DAFTAR KETERANGAN TEMUAN

TELUSUR INTERNAL TIM AKREDITASI

OKTOBER 2022

Kelompok :
1) Mulyawati, SKM, MKM
2) Ns. Jamil, S.Kep (Tim SKP)
3) Nia Nurhardiyanti, SKM (Tim K3RS)
4) Mega Silvia Rahmawati, Amd.Kes (Tim K3RS)
5) Endah Fatmala Ningrum, Amd.Kep (Tim PMKP)
6) Inke Indah Permatasari, S.Gz (Tim PPI)
7) Yuni Novianti, S.Tr (Tim RM)
8) Fitra Meldi, A.Md.AK (Tim PAP)
9) Satiah, A.Md.Kep (Tim PAP)
10) Rona Febriska Putri, S.Farm, Apt (Tim PKPO)
11) Ika Siwi Kusumawardhani, S.Farm.,Apt (Tim PKPO)
12) Annisa Nurul Wijaya, S.Farm, Apt (Tim PKPO)
Hari/tgl : Kamis, 6 Oktober 2022
NO RUANGAN TEMUAN KETERANGAN
1 Poli, VK, Ranap Lantai 1. Di unit Poli, VK, ICU, dan Ranap Lantai 2 sudah bisa menyebutkan Visi dan Misi RS. Manajemen
2, ICU 2. Di VK mampu menyebutkan 13 Indikator Mutu Nasional namun belum berurutan dan dapat Mulyawati, SKM, MKM
menyebutkan Indikator Mutu Unit.
 3. Di ICU mampu menyebutkan 13 Indikator Mutu Nasional namun belum berurutan
4. Masih perlu di sosialisasikan lagi terkait tupoksi masing – masing di tiap ruangan

5. Sudah dipasang visi misi rs, insiden keselamatan pasien di nurse station/ruangan masing-masing

2 Pendaftaran, Humas, Untuk 6 skp masih belum hapal secara rinci masih terbata-bata dalam melapalkan, cuci tangan 6 langkah Tim SKP
Poli, RM bagian pendafataran sebagian besar sudah menguasai, untuk poli pelapalan 6 skp sebagian masih terbata- Ns. Jamil, S.Kep
bata, bagian humas dan RM cuci tangan 6 langlah dan pelapalan 6 Skp perlu di tingkatkan lagi
3 Radiologi 1. Pemahaman dan Pengetahuan mengenai kegunaan Papan Code Red dan Fungsi helm code red (80%) Tim K3RS
2. Mengetahui titik kumpul (90%) Nia Nurhardiyanti, SKM dan
3. Mengetahui bagian2 dan cara penggunaan APAR (80%) Mega Silvia Rahmawati, Amd.Kes
4. Sistem proteksi kebakaran aktif keuangan terdapat apar, smoke detector, (80%)
5. Penggunaan spillkit (75%)
4 CSSD 1. Pemahaman dan Pengetahuan mengenai kegunaan Papan Code Red dan Fungsi helm code red (80%) Tim K3RS
2. Mengetahui titik kumpul (100%) Nia Nurhardiyanti, SKM dan
3. Mengetahui bagian2 dan cara penggunaan APAR (80%) Mega Silvia Rahmawati, Amd.Kes
4. Sistem proteksi kebakaran aktif terdapat apar, smoke detector, (80%)
5. Penggunaan spill kit (80%)
5 Gizi dan Laundry Gizi : Tim PMKP
 1. Petugas masih belum bisa menyebutkan Visi dan Misi rumah sakit dengan benar
2. Petugas masih belum bisa menyebutkan indikator mutu nasional dan indikator mutu prioritas rumah Endah Fatmala Ningrum,
sakit secara berurutan, tetapi petugas sudah bisa menyebutkan dan memahami indikator unit Amd.Kep
3. Kerapian harus lebih diperhatikan
Laundry :
1. Sebagian petugas sudah bisa menyebutkan dan memahami visi, Misi Rumah Sakit dengan benar
2. Sebagian petugas masih belum bisa menyebutkan indikator mutu nasional dan indikator mutu
prioritas Rumah Sakit , tetapi petugas sudah mampu menyebutkan dan memahami indikator unitnya
3. Kebersihan harus selalu ditingkatkan

6 Gedung C ( Lantai 1, 2 1. Perawat perina sudah mampu melakukan 6 langkah cuci tangan dan menjelaskan 5 momen cuci Tim PPI
dan 3) tangan, lawa-lawa dibersihkan cs saat diminta. Inke Indah Permatasari, S.Gz
2. Security gedung C masih belum hafal 6 langkah cuci tangan dan 5 momen.
3. Perawatan lantai 2 masih adanya sampah infeksius di tempat sampah non medis, masih ada yg blm
hafal 5 momen.
 4. Perawatan lantai 3, masih adanya sampah non medis di tempat sampah infeksius, masih adanya lawa-
lawa. Banyak tempat sampah yg injekannya sudah rusak.

5. Ruang didekat kamar mandi lt 1 kurang rapih

7 IGD dan IBS Masih ditemukannya berkas/dokumen/RM yang belum lengkap Tim RM
Yuni Novianti, S.Tr
8 Laboratorium dan ICU Laboratorium : Sudah 80% memahami dan menguasai tentang BHD Tim PAP
ICU : sudah 85% memahami dan menguasai tentang BHD Fitra Meldi, A.Md.AK dan Satiah,
Kesimpulan : Tetap harus sering diberi penyegaran kembali agar lebih dipahami dan lebih diingat. A.Md.Kep
9 IGD 1. Ceklis emergensi terisi sesuai tanggal berjalan Tim PKPO
2. Belum ada form penggunaan/penggantian obat emergensi Rona Febriska Putri, S.Farm, Apt
 3. Penempatan obat di troli emergensi sudah disekat 10Ika Siwi Kusumawardhani,
4. Obat tidak terpakai sudah langsung di retur ke depo farmasi S.Farm.,Apt
5. Tanggal dan asal ruangan sering belum tertulis di resep Annisa Nurul Wijaya, S.Farm, Apt
6. Troli emergensi dalam keadaan terkunci
7. Terdaapt obat emergensi yg kosong nasional di distributor: aminofilin injeksi
8. Pengisian rekam medis kefarmasian: rekonsiliasi, edukasi, cpo sudah terisi
9. Form kefarmasian di rekam medis yg masih terkadang belum terisi: CPO
10. Arsipasi SPO penggunaan dan pengelolaan obat terkait pelayanan unit sudah ada tersimpan di unit
11. Belum ada tempat menyimpan obat rekons pasien yg tidak terpakai selama dirawat di unit
10 Perina 1. Kulkas obat belum ada thermometer Tim PKPO
2. Rekam medis bayi baru lahir di RS bila langsung dari ruang VK atau IBS ke Perina, tidak perlu Rona Febriska Putri, S.Farm, Apt
dipasang lembar rekonsiliasi Ika Siwi Kusumawardhani,
3. Arsipasi SPO penggunaan dan pengelolaan obat terkait pelayanan unit sudah ada tersimpan di unit S.Farm.,Apt
Annisa Nurul Wijaya, S.Farm, Apt
11 VK 1. Kulkas obat belum ada thermometer Tim PKPO
2. PEB dan HPP set tidak perlu dikunci dan bernomor seri Rona Febriska Putri, S.Farm, Apt
3. Arsipasi SPO penggunaan dan pengelolaan obat terkait pelayanan unit sudah ada tersimpan di unit Ika Siwi Kusumawardhani,
S.Farm.,Apt
Annisa Nurul Wijaya, S.Farm, Apt
12 Ranap Lantai 2 1. Sudah terdapat ruang penyiapan/pencampuran obat Tim PKPO
2. Resep ditulis oleh Dokter Rona Febriska Putri, S.Farm, Apt
3. Retur obat berjalan belum bisa per pasien Ika Siwi Kusumawardhani,
 4. Resep diberikan ke depo farmasi setelah dokter visit S.Farm.,Apt
5. Kulkas penyimpanan obat belum ada thermometer Annisa Nurul Wijaya, S.Farm, Apt
6. Form kefarmasian di rekam medis yg masih terkadang belum terisi: CPO
7. Arsipasi SPO penggunaan dan pengelolaan obat terkait pelayanan unit sudah ada tersimpan di unit
8. Apabila ada penggunaan obat emergensi, pendokumentasiannya belum maksimal ditulis di Lembar
penggunaan/penggantian obat emergensi
9. Belum ada tempat menyimpan obat rekons pasien yg tidak terpakai selama dirawat di unit
13 Ranap Lantai 3 1. Sudah terdapat ruang penyiapan/pencampuran obat Tim PKPO
2. Resep ditulis oleh Dokter. Resep diberikan ke depo farmasi setelah dokter visit Rona Febriska Putri, S.Farm, Apt
3. Insulin pen yg sudah tidak terpakai masih ditemukan ada di kulkas Ika Siwi Kusumawardhani,
4. Retur obat berjalan belum bisa per pasien S.Farm.,Apt
5. Kulkas penyimpanan obat belum ada thermometer Annisa Nurul Wijaya, S.Farm, Apt
6. Form kefarmasian di rekam medis yg masih terkadang belum terisi: CPO
7. Arsipasi SPO penggunaan dan pengelolaan obat terkait pelayanan unit sudah ada tersimpan di unit
8. Apabila ada penggunaan obat emergensi, pendokumentasiannya belum maksimal ditulis di Lembar
penggunaan/penggantian obat emergensi
9. 8. Belum ada tempat menyimpan obat rekons pasien yg tidak terpakai selama dirawat di unit
14 ICU 1. Sudah terdapat ruang penyiapan/pencampuran obat Tim PKPO
2. Resep ditulis oleh Dokter Rona Febriska Putri, S.Farm, Apt
3. Retur obat berjalan belum bisa per pasien Ika Siwi Kusumawardhani,
4. Resep diberikan ke depo farmasi setelah dokter visit S.Farm.,Apt
5. Kulkas penyimpanan obat belum ada thermometer Annisa Nurul Wijaya, S.Farm, Apt
 6. Form kefarmasian di rekam medis yg masih terkadang belum terisi: CPO
7. Arsipasi SPO penggunaan dan pengelolaan obat terkait pelayanan unit sudah ada tersimpan di unit
8. Apabila ada penggunaan obat emergensi, pendokumentasiannya belum maksimal ditulis di Lembar
penggunaan/penggantian obat emergensi
9. Belum ada tempat menyimpan obat rekons pasien yg tidak terpakai selama dirawat di unit
15 IGM 1. HPP set dan PEB set mengajukan disimpan di kotak penyimpanan khusus Tim PKPO
2. Masih terdapat obat yg tidak terpakai dan belum dikembalikan Rona Febriska Putri, S.Farm, Apt
3. Penyiapan obat dilakukan di troli Tindakan tidak di nurse station Ika Siwi Kusumawardhani,
S.Farm.,Apt
Annisa Nurul Wijaya, S.Farm, Apt
16 IBS 1. Kulkas obat sudah ada ternometer dan pemantauan suhunya Tim PKPO
2. Daftar obat di troli emergensi sudah pudar, perlu diganti Rona Febriska Putri, S.Farm, Apt
3. Terdapat beberapa obat yang sudah tidak terpakai tersimpan di ruang operasi, tidak diperbolehkan Ika Siwi Kusumawardhani,
4. Obat dalam bentuk vial dan ampul untuk 1x pemakaian S.Farm.,Apt
5. Arsipasi SPO penggunaan dan pengelolaan obat terkait pelayanan unit sudah ada tersimpan di unit 17Annisa Nurul Wijaya, S.Farm,
18Apt
17 Depo IGD 1. Cairan infus belum dapat diberi palet alasnya karena keterbatasna tempat Tim 19PKPO
2. Tempat penyimpanan obat bertumpuk, menyebabkan resiko kesalahan dalam pengobatan meningkat Rona Febriska Putri, S.Farm, Apt
dan menyulitkan saat proses pengelolaan obat (stok opname) dan pengecekan inspektorat dan BPK Ika Siwi Kusumawardhani,
3. Obat dg waktu kedaluwarsa bulan depan belum diberi penanda di keranjangnya S.Farm.,Apt
4. Pemantauan suhu ruangan dan kulkas sudah berjalan, thermometer sudah ada Annisa Nurul Wijaya, S.Farm, Apt
5. Masih terdapat resep yg belum diberikan ceklis di kolom telaah obat dan telaah resep di depo IGD
 6. Arsipasi spo kefarmasian dan literatur penunjang sudah ada
7. Dokumen kepegawaian pegawai sudah ada di depo
18 Depo Ranap 1. Belum memiliki meja untu penyiapan obat, masih di lantai dialasi tikar dan menyatu dengan meja Tim PKPO
berkas dan penginputan resep Rona Febriska Putri, S.Farm, Apt
2. Tempat penyimpanan obat bertumpuk, menyebabkan resiko kesalahan dalam pengobatan meningkat Ika Siwi Kusumawardhani,
dan menyulitkan saat proses pengelolaan obat (stok opname) dan pengecekan inspektorat dan BPK S.Farm.,Apt
3. Obat dg waktu kedaluwarsa bulan depan belum diberi penanda di keranjangnya Annisa Nurul Wijaya, S.Farm, Apt
4. Obat high alert Sebagian belum distickerin
5. Obat high alert di CPO belum digaris bawah
6. Stiker LASA sudah tertempel di keranjang obat, obat dengan nama mirip atau sama namun beda
kekuatan sudah tidak disimpan berdampingan guna menghindari salah ambil
7. Arsipasi spo kefarmasian dan literatur penunjang sudah ada
8. Dokumen kepegawaian pegawai belum ada di depo
19 Depo Rajal 1. Tempat penyim[anan arsip dari kardus (dikarenakan sudah tidak muat lagi) terkena rayap Tim PKPO
2. Space untuk arsipasi kurang ada Rona Febriska Putri, S.Farm, Apt
3. Pemantauan suhu ruangan dan kulkas sudah berjalan Ika Siwi Kusumawardhani,
4. Termometer berfungsi S.Farm.,Apt
5. Obat high alert terpisah Annisa Nurul Wijaya, S.Farm, Apt
6. Arsipasi Dokumen kepegawaian pegawai sudah ada di depo resep sudah dibedakan berdasarkan jenis
pembayaran dan sudah diberi kode resep
7. Arsipasi spo kefarmasian dan literatur penunjang sudah ada
8. Dokumen kepegawaian pegawai sudah ada di depo
DOKUMENTASI TELUSUR