LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUKAN KEPERAWATAN

VULNUS LACERATUM

A. Anatomi dan fisiologi

1. Kulit
Menurut Abi (2017) secara mikroskopis kulit terdiri dari 3 lapisan
epidermis, dermis, lemak subkutan. Kulit melindungi tubuh dari trauma
dan merupakan benang pertahanan terhadap bakteri virus dan jamur. Kulit
juga merupakan tempat sensasi raba, tekan, suhu, nyeri dan nikmat berkat
jahitan ujung syaraf yang saling bertautan.
a. Epidermis bagian terluas kulit di bagi menjadi 2 bagian lapisan yaitu:
1) Lapisan tanduk (stratum konsum) terdiri dari lapisan sel-sel tidak
berinti dan bertanduk.
2) Lapisan dalam (stratum malfigi) merupakan asal sel permukaan
bertanduk setelah mengalami proses diferensiasi.
b. Dermis
Dermis terletak di bawah epidermis dan terdiri dari seabut-serabut
kolagen elastin, dan retikulum yang tertanam dalam substansi dasar.
Matrik kulit mengandung pembuluh pembuluh darah dan syaraf yang
menyokong nutrisi pada epidermis. Disekitar pembuluh darah yang

1
 kecil terdapat limfosit. Limfosit sel masuk dan leukosit yang
melindungi tubuh dari infeksi dan infeksi dan instansi benda-benda
asing. Serabut-serabut kolagen, elastin khusus menambahkan sel-sel
basal epidermis pada dermis.
c. Lemak subkutan
Lemak subkutan merupakan lapisan kulit ketiga yang terletak di
bawah dermis. Lapisan ini merupakan bantalan untuk kulit isolasi
untuk mempertahankan daya tarik seksual pada kedua jenis kelamin”.
2. Jaringan otot
Otot adalah jaringan yang mempunyai kemampuan khusus yaitu
berkontraksi dengan sedemikian maka pergerakan terlaksana. Otot terdiri
dari serabut silindris yang mempunyai sifat sama dengan sel dari jaringan
lain semua sel diikat menjadii berkas-berkas serabut kecil oleh sejenis
jaringan ikat yang mengandung unsur kontaktil.
3. Jaringan saraf
Jaringan saraf teridiri dari 3 unsur:
a. Unsur berwarna abu-abu yang membentuk sel syaraf.
b. Unsur putih serabut saraf.
c. Neuorclea, sejenis sel pendukung yang di jumpai hanya dalam saraf
dan yang menghimpun serta menopang sel saraf dan serabut saraf.
Setiap sel saraf dan prosesnya disebut neuron. Sel saraf teridiri atas
protoplasma yang berbutir khusus dengan nukleus besar dan
berdinding sel lainnya. Berbagai juluran timbulan (proseus) timbul
dari sel saraf, juluran ini mengantarkan rangsangan-rangsangan saraf
kepada dan dari sel saraf.

B. Definisi vulnus laceratum

Luka adalah hilang atau rusaknya sebagian jaringan tubuh. Penyebab luka
dapat berasal dari tusukan/goresan benda tajam, benturan benda tumpul,

2
 kecelakaan, terkena tembakan, gigitan hewan, bahan kimia, air panas, uap air,
terkena api atau terbakar, listrik dan petir (Murtutik, 2018)
Vulnus laceratum adalah luka terbuka yang terdiri dari akibat kekerasan
tumpul yang kuat sehingga melampaui elastisitas kulit atau otot (Mansjoer,
2016).

C. Etiologi
Menurut (Herdman, & Kamitsuru, 2018 ) Vulnus laceratum dapat disebabkan
oleh beberapa hal diantaranya:
1. Alat tumpul
2. Jatuh ke benda tajam dan keras
3. Kecelakaan lalu lintas dan kereta api
4. Kecelakaan akibat kuku dan gigitan
5. Zat-zat kimia
6. Radiasi
7. Sengatan listrik

D. Klasifikasi (Herdman, & Kamitsuru, 2018)

1. Hematoma : perdarahan dibawah kulit
2. Countosio : luka memar
3. Albartio : kerusakan pada lapisan superficial (kulit)
4. Vulnus scissium : luka iris
5. Vulnus ictum : luka tusuk
6. Vulnus sclopetornum : luka tembak
7. Vulnus lacertum : luka robek

E. Parofisiologi
Menurut Reksoprodjo et al, 2018, Vulnus punctum terjadi akibat
penusukan benda tajam,sehingga menyebabkan kontuinitas jaaringan
terputus. Pada umumya respon tubuh terhadap trauma akan terjadi proses

3
peradangan atau inflamasi. Dalam hal ini ada peluang besar terjadinya infeksi
hebat. proses yang terjadi secara alamiah bila terjadi luka dibagi menjadi 3
fase : Fase inflamasi atau “ lagphase “ Berlangsung sampai 5 hari. Akibat
luka terjadi pendarahan, ikut keluar sel-sel trombosit radang. Trombosit
mengeluarkan prosig lalim, trombosam, bahan kimia tertentu dan asam amoni
tertentu yang mempengaruhi pembekuan darah, mengatur tonus dinding
pembuluh darah dan khemotaksis terhadap leukosit. Terjadi fase kontriksi dan
proses penghentian pendarahan. Sel radang keluar dari pembuluh darah
secara diapedisis dan menuju dareh luka secara khemotaksis. Sel mast
mengeluarkan serotonin dan histamine yang meninggalkan peruseabilitas
kapiler, terjadi eksudasi cairan edema. Dengan demikian timbul tanda-tanda
radang leukosit, limfosit dan monosit menghancurkan dan menahan kotoran
dan kuman. Fase proliferasi atau fase fibroflasia. Berlangsung dari hari ke 6-3
minggu. Tersifat oleh proses proliferasi dan pembentukan fibrosa yang
berasal dari sel-sel masenkim. Serat- serat baru dibentuk, diatur, mengkerut
yang tidak perlu dihancurkan dengan demikian luka mengkerut/mengecil.
Pada fase ini luka diisi oleh sel radang, fibrolas, serat-serat kolagen, kapiler-
kapiler baru yang membentuk jaringan kemerahan dengan permukaan tidak
rata, disebut jaringan granulasi. Epitel sel basal ditepi luka lepas dari dasarnya
dan pindah menututpi dasar luka. Proses migrasi epitel hanya berjalan
kepermukaan yang rata dan lebih rendah, tak dapat naik, pembentukan
jaringan granulasi berhenti setelah seluruh permukaan tertutup epitel dan
mulailah proses pendewasaan penyembuhan luka. Fase “ remodeling “Fase
ini dapat berlangsung berbulan-bulan. Dikatakan berahir bila tanda-tanda
radang sudah hilang. Parut dan sekitarnya berwarna pucat, tipis, lemas, tidak
ada rasa sakit maupun gatal.

4
F. Pathway (Lampiran)

G. Manifestasi klinis
Menurut Mansjoer Effendi (2016) manifestasi klinis vulnus laseratum adalah:
1. Luka tidak teratur.
2. Jaringan rusak.
3. Bengkak.
4. Perdarahan.
5. Akar rambut tampak hancur atau tercabut bila kekerasannya didaerah
rambut.
6. Tampak lecet atau memar disetiap luka.

H. Tipe penyembuhan luka

Menurut Mansjoer Effendi (2016) terdapat 3 macam tipe penyembuhan luka,
dimana pembagian ini dikarakteristikkan dengan jumlah jaringan yang hilang.
1. Primary intention healing (penyembuhan luka primer yaitu penyembuhan
yang terjadi segera setelah diusahakan bertautnya tepi luka biasanya
dengan jahitan.
2. Secondary intention healing (penyembuhan luka sekunder) yaitu luka
yang tidak mengalami penyembuhan primer. Tipe ini dikarakteristikkan
oleh adanya luka yang luas dan hilangnya jaringan dalam jumlah besar.
Proses penyembuhan terjadi lebih kompleks dan lebih lama. Luka jenis
ini biasanya tetap terbuka.
3. Tertiary intention healing (penyembuhan luka tertier) yaitu luka yang
dibiarkan terbuka beberapa hari setelah tindakan debridement. Setelah

5
 diyakini bersih, tepi luka dipertautkan (4-7 hari). Luka ini merupakan tipe
penyembuhan luka yang terakhir.
I. Pemeriksaan penunjang
Menurut (Herdman, & Kamitsuru, 2018) ada beberapa pemeriksaan
penunjang diantaranya yaitu:
1. Pemeriksaan diagnostik yang perlu dilakukan terutama jenis darah
lengkap tujuannya untuk mengetahui tentang infeksi yang terjadi
pemeriksaannya melalui laboratorium.
2. Sel-sel darah putih leukosit dapat terjadi kecenderungan dengan
kehilangan sel pada lesi luka dan respon terhadap proses infeksi.
3. Laju endap darah (LED) menunjukkan karakteristik infeksi.
4. Gula darah random memberikan petunjuk terhadap penyakit diabetes
melitus.
5. MRI
6. CT-Scan
7. Ultrasonografi
8. Hitung darah lengkap. Peningkatan Hematokrit awal menunjukan
hemokonsentrasi sehubungan dengan perpindahan/kehilangna cairan.
Selanjutnya penurunan Hematokrit dan Sel Darah Merah dapat terjadi
sehubungan dengan kerusakan oleh panas tehadap endothelium pembuluh
darah.
9. GDA (Gas Darah Arteri). Penurunan PaO2/peningkatan PaCo2 mungkin
terjadi pada retensi karbon monoksida. Asidosis dapat terjadi sehubungan
dengan penurunana ginjal dan kehilangan mekanisme kompensasi
pernapasan.
10. Elektrolit serum. Kalium dapat meningkat pada awal sehubungan dengan
cidera jaringan/kerusakan Sel Darah Merah dan penurunan fungsi ginjal,
hipokalemi dapat terjadi bila mulai dieresis, magnesium mungkin
menurun.

6
 11. BUN (Blood Urea Nitrogen)/ keratin. Peninggian menunjukan penurunan
perfusi ginjal, namun keratin dapat meningkat karena cidera jaringan.
12. Urin Adanya albumin, Hb, dan immunoglobulin menunjukan kerusakan
jaringan dalam dan kehilangan protein. Warna hitam kemerahan pada
urin sehubungan dengan mioglobulin.
13. Bronkoskopi berguna dalam diagnose luas cidera inhalasi, hasil dapat
meliputi edema, pendarahan, dan tukak pada saluran pernapasan.
14. EKG tanda iskemia miokardial/ disritmia dapat terjadi pada luka bakar
listrik.

J. Komplikasi
1. Komplikasi dini : hematoma, seroma, dan infeksi.
2. Komplkasi lanjut : keloid, parut hipertrifik dan kontraktur.
3. Kerusakan Arteri: Pecahnya arteri karena trauma bisa ditandai dengan
tidak adanya nadi, CRT menurun, cyanosis bagian distal, hematoma yang
lebar, dan dingin pada ekstrimitas yang disebabkan oleh tindakan
emergensi splinting/letak miring, perubahan posisi pada yang sakit,
tindakan reduksi, dan pembedahan.
4. Kompartement Syndrom: Kompartement Syndrom merupakan komplikasi
serius yang terjadi karena terjebaknya otot, tulang, saraf, dan pembuluh
darah dalam jaringan parut. Ini disebabkan oleh oedema atau perdarahan
yang menekan otot, saraf, dan pembuluh darah.
5. Infeksi: System pertahanan tubuh rusak bila ada trauma pada jaringan.
6. Shock: Shock terjadi karena kehilangan banyak darah dan meningkatnya
permeabilitas kapiler yang bisa menyebabkan menurunnya oksigenasi.

K. Konsep asuhan keperawatan (Herdman, & Kamitsuru, 2018)

1. Pengkajian
a. Pengkajian primer
1) Airway

7
 Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan
sekret akibat kelemahan reflek batuk, jika ada obstruksi maka
lakukan:
a) Chin lift/jaw trust.
b) Suction/hisap.
c) Guedel airway.
d) Intubasi trakhea dengan leher ditahan (imobilisasi) pada
posisi netral.
2) Breathing
Kelemahan menelan/batuk/melindungi jalan napas, timbulnya
pernapasan yang sulit dan/ atau tak teratur, suara nafas terdengar
ronchi/aspirasi, whezing, sonor,stridor/ngorok,ekspansi dinding
dada.
3) Circulation
TD dapat normal atau meningkat,hipotensi terjadi pada tahap
lanjut, takikardi, bunyi jantung normal pada tahap dini, distrimia,
kulit dn membran mukosa pucat, dingin,sianosis pada tahap lanjut.
4) Disability
Menilai kesadaran dengan cepat, apakah sadar, hanya respon
terhadap nyeri atau sama sekali tidak sadar, tidak menganjurkan
mengukur GCS. Adapun cara yang cukup jelas dan cepat adalah:
A (awake)
V: respon bicara
P : respon nyeri
U : tidak ada respon
b. Pengkajian sekunder
1) Identitas
Nama, umur, suku/bangsa, agama, alamat, pendidikan, pekerjaan.
2) Riwayat kesehatan sekarang
a) Sumber kecelakaan.

8
 b) Sumber panas atau penyebab yang berbahaya.
c) Faktor yang mungkin berpengaruh seperti alkohol, obat-
obatan.
d) Keadaan fisik sekitar luka.
3) Riwayat kesehatan dahulu
Pasien memiliki penyakit keturunan atau tidak seperti (DM, gagal
jantung, sirosishepatis, gangguan pernafasan).
4) Pemeriksaan fisik
a) Aktifitas atau istirahat
Gejala : merasa lemah.
Tanda : perubahan kesadaran, penurnan kekuatan tahanan
keterebatasan rentang gerak, perubahan aktifitas.
b) Sirkulasi
Gejala : perubahan tekanan darah/normal.
Tanda : perubahan frekuensi jantung takikardi atau bradikardi.
c) Integritas ego
Gejala : perubahan tingkah laku dan kepribadian.
Tanda : ketakutan, cemas, gelisah.
d) Eliminasi
Gejala : Konstipasi, retensi urin.
e) Nerosensori
Gejala : vertigo, tiitus, baal pada ekstremitas, kesemutan nyeri.
Tanda : sangat sensitif terhadap sentuhan dan gerakan, pusing,
nyeri pada daerah cidera, kemerahan.
f) Nyeri/kenyamanan
Gejala : nyeri pada daerah luka bila disentuh atau ditekan.
Tanda : wajah meringis, respon menarik pada rangsangan nyeri
yang hebat, gelisah, tidak bisa tidur, kulit nyeri panas, luka
warna kemerahan, bau, dan edema.

9
 2. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut berhubungan dengan Agen cidera fisik
b. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri
c. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan otot
d. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan jaringan
e. Resiko infeksi

3. Intervensi
Tgl
/ Diagnosa
Luaran Intervensi
Ja Keperawatan
m
Nyeri Akut Luaran Utama: Intervensi Utama:
(D.0077) 1. Tingkat nyeri 1. Manajemen nyeri (1.08238)
(L.08066) 2. Pemberian analgesik (1.08243)
Penyebab: Luaran Tambahan: Intervensi Tambahan:
1. Agen pencedera 1. Kontrol nyeri 1. Edukasi teknik nafas (1.12452)
fisiologis (mis, (L.08063) 2. Kompres panas (1.08235)
inflamasi, 2. Mobilitas fisik 3. Pemtanauan nyeri (1.08242)
iskemia, (L.05042) 4. Pemberian obat (1.02062)
neoplasma) 3. Penyembuhan luka 5. Terapi relaksasi (1.09326)
2. Agen pencedera (L.14130)
kimiawi (mis. 4. Pola tidur (L.05045) Manajemen Nyeri
terbakar, bahan 5. Status kenyamanan Tindakan:
kimia iritan) (L.08064) Observasi
3. Agen pencedera 1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
fisik (mis. Abses, Tingkat Nyeri durasi, frekuensi, kualitas,
amputasi, Tujuan intensitas nyeri
terbakar, Setelah dilakukan 2. Identifikasi skala nyeri
terpotong, tindakan keperawatan 3. Identifikasi respon nyeri

10
 mengangkat selama ….. jam, tingkat nonverbal
berat, prosedur nyeri menurun 4. Identifikasi faktor yang
operasi, trauma, memperberat dan memperingan
latihan fisik Kriteria Hasil: nyeri
berlebihan) 1. Kemampuan 5. Identifikasi pengetahuan dan
4. ............................ menuntaskan aktifitas keyakinan tentang nyeri
............................ meningkat 6. Identifikasi pengaruh budaya
.................... 2. Keluhan nyeri terhadap respon nyeri
menurun 7. Identifikasi pengaruh nyeri pada
Dibuktikan dengan 3. Meringis menurun kualitas hidup
Gejala dan tanda 4. Sikap protektif 8. Monitor keberhasilan terapi
mayor menurun komplementer yang sudah
1. Mengeluh nyeri 5. Gelisah menurun diberikan
2. Tampak meringis 6. Kesulitan tidur 9. Monitor efek samping
3. Bersikap menurun penggunaan analgetik
protektif (mis. 7. Menarik diri menurun
Waspada, posisi 8. Berfokus pada diri Terapeutik
menghindari sendiri menurun 1. Berikan teknik nonfarmakologis
nyeri) 9. Diaforesis menurun untuk mengurangi rasa nyeri
4. Gelisah 10. Perasaan (mis. Tens, hipnosis, akupresur,
5. Frekuensi nadi depresi (tertekan) terapi musik, biofedback, terapi
meningkat menurun pijat, aromaterapi, teknik
6. Sulit tidur 11. Perasaan takut imajinasi terbimbing, kompres
mengalami cidera hangat/dingin, terapi bermain)
Gejala dan tanda berulang menurun 2. Kontrol lingkungan yang
minor 12. Anoreksia memperberat rasa nyeri (mis.
1. Tekanan darah menurun Suhu ruangan, pencahayaan,
meningkat 13. Perinium kebisingan)
2. Pola nafas terasa tertekan 3. Fasilitasi istirahat dan tidur
berubah menurun 4. Pertimbangkan jenis dan sumber

11
3. Nafsu makan 14. Uterus teraba nyeri dalam pemilihan strategi
berubah membulat menurun meredakan nyeri
4. Proses berfikir 15. Ketegangan
terganggu otot menurun Edukasi
5. Menarik diri 16. Pupil dilatasi 1. Jelaskan penyebab periode dan
6. Berfokus pada menurun pemicu nyeri
diri sendiri 17. Muntah 2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
7. Diaforesis menurun 3. Anjurkan memonitor nyeri secara
18. Mual menurun mandiri
19. Frekuensi nadi 4. Anjurkan menggunakan
membaik analgetik secara tepat
20. Pola nafas 5. Ajarkan teknik nonfarmakologis
membaik unuk mengurangi rasa nyeri
21. Tekanan darah
membaik Kolaborasi
22. Proses berfikir 1. Kolaborasi pemberian analgetik,
membaik jika perlu
23. Fokus 2. …………………………………
membaik ………….
24. Fungsi
berkemih membaik
25. Perilaku
membaik
26. Nafsu makan
membaik
27. Pola tidur
membaik

12
Tgl
/ Diagnosa
Luaran Intervensi
Ja Keperawatan
m
Gangguan pola Luaran Utama: Intervensi Utama:
tidur (D.0055) 1. Pola tidur 1. Dukungan tidur ( I.05174)
(L.05045) Intervensi Pendukung:
Penyebab: Luaran 1. Dukungan pengetahuan program
1. Hambatan Tambahan: pengobatan (I.12361)
lingkungan 1. Penampilan 2. Dukungan meditasi (I.05172)
2. Kurangnya peran (L.13119) 3. Dukungan perawatan diri (I.11348)
kontrol tidur 2. Status 4. Managemen demensia (I.09286)
3. Kurangnya kenyamanan 5. Latihan otogenik ( I.08236)
privasi (L.08064)
4. Restrain fisik 3. Tingkat depresi Dukungan Tidur
5. Ketiadaan teman (L.09097) Tindakan:
tidur 4. Tingkat Observasi
6. Tidak familiar keletihan(L.0504 1. Identifikasi pola dan aktivitas dan tidur
dengan peralatan 6) 2. Identifikasi faktor pengganggu tidur
tidur 3. Identifikasi makanan dan minuman
7. ………………… Pola Tidur yang mengganggu tidur
………………… Tujuan: 4. Identifikasi obat tidur yang dikonsumsi
………………… Setelah dilakukan
tindakan Terapeutik
Gejala dan tanda keperawatan 1. Modifikasi lingkungan
mayor: selama ……. . 2. Batasi waktu tidur siang, jika perlu
1. Mengeluh sulit pola tidur membaik 3. Fasilitasi penghilang stress sebelum
tidur tidur
2. Mengeluh sering Kriteria Hasil: 4. Tetapkan jadwal tidur rutin
terjaga 1. Keluhan sulit 5. Lakukan prosedur untuk meningkatkan

13
 3. Mengeluh tidak tidur menurun kenyamanan
puas tidur 2. Keluhan sering 6. Sesuaikan jadwal pemberian obat
4. Mengeluh pola terjaga menurun dan/tindakan untuk menunjang siklus
tidur berubah 3. Keluhan tidak tidur terjaga
5. Mengeluh puas menurun
istirahat cukup 4. Keluhan pola Edukasi
tidur berubah 1. Jelaskan pentingnya tidur cukup selama
Gejala dan tanda menurun sakit
minor: 5. Keluhan istirahat 2. Anjurkan menepati kebiasaan waktu
1. Mengeluh tidak cukup tidur
kemampuan menurun 3. Anjurkan menghindari
beraktivitas 6. Kemampuan makanan/minuman yang menggangu
menurun beraktivitas tidur
meningkat 4. Ajarkan relaksasi otot autogenic arau
cara nonfarmalogi lainnya
5. Ajarkan faktor faktor yang
berkontribusi terhadap gangguan pola
tidur

Tgl
/
Diagnosa Keperawatan Luaran Intervensi
Ja
m
Gangguan Mobilitas Fisik Luaran Utama: Intervensi Utama:
(D.0054) 1. Mobilitas fisik 1. Dukungan ambulasi
(L.05042) (1.06171)
Penyebab: Luaran Tambahan: Intervensi Tambahan:
1. Kerusakan integritas struktur 1. Fungsi sensori 1. Dukungan kepatuhan

14
 tulang (L.06048) program pengobatan
2. Perubahan metabolisme 2. Pergerakan sendi (1.12361)
3. Ketidakbugaran fisik (L.05044) 2. Dukungan perawatan diri
4. Penurunan kendali otot 3. Status (1.11348)
5. Penurunan masa otot neurologis 3. Manajemen energi
6. Penurunan kekuatan otot (L.06053) (1.05178)
7. Keterlambatan perkembangan 4. Status nutrisi 4. Pencegahan jatuh
8. Kekakuan sendi (L.03030) (1.14540)
9. Kontraktur 5. Toleransi 5. Terapi aktifitas (1.05186)
Malnutrisi aktifitas
Gangguan muskulus skeletal (L05047) Dukungan ambulasi
10. Gangguan Tindakan:
neuromuskular Mobilitas fisik Observasi
11. Indeks Tujuan 1. Identiftikasi adanya nyeri
massa tubuh diatas persentil Setelah dilakukan atau keluhan fisik lainnya
ke-75 sesuai usia tindakan 2. Identiftikasi toleransi fisik
12. Agens keperawatan selama melakukan ambulasi
farmakologis ….. jam, mobilitas 3. Monitor frekuensi jantung
13. Program fisik meningkat dan tekanan darah sebelum
pembatasan gerak memulai ambulasi
14. Nyeri Kriteria Hasil: 4. Monitor kondisi umum
15. Kurang 1. Pergerakan selama melakukan
terpapar infornasi tentang ekstremitas ambulasi
aktifitas fisik meningkat Terapeutik
16. Kecemasan 2. Kekuatan otot 1. Fasilitasi aktivitas
17. Gangguan meningkat ambulasi dengan alat bantu
kognitif 3. Rentang gerak (mis. Tongkat, kruk)
18. Keengganan (ROM) 2. Fasilitasi melakukan
melakukan pergerakan meningkat mobilisasi fisik, jika perlu
19. Gangguan 4. Nyeri menurun 3. Libatkan keluarga untuk

15
 sensori persepsi 5. Kecemasan membantu pasien dalam
20. .................... menurun miningkatkan ambulasi
....................... 6. Kaku sendi Edukasi
menurun 1. Jelaskan tujuan dan
Dibuktikan dengan 7. Gerakan tidak prosedur ambulasi
Gejala dan tanda mayor: terkoordinasi 2. Anjurkan melakukan
1. Mengeluh sulit menurun ambulasi dini
menggerakkan ekstremitas 8. Gerakan terbatas 3. Ajarkan ambulasi
2. Kekuatan otot menurun menurun sederhana yang harus
3. Rentang gerak (ROM) 9. Kelemahan fisik dilakukan (mis. Berjalan
menurun menurun dari tempat tidur ke kursi
roda, berjalan dari tempat
Gejala dan tanda minor: tidur ke kamar mandi,
1. Nyeri saat bergerak berjalan sesuai toleransi)
2. Enggan melakukan Kolaborasi
pergerakan 1. …………………………
3. Merasa cemas saat bergerak ………
4. Sendi kaku …………………………
5. Gerakan tidak terkoordinasi ………
6. Gerakan terbatas
7. Fisik lemah

Tgl Diagnosa Keperawatan Luaran Intervensi

/
ja
m
Gangguan Integritas Luaran Utama: Intervensi Utama:
Kulit/ Jaringan (D.0129) 1. Integritas kulit dan 1. Perawatan integritas kulit
jaringan (L.14125) (I.11353)
Penyebab: Luaran Tambahan: 2. Perawatan luka (I.14564)

16
1. Perubahan sirkulasi 1. Pemulihan pasca Intervensi Pendukung:
2. Perubahan status bedah (L.14129) 1. Dukungan perawatan diri
nutrisi (kelebihan atau 2. Penyembuhan luka (I.11348)
kekurangan) (L.14130) 2. Edukasi perawatan diri
3. Kekurangan/ 3. Perfusi perifer (I.12420)
kelebihan volume (L.02011) 3. Edukasi perawatan kulit
cairan 4. Respons alergi lokal (I.12426)
4. Penurunan mobilitas (L. 14131) 4. Edukasi pola perilaku
5. Bahan kimia iritatif 5. Status nutrisi kebersihan (12439)
6. Suhu lingkungan yang (L.03030) 5. Edukasi program pengobatan
ekstrem (I.12441)
7. Faktor mekanis (mis. Integritas kulit dan
Penekanan pada jaringan Perawatan Integritas Kulit
tonjolan tulang, Tujuan Tindakan:
gesekan) atau faktor Setelah dilakukan Observasi
elektris tindakan keperawatan 1. Identifikasi penyebab
(elektrodiatermi, selama …. Jam, tingkat gangguan integritas kulit (mis.
energi listrik integritas kulit dan perubahan sirkulasi, perubahan
bertegangan tinggi) jaringan meningkat status nutrisi, penurunan
8. Efek samping terapi kelembapan, suhu lingkungan
radiasi Kriteria hasil ekstrem, penurunan mobilitas)
9. Kelembapan 1. Elastisitas Terapeutik
10. Proses penuaan meningkat 1. Ubah posisi tiap 2 jam jika
11. Neuropati perifer 2. Hidrasi meningkat tirah baring
12. Perubahan 3. Perfusi jaringan 2. Lakukan pemijatan pada area
pigmentasi meningkat penonjolan tulang, jika perlu
13. Perubahan 4. Kerusakan jaringan 3. Bersihkan perineal dengan air
hormonal menurun hangat, terutama selama
14. Kurang terpapar 5. Kerusakan lapisan periode diare
informasi tentang kulit menurun 4. Gunakan produk berbahan

17
 upaya 6. Nyeri menurun petroleum atau minyak pada
mempertahankan/ 7. Perdarahan menurun kulit kering
melindungi integritas 8. Kemerahan 5. Gunakan produk berbahan
jaringan menurun ringan/alami dan hipoalergik
15. ………………… 9. Hematoma menurun pada kulit sensitive
……………………… 10. Pigmentasi 6. Hindari produk berbahan dasar
………… abnormal menurun alkohol pada kulit kering
11. Jaringan parut Edukasi
Dibuktikan dengan: menurun 1. Anjurkan menggunakan
Gejala dan tanda mayor 12. Nekrosis pelembab (mis. lotion, serum)
1. Kerusakan jaringan menurun 2. Anjurkan minum air yang
dan atau lapisan kulit 13. Abrasi kornea cukup
menurun 3. Anjurkan meningkatkan
Gejala dan tanda minor 14. Suhu kulit asupan nutrisi
1. Nyeri membaik 4. Anjurkan meningkatkan
2. Perdarahan 15. Sensasi asupan buah dan sayur
3. Kemerahan membaik 5. Anjurkan menghindari
4. Hematoma 16. Tekstur terpapar suhu ekstrem
membaik 6. Anjurkan menggunakan tabir
17. Pertumbuhan surya SPF minimal 30 saat
rambut membaik berada di luar rumah
7. Anjurkan mandi dan
menggunakan sabun
secukupnya
8. ………………………………
………

Tgl Diagnosa Luaran Intervensi

18
/
Ja Keperawatan
m
Risiko infeksi Luaran Utama: Intervensi Utama:
( D. 0142 ) 1. Tingkat infeksi 1. Manajemen imunisasi/vaksinasi
(L.14137) (I.14508)
Faktor resiko: 2. Pencegahan infeksi (I.14539)
1. Penyakit Luaran Tambahan:
kronis 1. Integritas kulit dan Intervensi Tambahan:
2. Efek jaringan (L.14125) 1. Dukungan pemeliharaan rumah
prosedur 2. Kontrol risiko (I.14501)
invasif (L.14128) 2. Dukung perawatan diri: mandi
3. Malnutrisi 3. Status imun (L.14133) (I.11352)
4. Peningkatan 4. Status nutrisi (L.03030) 3. Edukasi pencegahan luka tekan
paparan (I.12408)
organisme Tingkat infeksi 4. Manajemen jalan napas (I.010011)
patogen Tujuan 5. Manajemen lingkungan (I.14514)
lingkungan Setelah dilakukan tindakan
5. Ketidakadek keperawatan selama ….. Manajemen imunisasi/vaksinasi
uatan jam, tingkat infeksi Tindakan:
pertahanan menurun Observasi
tubuh primer 1. Identifikasi riwayat kesehatan dan
a. Gangguan Kriteria Hasil: riwayat alergi
peristaltik 1. Kebersihan tangan 2. Identifikasi kontraindikasi
b. Kerusakan meningkat pemberian imunisasi (mis. Reaksi
integriyas 2. Kebersuhan badan anafilaksis terhadap vaksin
kulit meningkat sebelumnya dan atau sakit parah
c. Perubahan 3. Nafsu makan dengan atau tanpa demam)
sekresi meningkat 3. Identifikasi status imunisasi setiap
PH 4. Demam menurun kunjungan ke pelayanan kesehatan

19
 d. Penurunan 5. Kemerahan menurun Terapeutik
kerja 6. Nyeri menurun 1. Berikan suntikan pada bayi di
siliaris 7. Bengkak menurun bagian paha anterolateral
e. Ketuban 8. Fesikel menurun 2. Dokumentasikan informasi
pecah 9. Cairan berbau busuk komunikasi (mis. Nama produsen,
lama menurun tanggal kadaluarsa)
f. Ketuban 10. Sputum 3. Jadwalkan imunisasi pada interval
pecah berwarna hijau waktu yang tepat
sebelum menurun Edukasi
waktunya 11. Drainase 1. Jelaskan tujuan, manfaat, reaksi
g. Merokok purulen menurun yang terjadi, jadwal, dan efek
h. Statis 12. Oiuria menurun samping
cairan 13. Periode malaise 2. Informasikan imunisasi yang
tubuh menurun diwajibkan pemerintah (mis.
6. Ketidakadek 14. Periode Hepatitis B, BCG, difteri, tetanus,
uatan menggigil menurun pertusis, H. Influenza, polio,
pertahanan 15. Letargi menurun campak, measles, rubela)
tubuh 16. Gangguan 3. Informasikan imunisasi yang
sekunder kognitif menurun melindungi terhadap penyakit
a. Penurunan 17. Kadar sel darah namun saat ini tidak diwajibakn
hemoglobi putih membaik pemerintah (mis. Influenza,
n 18. Kultur darah pneumokokus)
b. Imunosup membaik 4. Informasikan vaksinai untuk
resi 19. Kultur urine kejadian khusus (mis, rabies,
c. Leukopeni membaik tetanus)
a 20. Kultur sputum 5. Informasikan penundaan pemberian
d. Supresi membaik imunisasi tidak berarti mengulang
respon 21. Kultur area luka jadwal imunisasi kembali
inflamasi membaik 6. Informasikan penyedia layanan
e. Vaksinasi 22. Kultur feses pekan imunisasi nasional yang

20
tidak membaik menyediakan vaksin gratis
adekuat 23. Kadar sel darah
putih membaik

21
 DAFTAR PUSTAKA

Abi. 2017. Anatomi dan Fisiologi Kulit, (Online),

(http://alamipedia.com/anatomidan-fisiologi-kulit-dari-skripsi/), diakses pada
2 Oktober 2018

Herdman, T. H., & Kamitsuru, S. (2018). NANDA-I Diagnosis Keperawatan:

Definisi & Kalsifikasi 2018-2020 (11th ed.). Jakarta: EGC.

Mansjoer, A. 2016. Kapita Selekta Kedokteran . Medika Auskulapius FKUI:

Jakarata.
Terpapar lingkungan

Mera Delima. (2013). Hubungan Perawatan Luka dengan Proses Penyembuhan

Luka pada Klien Luka Robek (Vulnus Laceratum) di Ruangan Bedah RSI
Ibnu Sina Bukit Tinggi Tahun 2013, 05, 0–7.

Murtutik, L. dan Marjiyanto. (2018). Hubungan Kadar Albumin Dengan

Penyembuhan Luka Pada Pasien Post Operasi Laparatomy Di Ruang Mawar
Rumah Sakit Slamet Riyadi Surakarta. Jurnal Ilmu Keperawatan Indonesia,
Vol. 6 (3).

Reksoprodjo, Soelarto (2018). Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Tangerang:

Binapura Aksara.

22
 (PATWAY)

VULNUS

Vulnus Caesum Vulnus Morsum

Vulnus Eksoriasi Vulnus Scisum

Vulnus Laceratum Vulnus Sclopetinum

Vulnus Ictum Vulnus Cumbutio

Mekanik : benda tajam, benda tumpul, tembakan/ledakan, gigitan

Non mekanik
binatang.: Bahan kimia, suhu tinggi, radiasi.

Kerusakaan Integritas Jaringan

Kerusakan Integritas Kulit Traumatic jaringan
Kerusakan pembuluh darah
Terputusnya kontinuitas jaringan
Rusaknya barrier pertahanan primer

Perdarahan berlebih
Kerusakan syaraf
perifer
Keluarnya cairan tubuh

Hipotensi, hipovolemi, hipoksia, hiposemi

23
 Resiko infeksi
Stimulasi neurotransmitter (histamine, prostaglandin, bradikinin)
Terpapar lingkungan

Gangguan mobilitas
Resiko syok : Hipovolemik
fisik
Ansietas
Nyeri akut

Pergerakan terbatas Ansietas

Gangguan pola tidur

24