SISTEM PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

DI RUMAH SAKIT Dr. BRATANATA JAMBI

A. DASAR KEBIJAKAN
1. UU No.44 Th. 2009 tentang Rumah Sakit
2. Pasal 2 : RS diselenggarakan berasaskan Pancasila & didasarkan kpd nilai kemanusiaan,
etika & profesionalitas, manfaat, keadilan, persamaan hak & anti diskriminasi, pemerataan,
perlindungan dan keselamatan pasien, serta mempunyai fungsi sosial.
3. Pasal 3 ayat b : memberikan perlindungan terhadap keselamatan pasien, masyarakat,
lingkungan RS dan SDM di RS
4. Kewajiban RS : Pasal 29 ayat b : memberi pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, anti
diskriminasi, & efektif dgn mengutamakan kepentingan pasien sesuai standar pelayanan
Rumah Sakit.
5. Permenkes 1691 / VIII / 2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit
6. UU. No 29 th 2004 Tentang Praktik Kedokteran

B. TUJUAN PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

a. Tujuan Umum
1. Menurunkan insiden keselamatan pasien (KTD, KNC, KTC, KPC).
2. Meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien.

b. Tujuan Khusus
1. Rumah sakit (internal)
a) Terlaksananya sistem pelaporan dan pencatatan insiden keselamatan pasien di
rumah sakit
b) Diketahui penyebab insiden keselamatan pasien sampai pada akar masalah
c) Didapatkannya pembelajaran untuk perbaikan asuhan kepada pasien agar dapat
mencegah kejadian yang sama dikemudian hari

2. KKP-RS (ekternal)
a) Diperolehnya data/peta nasional angka insiden keselamatan pasien (KTD, KNC, KTC,
KPC)
b) Diperolehnya pembelajaran untuk meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan
pasien bagi rumah sakit lain
c) Ditetapkannya langkah – langkah praktis keselamatan pasien untuk rumah sakit di
Indonesia

C. UPAYA KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT Dr. BRATANATA JAMBI

1
 IKP YANG
LEBIH AMAN

D. INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

1. SENTINEL : KTD yg mengakibatkan kematian atau cedera yg serius
2. KTD : Insiden yang mengakibatkan pasien cedera
3. KNC : Terjadinya insiden yg belum sampai terpapar ke pasien (à pasien tidak cedera)
4. KTC : Insiden sudah terpapar ke pasien, tetapi pasien tidak timbul cedera
5. KPC : Kondisi yang sangat berpotensi yang menimbulkan cidera, tetapi belum insiden

2
E. ALUR PELAPORAN IKP

3
F. LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN PASIEN BULAN APRIL – JUNI 2015

4
NO INSIDEN KTC KPC KNC KTD SENTINEL % KET.
1. Tipe insiden : medikasi / cairan - - 4 - - 14,8%
infus
Sub tipe : peresepan
Masalah : Ketidak jelasan
penulisan resep
(farmasi)
2. Tipe insiden : tranfusi darah / - - - 4 - 14,8%
produk darah
Sub tipe : proses tranfusi darah
 pemberian
Masalah : efek samping
(labor)
3. Tipe insiden : oksigen / gas - - - - 1 3,7%
Sub tipe : proses pemberian
oksigen
 pemberian
masalah : gagal pemberian
4. Tipe insiden : alat medis / alt - - - 1 - 3,7%
kesehatan
Sub tipe : alat kesehatan
Masalah : user error
(kasus chateter)
5. Tipe insiden : proses / prosedur - - 2 - - 7,4%
klinik
Sub tipe : hasil
Masalah : salah pasien
(radiologi)
6. Tipe insiden : nutrisi - - 2 - - 7,4%
Sub tipe : peresepan /
permintaan
Masalah : salah diet
(gizi)
7. Tipe insiden : labor / patologi - - 2 - - 7,4%
Masalah : Prosesing
5
8. Tipe insiden : infeksi nasokomial - - - 6 - 22,2%
(Ospital assosiated infection)
Sub tipe : Bagian infeksi
Masalah : Protesis infeksi
(plebitis)
9. Tipe insiden : alat medis / alt - 4 - - - 14,8 %
kesehatan
Sub tipe : alat kesehatan
Masalah : user error
10. Tipe insiden : administrasi klinik - - 1 - - 3,7%
Sub tipe : identifikasi pasien
Masalah : salah proses /
pelayanan

TOTAL 4 11 11 1 100%

G. GRAFIK PELAPORAN IKP RUMAH SAKIT BULAN APRIL – JUNI 2015

6
H. ROOT CAUSE ANALYSIS ( RCA )
1. RCA Ketidaktepatan Asesment Awal
a. Kronologis

7
  Jam 10.30 wib, tgl 01-04-2015, Os masuk IGD dgn CKR, kes. CM, GCS : 15, perut
kembung tegang (+), VL pd kepala bagian belakang. Intruksi dr. jaga IGD consul dr. Sp.B
 Jam 11.30 wib os dipindahkan ke ruang perawatan
 Jam 11.40 wib dr. Sp.B visite, advis : rencana laparatomi
 Jam 20.40 wib os di bawa ke ruang OK
 Pada saat di ruang OK os di periksa oleh dr. Sp.An ditemukan VL pd kepala bag belakang
saran ct-scan cyto
 Jam 21.20 wib hasil scan di temukan adanya perdarahan (ICH pd lobus frontalis kiri &
fraktur impresif os frontalis kiri).
 Lapor consul dr. Sp.BS, advis : rencana craniotomi + laparatomi IC ke keluarga, keluarga
tidak setuju operasi, atas permintaan keluarga os rujuk ke RSU

b. Risk asesment

8
c.Langkah – langkah analisis akar masalah ( AAM / RCA )
1. Identifikasi Insiden yang akan di investigasi
2. Tim Investigator
3. Kumpulkan data & informasi
 Observasi
 Dokumentasi
 Interview
4. Petakan Kronologi kejadian
 Narrative Chronology,
 Timeline,
 Tabular Timeline,
 Time Person Grid.
5. Identifikasi CMP ( Care Management Problem )
 ( Brainstorming, Brainwriting )
6. Analisis Informasi
 5 Why’s,
 FishBone / Analisis Tulang Ikan
7. Rekomendasi dan Rencana Tindakan

c. Langkah 1 & 2 .Identifikasi Insiden Tim

 Insiden : Ketidak tepatan asesmen awal pasien

TIM :

 Ketua : Dr. Rosa

 Anggota : Dr. Agus
Dr. Irriane
9
 Serma Iswadi
Ns. Reny pordaningsih
Yulis yuliana
Supriyadi

Apakah semua area yang terkait sudah terwakili ? YA√ TIDAK

Apakah macam-macam & tingkat pengetahuan yang berbeda, sudah diwakili didalam
Tim tersebut? YA√ TIDAK

Siapa yang menjadi Notulen? Yulis Yuliana

d. Langkah 3. Kumpulkan data dan informasi

1. Observasi Langsung : Ketidaktepatan dalam asesmen awal pasien
2. Dokumentasi :
- Laporan perawat jaga ruangan
- Formulir CPPT
- Formulir pelaporan IKP
- SOP asesmen awal pasien
3. Interview ( Dokter/Staf yang terlibat) :
- Perawat yang bertugas
- Dokter jaga yang bertugas
- Kepala ruangan
- Perawat pengawas rumah sakit (supervisor)
- Kepala keperawatan
- DPJP

e. Langkah 4. Form tabular timeline

10
f. Langkah 5. Identikasi CMP
FORM MASALAH / CARE MANAGEMENT PROBLEM (CMP)

Masalah Instrumen / tools

11
 1. Ketidak tepatan asesmen awal pasien - Formulir pelaporan IKP
- Spo asesmen awal

g. Langkah 6. analisis informasi

FORM TEHNIK (5) MENGAPA

Masalah Ketidaktepatan asesmen awal pasien

Who Siapa : - Tenaga medis yang bertugas di IGD

- Ahli anestesi di ruang OK

When Kapan : 01 april 2015 - pukul 10.35 wib

- pukul 21.00 wib

Where Dimana : - 01 april 2015 à IGD

- 01 april 2015 à ruang OK

Why Mengapa :Ketidak telitian petugas dalam asesment awal,

khususnya pada bagian kepala

How Bagaimana : adanya diagnosa utama yang tidak di tegakkan di

IGD

What Apa :Di temukan luka robek pada kepala + keluar cairan dari
luka robek, dilakukan ct-scan
Setelah dilakukan ct-scan kepala àICH pada daerah kepala

Fish bone / Analisis Tulang Ikan

12
 h. Langkah 7. form rekomendasi dan rencana tindakan

Akar Tindakan Tingkat Penanggung Waktu Sumber daya Bukti Paraf

masalah rekomendasi jawab yang penyelesaian

(Individu, Tim, dibutuhkan

Direktorat RS

13
Ketidakt Evaluasi Karumkit RS. Dr.Instalasi Gawat ± 3 hari Sarana dan - Revisi

epatan kembali bratanata Darurat prasarana IGD SOP asesmen

petugas asesmen awal pasien
- Edukasi
dalam awal pasien
tentang SOP
asesme
asesmen awal
n awal
pasien
pasien

2. RCA Pemasangan Kateter yang Tidak Tepat

a. Kronologis
 Tgl 01-04-2015 jam 20.10 wib os masuk IGD dg sesak nafas, blass penuh, th/ dr. jaga
beri O2 5Lpm, pasang chateter, infs RL 10 Tpm,
 Jam 20.15 kateter di pasang urin (-) jam 22.00 wib os dpindah ke ruang perawatan
 Tgl 02-04-2015 jam 07.00 wib os mengeluh nyeri pada daerah pemasangan Kateter
sejak tadi malam
 Jam 17.35 wib os minta Kateter di lepaskan, perawat mencoba menarik cairan pd balon
chateter ternyata cairan kosong dan Kateter tidak dapat di lepas.
 Jam 18.10 wib perawat melapor ke dr jaga, dr jaga consul ke dr. Sp.B
 dr. Sp.B visite, advis : posisi kateter di perbaiki, urin (+)

14
  Tgl 05-04-2015 jam 08.45 wib os kembali mengeluh kesakitan di bagian Kateternya,
perawat lapor dr. Sp.B
 Jam 11.00 wib dr. Sp.B visit, balon kateter tidak bisa di kempeskan, advis : saran operasi
minor untuk melepaskan kateter à kateter berhasil di lepaskan.
b. Risk asesment

c. Langkah – langkah analisis akar masalah (AAM)

1. Identifikasi Insiden yang akan di investigasi
2. Tentukan Tim Investigator
3. Kumpulkan data & informasi
• Observasi
• Dokumentasi
• Interview
4.Petakan Kronologi kejadian
15
 • Naratif kronologi,
• Timeline,
• Tabular Timeline,
• Time Person Grid.
5. Identifikasi CMP ( Care Management Problem )
• ( Brainstorming, Brainwriting )
6. Analisis Informasi
• 5 Why’s,
• FishBone / Analisis Tulang Ikan
7. Rekomendasi dan Rencana Tindakan

d. Langkah 1 & 2 Identifikasi Insiden Tim

 Insiden : Ketidak tepatan asesmen awal pasien

TIM :

Ketua : Dr. Rosa

Anggota : Dr. Agus

Dr. Irriane

Serma Iswadi

Ns. Reny pordaningsih

Yulis yuliana
Supriyadi

Apakah semua area yang terkait sudah terwakili ? YA√ TIDAK

Apakah macam-macam & tingkat pengetahuan yang berbeda, sudah diwakili didalam
Tim tersebut? YA√ TIDAK

Siapa yang menjadi Notulen? Yulis Yuliana

e. Langkah 3. Kumpulkan data dan informasi

1. Observasi Langsung : Ketidaktepatan dalam asesmen awal pasien
2. Dokumentasi :
- Laporan perawat jaga ruangan
- Formulir CPPT
16
 - Formulir pelaporan IKP
- SOP asesmen awal pasie
• Interview ( Dokter/Staf yang terlibat) :
- Perawat yang bertugas
- Dokter jaga yang bertugas
- Kepala ruangan
- Perawat pengawas rumah sakit (supervisor)
- Kepala keperawatan
- DPJP
f. Langkah 4 . Form tabular timeline

17
FORM TABULAR TIMELINE

18
g. Langkah 5 .Identifikasi CMP

19
Fishbone / Analisis Tulang Ikan

20
j. Langkah 7

21
3. RCA Gagal Pemberian Oksigen
a. Kronologis
 Jam 18.00 wib os masuk IGD dgn CHF + CAD + TB paru

22
  Jam 18.05 wib os mendapat th/ dr dr. jaga O2 3 Lpm, infus Nacl 20 Tpm, inj lasix 1
amp, ranitidin 2x1
 Jam 19.10 wib os dipindahkan ke ruang perawatan dengan menggunakan kursi roda
tanpa O2.
 Jam 19.25 wib os tiba2 kejang, lalu apnoe, SpO2 : 40%, di lakukan resusitasi & os di
pindahkan kembali ke IGD untuk rencana intubasi
 Jam 19.50 wib os dilakukan pemasangan ventilator & DC shyok

b. Risk asesment

c. Langkah – langkah analisis akar masalah (AAM)

23
 1. Identifikasi Insiden yang akan di investigasi
2. Tentukan Tim Investigator
3. Kumpulkan data & informasi
• Observasi
• Dokumentasi
• Interview
4. Petakan kronologi kejadian
• Narrative kronologi,
• Timeline,
• Tabular Timeline,
• Time Person Grid.
5. Identifikasi CMP ( Care Management Problem )
• ( Brainstorming, Brainwriting )
6. Analisis Informasi
• 5 Why’s,
• FishBone / Analisis Tulang Ikan
7. Rekomendasi dan Rencana Tindakan

d. Langkah 1 & 2. Identifikasi Insiden Tim

 Insiden : Gagal Pemberian Oksigen

TIM :

Ketua : Dr. Rosa

Anggota :

 Dr. Agus
 Dr. Irriane
 Serma Iswadi
 Ns. Reny pordaningsih
 Yulis yuliana
 Supriyadi

Apakah semua area yang terkait sudah terwakili ? YA√ TIDAK

Apakah macam-macam & tingkat pengetahuan yang berbeda, sudah diwakili didalam
Tim tersebut? YA√ TIDAK

Siapa yang menjadi Notulen? Yulis Yuliana

e. Langkah 3 .Kumpulkan data dan informasi

1) Observasi Langsung : Ketidaktepatan dalam asesmen awal pasien
24
 2) Dokumentasi :
• Laporan perawat jaga ruangan
• Formulir CPPT
• Formulir pelaporan IKP
• SOP asesmen awal pasie
3) Interview ( Dokter/Staf yang terlibat) :
• Perawat yang bertugas
• Dokter jaga yang bertugas
• Kepala ruangan
• Perawat pengawas rumah sakit (supervisor)
• Kepala keperawatan
• DPJP

f. Langkah 4 . Form tabular timeline

g. Langkah 5 . Identifikasi CMP

25
 h. Langkah 6 Analisis Informasi

Fishbone / Analisis Tulang Ikan

26
27
i. Langkah 7

28
j.

29
30