STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

LAPORAN PENDAHULUAN

TCR (TRAUMA CAPITIS RINGAN)

PADA PASIEN NY. M DI RUANGAN MAWAR RSUD POLEWALI MANDAR

NURHIDAYAH

Nim : N.

CI LAHAN CI INSTITUSI

_______________ _______________

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BINA GENERASI

PROGRAM STUDI PROFESI (NERS) KEPERAWATAN

TAHUN 2020/2021
 TINJAUAN TEORI

TRAUMA CAPITIS RINGAN (CTR)

A. Pengertian
Trauma Capitis adalah cedera kepala yang menyebabkan kerusakan pada kulit
kepala, tulang tengkorak dan pada otak. (Brunner and Suddarth Medikal Surgical
Nursing). 
Trauma kepala merupakan kejadian cedera akibat trauma pada otak, yang
menimbulkan perubahan fisik, intelektual, emosional, social maupun vokasional
[ CITATION Jen12 \l 1033 ].
Adapun menurut Brain Injury Assosiation of America (2009), cedera kepala
adalah suatu kerusakan pada kepala, bukan bersifat kongenital ataupun degeneratif,
tetapi disebabkan oleh serangan atau benturan fisik dari luar, yang dapat mengurangi
atau mengubah kesadaran yang mana menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan
fungsi fisik
B. Klasifikasi

Berdasarkan skor Skala Koma Glasgow, Trauma Capitis atau Trauma Kepala di
bedakan menjaadi :

1) Cidera kepala ringan/minor (kelompok resiko rendah)

 Skor skala koma Glasglow 13-15 (sadar penuh,atentif,dan orientatif)
 Tidak ada kehilangan kesadaran(misalnya konkusi)
 Tidak ada intoksikasi alkohaolatau obat terlarang
 Pasien dapat mengeluh nyeri kepala dan pusing
 Pasien dapat menderita abrasi,laserasi,atau hematoma kulit kepala
 Tidak adanya kriteria cedera sedang-berat.
2) Cidera kepala sedang (kelompok resiko sedang)
 Skor skala koma glasgow 9-14 (konfusi, letargi atau stupor)
 Konkusi
 Amnesia pasca trauma
 Muntah
  Tanda kemungkinan fraktur kranium (tanda battle, mata rabun,
hemotimpanum, otorhea atau rinorhea cairan serebrospinal).
3) Cidera kepala berat (kelompok resiko berat)
 Skor skala koma glasglow 3-8 (koma)
 Penurunan derajat kesadaran secara progresif
 Tanda neurologis fokal
 Cidera kepala penetrasi atau teraba fraktur depresikranium.
C. Etiologi
Mekanisme cedera kepala meliputi cedera akselerasi, deselerasi, akselerasi
deselerasi, coup-countre coup, dan cedera rotasional.
1. Cedera Akselerasi: terjadi jika objek bergerak menghantam kepala yang tidak
bergerak (misalnya, alat pemukul menghantam kepala atau peluru yang
ditembakkan ke kepala)
2. Cedera Deselerasi: terjadi jika kepala yang bergerak membentur obyek diam,
seperti pada kasus jatuh atau tabrakan mobil ketika kepala membentur kaca depan
3. Cedera akselerasi-deselerasi: sering terjadi dalam kasus kecelakaan kendaraan
bermotor dan episode kekerasan fisik
4. Cedera coup-countre coup: terjadi jika kepala terbentur yang menyebabkan otak
bergerak dalam ruang kranial dan dengan kuat mengenai area tulang tengkorak
yang berlawanan serta area kepala yang pertama kali terbentur. Sebagai contoh
pasien dipukuli di bagian belakang kepala.
5. Cedera rotasional: terjadi jika pukulan atau benturan menyebabkan otak berputar
dalam rongga tengkorak, yang mengakibatkan peregangan atau robeknya neuron
dalam substansi alba serta robeknya pembuluh darah yang memfiksasi otak
dengan bagian dalam rongga tengkorak.
D. Manifestasi Klinik
Gejala-gejala yang ditimbulkan tergantung pada besarnya dan distribusi cedera otak.
1. Cedera kepala ringan menurut Sylvia A (2005).
a. Kebingungan saat kejadian dan kebinggungan terus menetap setelah cedera.
b. Pusing menetap dan sakit kepala, gangguan tidur, perasaan cemas.
c. Kesulitan berkonsentrasi, pelupa, gangguan bicara, masalah tingkah laku.
 Gejala-gejala ini dapat menetap selama beberapa hari, beberapa minggu atau lebih
lama setelah konkusio cedera otak akibat trauma ringan.
2. Cedera kepala sedang, Diane C (2002)
a. Kelemahan pada salah satu tubuh yang disertai dengan kebinggungan atau
bahkan koma.
b. Gangguan kesedaran, abnormalitas pupil, awitan tiba-tiba deficit neurologik,
perubahan TTV, gangguan penglihatan dan pendengaran, disfungsi sensorik,
kejang otot, sakit kepala, vertigo dan gangguan pergerakan.
3. Cedera kepala berat, Diane C (2002)
a. Amnesia tidak dapat mengingat peristiwa sesaat sebelum dan sesudah
terjadinya penurunan kesehatan.
b. Pupil tidak aktual, pemeriksaan motorik tidak aktual, adanya cedera terbuka,
fraktur tengkorak dan penurunan neurologik.
c. Nyeri, menetap atau setempat, biasanya menunjukan fraktur.
d. Fraktur pada kubah kranial menyebabkan pembengkakan pada area tersebut.

E. Patofisiologi
Cedera memang peranan yang sangat besar dalam menentukan berat ringannya
konsekuensi patofisiologis dari suatu kepala. Cedera percepatan aselerasi terjadi jika
benda yang sedang bergerak membentur kepala yang diam, seperti trauma akibat
pukulan benda tumpul, atau karena kena lemparan benda tumpul. Cedera
perlambatan deselerasi adalah bila kepala membentur objek yang secara relatif tidak
bergerak, seperti badan mobil atau tanah. Kedua kekuatan ini mungkin terjadi secara
bersamaan bila terdapat gerakan kepala tiba-tiba tanpa kontak langsung, seperti yang
terjadi bila posisi badan diubah secara kasar dan cepat. Kekuatan ini bisa
dikombinasi dengan pengubahan posisi rotasi pada kepala, yang menyebabkan
trauma regangan dan robekan pada substansi alba dan batang otak.
Berdasarkan patofisiologinya, kita mengenal dua macam cedera otak, yaitu
cedera otak primer dan cedera otak sekunder. Cedera otak primer adalah cedera yang
terjadi saat atau bersamaan dengan kejadian trauma, dan merupakan suatu fenomena
mekanik. Umumnya menimbulkan lesi permanen. Tidak banyak yang bisa kita
lakukan kecuali membuat fungsi stabil, sehingga sel-sel yang sedang sakit bisa
mengalami proses penyembuhan yang optimal. Cedera primer, yang terjadi pada
waktu benturan, mungkin karena memar pada permukaan otak, laserasi substansi
alba, cedera robekan atau hemoragi karena terjatuh, dipukul, kecelakaan dan trauma
saat lahir yang bisa mengakibatkan terjadinya gangguan pada seluruh sistem dalam
tubuh. Sedangkan cedera otak sekunder merupakan hasil dari proses yang
berkelanjutan sesudah atau berkaitan dengan cedera primer dan lebih merupakan
fenomena metabolik sebagai akibat, cedera sekunder dapat terjadi sebagai
kemampuan autoregulasi serebral dikurangi atau tak ada pada area cedera. Cidera
kepala terjadi karena beberapa hal diantanya, bila trauma ekstra kranial akan dapat
menyebabkan adanya leserasi pada kulit kepala selanjutnya bisa perdarahan karena
mengenai pembuluh darah. Karena perdarahan yang terjadi terus- menerus dapat
menyebabkan hipoksia, hiperemi peningkatan volume darah pada area peningkatan
permeabilitas kapiler, serta vasodilatasi arterial, semua menimbulkan peningkatan
isi intrakranial, dan akhirnya peningkatan tekanan intrakranial (TIK), adapun,
hipotensi (Soetomo, 2002).
 F. Pathway

Tekanan peluru Kecelakaan, terjatuh, trauma

Trauma tajam Trauma Kepala Trauma tumpul persalinan, penyalahgunaan
Benda tajam
obat/alkohol

Ekstra Kranial/kulit Tulang Kranial Intra Kranial/Jaringan

kepala otak

Breath Blood Brain Bowel Bladder Bone

Perdarahan,
hematoma,
kerusakan
jaringan

Penekanan
saraf system
pernapasan
G. Penatalaksanaan
Pengobatan yang diberikan pada pasien trauma kapitis :
1) Pengobatan konservatif
 Bedrest total di RS
 Antikonvulsan (anti kejang)
 Diuretik
 Corticosteroid (mengurangi edema)
 Barbiturat (penenang)
 Antibiotik (mencegah infeksi)
 Analgetik (mengurangi rasa takut).
2) Tindakan observatif
 Observasi pernapasan
 Monitor tekanan intrakranial
 Monitor cairan elektrolit
 Monitor tanda-tanda vital
3) Tindakan operatif bila ada indikasi 

H. Pemeriksaan penunjang Cedera Kepala

1. CT Scan dan Rontgen mengidentifikasi adanya hemoragik, menentukan ukuran
ventrikuler, pergeseran jaringan otak
2. Angiografi serebral menunjukan kelainan sirkulasi serebral, seperti pergeseran
jaringan otak akibat edema, perdarahan, trauma
3. X-Ray mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur garis
(perdarahan/edema), fragmen tulang
4. Analisa gas darah mendeteksi ventilasi atau masalah pernapasan (oksigenasi)
jika peningkatan tekanan intracranial.
5. Elektrolit untuk mengoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat
peningkatan tekanan intracranial.
 KONSEP ASUHAN KEPERWATAN

TCR (TRAUMA CAPITIS RINGAN)

A. Pengkajian

1. Identitas : identitas adalah tanda pengenal bagi klien, identitas dibagi menjadi 2
yaitu identitas pribadi dan identitas sosial. Identitas pribadi yaitu identitas yang  
melekat pada pribadi pasien ( termasuk ciri-cirinya) misalnya Nama,Tanggal
Lahir/Umur,Jenis Kelamin,Alamat, Status Perkawinan dan lain-lain
termasuk.Sedangkan identitas sosial meliputi identitas yang menjelaskan tentang
sosial, ekonomi dan budaya pasien misalnya, agama, pendidikan, pekerjaan,
identitas orang tua, identitas penanggung jawab pembayaran dan lain-lain.
2. Pola pemeliharaan kesehatan dan persepsi kesehatan.
 Riwayat trauma saat ini dan benturan yang terjadi secara tidak sengaja.
 Fraktur atau terlepasnya persendian.
 Gangguan penglihatan
 Kulit luka kepala/abrasi, perubahan warna (tanda-tanda trauma)
 Keluarnya cairan dari telinga dan hidung
 Gangguan kesadaran
 Demam, perubahan suhu tubuh
3. Pola nutrisi metabolik
 Mual, muntah
 Sulit menelan
4. Pola eliminasi
 Inkontinensia atau retensi kandung kemih.
5. Pola aktivitas
 Keadaan aktivitas : lemah, letih, lesu, kesadaran berubah, hemiparase,
kelemahan koordinasi otot-otot kejang.
 Keadaan pernapasan: apnea, hyperventilasi, suara napas stridor, rochi,
wheezing.
 6. Pola istirahat
 Pasien mengatakan intensitas sakit kepala yang tidak tetap dan lokasi sakit
kepala.
7. Pola persepsi sensori kognitif
 Kehilangan kesadaran sementara.
 Pusing, pingsan
 Mati rasa pada ekstremitas
 Perubahan penglihatan: diplopia, tidak peka terhadap reflek cahaya,
perubahan pupil, ketidakmampuan untuk melihat ke segala arah.
 Kehilangan rasa, bau, pendengaran dan selera
 Perubahan dalam kesadaran, koma.
 Perubahan status mental (perhatian, emosional, tingkah laku, ingatan,
konsentrasi).
 Wajah tidak simetris
 Tidak ada reflek tendon
 Tidak mampu mengkoordinir otot-otot dan gerakan, kelumpuhan pada salah
satu anggota gerak otot.
 Kehilangan indra perasa pada bagian tubuh.
 Kesulitan dalam memahami diri sendiri.
8. Pola persepsi dan konsep diri
 Adanya perubahan tingkah laku (halus dan dramatik).
 Kecemasan, lekas marah, mengingau, gelisah, bingung.
B. Diagnosa Keperawatan
1) Ketidakefektifan pola nafas
2) Ketidakefektifan bersihan jalan napas
3) Ketidakefektifan perfusi jaringan otak
4) Nyeri akut
5) Resiko infeksi
6) Resiko defisit volume cairan
7) Resiko cedera
8) Gangguan eliminasi urin
9) Gangguan pertukaran gas
10) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
11) Hambatan mobilitas fisik
12) Gangguan persepsi sensori
C. Intervensi Keperawatan
NO DIAGNOSA TUJUAN (NOC)
1 Ketidakefektifan pola NOC:
napas - Respiratory status: ventilation
- Respiratory status: airway patency
Definisi: inspirasi dan/ - Vital sign status
atau ekspirasi yang Kriteria Hasil:
tidak member ventilasi 1. Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara
nafas yang bersih , tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dengan mudah, tidak ada
pursed lips)
2. Menunjukkan jalan nafas yang paten
3. Tanda – tanda vital dalam rentang normal
INTERVENSI (NIC)
NIC:
Airway Management
1. Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw
thrust bila perlu
2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
nafas buatan
4. Pasang mayo bila perlu
5. Lakukan fisoterapi dada jika perlu
6. Keluarkan secret dengan batuk atau suction
7. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
8. Lakukan suction pada mayo
9. Berikan bronkodilator bila perlu
10. Berikan pelembab udara kassa basah NaCl lembab
11. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbanagn
12. Monitor respirasi dan status O2
Oxygen Therapy
1. Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
2. Pertahankan jalan nafas yang paten
3. Atur peralatan oksigenasi
4. Monitol aliran oksigen
5. Pertahankan posisi pasien
6. Observasi adanya tanda – tanda hipoventilasi
7. Monitor adanya kecemasan pasien terhadap
oksigenasi

Vital sign monitoring

1. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
2. Catat adanya fluktuasi tekanan darah
3. Monitor VS saat pasien berbaring, duduk atau
berdiri
4. Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
5. Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
aktifitas
6. Monitor kualitas dari nadi
7. Monitor frekuensi dan irama pernapasan
8. Monitor suara paru
9. Monitor pola pernapasan abnormal
10. Monitor suhu, waran dan kelmbaban kulit
11. Monitor sianosis perifer
 12. Monitor adanya cushing triad
13. Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

2 Ketidakefektifan NOC NIC

bersihan jalan napas  Respiratory status : Ventilation 1. Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning.
 Respiratory status : Airway patency 2. Berikan O2… l/mnt, metode………
Defenisi :  Aspiration Control 3. Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
Ketidak mampuan Kriteria hasil : 4. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
membersihkan sekresi  Mendemonstrasikan batuk efektif dan 5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
atau obstruksi dari suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan 6. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
saluran napas untuk dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, 7. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
memperthanakan bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) tambahan
bersihan jalan napas  Menunjukkan jalan nafas yang paten 8. Berikan bronkodilator :

(klien tidak merasa tercekik, irama nafas, 9. Monitor status hemodinamik

frekuensi pernafasan dalam rentang normal, 10. Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl

tidak ada suara nafas abnormal) Lembab

11. Berikan antibiotik :
 Mampu mengidentifikasikan dan
12. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
mencegah faktor yang penyebab.
keseimbangan.
 Saturasi O2 dalam batas normal
13. Monitor respirasi dan status O2
 Foto thorak dalam batas normal
14. Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk
mengencerkan sekret
15. Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang
 penggunaan peralatan : O2, Suction, Inhalasi.

3 Ketidakefektifan NOC : NIC :

perfusi jaringan otak  Circulation status 1. Monitor TTV
 Neurologic status 2. Monitor AGD, ukuran pupil, ketajaman,
Defenisi :  Tissue Prefusion : cerebral kesimetrisan dan reaksi
Penurunan sirkulasi Kriteria hasil: 3. Monitor adanya diplopia, pandangan kabur,
jaringan otak yag dapat  Tekanan systole dan diastole dalam nyeri kepala
menganggu kesehatan. rentang yang diharapkan 4. Monitor level kebingungan dan orientasi

 Tidak ada ortostatikhipertensi 5. Monitor tonus otot pergerakan

6. Monitor tekanan intrkranial dan respon
 Komunikasi jelas
nerologis
 Menunjukkan konsentrasi dan orientasi
7. Catat perubahan pasien dalam merespon
 Pupil seimbang dan reaktif
stimulus
 Bebas dari aktivitas kejang
8. Monitor status cairan
 Tidak mengalami nyeri kepala
9. Pertahankan parameter hemodinamik
10. Tinggikan kepala 0-45o tergantung pada konsisi
pasien dan order medis
4 Nyeri akut NOC : NIC :
 Pain Level, 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
Defenisi :  pain control, termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
Pengalaman sensori dan  comfort level kualitas dan faktor presipitasi
emosional tidak Kriteria hasil: 2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
 menyenangkan yang  Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab 3. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
muncul akibat nyeri, mampu menggunakan tehnik menemukan dukungan
kerusakan jaringan nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, 4. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
actual atau potensial mencari bantuan) nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan
atau yang digambarkan  Melaporkan bahwa nyeri berkurang kebisingan
sebagai kerusakan, dengan menggunakan manajemen nyeri 5. Kurangi faktor presipitasi nyeri
awitan yang tiba-tiba  Mampu mengenali nyeri (skala, 6. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
atau lambat, dari intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) intervensi
intensitas ringan sampai  Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri 7. Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas
berat dengan akhir yang berkurang dala, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin
dapat diantisipasi atau  Tanda vital dalam rentang normal 8. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri: ……...
diprediksi.  Tidak mengalami gangguan tidur 9. Tingkatkan istirahat
10. Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab
nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan
antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur
11. Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgesik pertama kali
5 Risiko Infeksi NOC : NIC :
 Immune Status 1. Pertahankan teknik aseptif
Defenisi :  Knowledge : Infection control 2. Batasi pengunjung bila perlu
Rentan mengalami  Risk control 3. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
invasi dan multiplikasi Kriteria hasil: tindakan keperawatan
organism patogenik 4. Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat
 yang dapat  Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi pelindung
mengganggu kesehatan  Menunjukkan kemampuan untuk 5. Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai
mencegah timbulnya infeksi dengan petunjuk umum
 Jumlah leukosit dalam batas normal 6. Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan

 Menunjukkan perilaku hidup sehat infeksi kandung kencing

 Status imun, gastrointestinal, 7. Tingkatkan intake nutrisi

genitourinaria dalam batas normal 8. Berikan terapi antibiotik:.................................

9. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan
lokal
10. Pertahankan teknik isolasi k/p
11. Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
12. Monitor adanya luka
13. Dorong masukan cairan
14. Dorong istirahat
15. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala
infeksi
16. Kaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap
4 jam

6 Resiko defisit volume NOC NIC

 cairan  Fluid Balance Fluid Management
 Hydration
Definisi : Penurunan 1. Pertahankan catatan intake dan output yang
 Nutritional status : Food and Fluid
cairan intravaskular, akurat
intersitial dan atau  Intake 2. Monitor status hidrasi
intraseluler. Ini Kriteria Hasil : 3. Monitor vital sign
mengacu pada dehidrai, 4. Monitor masukan makanan/cairan
 Mempertahankan urine output sesuai
kehilangan cairan saat 5. Kolaborasikan pemberian cairan IV
dengan usia dan BB, BJ urine normal,
tanpa perubahan pada 6. Monitor status nutrisi
HT normal.
natrium 7. Dorong masukan oral
 TTV dalam batas normal
8. Dorong keluarga untuk membantu pasien
 Tidak ada tanda-tanda dehidrasi
makan.
 Elastisitas turgor kulit baik, membran
Hypovolemia Management
mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang
berlebihan. 1. Monitor status cairan termasuk intake dan out
put cairan
2. Monitor tanda vital monitor respon pasien
terhadap penambahan cairan
3. Monitor berat badan
4. Dorong pasien untuk menambah intake oral
5. Monitor adanya tanda dan gejala kelebihan
volume cairan.
7 Resiko cedera NOC NIC
 Defenisi:  Risk kontrol Environment managament (Manajemen lingkungan)
Kriteria hasil
Beresiko mengalami 1. Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
cedera sebagai kondisi  Klien terbebas dari cedera 2. Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai
lingkungan yang  Klien mampu menjelaskan cara/metode dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien
berinteraksi dengan untuk mencegah injury/cedera dan riwayat penyakit terdahulu pasien
sumber adaptif dan  Klien mampu menjelaskan faktor resiko 3. Menghindarkan lingkungan yang berbahaya
sumber defensif dari lingkungan/perilaku personal (misalnya memudahkan perabotan)
individu  Mampu memodifikasi gaya hidup untuk 4. Memasang side rall tempat tidur

mencegah injury 5. Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan

bersih
 Menggunakan fasilitas kesehatan yang
ada
 Mampu mengenali perubahan status
kesehatan
8 Gangguan eliminasi NOC NIC
urin
 Urinary elimination Urinary retention care
Defenisi : Disfungsi  Urinary continuence
1. Lakukan penilaian kemih yang
pada eliminasi urin Kriteria hasil
komprehensif berfokus kepada

 Kandung kemih kosong secara penuh inkontinensia

 Tidak ada residu urine>100-200 cc 2. Memantau penggunaan obat dengan sifat

antikolinegrik atau properti alpha agonis
 Intake cairan dalam rentang normal
3. Memonitor efek dari obat-obatan yang
 Bebas dari isk
 diresepkan seperti calcium channel
blockers dan antikolinergik
4. Menyediakan penghapusan privasi
9 Gangguan pertukaran NOC NIC
gas
 Respiratory status: gas exchange 1. Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau
Defenisi: kelebihan atau  Respiratory status : ventilation jaw thrust bila perlu
defisit pada oksigenasi  Vital sign status 2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
dan/atau eliminasi Kriteria hasil ventilasi
korban dioksida pada 3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat
membran alveolar-  Mendemonstrasikan peningkatan jalan nafas buatan
kapiler ventilasi dan oksigenasi yang adekuat 4. Pasang mayo bila perlu
 Memelihara kebersihan paru-paru dan 5. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
bebas dari tanda tanda distress pernafasan 6. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
10 Ketidakseimbangan NOC NIC
nutrisi kurang dari Nutrition Management
 Nutritional Status :
kebutuhan tubuh  Kaji adanya alergi makanan
 Nutritional Status : food and Fluid Intake
Definisi : Asupan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
 Nutritional Status: nutrient Intake Weight
nutrisi tidakcukup jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan
control
untuk pasien. Anjurkan pasien untuk meningkatkan
memenuhikebutuhan Kriteria Hasil :  intake Fe 
metabolik  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein
 Adanya peningkatan berat badan sesuai
 dengan tujuan dan vitamin C
 Berat badan ideal sesuai dengan tinggi  Berikan substansi gula
badan  Yakinkan diet yang dimakan mengandung
 Mampu mengidentifikasi kebutuhan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
nutrisi  Berikan makanan yang terpilih (sudah
 Tidak ada tanda-tanda malnutrisi dikonsultasikan denganahli gizi) 
 Menunjukkan peningkatan fungsi  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan
pengecapan dan menelan makanan harian.
 Tidak terjadi penurunan beratbadan yang  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
berarti  Berikan informasi tentangkebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan
nutrisi yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
 BB pasien dalam batas normal
 Monitor adanya penurunan berat badan
 Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa
dilakukan
 Monitor interaksi anak atau orang tua selama
makan
 Monitor lingkungan selama makan
 Jadwalkan pengobatan dan perubahan
pigmentasi
  Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah
patah
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, totalprotein, Hb, dan
kadar Ht
 Monitor pertumbuhan dan perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan
jaringan konjungtiva
 Monitor kalori dan intake nutrisi
 Catat adanya edema, hiperemik,hipertonik
papila lidah dan cavitasoral.
 Catat jika lidah berwarnamagenta, scarlet
11 Hambatan mobilitas fisik  NOC NIC
Definisi : keterbatasan  Joiint movement : active Exercise therapy :ambulation
pada pergerakan fisik  Mobility level 1. Monitor vital signsebelum/sesudah latihan dan
tubuh atau satu atau  Self care : ADLs lihat respon pasien saat latihan
lebih ekstremitas secara  Transfer performance 2. Konsultasikan denganterapi fisik
mandiri dan terarah Kriteria hasil tentangrencana ambulasi sesuaidengan
kebutuhan
 Klien meningkat dalamaktivitas fisik 
3. Bantu klien untuk menggunakan tongkatsaat
 Mengerti tu"uan dari peningkatan
ber"alan dan cegah terhadap cedera
mobilitas
  Memverbalisasikan perasaan 4. Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan
dalammeningkatkan kekuatandan laintentang teknik ambulasi
kemampuan berpindah 5. Kaji kemampuan pasiendalam mobilisasi
 Memperagakan penggunaan alat 6. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan
bantuuntuk mobilisasi (walker) ADLs secara mandirisesuai kemampuan
7. Damping danbantu pasiensaat mobilisasi dan
bantu penuhi kebutuhan ADLs ps
8. Berikan alat bantu jika klien memerlukan
9. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi
dan berikan bantuan jika diperlukan
12 Gangguan Persepsi NOC NIC
sensori  Visual (Bodz image, Cognitive Communication enhancement : speech deficit
Definisi : perubahan orientation, Sensory function) 1. Fasilitasi penggunaan alat bantu dengar, yang
jumlah atau pola  Auditory (Cognitive orientation, sesuai
dari Communicative seceptive ability, 2. Ajarkan pasien bahwa suara akan dialami
rangsangan yang Distored thought control). berbeda dengan penggunaan alat bantu dengar.
masuk yang disertai Kriteria hasil : 3. Jaga alat bantu dengar bersih
dengan pengurangan,  Menunjukkan pemahaman verbal, tulis 4. Periksa baterai alat bantu dengan rutin
membnci, mengubah atau sinyal respon. 5. Dengarkan dengan penuh perhatian
atau kerusakan  Menunjukkan pergerakan dan ekspresi 6. Menahan diri dari berteriak pada pasien dengan
respon dari berbagai wajah rileks gangguan komunikasi
rangsangan.  Menjelaskan rencana memodifikasi gaya 7. Menghadap klien secara langsung, berbicara
perlahan, jelas dan ringkas.
 hidup untuk mengakomodasi kerusakan 8. Menggunakan kata sederhana dan kalimat
visual dan pendengaran pendek, yang sesuai.
 Bebas dari bahaya fisik karena penurunan 9. Meningkatkan volume suara, yang sesuai.
keseimbangan pendengaran, penglihatan, 10. Tidak menutupi mulut, merokok, berbicara
dan pendengaran. dengan mulut penuh atau mengunyah permen
 Memelihara kontak dengan sumber karet ketika berbicara.
komunitas yang tepat. 11. Memvalidasi pemahaman pesan dengan
meminta pasien untuk mengulangi apa yang
dikatakan.
Communication enhancement : hearing deficit
(Komunikasi perangkat tambahan : deficit
pendengaran)
Activity therapy
Environmental management (manajemen
lingkungan)
A. Implementasi Keperawatan
serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat untuk membantu
klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi kestatus kesehatan yang
lebih baik yang menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan (Gordon,
1994, dalam Potter & Perry, 1997).
B. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi dalam keperawatan merupakan kegiatan dalam menilai
tindakan keperawatan yang telah ditentukan, untuk mengetahui pemenuhan
kebutuhan klien secara optimal dan mengukur hasil dari proses keperawatan.
Adapun ukuran pencapaian tujuan pada tahap evaluasi meliputi:
1. Masalah teratasi; jika klien menunjukkan perubahan sesuai dengan tujuan
dan kriteria hasil yang telah ditetapkan.
2. Masalah sebagian teratasi;jika klien menunjukkan perubahan sebahagian
dari kriteria hasil yang telah ditetapkan.
3. Masalah tidak teratasi; jika klien tidak menunjukkan perubahan dan
kemajuan sama sekali yang sesuai dengan tujuan dan kriteria hasil yang
telah ditetapkan dan atau bahkan timbul masalah/ diagnosa keperawatan
baru.
Untuk penentuan masalah teratasi, teratasi sebahagian, atau tidak teratasi
adalah dengan cara membandingkan antara SOAP dengan tujuan dan kriteria
hasil yang telah ditetapkan.
S : Subjective adalah informasi berupa ungkapan yang didapat dari klien
setelah tindakan diberikan.
O : Objective adalah informasi yang didapat berupa hasil pengamatan,
penilaian, pengukuran yang dilakukan oleh perawat setelah tindakan
dilakukan.
A : Analisis adalah membandingkan antara informasi subjective dan
objective dengan tujuan dan kriteria hasil, kemudian diambil kesimpulan
bahwa masalah teratasi, teratasi sebahagian, atau tidak teratasi.
P : Planning adalah rencana keperawatan lanjutan yang akan dilakukan
berdasarkan hasil analisa.

7
 DAFTAR PUSTAKA

Arif Mansjoer. 2005. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid 1.Jakarta : Media

Aesculapius

Brunner & Suddart . 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta :
EGC.

Carolyn M. Hudak. 2001. Critical Care Nursing : A Holistic Approach. Edisi VII.
Volume II. Alih Bahasa :

Monica E. D Adiyanti. Jakarta : EGC Carpenito, L.J. 1999. Rencana Asuhan dan
Dokumentasi Keperawatan dan Masalah Kolaborasi.Edisi 8. Jakarta:
Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Corwin, E.J. 2002.Handbook of Pathophysiology. Alih bahasa : Pendit, B.U.

Jakarta: EGC

Diagnosa NANDA (NIC & NOC) Disertai Dengan Dischange Planning. 2007-
2008. Jakarta: EGC

Price, S.A. & Wilson, L.M. 2002. Pathophysiology : Clinical Concept of Disease
Processes. 4th Edition. Alih bahasa : Anugerah, P. Jakarta: EGC

Sandra M. Nettina. 2002. Pedoman Praktik Keperawatan, Jakarta: EGC Smeltzer,

S.C. & Bare, B.G. 2002.

Brunner and Suddarth's Textbook of Medical- Surgical Nursing. 8th Edition. Alih
bahasa : Waluyo, A. Jakarta: EGC

Suyono, S, et al. 2001. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.Edisi ketiga. Jakarta:
Balai Penerbit