ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

D DENGAN ABDOMINAL PAIN DI RUANG

GADING RSUD RAA SOEWONDO PATI

Disusun Oleh :
VIA INDAH PURNAMASARI
P1337420419026

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG

D III KEPERAWATAN BLORA
2021
 BAB I
LAPORAN PENDAHULUAN

A. PENGERTIAN
Abdominal pain merupakan gejala utama dari acute abdomen yang terjadi secara
tiba-tiba dan tidak spesifik. Akut abdomen merupakan istilah yan digunakan untuk gejala-
gejala dan tanda-tanda dari nyeri abdomen dan nyeri tekan yang tidak spesifik tetapi sering
terdapat pada penderita dengan keadaan intraabdominal akut yang berbahaya. Abdominal
pain akan direspon oleh tubuh denga meningkatkan pelepasan substansi kiia yang dapat
menstimulus reseptor-reseptor nyeri.

Nyeri abdomen merupakan sensasi subjektif tidak menyenangkan yang terasa di

abdomen. Nyeri di perut adalah gejala paling penting dari proses patologis perut akut. Nyeri
abdomen ada dua yaitu, nyeri abdomen akut dan nyeri abdomen kronis.

Nyeri abdomen akut biasanya digunakan untuk menggambarkan nyeri dengan onset
mendadak, dan/durasi pendek. Nyeri alih (referred pain) adalah persepsi nyeri pada suatu
daerah yang letaknya jauh dari tempat asal nyeri. Keluhan yang menonjol dari pasien
dengan abdomen akut adalah nyeri perut. Rasa nyeri perut dapat disebabkan oleh kelainan-
kelainan di abdomen atau di luar abdomen seperti organ-organ di rongga toraks.

Nyeri abdomen kronis biasanya digunakan untuk menggambarkan nyeri

berlanjut,baik yang berjalan dalam waktu lama atau berulang/hilang timbul. Nyeri kronis
dapat berhubungan dengan ekserbasi akut. (Nurarif, 2015)

B. ETIOLOGI
Nyeri abdomen dapat disebabkan oleh masalah disepanjang saluran pencernaan
atau di berbagai bagian abdomen, yang bisa berupa :
a. Ulkus yang mengalami perforasi
b. Irritable bowel syndrome (gangguan jangka panjang pada system pencernaan yang
umum terjadi.)
c. Apendisitis
 d. Pankreasitis
e. Batu empedu ( Nurarif, 2015)

C. MANIFESTASI KLINIS
1. Nyeri abdomen
2. Mual, muntah
3. Tidak nafsu makan
4. Lidah dan mukosa bibir kering
5. Turgor kuit tidak elastis
6. Urine sedikit dan pekat
7. Lemah dan kelelahan

D. PATOFISIOLOGI

Rasa nyeri pada abdominal baik mendadak maupun berulang, biasanya selalu
bersumber pada: visera abdomen (organ yang ada di abdomen), organ lain di luar abdomen,
lesi pada susunan saraf spinal, gangguan metabolik, dan psikosomatik. Rasa nyeri pada
abdomen berasal dari suatu proses penyakit yang menyebar ke seluruh peritoneu ke ujung
saraf, yang lebih dap meneruskan rasa nyerinya dan lebih dapat melokalisasi rasa nyeri
daripada saraf otonom. Telah diketahui pula bahwa gangguan pada visera pada mulanya
akan menyebabkan rasa nyeri visera, tetapi kemudian akan diikuti oleh rasa nyeri somatik
pula, setelah peritoneum terlibat. Rasa nyeri somatik yang dalam akan disertai oleh
tegangan otot dan rasa mual yang merupakan gejala khas peritonitis. Reflek rasa nyeri
abdomen dapat timbul karena adanya rangsangan nervus frenikus (syaraf diafragma),
misalnya pada pneumonia. Rasa nyeri yang berasal dari usus halus akan timbul didaerah
abdomen bagian atas epigastrium, sedangkan rasa nyeri dari usus besar akan timbul
dibagian bawah abdomen. Reseptor rasa nyeri didalam traktus digestivus terletak pada
saraf yang tidak bermielin yang berasal dari sistem saraf otonom pada mukosa usus. Jarak
syaraf ini disebut sebagai serabut saraf C yang dapat meneruskan rasa nyeri lebih menyebar
dan lebih lama dari rasa nyeri yang dihantarkan dari kulit oleh serabut saraf A. Nyeri ini
khas bersifat tumpul, pegal, dan berbatas tak jelas serta sulit dilokalisasi. Impuls nyeri dari
visera abdomen atas lambung, duodenum, pankreas, hati, dan sistem empedu ), mencapai
medula spinalis pada segmen torakalis 6,7,8 serta dirasakan didaerah epigastrium. Impuls
nyeri yang timbul dari segmen usus yang meluas dari ligamentum Treitz sampai fleksura
hepatika memasuki segmen torakalis 9 dan 10 , dirasakan di sekitar umbilikus. Dari kolon
distalis, ureter, kandung kemih, dan traktus genetalia perempuan, impuls nyeri mencapai
segmen torakal 11 dan 12 serta segmen lumbalis pertama. Nyeri dirasakan pada daerah
suprapubik dan kadang-kadang menjalar ke labium atau skrotum. Jika proses penyakit
meluas ke peritorium maka impuls nyeri dihantarkan oleh serabut aferen somatis ke radiks
spinal segmentalis 1,3. nyei yang disebabkan oleh kelainan metabolik seperti pada
keracunan timah, dan porfirin belum jelas patofisiologi dan patogenesisnya. Jadi
permasalahan keperawatannya adalah nyeri dan ketika nyeri muncul akan mengakibatkan
pola tidur pasien terganggu. (Nurarif, 2015)
E. PATHWAY

Gangguan organ Gangguan Lesi pada SSP Gangguan organ

yang ada di abdomen organ yang ada yang ada di abdomen
di luar abdomen

Gangguan pola
Nyeri akut
tidur

Gangguan mobilitas
Distensi abdomen fisik

Menekan gaster

HCL meningkat

Resiko kekurangan
Mual muntah
volume cairan

Nurarif, 2015
F. PENATALAKSANAAN
1. Pemberian analgetik
2. Pembedahan
3. Kaji nyeri dengan teknik PQRST
4. Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi
5. Berikan posisi yang nyaman pada klien
6. Berikan HE tentang nyeri

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan fisik
2. Pemeriksaan darah lengkap
3. Amylase : kadar serum >3x bata atas kisaran normal merupakan diagnostic
pankreatitis.
4. Gasdarah arteri : asidosis metabolic (iskemia usus, peritonitis, pankreatitis)
5. Urin porsi tengah (MSU) : infeksi saluran kemih
6. EKG : infark miokard
7. Rotgen thorak : viskus perforasi (udara bebas), pneumonia
8. Rontgen abdomen : usus iskemik (dilatasi, usus yang edema, dan menebal), pankreatitis
(pelebaran jejnum bagan atas sentimel), kolangitis (udara dalam cabang bilier), colitis
akut (kolon mengalami diilatasi, edema, dan gambaran menghilang), obstruksi akut
(usus mengalami dlatasi, tanda string of pearl’) batu ginjal (radiopak dala saluran
ginjal).
9. Ultrasonografi
10. CT scan : merupakan pemeriksaan penunjang pilhan untuk inflamasi peritoneum yang
tidak terdiagnosis (terutama pada orang tua yang didiagnosis bandingnya luas, pada
pasien yang dipertimbangkan untuk dilakukan laparatomi dan diagnosis belum pasti,
pankreatitis, trauma hati/limpa/mesenterium, diverticulitis, aneurisma).
11. IVU (urogrfi intravena) : batu ginjal, obstruksi saluran ginjal
H. KOMPLIKASI
1. Perporasi gastrointestinal
2. Obstruksi gastrointestinal

Konsep Asuhan Keperawatan

A. Pengkajian

a. Identitas klien : Biodata klien yang penting meliputi nama, umur, jenis kelamin,
agama, suku, status perkawinan, pekerjaan, tanggal masuk RS, dan alamat.

b. Riwayat Penyakit
1) Keluhan utama : Pada umumnya keluhan utama klien yang mengalami abdominal
pain nyeri di kuadran bawah
2) Nyeri yang dikaji yaitu :
Provoking incident : apakah ada peristiwa yang menjadi faktor presipitasi
nyeri
Quality of pain :seperti apa rasa nyeri yang dirasakan atau digambarkan
klien. Apakah seperti terbakar, berdenyut atau menusuk.
Region : apakah rasa sakit bisa reda, apakah rasa sakit menjalar
atau menyebar dan dimana rasa sakit terjadi
Severity (scale) of pain: seberapa jauh rasa nyeri yang dirasakan klien, bisa
berdasarkan skala nyeri atau klien menerangkan seberapa
jam rasa sakit mempengaruhi kemampuan fungsinya.
Time : berapa lama nyeri berlangsung, kapan, apakah bertambah
buruk pada malam hari atau siang hari.
3) Riwayat penyakit sekarang : Dapat berupa kronologi terjadinya berupa tanda dan
gejala abdominal pain sehingga dibawa di rumah sakit
4) Riwayat penyakit dahulu : Penyakit-penyakit yang pernah diderita
5) Riwayat penyakit keluarga : adakah dalam keluarga yang pernah menderita
penyakit abdominal pain atau penyakit lainnya.
 6) Diagnosa medik : Berisi informasi tentang pemeriksaan penunjang dan
kesimpulan hasil serta tindakan yang telah dilakukan dari saat klien masuk RS
c. Pengkajian Tinjauan Sistem
1) Persepsi dan tata laksana hidup sehat
Pada kasus abdominal pain akan timbul nyeri pada abdomen kuadran
bawah dan harus menjalani penatalaksanaan kesehatan untuk membantu
penyembuhan. Selain itu, pengkajian juga meliputi kebiasaan hidup klien seperti
penggunaan obat yang dapat mengganggu eliminasi urin, pengkonsumsian
alkohol yang bisa mengganggu keseimbangan dan apakah klien melakukan
olahraga atau tidak.
2) Pola nutrisi dan metabolisme
Pada klien abdominal pain harus mengkonsumsi nutrisi melebihi
kebutuhan sehari- harinya seperti kalsium, protein, vitamin dan lainnya untuk
membantu proses penyembuhan. Evaluasi terhadap pola nutrisi klien bisa
membantu menentukan penyebab masalah muskuloskeletal dan mengantisipasi
komplikasi dari nutrisi yang tidak adekuat terutama kalsium atau protein dan
terpapar sinar matahari yang kurang merupakan faktor predisposisi masalah
muskuloskeletal terutama pada lansia. Selain itu juga obesitas juga menghambat
degenerasi dan mobilitas klien.
3) Pola eliminasi
Pola eliminasi dikaji frekuensi, konsistensi, warna serta bau feses.
Sedangkan pada pola eliminasi urin dikaji frekuensi, kepekatan, warna, bau dan
jumlah.
4) Pola tidur dan istirahat
Klien abdominal pain timbul rasa nyeri, sehingga hal ini dapat
mengganggu pola tidur dan kebutuhan tidur klien. Selain itu juga, pengkajian
dilaksanakan pada lamanya tidur, dan kesulitan tidur, suasana lingkungan,
kebiasaan tidur dan kesulitan tidur serta penggunaan obat tidur.
 5) Pola aktivitas
Karena timbulnya nyeri, keterbatasan gerak, maka semua bentuk
kegiatan klien menjadi berkurang dan kebutuhan klien perlu banyak dibantu oleh
orang lain. Hal lain yang perlu dikaji adalah bentuk aktivitas klien terutama
pekerjaan klien.
6) Pola persepsi dan konsep diri
Dampak yang timbul pada klien abdominal pain yaitu timbul
ketidakkuatan dan lemah akibat abdominal pain, rasa cemas, rasa
ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas secara optimal.
7) Pola sensori dan kognitif
Pada klien abdominal pain pada indera yang lain timbul gangguan. Selain
itu juga timbul rasa nyeri akibat abdominal pain.
8) Pola reproduksi seksual
Dampak pada klien abdominal pain yaitu klien tidak bisa melakukan
hubungan seksual karena harus menjalani rawat inap dan keterbatasan gerak dan
rasa nyeri yang dialami klien. Selain itu juga, perlu dikaji status perkawinannya
termasuk jumlah anak, lama perkawinanannya
9) Pola penanggulangan stress
Pada klien abdominal timbul rasa nyeri cemas tentang keadaan dirinya,
mekanisme koping yang ditempuh klien bisa tidak efektif.
10) Pola tata nilai dan keyakinan
Untuk klien abdominal pain tidak dapat melaksanakan kebutuhan
beribadah dengan baik terutama frekuensi dan konsentrasi. Hal ini bisa
disebabkan karena nyeri.
d. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum
2) Pemeriksaan Kepala
Terdapat benjolan atau edema, adanya lesi. Wajah dan ekspresi wajah tampak
gelisah, kesakitan, pucat, biru. Pada bagian hidung simetris, adanya peradangan,
mukosa membran terdapat edema, exudat atau perdarahan.
 3) Pemeriksaan Leher
Vena yang mudah diperiksa yaitu vena jugularis internal dan eksternal di bagian
leher. Keduanya mengalir dari kepala dan leher sampai ke vena kava superior.
Vena jugularis eksternal terletak superfisial di atas klavikula vena jugularis
internal terletak lebih dalam sepanjang arteri karotis (Praticia, Potter Perry,
2009).
4) Pemeriksaan Thoraks
a) Pemeriksaan Paru
Kaji ada tidaknya secret, nyeri tekan pada bagian sinus frontalis dan
maksilaris. Pernafasan cuping hidung ada/ tidak, trakea deviasi dan skar.
Bentuk dada simetris, pengembangan paru di kedua segmen, deformitas, nyeri
tekan atau tidak, pengembangan torak dan paru-paru simetris atau tidak,
secret, pola nafas/menit, kesulitan bernafas, bunyi pernafasan vesikuler, bunyi
nafas.
b) Pemeriksaan Jantung
Ada pembesaran vena jugularis atau tidak, bentuk dada simetris atau tidak,
adanya keluhan nyeri dada, bunyi jantung abnormal dengan adanya bunyi
jantung tambahan dan gallop ritme, S1/S2 mungkin melemah, murmur
sistolik maupun diastolik dapat menandakan adanya stenosis katup ataupun
insufisiensi.
5) Pemeriksaan Abdomen
6) Pemeriksaan Genitalia
7) Pemeriksaan Ekstremitas
e. Program terapi
f. Pemeriksaan penunjang dan laboratorium
1) Pemeriksaan Radiologi
Sebagai penunjang, pemeriksaan yang penting adalah “pencitraan”
menggunakan sinar rontgen (x-ray). Untuk mendapatkan gambaran 3 dimensi
keadaan dan kedudukan cidera, maka diperlukan 2 proyeksi yaitu AP atau PA
dan lateral. Dalam keadaan tertentu diperlukan proyeksi tambahan (khusus) ada
indikasi untuk memperlihatkan pathologi yang dicari karena adanya superposisi.
 Perlu disadari bahwa permintaan x- ray harus atas dasar indikasi kegunaan
pemeriksaan penunjang dan hasilnya dibaca sesuai dengan permintaan.
2) Pemeriksaan Laboratorium

B. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah penilaian klinik tentang respon individu, keluarga,
atau komunitas terhadap masalah kesehatan/proses kehidupan yang actual atau
potensial. Diagnosis keperawatan merupakan dasar pemilihan intervensi dalam
mencapai tujuan yang telah ditetapkan oleh perawat yang bertanggung jawab.
Masalah keperawatan yang muncul adalah :
1. Nyeri akut berhubungan dengan gangguan organ yang ada di abdomen
2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri akut
3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan dan
kelemahan otot
4. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan mual muntah

C. Intervensi Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan gangguan organ yang ada di abdomen

Tujuan : setelah diberikan asuhan keperwatan selama 3 x 24 jam masalah nyeri

akut dapat teratasi dengan kriteria hasil : mampu mengontrol nyeri, dipertahankan
menunjukkan skala 1, mampu menggunakan tindakan pengurangan nyeri tanpa
analgetik

Intervensi :

1) Lakukakn pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi karakteristik,

durasi, frekuensi
2) Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
3) Anjurkan pasien untuk istirahat
4) Monitor TTV
2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri akut
Tujuan : setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan
masalah pola tidur teratasi dengan kriteria hasil : peningkatan jam tidur, gangguan
nyeri berkurang
Intervensi :
Peningkatan tidur
1) Kaji jumlah jam tidur pasien
2) Observasi intensitas tidur pasien
3) Ciptakan lingkungan yang nyaman
4) Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat untuk kesehatan
5) Kolaborasi dengan dokter tentang perlunya meninjau kembali program
pengoatan jika berpengaruh pada pola tidur
3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan dan
kelemahan otot

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam dengan kiteria

hasil: pasien dapat meningkatkan aktivitas fisik, ada peningkatan kekuatan dan
fungsi bagian tubuh yang sakit dan mampu mendemonstrasikan aktivitas yang
memungkinkan dilakukannya.

Intervensi :

1) Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan

2) Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan pergerakan
3) Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
4) Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan
4. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan mual muntah

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam ganguan

keseimbangan cairan dan elektrolit dapat teratasi dengan kriteria hasil:
menunjukan membran mukosa lembab, tanda-tanda vital normal (TTV), haluaran
urine adekuat dan bebas oedema.

Intervensi:
 1) Kaji tanda klinis dehidrasi atau kelebihan cairan
2) Catat masukan dan haluaran, hitung keseimbangan cairan, ukur berat jenis
urine.
3) Berikan air tambahan sesuai indikasi
4) Kolaborasi pemeriksaan laboratorium (kalium/fosfor serum, Ht dan albumin
serum)

D. Implementasi
Implementasi adalah pelaksanaan dari rencana keperawatan untuk mencapai tujuan
yang spesifik. Tahap implementasi dimulai setelah rencana keperawatan disusun dan
ditujukan pada nursing orders untuk membantu klien mencapai tujuan yang diharapkan.
Oleh karena itu, rencana keperawatan yang spesifik dilaksanakan untuk memodifikasi
faktor-faktor yang mempengaruhi masalah kesehatan klien. Tujuan dari implementasi
adalah membantu dalam mencapai tujuan yang telah ditetapkan yang mencakup
peningkatan kesehatan, pencegahan penyakit, pemulihan kesehatan dan memfasilitasi
koping. Perencanaan keperawatan lain dapat dilaksanakan dengan baik jika klien
mempunyai keinginan untuk berpartisipasi dalam implementasi keperawatan
(Nursalam, 2009).

E. Evaluasi
Evaluasi pelaksananaan keperawatan dilaksanakan berdasarkan pelaksanaan
keperawatan, yang mengacu pada tujuan dan kriteria hasil. Tujuan asuhan keperawatan
adalah membantu klien menyelesaikan masalah kesehatan aktual, mencegah terjadinya
masalah resiko, dan mempertahankan kesehatan. Proses evaluasi yang menentukan
efektivitas asuhan keperawatan meliputi lima unsur:
1. Mengidentifikasi kriteria dan standar
2. Mengumpulkan data apakah kriteria dan standar telah terpenuhi
3. Menginterprestasi dan meringkas data
4. Mendokumentasikan temuan dan setiap pertimbangan klinis
5. Menghentikan, meneruskan, atau merevisi rencana keperawatan.
 DAFTAR PUSTAKA

Bulechek, G. (2013). Nursing Interventions Classification. Indonesia: Elsevier.

Heardman, H. (2015). Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2015-2017 Edisi 10. Jakarta: RGC.

Moorhead, S. (2013). Nursing Outcomes Classifications. Indonesia: Elsevier.

Nururarif, A. H., & Kusuma, H. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis dan
Nanda NIC_NOC Jilid 3. Yogyakarta: MediAction.

Tanto, C., Liwang, Sonia, & Adip, E. (2014). Kapita Selekta Kedokteran Edisi Jakarta: Media Aesculapius.
 BAB II
LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : Via Indah Purnamasari

Tempat Praktek : RSUD RAA SOEWONDO PATI

Tanggal : 06 November - 08 Desember 2021

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. D
Umur : 49 tahun 11 bulan 19 hari
Kelamin : Laki-laki
Alamat : Kutoharjo 02/04, Pati, Jawa Tengah
Status pekawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pekerjaan : Wiraswasta
Lama bekerja :-
Tgl masuk RS : 03 Desember 2021
Tgl pengkajian : 06 Desember 2021
Sumber informasi : Auto dan allo anamnesa
 II. RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan utama
Pasien mengatakan nyeri di perut bagian bawah
2. Riwayat penyakit sekarang
Pada hari senin tanggal 3 Desember 2021 pukul 05.13 WIB pasien dibawa ke
RSUD RAA Soewondo Pati melalui IGD kemudian masuk ke ruangan Edelways
pada tanggal 3 Desember 2021, dengan TD : 142/94 mmHg, N : 120x/menit, S :
36°C, RR : 24x/menit, kemudian diberikan terapi infus RL 20 tpm, injeksi
ketorolac 3x10mg dan injeksi ezola dengan keluhan nyeri di abdomen. Saat
dilakukan pengkajian pasien mengeluh nyeri perut dengan skala nyeri 4, sehingga
disarankan pasien rawat inap.
3. Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan tidak memiliki Riwayat penyakit menular ataupun menurun
4. Diagnose medik dan pemeriksaan penunjang
• Diagnosa medik : Abdominal Pain
• Pemeriksaan penunjang : Pemeriksaan laboraturium

III. PENGKAJIAN TINJAUAN SISTEM

1. Aktivitas/istirahat Pekerjaan :

• Sebelum sakit : pasien sehari- hari bekerja sebagai wiraswasta

• Selama sakit : pasien tidak dapat bekerja karena nyeri perut

Aktivitas umum/hobi :

▪ Sebelum sakit : pasien mengatakan selalu bekerja dan berdagang setiap hari
▪ Selama sakit : pasien tidak dapat bekerja dan tidak melakukan aktivitas
tersebut.karena abdominal pain
Tidur :

▪ Sebelum sakit : pasien mengatakan tidurnya selalu nyenyak dengan

frekuensi tidur 7 jam/hari. Pasien mengatakan jarang tidur siang

▪ Selama sakit : pasien mengatakan tidur sekitar 3 jam dan terganggu karena
nyeri pada perut
2. Sirkulasi
Pasien tidak memiliki Riwayat penyakit menular atau menurun, ekstremitas normal,
jumlah urine 1200 cc.

3. Integritas ego
Pasien tampak cemas dengan penyakitnya, cara untuk mengatasi stress perawat
memberikan edukasi tentang penyakitnya supaya pasien tampak tenang. Pasien
beragama islam dan tampak berdoa memohon untuk kesembuhan penyakitnya.
Pasien merasa tidak berdaya akan penyakitnya.

4. Eliminasi
Sebelum sakit : pasien mengatakan BAB normal 1x sehari dengan konsistensi normal
dan BAK normal berwarna kuning

Selama sakit : pasien mengatakan BAB 1x dengan konsisten lunak, bau khas dan
feses berwarna kuning kecoklatan, BAK normal

5. Makanan/cairan
• Sebelum sakit : pasien mengatakan makan 3x sehari dengan pola makan yang
teratur.

• Selama sakit : pasien mengatakan makan 3x sehari 1 porsi habis

6. Hygiene
• Sebelum sakit : pasien mengatakan kegiatan sehari-hari dilakukan mandiri.
• Selama sakit : kegiatan sehari-hari pasien dibantu oleh keluarganya. Pasien
ketergantungan pada keluarganya terdahap hygiene dan pola makan pasien.

7. Neurosensory
Pasien mengatakan tidak ada keluhan di neurosensorynya.
8. Nyeri/kenyamanan
Pasien mengatakan tidak nyaman karena mengalami nyeri perut dengan skala nyeri
4. Factor pencetusnya adalah abdominal pain, cara mengatasinya dengan Teknik
distraksi dan relaksasi
 9. Respirasi
Pasien mengatakan tidak ada gangguan respirasi. Pasien mengatakan tidak merokok.

10. Keamanan
Normal, pasien tidak mempunyai alergi dan tidak memiliki penyakit menular seksual
11. Seksualitas
Pasien berjenis kelamin laki-laki dan tidak ada masalah dalam kesehatan
seksualitasnya.

12. Interaksi social

Status perkawinan pasien kawin. Pasien tinggal dengan istri dan anaknya. Pasien
berperan sebagai kepala keluarga.

13. Belajar/mengajar
Bahasa yang sering digunakan pasien adalah Bahasa jawa, Pendidikan terakhir pasien
adalah SD. Factor resiko keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit
menular/menurun.

14. Diagnose
Diagnose medis waktu masuk RS adalah Abdominal Pain, harapan pasien dari
hospitalisasi adalah pasien sembuh dari sakitnya dan bisa melakukan aktivitasnya
sehari-hari.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : lemas, kesadaran pasien kompos mentis.
• TD : 142/94 mmHg
• RR : 24x/menit
• N : 120x/menit
• S : 36°C
• BB : 63 kg
• TB : 165 cm
Kepala :
• Mata : simetris, penglihatan baik
 • Telinga : normal, pendengaran baik
• Hidung : tidak ada secret yang keluar, tidak ada pernafasan cuping hidung atau
normal

• Mulut : mukosa bibir kering

• Leher : tidak ada kelenjar tyroid

• Inspeksi : tidak ada struma di leher

• Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

Toraks :

• I : tidak ada pembesaran

• P : tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan
• P : bunyi sonor
• A : vesikuler (tidak ada bunyi tambahan)

Abdomen :

• I : tidak ada pembesaran

• P : nyeri tekan epigastrik
• P : bunyi normal (tympani)
• A : peristaltic usus 22x/menit
Genital : pasien mengatakan genital bersih dan tidak terpasang DC Ekstermitas :

• Atas : mampu digerakkan secara mandiri, tidak teraba benjolan dan terpasang infus
RL di lengan kanan

• Bawah : tidak terpasang DC

V. PROGRAM TERAPI
Tanggal 03 – 12 – 2021
• Infus asering 20 tpm
• Injeksi ketorolac 2 x 10 mg
• Injeksi esola 1 x 40mg
VI. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG DAN LABORATURIUM
Pemeriksaan penunjang
Tanggal 03 Desember 2021
1. Laboraturium
Tanggal 03 – 12 – 2021
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan
Hematomegali
Golongan darah O
Hematologi anal yser
Jumlah lekosit H 10.7 10^3/uL 3.8 – 10.6
Jumlah eritrosit 5.21 10^6/uL 4.7 – 6.1
Hemoglobin 14.7 g/dL 13.2 – 17.3
Hematokrit 43.4 % 40 – 52
MCV 83.3 fL 80 – 100
MCH 28.2 Pg 26 – 34
MCHC 33.9 % 32 – 36
Jumlah 297 10^3/ul 150 – 400
trombosit

RDW-CV 13.3 % 11.5 – 14.5

RDW-SD 40.0 fL 35 – 47
PDW 11.0 fL 9.0 – 13.0
MPV 9.8 fL 6.8 – 10.0
P-LCR 23.5 %
Hitung jenis
Netrofil H 74.50 % 50.0 – 70.0
Limfosit L 16.60 % 25.0 – 40.0
Absolute 1776 /mm3
lymphocyte
count
NLR 4.5
Monosit 6.40 % 2.0 – 8.0
Eosinophil 2.20 % 2–4
Basophil 0.30 % 0–1
Kimia klinik
Glukosa darah 96 Mg/dL 70 – 160
Swkt/pp
Ureum 23.2 Mg/dL 10 – 50

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan

Hematologi
PT
PT L 11.9 Detik 12 – 16.5
INR 0.83 Detik
APTT
APTT 28.9 Detik 20.0 – 40.0
Kontrol 36.2 Detik
Golongan darah 0
BT 3’ Menit 2–7
CT 5’ Menit 4 – 10
Kimia klinik
SGOT 18.9 U/L <35
SGPT/ALAT 15.8 U/L <45
SERO IMUNOL OGI
HBsAg Non reaktif Non reaktif
Anti HIV Non reaktif Non reaktif
VII. ANALISA DATA
TGL/JAM DATA PENYEBAB MASALAH
6/12/2021 S : pasien mengatakan Gangguan organ Nyeri akut
08.00 nyeri pada perut yang ada di

P : pasien merasa nyeri abdomen

ketika untuk
bergerak
Q : seperti tertusuk -
tusuk
R : abdomen
S : skala 4
T : nyeri terus menerus

O : pasien tampak
meringis menahan nyeri

TD : 142/94 mmHg
N :120x/mnt
S : 36°C
RR : 24x/mnt

6/12/2021 S : pasien mengatakan Nyeri akut Gangguan pola

08.03 tidak bisa tidur karena tidur
merasakan nyeri perut

O : pasien tampak gelisah

6/12/2021 S : pasien mengatakan Penurunan kekuatan Gangguan

08.05 aktivitas dibantu oleh dan kelemahan otot mobilitas fisik

keluarganya

O : keluarga tampak
membantu aktivitas pasien
VIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN
No. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1 Nyeri akut berhubungan dengan gangguan organ yang ada di abdomen
2 Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri akut
3 Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan dan
kelemahan otot

IX. RENCANA KEPERAWATAN

TGL/JAM NO TUJUAN DAN INTERVENSI PARAF
DX KRITERIA HASIL

6/12/2021 I Setelah dilakukan asuhan 1. Identifikasi lokasi,

08.05 keperawatan selama 2 x 24 karakteristik, durasi,
jam diharapkan tingkat nyeri frekuensi, kualitas dan
pasien dapat berkurang intensitas nyeri Via
dengan kriteria hasil :
2. Monitor tanda-tanda
1. Pasien mampu vital
mengontrol nyeri
3. Berikan Teknik non
2. Pola tidur pasien farmakologis untuk
teratur mengurangi rasa nyeri

3. Mampu 4. Jelaskan stategi

meningkatkan status meredakan nyeri
kenyamanan
5. Kolaborasi
pemberian analgetik :
ketorolac 10 mg,
esola 40 mg
6/11/2021 II setelah diberikan asuhan Peningkatan tidur
08.05 keperawatan selama 3 x 1. Kaji jumlah jam
24 jam diharapkan tidur pasien
masalah pola tidur teratasi 2. Observasi intensitas Via

dengan kriteria hasil : tidur pasien

peningkatan jam tidur, 3. Ciptakan
gangguan nyeri berkurang lingkungan yang
nyaman
4. Jelaskan pentingnya
tidur yang adekuat
untuk kesehatan
5. Kolaborasi dengan
dokter tentang
perlunya meninjau
kembali program
pengoatan jika
berpengaruh pada
pola tidur
6/11/2021 III Setelah dilakukan 1. Identifikasi
08.05 tindakan keperawatan toleransi fisik
selama 2 x 24 jam dengan melakukan
kiteria hasil: pasien dapat pergerakan Via

meningkatkan aktivitas 2. Libatkan keluarga

fisik, ada peningkatan untuk membantu
kekuatan dan fungsi pasien dalam
bagian tubuh yang sakit meningkatkan
dan mampu pergerakan
mendemonstrasikan 3. Jelaskan tujuan dan
aktivitas yang prosedur mobilisasi
 memungkinkan 4. Ajarkan mobilisasi
dilakukannya. sederhana yang
harus dilakukan

X. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
TGL/JAM NO. IMPLEMENTASI RESPON PARAF
DX
6/12/2021 I 1. Mengidentifikasi lokasi, DS : pasien
08.30 WIB karakteristik, durasi, mengatakan nyeri
frekuensi, kualitas dan
perut bagian bawah
intensitas nyeri
Via
P : pasien merasa
nyeri ketika untuk
berjalan dan
merubah posisi
Q : seperti tertusuk -
tusuk
R : abdomen
S : skala 4
T : nyeri terus
menerus

DO : pasien tampak
menahan nyeri
09.00 WIB 2. Memonitor tanda - tanda vital DS : pasien
mengatakan bersedia
di ukur TTV nya
Via
DO :

TD : 140/90
N :100x/mnt
S : 37°C
RR : 24x/mnt
09.10 WIB 3. Memberikan teknik non DS : pasien
farmakologis untuk mengatakan bersedia
mengurangi rasa nyeri
diberikan Teknik non
farmakologis untuk Via

mengurangi rasa nyeri

DO : pasien tampak
mengikuti apa yang
dijelaskan oleh
perawat
10.00 WIB 4. Menjelaskan strategi DS : pasien
meredakan nyeri mengatakan bersedia
mengikuti instruksi
teknik napas dalam
Via
DO : pasien tampak
menerapkan relaksasi
napas dalam

10.15 WIB 5. Mengkolaborasikan DS : pasien

pemberian analgetik mengatakan bersedia
DO : pasien tampak
ketorolac 10 mg, esola 40
kooperatif saat
mg Via
dilakukan injeksi
11.00 WIB II 1. Mengkaji jumlah jam tidur DS : pasien
pasien mengatakan bersedia
untuk mengatur jam
tidur
Via
DO : pasien tampak
menjadwalkan jam
tidur
12.10 WIB 2. Mengobservasi intensitas DS : -
tidur pasien DO : pasien tampak
masih susah tidur

Via

12.20 WIB 3. Menciptakan lingkungan DS : keluarga pasien

yang nyaman mengatakan selalu
terbagun ketika tidur
DO : keluarga pasien
Via
dan pasien tampak
belum mengetahui
dalam menciptakan
lingkungan yang
yaman
12.30 WIB 4. Menjelaskan pentingnya DS : keluarga pasien
tidur yang adekuat untuk dan pasien
mengatakan sudah
kesehatan
paham yang dijelaskan
Via
perawat tentang
pentingnya tidur yang
adekuat untuk
kesehatan
DO : pasien dan
keluarga pasien
tampak paham dan
mengangguk-angguk
ketika diberi
penjelasan dari
perawat tentang
pentingnya tidur yang
adekuat untuk
kesehatan
12.45 WIB 5. Mengkolaborasi dengan DS : pasien
dokter tentang perlunya mengatakan bersedia
untuk berkolaborasi
meninjau kembali
dengan dokter demi
program pengoatan jika Via
kenyamanan dan
berpengaruh pada pola kesehatan pasien
DO : pasien tampak
tidur
bersedia untuk
berkolaorasi dengan
dokter tentang
perlunya meninjau
kembali program
pengobatan jka
berpengaruh pada pola
tidur
13.00 WIB III 1. Mengidentifikasi toleransi DS : pasien
fisik melakukan mengatakan dapat
pergerakan melakukan aktivitas
pergerakan secara Via

perlahan
DO : pasien tampak
sedikit memaksa untuk
melakukan pergerakan
13.05 WIB 2. Melibatkan keluarga untuk DS : pasien
membantu pasien dalam mengatakan setiap
meningkatkan pergerakan melakukan pergerakan
selalu dibantu keluarga Via

DO : pasien tampak
melakukan pergerakan
dibantu oleh
keluarganya
13.10 WIB 3. Menjelaskan tujuan dan DS : pasien
prosedur mobilisasi mengatakan sudah
memahami tujuan dan
prosedur mobilisasi Via

DO : pasien tampak
paham penjelasan
yang diberikan
perawat tentang tujuan
dan prosedur
mobilisasi
13.15 WIB 4. Mengajarkan mobilisasi DS : pasien
sederhana yang harus mengatakan mau
dilakukan melakukan latihan
jalan sesuai toleransi Via

DO : pasien tampak
kooperatif dan latihan
berjalan
7/12/2021 I 1. Mengidentifikasi lokasi DS : pasien
08.00 WIB karakteristik, durasi, mengatakan nyeri
frekuensi, kualitas, dan tekan dibagian perut
intensitas nyeri sedikit berkurang Via

P : pasien terkadang
merasa nyeri
ketika untuk
bergerak atau
merubah posisi
tidur

Q : seperti tertusuk -
tusuk
 R : abdomen

S : skala 3

T : nyeri hilang timbul

DO : pasien tampak
lemas

08.15 WIB 2. Memonitor tanda-tanda vital DS : pasien

mengatakan bersedia
di ukur TTV nya
Via
DO :

TD : 130/80 mmHg
N : 90x/mnt
S : 36°C
RR : 24x/mnt
10.00 WIB 5. Mengkolaborasi pemberian DS : pasien
analgetik ketorolac 10 mg, mengatakan bersedia
esola 40 mg DO : pasien tampak
kooperatif saat Via

dilakukan injeksi
10.10WIB II 1. Mengkaji jumlah jam tidur DS : pasien
pasien mengatakan semalam
dapat tidur 4 jam
DO : pasien tampak Via

lebih rileks dan tenang

10.30 WIB 2. Mengobservasi intensitas DS : -
tidur pasien DO : pasien tampak
lebih rieks tetapi
kualitas tidur belum Via
baik
10.35 WIB 3. Menciptakan lingkungan DS : keluarga pasien
yang nyaman mengatakan selalu
mematikan lampu
ketika tidur
Via
DO : keluarga pasien
dan pasien tampak
menerapkan perintah
perawat untuk
menciptakan
lingkungan yang
nyaman
11.05 WIB III 1. Mengidentifikasi toleransi DS : pasien
fisik melakukan mengatakan dapat
pergerakan melakukan pergerakan
DO : pasien tampak Via

melakukan pergerakan
11.10WIB 4.Mengajarkan mobilisasi DS : pasien
sederhana yang harus mengatakan mau
dilakukan melakukan latihan
jalan sesuai toleransi Via

DO : pasien tampak
kooperatif dan latihan
berjalan sedikit demi
sedikit
8/12/2021 I 1. Mengidentifikasi lokasi DS : pasien
08.00 WIB karakteristik, durasi, mengatakan nyeri
frekuensi, kualitas, dan tekan dibagian perut
intensitas nyeri sudah berkurang Via

P : pasien terkadang
merasa nyeri
ketika untuk
bergerak atau
 merubah posisi
tidur

Q : sudah tidak seperti

tertusuk - tusuk

R : abdomen

S : skala 1

T : nyeri hilang timbul

DO : pasien sudah
tidak meringis ketika
nyeri
2. Memonitor tanda-tanda DS : pasien
vital mengatakan bersedia
di ukur TTV nya
Via
DO :

TD : 130/80 mmHg
N : 95x/mnt
S : 36°C
RR : 24x/mnt
5.Mengkolaborasi pemberian DS : pasien
analgetik ketorolac 10 mg, mengatakan bersedia
esola 40 mg DO : pasien tampak
kooperatif saat Via

dilakukan injeksi
II 1. Mengkaji jumlah jam tidur DS : pasien
pasien mengatakan semalam
dapat tidur 6 jam
DO : pasien tampak Via

lebih rileks dan tenang

 2. Mengobservasi intensitas DS : -
tidur pasien DO : pasien tampak
lebih rieks dan kualitas
tidur cukup baik Via
III 4.Mengajarkan mobilisasi DS : pasien
sederhana yang harus mengatakan sudah
dilakukan mampu melakukan
jalan sesuai toleransi Via

walaupun secara
perlahan
DO : pasien tampak
kooperatif dan latihan
berjalan sedikit demi
sedikit
XI. EVALUASI KEPERAWATAN
TGL/JAM NO. EVALUASI PARAF
DX
1/11/2021 I S : DS : pasien mengatakan nyeri tekan dibagian perut
11.30 sudah berkurang

P : pasien terkadang merasa nyeri ketika untuk

Via
bergerak atau merubah posisi tidur

Q : sudah tidak seperti tertusuk - tusuk

R : abdomen

S : skala 1

T : hilang timbul

O : pasien sudah tidak meringis menahan nyeri

A : masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi 1 dan 3
II S : pasien mengatakan semalam dapat tidur 6 jam
O : pasien tampak lebih rileks dan tenang

A : masalah teratasi
Via
P : hentikan intervensi

III S : pasien mengatakan bisa melakukan aktivitas sedikit

demi sedikit
O : pasien tampak melakukan aktivitas secara mandiri
A : masalah teratasi Via
P : hentikan intervensi