STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

DEFISIT NUTRISI
RSUD KOTA
SERANG (D.0019)
Jln. Kp. Baru
Penancangan-
Cipocok Jaya
NO. RM :
NAMA :
UMUR : L/P
RUANGAN :
KELAS :

DIAGNOSA DAN RENCANA KEPERAWATAN

NAMA
TANGGA Definisi: Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolisme.
NO &
L PERENCANAAN KEPERAWATAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN PARAF
LUARAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI KEPERAWATAN
19 Defisit Nutrisi (D.0019) Setelah dilakukan intervensi keperawatan Manajeman nutrisi (I.03119)
Berhubungan dengan selama ......……...........…………, maka Observasi
 Ketidakmampuan menelan makanan Status Nutrisi (L.03030)  Identifikasi status nutrisi
 Ketidakmampuan mencerna makanan membaik, dengan kriteria hasil:  Identifikasi alergi dan intoleran makanan
 Ketidakmampuan mengabsorbsi  Porsi makan yang dihabiskan meningkat*  Identifikasi makanan yang disukai
nutrien  Berat Badan Indeks Massa Tubuh (IMT)  Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien
 Peningkatan kebutuhan metabolisme membaik*  Identifikasi perlunya penggunaan selang
 Faktor ekonomi (mis. finansial tidak  Kekuatan otot pengunyah meningkat nasogatrik
mencukupi)  Kekuatan otot menelan meningkat  Monitor asupan makanan
 Faktor psikologis (mis. Stres,  Serum albumin meningkat  Monitor berat badan
keengganan untuk makan)  Verbalisasi keinginan untuk  Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
meningkatkan nutrisi meningkat

Dibuktikan dengan
 Subjektif
 Cepat kenyang setelah makan
 Kram/nyeri abdomen
 Nafsu makan menurun
 Objektif
 Berat badan menurun minimal 10%
dibawah rentang ideal*
 Bising usus hiperaktif
 Otot pengunyah lemah
 Otot menelan lemah
 Membran mukosa pucat
 Sariawan
 Serum albumin turun
 Rambut rontok berlebihan
 Diare
 Pengetahuan tentang pilihan makanan Terapeutik
yang sehat meningkat  Lakukan oral hygiene sebelum makan, bila perlu
 Pengetahuan tentang pilihan minuman  Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis:
yang sehat meningkat piramida makanan)
 Pengetahuan tentang standar asupan  Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang
nutrisi yang tepat meningkat sesuai
 Penyiapan dan penyimpanan makanan  Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah
yang aman meningkat konstipasi
 Penyiapan dan penyimpanan minuman  Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
yang aman meningkat  Berikan suplemen makanan, jika perlu
 Sikap terhadap makanan atau minuman  Hentikan pemberian makan melalui selang
sesuai dengan tujuan kesehatan nasogastric jika asupan oral dapat ditoleransi
meningkat
 Perasaan cepat kenyang menurun Edukasi
 Nyeri abdomen menurun  Anjurkan posisi duduk, jika mampu
 Sariawan menurun Ajarkan diet yang diprogramkan
 Rambut rontok menurun
 Diare menurun Kolaborasi
 Frekuensi makan membaik  Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan
 Napsu makan membaik (mis. pereda nyeri, anti emetic), jika perlu
 Bising usus membaik  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
 Tebal lipatan kulit trisep membaik jumlah kalori dan jenis nutrient yang dibutuhkan,
jika perlu
Status Menelan (L.06052) membaik, dengan
kriteria hasil : Promosi Berat Badan (I.03136)
 Mempertahankan makanan di mulut Observasi
meningkat*  Identifikasi kemungkinan penyebab BB kurang
 Reflek menelan meningkat*  Monitor adanya mual muntah
 Kemampuan mengosongkan mulut  Monitor jumlah kalori
meningkat*  Monitor berat badan
 Frekuensi tersedak menurun*  Monitor albumin, limfosit, dan elektrolit serum
 Batuk menurun*
 Kemampuan mengunyah meningkat Terapeutik
 Usaha menelan meningkat  Berikan perawatan mulut sebelum makan, jika
 Pembentukan bolus meningkat perlu
 Muntah menurun  Sediakan makanan yang tepat sesuai kondisi
pasien (mis: makanan denga tekstur halus,
 Refluks lambung menurun
makanan yang diblender, makanan cair yang
 Gelisah menurun
 Regurgitasi menurun
 Produksi saliva membaik
 Penerimaan makanan membaik
 Kualitas suara membaik
diberikan melalui NGT atau gastrostomy, total
parenteral nutrition sesuai indikasi)
 Hidangkan makanan secara menarik
 Berikan suplemen jika perlu
 Berikan pujian pada pasien/keluarga untuk
peningkatan yang dicapai
Edukasi
 Jelaskan makanan yang bergizi tinggi, namun
tetap terjangkau
 Jelaskan peningkatan asupan kalori yang
dibutuhkan
Pemberian makanan enteral (I.03126)
Observasi
 Periksa posisi nasogastric tube (NGT) dengan
memeriksa residu lambung atau mengauskultasi
hembusan udara
 Monitor tetesan makanan pada pompa setiap jam
 Monitor rasa penuh, mual dan muntah
 Monitor residu lambung tiap 4-6 jam selama 24
jam pertama, kemudian tiap 8 jam selama
pemberian makanan via enteral, jika perlu
 Monitor pola buang air besar setiap 4-8 jam, jika
perlu
 Gunakan tekhnik bersih dalam pemberian
makanan via selang
 Berikan tanda pada selang untuk
mempertahankan lokasi yang tepat
 Tinggikan kepala tempat tidur 30-45 derajat
selama pemberian pemberian makanan
 Ukur residu sebelum pemberian makan
 Peluk dan bicara dengan bayi selama diberikan
makan untuk menstimulasi aktifitas makan
 Irigasi selang dengan 30 ml air setiap 4-6 jam
selama pemberian makan dan setelah pemberian
makan intermitten
 Hindari pemberian makanan lewat selang 1 jam
sebelum prosedur atau pemindahan pasien
 Hindari pemberian makanan jika residu lebih dari
150 cc atau lebih dari 110%-120% dari jumlah
makanan tiap jam
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan langkah-langkah prosedur

Kolaborasi
 Kolaborasi pemeriksaan sinar X untuk konfirmasi
posisi selang, jika perlu
 Kolaborasi pemberian jenis dan jumlah makanan
enteral

Pemberian Makan Parenteral (I.03127)

Observasi
 Indentifikasi terapi yang diberikan sesuai untuk
usia, kondisi, dosis, kecepatan dan rute
 Monitor tanda phlebitis, inflamasi dan
thrombosis
 Monitor nilai laboratorium (mis BUN, kreatinin,
gula darah, elektrolit, faal hepar)
 Monitor berat badan
 Monitor produksi urine
 Monitor jumlah cairan yang masuk dan keluar

Terapeutik
 Cuci tangan dan pasang sarung tangan
 Gunakan teknik aseptik dalam perawatan selang
 Berikan label pada wadah makanan parenteral
dengan tanggal, waktu dan inisial perawat
 Atur laju infus, konsentrasi, dan volume yang
akan dimasukkan
 Pastikan alarm infus dihidupkan dan berfungsi,
jika tersedia
 Ganti balutan tiap 24-48 jam
 Ganti infus set maksimal 2 x 24 jam
 Ganti posisi pemasangan infus maksimal 3 x 24
 jam (perifer)
 Hindari pengambilan sampel darah dan
pemberian obat pada selang nutrisi parenteral

Edukasi
 Jelaskan tujuan dan langkah-langkah prosedur

Terapi Menelan (I.03144)

Observasi
 Monitor tanda dan gejala aspirasi
 Monitor gerakan lidah saat makan
 Monitor tanda kelelahan saat makan, minum dan
menelan

Terapeutik
 Berikan lingkungan yang nyaman
 Jaga privacy pasien
 Gunakan alat bantu, jika perlu
 Hindari penggunaan sedotan
 Posisikan duduk
 Berikan permen lollipop untuk meningkatkan
kekuatan lidah
 Fasilitasi meletakkan makanan di belakang
mulut
 Berikan perawatan mulut sesuai dengan
kebutuhan

Edukasi
 Informasikan manfaat terapi menelan kepada
pasien dan keluarga
 Anjurkan mambuka dan menutup mulut saat
mulai memberikan makanan
 Anjurkan tidak bicara saat makan

Kolaborasi
 Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain dalam
memberikan terapi (mis:terapi okupasi, ahli
patologi bicara dan ahli gizi dalam mengatur
program rehabilitasi pasien