan.
2.1.8.7 EKG
Tanda iskemia miokardial/ disritmia dapat terjadi pada luka bakar listrik.
2.1.9 Penatalaksanaan Medis

1. Hemostasis : Mengontrol pendarahan akibat laserasi dengan cara

menekan luka dengan menggunakan balutan steril. Setelah pendarahan
reda, tempelkan sepotong perban perekat atau kasa diatas luka laserasi
sehingga memungkinkan tepi luka menutup dan bekuan darah terbebtuk.
Luka laserasi yang lebih serius harus di jahit oleh dokter.
2. Pembersihan luka.
3. Factor pertumbuhan (penggunaan obat).
 4. Perlindungan : Memberikan balutan steril atau bersih dan memobilisasi
bagian tubuh
5. Berikan profilaksis tetanus sesuai ketentuan, berdasarkan kondisi luka
dan status imunisasi pasien.
2.2 Menajemen Asuhan Keperawatan
2.2.1 Pengkajian Keperawatan
2.2.1.1 Identitas Klien
Nama, umur, jenis kelamin, alamat, agama, pekerjaan, kebangsaan, suku,
pendidikan, tanggal MRS, Diagnosa medis.
2.3.1.2 Keluhan utama
Klien mengatakan nyeri P : nyeri pada bagian perut kiri bawah, Q :seperti
di tusuk-tusuk, R : nyeri terasa pada luka tusuk dan di sekitar luka S : skala nyeri
7 , T : nyeri hilang timbul
2.3.1.3 Riwayat penyakit sekarang
Klien mengatakan pada hari senin tanggal 01 November 2020 , klien
mengalami luka tusuk di bagian perut kiri bawah akibat ditusuk oleh seorang
teman di acara pernikahan dan langsung dilarikan ke IGD Rumah Sakit Doris
Sylvanus Palangka Raya dan dilakukan pengkajian didapatkan luka tusuk pada
perut kiri bagian bawah cukup dalam sekitar 5 cm dan lebar 5 cm dan mengalami
perdarahan. Dilakukan pengkajian Tanda-tanda vital TD: 90/60mmHg,
N:80x/menit, R:20x/menit, S = 38,5°C, terpasang infus NaCl 0,9 % di tangan
sebelah kanan dan dilakukan tindakan rawat inap.
2.3.1.4 Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi)
Tidak ada riwayat penyakit dan riwayat operasi sebelumnya

2.3.1.5 Riwayat Penyakit Keluarga

Di keluarga pasien tidak ada yang mengalami penyakit keturunan ataupun
penyakit menular lainnya.
2.3.1.6 Pemeriksaan Fisik (B1-B6)
1. B1 (Breating)
Inpeksi: pada klien vulnus punctum pasien terlihat adanya peningkatan usaha
dan frekuensi pernapasan, serta penggunaan otot bantu napas. Inpeksi dada barrel
chest dengan diameter anterior-posterior dada dan sela-sela iga melebar. Palpasi:
 biasanya kesimetrisan, ekspansi, dan taktil fremitus norma, Perkusi pada perkusi
didapatkan suara hipersonor , Auskultasiditemukan suara napas wheezing atau
suara vesikuler melemah
2. B2 (blood)
Pendarahan dalam rongga abdomen karena cidera dari rongga rongga
abdominal yang padat maupun berongga atau terputusnya pembuluh darah,
sehingga tubuh kehilangan darah dalam waktu singkat yang mengakibatkan syock
hipovolemik dimana tidak cukup mengisi rongga pembuluh darah. Pada infeksi
adakah pendarahan aktif atau pasif yang keluar dari abdominal dan adakah
anemis, pada palpasi bagaimana mengenal kulit, suhu daerah akral dan bagaimana
suara dekat jantung atau menurun dan adakah denyut jantung paradoks.
3. B3 (Brain)
Tingkat kesadaran saat infeksi perlu dikaji. Disamping itu diperlukan
pemeriksaan GCS, untuk menentukan tingkat kesadaran klien apakah
composmentis, somnolen, atau koma.
4. B4 (Bladder)
Berkaitan dengan intake cairan maka perhitungan dan pengukuran volume
output urine perlu dilakukan, sehingga perawat memonitor apakah terdapat
oliguria, karena hal tersebut merupakan tanda awal dari syok.
5. B5 (Bowel)
Infeksi luka, adakah distensi abdomen kemungkinan adanya pendarahan
dalam cavum abdomen, palpasi adaka spasme/defance mascular dan abdomen
adakah nyeri tekan pada quadran berapa, jika ada vulnus berapa kedalamannya,
perkusi adakah nyeri ketok dan pada quadran berapa, kemungkinan-kemungkinan
adanya cairan/ udara bebas dalam cavum abdomen. Auskultasi kemungkinan
adanya peningkatan atau penurunan dari bising usus atau menghilang
6. B6 (Bone)
Infeksi adakah jejas dan kelainan bentuk extremitas terutama daerah pelvis,
palvasi adakah ketidakstabiulan pada tulang pinggung atau pelvis.
2.3.1.7Pemeriksaan Fisik Head To Toe
1.       Kulit dan rambut
        Inspeksi
 -Warna kulit                 : merah muda (normal), tidak ada lesi
-Jumlah rambut             : tidak rontok
-Warna rambut             : hitam
-Kebersihan rambut      : bersih
        Warna kulit sawo matang, turgor kulit baik, kulit kering tidak ada edema,
tidak ada lesi.
2.       Kepala
     Inspeksi           : Bentuk simetris antara kanan dan kiri
Bentuk kepala lonjong tidak ada lesi
      Palpasi             : Tidak ada nyeri tekan.
3.       Mata
Inspeksi           : Bentuk bola mata lonjong, sklera ikhterik.
4.       Telinga
Inspeksi           : Ukuran sedang, simetris antara kanan dan kiri, tidak ada
                           serumen pada lubang telinga, tidak ada benjolan.
5.       Hidung
Inspeksi           : Simetris, tidak ada sekret, tidak ada lesi
         Palpasi             : Tidak ada benjolan.
6.       Mulut
Inspeksi           : Bentuk mulut simetris, lidah bersih, gigi bersih, mukosa
   lembab.
7.       Leher
    Inspeksi           : Bentuk leher simetris, tidak terdapat benjolan di leher.
      Palpasi             : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid.
8.       Paru
  Inspeksi           : simetris antara kanan dan kiri
         Palpasi             : getaran lokal femitus sama antara kanan dan kiri
Auskultasi        : normal
 Perkusi             : resonan
9.       Abdomen
Inspeksi           : Terdapat luka tusuk pada perut bagian kiri bawah dengan
kedalaman 5 cm dan lebar 5 cm
  Palpasi             : nyeri
Perkusi            : resonan
10.   Ekstremitas atas
Inspeksi           : tangan kanan dan kiri normal, terpasang infus NaCl
11.   Ekstremitas bawah
Inspeksi           : tidak terdapat luka
2.2.2 Diagnosa Keperawatan
2.2.2.1 Nyeri berhubungan dengan diskontuinitas jaringan (D.0077 hal. 172)
2.2.2.2 Gangguan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan jaringan. (D.
0129 hal. 282)
2.3.2.3 Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan kelemahan (D.0056) Hal 128.
2.3.3 Intervensi Keperawatan
Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil)
1. Nyeri berhubungan Setelah dilakukan tindakan
dengan diskontuinitas keperawatan selama 1x 7 jam
jaringan (D.0077 hal. diharapkan nyeri dapat
172) berkurang.
 Kriteria hasil :
1. Keluhan nyeri menurun skor
5 memperingan nyeri
2. Meringis menurun skor 5
3. Gelisah menurun skor 5
4. Frekuensi nadi membaik skor
5 respon nyeri
Intervensi
Observasi
- Lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi respon nyeri non verbal
- Identifikasi faktor yang memperberat dan
- Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
tentang nyeri
- Identifikasi pengaruh budaya terhadap
- Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas
hidup
- Monitor keberhasilan terapi komplementer
yang sudah diberikan
- Monitor efek samping penggunaan analgetik
Terapeutik
- Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, hypnosis, akupresur,
terapi musik, biofeedback, terapi pijat, aroma terapi,
teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin,
terapi bermain)
- Control lingkungan yang memperberat rasa
nyeri (mis. Suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)
- Fasilitasi istirahat dan tidur
- Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu
nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Anjurkan memonitor nyri secara mandiri
- Anjurkan menggunakan analgetik secara
tepat
- Ajarkan teknik nonfarmakologisu untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
 Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil)
2. Gangguan integritas Setelah dilakukan tindakan
kulit berhubungan keperawatan 1x7 jam pada klien
dengan kerusakan menunjukan kerusakan integritas
jaringan. (D. 0129 hal.
kulit teratasi, dengan kriteria
282)
hasil:
1. Kerusakan lapisan kulit
menurun skor 5
2. Nyeri menurun skor 5
3. Perdarahan menurun skor 5
Intervensi
Observasi
- Monitor karakteristik luka
- Monitor tanda-tanda infeksi
Terapeutik
- Lepaskan balutan dan plester secara perlahan
- Bersihkan dengan cairan NaCl atau pembersih nontoksik
- Bersihkan jaringan nekrotik
- Berikan salep yang sesuai kekulit/lesi
- Pasang balutan sesuai jenis luka
- Pertahankan teknik steril saat melakukan perawatan luka
Edukasi
- Jelaskan tanda dan gejala infeksi
- Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian antibiotic
 Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil)
3. Intoleransi Aktivitas Setelah dilakukan tindakan
berhubungan dengan keperawatan 1x7 jam pada klien
kelemahan (D.0056) menunjukan toleransi terhadap
Hal 128. aktivitas, dengan kriteria hasil:
- Kelu
han lelah menurun skor 5
- Pera
saan lemah menurun skor 5
- Tek
anan darah membaik skor 5
- Kem
udahan melakukan aktivitas
sehari-hari meningkat skor 5
Intervensi
Observasi :
-Identifikasi deficit tingkat aktivitas
-Identifikasi kemampuan berpartisipasi dalam aktivotas tertentu
-Identifikasi sumber daya untuk aktivitas yang diinginkan
Identifikasi strategi meningkatkan partisipasi dalam aktivitas
-Identifikasi makna aktivitas rutin (mis. bekerja) dan waktu luang
-Monitor respon emosional, fisik, social, dan spiritual terhadap
aktivitas
Teraupetik :
-Tingkatkan aktivitas fisik untuk memelihara berat badan, jika sesuai
-Fasilitasi aktivitas motorik untuk merelaksasi otot
-Libatkan keluarga dalam aktivitas, jika perlu
-Fasilitasi mengembankan motivasi dan penguatan diri
-Fasilitasi pasien dan keluarga memantau kemajuannya sendiri untuk
mencapai tujuan
-Jadwalkan aktivitas dalam rutinitas sehari-hari
-Berikan penguatan positif atas partisipasi aktivitas
Edukasi :
-Jelaskan metode aktivitas fisik sehari-hari, jika perlu
-Ajarkan cara melakukan aktivitas yang dipilih
-Anjurkan melakukan aktivitas fisik, social, spiritual, dan kognitif,
dalam menjaga fungsi dan kesehatan
-Anjurka terlibat dalam aktivitas kelompok atau terapi, jika sesuai
-Anjurkan keluarga untuk member penguatan positif atas partisipasi
dalam aktivitas
Kolaborasi :
-Kolaborasi dengan terapi okupasi dalam merencanakan dan
memonitor program aktivitas, jika sesuai
-Rujuk pada pusat atau program aktivitas komunitas, jika perlu
2.3.4 Implementasi Keperawatan
Pada langkah ini, perawat memberikan asuhan keperawatan yang
pelaksanaannya berdasarkan rencana keperawatan yang telah disesuaikan pada
langkah sebelumnya (intervensi).
2.3.5 Evaluasi Keperawatan
Evaluasi dimaksudkan yaitu untuk pencapaian tujuan dalam asuhan
keperawatan yang telah dilakukan pasien. Evaluasi merupakan langkah terakhir
dari proses keperawatan dan berasal dari hasil yang ditetapkan dalam rencana
keperawatan.
 BAB 3
ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Trisia Vironika

NIM : 2018.C.10a.0990
Ruang Praktek : Sistem Integumen
Tanggal Praktek : 01 November 2020
Tanggal & Jam Pengkajian : 01 November 2020, pukul : 10:00 WIB
3.1 Pengkajian
3.1.1 Identitas Pasien
Pada saat dilakukan pengkajian pada hari senin, 01 November 2020 pukul
10.00 WIB pada Tn. S, jenis kelamin Laki-laki, berusia 20 Tahun, suku
Jawa/Indonesia, Agama Islam, Pekerjaan Buruh bangunan, pendidikan terakhir
Sekolah Menengah Pertama (SMP), status perkawinan belum menikah , alamat Jl.
Bangau No. 1 Masuk Rumah Sakit dr. Doris Sylvanus Palangka Raya pada
tanggal 01 November 2020.
3.1.2 Riwayat Kesehatan /Perawatan
1. Keluhan Utama :
Klien mengatakan nyeri P : nyeri pada bagian perut kiri bawah, Q :seperti di
tusuk-tusuk, R : nyeri terasa pada luka tusuk dan di sekitar luka S : skala
nyeri 7 , T : nyeri hilang timbul
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Klien mengatakan pada hari senin tanggal 01 November 2020 , klien
mengalami luka tusuk di bagian perut kiri bawah akibat ditusuk oleh
seorang teman di acara pernikahan dan langsung dilarikan ke IGD Rumah
Sakit Doris Sylvanus Palangka Raya dan dilakukan pengkajian didapatkan
luka tusuk pada perut kiri bagian bawah cukup dalam sekitar 5 cm dan lebar
5 cm dan mengalami perdarahan. Dilakukan pengkajian Tanda-tanda vital
TD: 90/60mmHg, N:80x/menit, R:20x/menit, S = 38,5°C, terpasang infus
NaCl 0,9 % di tangan sebelah kanan dan dilakukan tindakan rawat inap.
3. Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi)
Klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit dan riwayat operasi
sebelumnya
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Di keluarga pasien tidak ada yang mengalami penyakit keturunan ataupun
penyakit menular lainnya.
Genogram Keluarga :

KETERANGAN:
= Laki-laki
= Perempuan
= Meninggal
= Hubungan keluarga
= = Menikah
= Tinggal serumah
= Pasien

3.1.3 Pemerikasaan Fisik

1. Keadaan Umum :
Klien tampak lemah kesadaran somnolen, berbaring fowler atau bebas,
penampilan pasien tampak rapi, terpasang infus NaCl 0,9 % di tangan
sebelah kanan , dan terpasang Kateter.
2. Status Mental :
Tingkat kesadaran klien somnolen, ekpresi wajah klien tampak lemah,
bentuk badan klien simetris, posisi berbaring terlentang/bebas, klien
berbicara jelas, suasana hati klien sedih, penampilan klien cukup rapi, klien
mengetahui waktu pagi, siang dan malam dapat membedakan antara perawat
dan keluarga serta mengetahui dirinya sedang dirawat di rumah sakit, insigt
klien baik, dan mekanisme pertahanan diri klien adaptif.
3. Tanda-tanda Vital :
Saat pengkajian TTV klien tanggal 1 November 2020 pukul 10:00 WIB,
suhu tubuh klien/ S = 38,5°C tempat pemeriksaan axilla, nadi/N =
80x/menit dan pernapasan/ RR = 20 x/menit, tekanan darah TD = 90/ 60
mmhg.
4. Pernapasan (Breathing)
Bentuk dada klien teraba simetris, klien tidak memiliki kebiasaan merokok,
klien tidak mengalami batuk, tidak ada sputum, tidak sianosis, klien tidak
terdapat nyeri, tidak mengalami sesak nafas..
Masalah Keperawatan : tidak ada
5. Cardiovasculer (Bleeding)
Klien tidak merasakan nyeri di dada, tidak ada merasakan keram dikaki,
klien tampak pucat, tidak merasakan pusing, tidak mengalami clubbing
finger, tidak sianosis, tidak merasakan sakit kepala, tidak palpitasi, tidak
pingsan, capillary refill klien saat ditekan dan dilepaskan kembali dalam 2
detik, tidak ada terdapat oedema, lingkar perut 72 cm, ictus cordis klien
tidak terlihat, vena jugulasir klien tidak mengalami peningkatan, suara
jantung klien (S1-S2) ireguler dan tidak ada mengalami kelainan. Tidak ada
keluhan lainnya
Masalah keperawatan : tidak ada
6. Persyarafan (Brain)
Nilai GCS : E = 3 (membuka mata saat diberikan respons suara atau
diperintahkan membuka mata)V = 3 (mengucapkan kata-kata yang tidak
jelas), M = 5 (dapat menunjukkan lokasi nyeri), total nilai GCS = 11
(somnolen), kesadaran klien tidak tampak normal, pupil isokor, reflex
cahaya kanan positif dan kiri positif, klien merasakan nyeri di bagian perut,
tidak nyeri pada tangan kiri, tangan kanan, kaki kiri, kaki kanan,tidak
vertigo, tampak gelisah, tidak aphasia, klien tidak merasakan kesemutan,
tidak bingung, tidak dysarthria dan tidak mengalami kejang.
Uji Syaraf Kranial :
1. Nervus Kranial I (Olvaktori) : Klien dapat membedakan bau-bauan
seperti : minyak kayu putih atau alcohol.
2. Nervus Kranial II (Optik) : Klien dapat melihat dengan jelas orang yang
ada disekitarnya.
3. Nervus Kranial III (Okulomotor) : Pupil klien dapat berkontraksi saat
melihat cahaya.
4. Nervus Kranial IV (Trokeal) : Klien dapat menggerakan bola matanya
ke atas dan ke bawah.
5. Nervus Kranial V (Trigeminal) : Klien dapat mengunyah makanan
seperti : nasi, kue, buah.
6. Nervus Kranial VI (Abdusen) : Klien dapat melihat kesamping kiri
ataupun kanan.
7. Nervus Kranial VII (Fasial) : Klien dapat tersenyum.
8. Nervus Kranial VIII (Auditor) : Pasien dapat perkataaan dokter,
perawat dan keluarganya.
9. Nervus Kranial IX (Glosofaringeal) : Klien dapat membedakan rasa
pahit dan manis.
10. Nervus Kranial X (Vagus) : Klien dapat berbicara dengan jelas.
11. Nervus Kranial XI (Asesori) : klien dapat mengangkat bahunya.
12. Nervus Kranial XII (Hipoglosol) : Klien dapat menjulurkan lidahnya.
Uji Koordinasi :
Ekstermitas atas klien dapat menggerakan jari kejari dan jari kehidung.
Ekstermitas bawah klien dapat menggerakan tumit ke jempol kaki,
 kestabilan tubuh klien tampak baik, refleks bisep kanan dan kiri klien baik
skala 1, trisep kanan dan kiri klien baik skla 1, brakioradialis kanan dan kiri
klien baik skla 1, patella kanan kiri klien baik skla 1, dan akhiles kanan dan
kiri klien baik skla 1, serta reflek babinski kanan dan kiri klien baik skla 1.
Tidak ada keluhan lainnya
Masalah keperawatatan : nyeri akut
7. Eliminasi Uri (Bladder)
Tidak ada masalah dalam eliminas urin, klien memproduksi urin 250 ml 5x
24 jam (normal), dengan warna kuning khas aroma ammonia, klien tidak
mengalami masalah atau lancer, tidak menetes, tidak onkotinen, tidak
oliguria, tidak nyeri, tidak retensi, tidak poliguri, tidak panas, tidak
hematuria, tidak hematuria, tidak terpasang kateter dan tidak pernah
melakukan cytostomi. Tidak ada keluhan lainnya
Masalah keperawatan : tidak ada.
8. Eliminasi Alvi (Bowel)
Bibir klien tampak lembab tidak ada perlukaan di sekitar bibir, jumlah gigi
klien lengkap tidak ada karies, gusi klien normal tampak kemerahan, lidah
klien tidak ada lesi, mokosa klien tidak ada pembengkakan, tonsil klien
tidak ada peradangan, rectum normal, tidak mengalami haemoroid, klien
BAB 2x/hari warna kekuningan dengan konsistensi lemah, tidak diarem
tidak konstipasi, tidak kembung, kembung, bising usus klien terdengar
normal 15 x/hari, dan tidak ada terdapat nyeri tekan ataupun benjolan.
Tidak ada keluhan lainnya
Masalah keperawatan : tidak ada.
9. Tulang – Otot – Integumen (Bone)
Kemampuan pergerakan klien tampak bebas, tidak ada parase, tidak ada
paralise, tidak ada hemiparese, tidka ada krepitasi, tidak terdapat nyeri di
bagian punggung bagian kanan, tangan kanan, pantat kaki kiri dan kaki
kanan, tidak ada bengkak, tidak ada kekakuan, tidak ada flasiditas, tidak ada
spastisitas, ukuran otot klien teraba simetris. Uji kekuatan otot ekstermitas
atas = 5 (normal) dan ektermitas bawah = 5 (normal). Terdapat luka tusuk
pada perut kiri bagian bawah dengan kedalaman 5 cm dan lebar 5 cm
 Masalah keperawatan : Intoleransi Aktivitas dan Gangguan Integritas
Kulit

10. Kulit-Kulit Rambut

Klien tidak memiliki riwayat alergi baik dari obat, makanan kosametik dan
lainnya. Suhu kulit klien normal, warna kulit coklat tua, turgor kuarng,
tekstur kasar, tidak ada tampak terdapat lesi, tidak terdapat jaringan parut,
tekstur rambut halus, tidak terdapat distribusi rambut dan betuk kuku
simetris. Tidak ada keluhan lainnya
Masalah keperawatan : tidak ada
11. Sistem Penginderaan
1. Mata/Penglihatan
Fungsi penglihatan Baik, bola mata bergerak normal, skerela normal/putih,
kunjungtiva anemis, kornea bening dan tidak menggunakan alat bantu
penglihatan.
Masalah Keperawatan :tidak ada
2. Telinga / Pendengaran
Pendengaran klien normal dan tidak ada berkurang, tidak berdengung dan
tidak tuli.
Masalah keperawatan : tidak ada
3. Hidung / Penciuman
Bentuk hidung klien teraba simetris, tidak terdapat lesi, tidak terdapat
patensi, tidak terdapat obstruksi, tidak terdapat nyeri tekan sinus, tidak
terdapat transluminasi, cavum nasal normal, septum nasal tidak ada
masalah, sekresi kuning lumayan kental, dan tidak ada polip.
Tidak ada Keluhan lainnya
Masalah keperawatan : tidak ada.
12. Leher Dan Kelenjar Limfe
Leher klien tampak tidak ada massa, tidak ada jaringan parut, tidak ada
teraba kelenjar limfe, tidak ada teraba kelenjar tyroid, dan mobilitas leher
klien bergerak bebas.
13. Sistem Reproduksi
1. Sistem Reproduksi Pria
Bagian reproduksi klien tidak tampak adanya kemerahan, tidak ada gatal-
gatal, gland penis baik/ normal, meatus uretra baik/ normal, tidak ada
discharge, srotum normal, tidak ada hernia, dan tidak ada keluhan.
3.1.4 Pola Fungsi Kesehatan
1. Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit :
Klien mengatakan ”saya ingin cepat sembuh dan ingin segera pulang
kerumah“.
2. Nutrisida Metabolisme
Klien tidak ada program diet, klien merasa mual, ada muntah, napsu makan
buruk/anoreksia, ketidakmampuan untuk makan karena distres pernapasan,
penurunan berat badan menetap.Turgor kulit buruk, edema dependen,
berkeringat, penurunan berat badan, penurunan massa otot/lemak subkutan
TB : 160 Cm
BB sekarang : 58,5 Kg
BB Sebelum sakit : 59 Kg
IMT = BB
(TB)²
= 58,5
(160)²
= 22,9 ( normal)
Pola Makan Sehari-hari Sesudah Sakit Sebelum Sakit
Frekuensi/hari 1x/ hari 3x/ hari
Porsi 1 porsi (habis) 3 porsi

Nafsu makan Kurang baik Baik

Jenis Makanan Nasi putih, lauk, Nasi putih, lauk,
tahu ,tempe tahu ,tempe
Jenis Minuman Air putih Air putih, Teh es
 Jumlah minuman/cc/24 jam ± 650cc 1500 cc
Kebiasaan makan Di siapkan oleh rs Pagi, siang, sore
Keluhan/masalah Tidak ada Tidak ada
Tidak ada keluhan lainnya
Masalah keperawatan : Defisit Nutrisi
3. Pola istirahat dan tidur
Pola tidur malam : 5-6 jam (Sebelum sakit)
4-5 jam (Sesudah sakit)
Pola tidur siang : 1-2 jam (Sebelum sakit)
- (Sesudah sakit)
Masalah Keperawatan : tidak ada
4. Kognitif
Klien mengetahui tentang penyakit yang diderita nya dan ingin lekas
sembuh kembali.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
5. Konsep diri (Gambaran diri, ideal diri, identitas diri, harga diri, peran)
Gambar diri : pasien menyukai tubuhnya secara utuh, Ideal diri : pasien
ingin cepat sembuh dari penyakit yang di deritanya, Identitas diri pasien
seorang ayah dari 2 orang anak, Harga diri : pasien sangat diperhatikan oleh
keluarga merasa di hargai, peran, pasien adalah Klien adalah seorang ayah,
klien orang yang ramah, klien adalah seorang kepala keluarga.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
6. Aktivitas Sehari-hari
Sebelum sakit pasien dapat beraktivitas seperti orang pada umumnya,
namun setelah sakit pasie ntidak mampu untuk melakukan aktivitas sehari-
hari karena nyeri dan harus dibantu oleh keluarga serta perawat.
Masalah Keperawatan : Intoleransi aktivitas
7. Koping –Toleransi terhadap Stress
Klien mengatakan bila ada masalah biasanya ia ceritakan kepada
keluarganya.
Masalah keperawatan : Tidak ada Masalah Keperawatan
8. Nilai-Pola Keyakinan
Klien meyakini dirinya akan sembuh. Klien dan keluarganya “mengatakan
bahwa tidak ada tindakan medis yang bertentangan dengan keyakinan yang
dianut”.
Masalah Keperawatan : Tidak ada Masalah Keperawatan
3.1.5 Sosial - Spiritual
1. Kemampuan berkomunikasi
Kemampuan pasien berkomunikasi baik.
Masalah Keperawatan : Tidak ada Masalah Keperawatan
2. Bahasa sehari-hari
Bahasa yang digunakan sehari-hari yaitu bahasa Dayak dan bahasa
indonesia
3. Hubungan dengan keluarga
Hubungan klien dengan keluarga baik, dibuktikan dengan kelurga setiap
saat selalu memperhatikan dan mendampingi Tn. S selama diarawat di
rumah sakit.
4. Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain :
Klien mau berkomunikasi dengan perawat dan lingkungan sekitar.
5. Orang berarti/terdekat :
Menurut klien orang yang terdekat dengannya adalah keluarga, terutama ibu
dan ayah klien.
6. Kebiasaan menggunakan waktu luang :
Sebelum sakit biasanya digunakan klien untuk beraktivitas dan meluangkan
waktu untuk keluarga, sesudah sakit aktivitas klien dibatasi.
7. Kegiatan beribadah :
Sebelum sakit klien selalu menjalankan ibadah di Masjid.
3.1.6 Data Penunjang (Radiologis, Laboratorium, Penunjang Lainnya)
Tanggal : 1 November 2020
a. Labotarium
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
HGB 10 g/dl 14-18 g/dl
 Leukosit 5.000/mcL 5.000-10.000/mcL
Trombosit 100.000/mcL 150.000-400.000mcL

3.1.7 Penatalaksanaan Medis

Tanggal : 1 November 2020
No Nama Obat Dosis Rute Indikasi
1 Ceftriaxone 2x 650mg IV obat yang digunakan untuk
mengatasi berbagai infeksi
bakteri.
2 Katerolac 3x 10 mg IV obat untuk meredakan nyeri
dan peradangan.
4 PCT 2x 250,1/2 Oral obat untuk penurun demam
dan pereda nyeri
cth
5 Cimetidine 2x400 mg Oral Membantu menurunkan
produksi asam lambung dan
(2 kali
membantu pemulihan ulkus
sehari) atau luka pada lambung atau
usus
6 Infus NaCl 500/24 jam IV untuk menggantikan cairan
tubuh yang hilang,
mengoreksi
ketidakseimbangan
elektrolit, dan menjaga
tubuh agar tetap terhidrasi
dengan baik.
 ANALISIS DATA

DATA SUBYEKTIF
KEMUNGKINAN
DAN DATA MASALAH
PENYEBAB
OBYEKTIF
Traumatic jaringan
DS : Klien mengatakan Nyeri akut
nyeri pada bagian perut Terputusnya
kiri bawah, nyeri kontitutitas jaringan
dirasakan seperti ditusuk-
tusuk, nyeri terasa pada Kerusakan syaraf
luka dan di sekitar luka, perifer
nyeri hilang timbul
Stimulus neuritramiter
DO : (histamine,
- Tampak meringis dan prostalandi
kesakitan
- Terdapat luka tusuk bradikinin)
pada perut bagian kiri
bawah Nyeri akut
- Skala nyeri 7
- TTV
TD: 90/60 mmHg.
S :38,5oC
N :80 x/menit
RR : 20 x/menit

Luka tusuk
DS : Intoleransi aktivitas
- Klien mengeluh Nyeri akut

lemah Pengerakan terbatas

DO: 
Intoleransi aktivitas
- Wajah klien tampak
pucat
- Klien tampak
berbaring
- Aktivitas klien di
bantu keluarga dan
perawat
- Skala Aktivitas 2
- TTV
TD: 90/60 mmHg.
S :38,5oC
N :80 x/menit
RR : 20 x/menit

DS: Benda tajam

- pasien mengatakan Gangguan Integritas
perutnya luka karena Menusuk kulit dan Kulit
ditusuk pisau jaringan
DO :
- Terdapat luka tusuk
pada perut bagian kiri Luka tusuk
bawah dengan
kedalaman 5 cm dan Gangguan integritas
lebar 5 cm kulit
- Keadaan umum
tampak lemah
- Mengalami
perdarahan
 PRIORITAS MASALAH

1. Nyeri Akut berhubungan dengan diskontuinitas jaringan ditandai dengan Klien

mengatakan nyeri pada bagian perut kiri bawah, nyeri dirasakan seperti
ditusuk-tusuk, nyeri terasa pada luka dan di sekitar luka, nyeri hilang timbul
tampak meringis dan kesakitan, terdapat luka tusuk pada perut bagian kiri
bawah, Skala nyeri 7 TD: 90/60 mmHg, S: 38,5oC, N : 80 x/menit, RR : 20
x/menit
2. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan kelemahan ditandai Klien
mengeluh lemah, wajah klien tampak pucat, klien tampak berbaring, aktivitas
klien di bantu keluarga dan perawat, skala aktivitas 2, TD: 90/60 mmHg, S:
38,5oC, N : 80 x/menit, RR : 20 x/menit.
3. Gangguan Integritas Kulit berhubungsn dengan trauma tajam ditandai dengan
pasien mengatakan perutnya luka karena ditusuk pisau, terdapat luka tusuk
pada perut bagian kiri bawah dengan kedalaman 5 cm dan lebar 5 cm, keadaan
umum tampak lemah, mengalami perdarahan
Intervensi Keperawatan
Nama Pasien : Tn. S
Ruang Rawat : -
Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional
1. Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi lebih lanjut 1. Dengan diketahui
berhubungan dengan keperawatan selama 1x 7 jam karakteristik nyeri, area dan karakteristik dan skala nyeri
diskontuinitas jaringan diharapkan nyeri dapat sklanya mempermudah dan
ditandai dengan Klien berkurang. 2. Identifikasi faktor yang menentukan tindakan
mengatakan nyeri pada  Kriteria hasil : memperberat dan memperingan selanjutnya
bagian perut kiri bawah, 1. nyeri berkurang atau nyeri 2. Membatu untuk memilih
nyeri dirasakan seperti terkontrol 3. Anjurkan istirahat di tempat intervensi selanjutnya yang
ditusuk-tusuk, nyeri 2. Pasien tidak meringis lagi tidur dalam ruangan yang cocok
terasa pada luka dan di 3. Skala Nyeri : 5 tenang 3. Memberi kenyamanan pada
sekitar luka, nyeri 4. Lakukan tindakan distraksi dan klien
hilang timbul tampak relaksasi, ciptakan lingkungan 4. Mengalihkan perhatian klien
meringis dan kesakitan, yang tenang terhadap nyeri
terdapat luka tusuk pada 5. Ajarkan teknik 5. Tindakan ini memungkinkam
perut bagian kiri bawah, nonfarmakologis untuk klien untuk mendapatkan rasa
Skala nyeri 7 TD: 90/60 mengurangi rasa nyeri control terhadap nyeri
mmHg, S: 38,5oC, N : 6. Kolaborasi dengan tim medis 6. Menghilangkan nyeri, karena
80 x/menit, RR : 20 dalam pemberian analgesic memblokir syaraf penghantar
x/menit nyeri
Nama Pasien : Tn. S
Ruang Rawat : -

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional

2. Intoleransi Aktivitas Tujuan : dalam waktu 1x7 jam 1. Observasi respon pasien 1. menentukan pilihan intervensi
setelah diberikan intervensi terhadap aktivitas. selanjutnya
berhubungan dengan
klien mampu beraktifitas seberti 2. Bantu aktivitas sehari-hari 2. membantu antara
kelemahan ditandai biasa. sebagian/seluruhnya. keseimbangan antara suplai
Kriteria Hasil : 3. Intruksikan pasien tentang dan kebutuhan O2
Klien mengeluh lemah,
1.Perasaan lemah menurun teknik penghematan energi. 3. keseimbangan antara suplai
wajah klien tampak 2. Mampu melakukan aktivitas 4. Observasi keefektifan pasien dan kebutuhan pasien
seperti biasa. melakukan teknik penghematan terpenuhi
pucat, klien tampak
energi. 4. kemajuan aktivitas terhadap
berbaring, aktivitas 5. Anjurkan klien untuk mencegah meningkatnya kerja
melakukan aktivitas sesuai dengan jantung tiba-tiba.
klien di bantu keluarga
kemampuannya. 5. Pelaksanaan aktivitas dapat
dan perawat, skala membantu klien untuk
mengembalikan kekuatan
aktivitas 2, TD: 90/60
secara bertahap dan
mmHg, S: 38,5oC, N : menambah kemandirian dalam
memenuhi kebutuhannya
80 x/menit, RR : 20
x/menit.
Nama Pasien : Tn. S
Ruang Rawat : -

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional

3. Gangguan Integritas Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor karakteristik luka 1. Pengkajian yang tepat terhadap
2. Monitor tanda-tanda infeksi luka akan membantu dalam
Kulit berhubungsn keperawatan 1x7 jam pada klien
menunjukan kerusakan integritas 3. Lepaskan balutan dan plester menentukan tindakan selanjutnya
dengan trauma tajam secara perlahan 2. Adanya kemerahan dan rasa
kulit teratasi, dengan kriteria
4. Bersihkan dengan cairan NaCl panas pada luka merupakan
ditandai dengan pasien hasil:
atau pembersih nontoksik tanda-tanda infeksi
mengatakan perutnya 5. Bersihkan jaringan nekrotik 3. Menghindari terjadinya
4. Kerusakan lapisan kulit
6. Berikan salep yang sesuai keparahan luka
luka karena ditusuk menurun skor 5
kekulit/lesi 4.NaCl dipilih sebagai cairan
5. Nyeri menurun skor 3
pisau, terdapat luka 7. Pasang balutan sesuai jenis pembersih luka karena bersifat
6. Perdarahan menurun skor 5
luka isotonic sehingga tidak
tusuk pada perut bagian
8. Pertahankan teknik steril saat mengganggu proses
kiri bawah dengan melakukan perawatan luka penyembuhan luka
9. Jelaskan tanda dan gejala 5.Bila tidak segera ditangani
kedalaman 5 cm dan
infeksi nekrosis bisa menghasilkan
lebar 5 cm, keadaan 10.Ajarkan prosedur perawatan timbunan jaringan dan debris sel
luka secara mandiri mati yang membusuk pada atau
umum tampak lemah,
11.Kolaborasi pemberian dekat lokasi kematian sel
mengalami perdarahan antibiotic 6.Untuk mencegah infeksi dan
mempercepat proses
penyembuhan luka
7.Untuk mempercepat proses
penyembuhan dan menurunkan
 resiko infeksi
8.untuk menurunkan resiko
infeksi
9.agar klien dapat mengetahui
tanda dan gejala infeksi
10. Agar klien dapat melakukan
perawatan luka secara mandiri
Mempercepat penyembuhan luka
dan menurunkan resiko infeksi

Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

Nama Pasien : Tn. S
Ruang Rawat : -
Hari, Tanggal, Jam Implementasi Evaluasi (SOAP) Tanda tangan perawat
1. Senin, 02 November 1. Mengobservasi lebih lanjut S:
karakteristik nyeri, area dan - Pasien mengatakan nyeri
2020
sklanya berkurang
08:30 WIB 1. Mengidentifikasi faktor yang - Skala nyeri berkurang menjadi 2
memperberat dan O:
memperingan nyeri - Klien tampak tidak meringis
2. Menganjurkan istirahat di - Klien tampak istirahat dengan
tempat tidur dalam ruangan nyaman di tempat tidur Trisia Vironika
yang tenang - Klien tampak mengikuti anjuran
3. Melakukan tindakan distraksi perawat dalam melalukan teknik
dan relaksasi, ciptakan diraksi
lingkungan yang tenang - Klien sudah mendapatkan injeksi
4. Mengajarkan teknik melalui intravena (IV), dengan
nonfarmakologis untuk obat katerolac dosis 3x 10 mg.
mengurangi rasa nyeri A : Masalah teratasi
5. Berkolaborasi dengan tim P : Hentikan intervensi
medis dalam pemberian
analgesic
 Hari, Tanggal, Jam Implementasi
2. Senin, 02 November 1. Mengkaji respon pasien
2020 terhadap aktivitas.
10:50 2. Membantu aktivitas sehari-
hari sebagian/seluruhnya.
3. Menginstruksikan pasien
tentang teknik penghematan
energi.
4. Mengkaji keefektifan pasien
melakukan teknik
penghematan energi.
5. Menganjurkan klien untuk
melakukan aktivitas sesuai
dengan kemampuannya.
Evaluasi (SOAP) Tanda tangan perawat
S : Pasien masih mengalami
kelemahan dan kelelahan saat
atau setelah melakukan
aktivitas
O : Pasien dapat melakukan
aktivitasnya sendiri.
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi Trisia Vironika
 Hari, Tanggal, Jam Implementasi Evaluasi (SOAP) Tanda tangan perawat
3. Senin, 02 November 1. Memonitor karakteristik luka S: pasien mengatakan nyeri terasa
2020 2. Memonitor tanda-tanda berkurang
12:30 infeksi O:
3. Melepaskan balutan dan
- luka dibersihkan dengan teknik
plester secara perlahan
4. Membersihkan dengan cairan steril
NaCl atau pembersih - tidak ditemukan tanda-tanda
nontoksik infeksi Trisia Vironika
5. Membersihkan jaringan - perdarahan menurun
nekrotik - kerusakan lapisan kulit menurun
6. Memberikan salep yang A: Masalah teratasi sebagian
sesuai kekulit/lesi P: Lanjutkan intervensi
7. Memasang balutan sesuai
jenis luka
8. Mempertahankan teknik steril
saat melakukan perawatan
luka
9. Menjelaskan tanda dan gejala
infeksi
10. Mengajarkan prosedur
perawatan luka secara
mandiri
11. Berkolaborasi pemberian
antibiotic
.
 DAFTAR PUSATAKA
Al-Muqsith, Al-Muqsith. "Luka (Vulnus)." (2015).
Aleksandra, G. (2017). Surgical aspects of treating wounds of soft and hard
tissues of the oral cavity.
HAIDAR, S. Kep. ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN" R" DENGAN
DIAGNOSA VULNUS PUNCTUM DI INSTALASI GAWAT DARURAT RSI
SITI KHADIJAH PALEMBANG TAHUN 2016. Diss. STIK SITI KHADIJAH
PALEMBANG, 2016.
Zurimi, S. (2019). EFEKTIFITAS PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG
DIRI DENGAN FREKUENSI KEJADIAN LUKA/VULNUS PADA NELAYAN
DI PESISIR PANTAI DESA WAIHERU KECAMATAN BAGUALA KOTA
AMBON. GLOBAL HEALTH SCIENCE (GHS), 4(3), 137-143.
Bakkara, Christopher James. "Pengaruh Perawatan Luka Bersih
Menggunakan Sodium Klorida 0, 9% dengan povidine iodine 10% terhadap
penyembuhan luka Post Apppendiktomi di RSU Kota Tanjung Pinang." (2012).

46