FORMAT LAPORAN BULANAN IKP DAN SKP

(BESERTA ANALISA DAN RTL)

B. LAPORAN KESELAMATAN PASIEN

1. INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

Upaya peningkatan keselamatan pasien yang dilakukan oleh RS Sentra Medika Cibinong
dengan mengelola setiap laporan insiden keselamatan pasien, dengan menganalisis setiap
akar masalah dari insiden, sehingga menghasilkan rekomendasi/ rencana tindak lanjut agar
dapat mencegah insiden serupa di kemudian hari.

Jumlah Insiden Keselamatan Pasien RS Sentra Medika Cibinong

Bulan Insiden Keselamatan Pasien 2018

Desember 2018 6

25

20 20
18
15 15 15 15 16
13 14
10 10 10

5 6
4
0

Analisa :
Jumlah IKP di Bulan Desember mengalami peningkatan menjadi 6 IKP. Ini peningkatan
pertama kali sejak 3 bulan terakhir.

Rencana tindak lanjut :

Melakukan monitoring keliling kembali untuk edukasi dan menangkap kembali insiden yang
terjadi di lapangan bekerjasama dengan PIC Champion Patient Safety.
 Insiden Keselamatan Pasien berdasarkan Tipe Insiden

14

12 12
11
10 10
9
8 8 8 8
7
6 6 6 6
5 5 5 5 5
4 4 4 4
3 3 3
2 2 2 2
1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jan-18 Feb-18 Mar-18 Apr-18 May-18 Jun-18 Jul-18 Aug-18 Sep-18 Oct-18 Nov-18 Dec-18
KTD KTC KNC KPC Sentinel

Analisa :
Pada Bulan Desember 2018, ada 5 KTC dan 1 KTD (flebitis).

Rencana Tindak Lanjut :

Meningkatkan koordinasi dengan unit unit, sehingga bisa lebih banyak “menangkap” insiden.

Sebaran Insiden Keselamatan Pasien berdasarkan Risk Grading

12
11
10 10 10 10
9
8 8 8 8
7 7
6 6 6 6 6
5 5 5
4 4 4 4

2 2
1 1 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jan-18 Feb-18 Mar-18 Apr-18 Mei-18 Jun-18 Jul-18 Ags-18 Sep-18 Okt-18 Nov-18 Dec-18
Low Moderate High Extreme

Analisa :
Pada Bulan Desember 2018 jumlah insiden Low ada 2, sedangkan moderate tetap sam, sejak
bulan lalu, sebanyak 4 IKP.

Rencana Tindak Lanjut :

Melanjutkan monitoring pelaporan IKP di setiap unit.
 Sebaran Insiden Keselamatan Pasien Berdasarkan kategori insiden

Clinical Medication Tranfusion Reaction Accident

Access Buliding & Facility Organization Service user
Staffing Issues Information Security Infection Control
IT Security Financial Issues Community Violence Issues
12 Surgical / Theatre Issues

10

0
Jan-18 Feb-18 Mar-18 Apr-18 Mei-18 Jun-18 Jul-18 Ags-18 Sep-18 Oct-18 Nov-18 Dec-18

Analisa :
Tampak komposisi IKP di Bulan Desember cenderung sama dengan bulan sebelumnya, yaitu
kategori clinical mendominasi, disertai IKP Infection Control dan Medication.

Rencana tindak lanjut :

Meningkatkan koordinasi dengan unit unit, sehingga bisa lebih banyak “menangkap” insiden.
2. MONITORING 6 SASARAN KESELAMATAN PASIEN

SKP 1 : Kepatuhan Petugas Dalam Melakukan Ketepatan Identifikasi Pasien

Sampel Menanyakan Menanyakan Mencocokan dengan

petugas Nama Pasien Tgl Lahir Gelang Identitas
425 100% 85% 86%

Ketepatan Identifikasi Pasien

90%
80%
70%
60%
50%
40% 85%
30%
20%
10% 15%
0%
Petugas Yang Tidak
Petugas Yang Melakukan
Melakukan Identifikasi
Identifikasi pasien yang
Pasien yang tidak sesuai
sesuai SPO
SPO
Des-18 85% 15%

Analisa :
Pengambilan sampel untuk Ketepatan Identifikasi sebelum pemberian obat dalah 425 sampel
di unit rawat inap, Rawat Jalan dan Penunjang Medis, dari 425 sampel yang diambil sebanyak
85% petugas yang melaksanakan ketepatan identifikasi yang sesuai SPO yaitu dengan cara
menanyakan nama dan tgl lahir pasien dan mencocokan ke gelang identitas (untuk Pasien
yang Rawat Inap). sedangkan ditemukan 15% yang tidak melaksanakan identifikasi pasien
yang tidak sesuai, pancapaian pada bulan Desember terjadi peningkatan yang signifikan dari
bulan November. karena masih ditemukan beberapa petugas terkadang menyebutkan nama
pasien yang seharusnya menanyakan nama pasien ke pasien atau ke keluarga pasien, hanya
menanyakan nama pasien saja tanpa menanyakan tanggal lahir pasien dan petugas sudah
malaksanakan ketepatan identifikasi pasien (bertanya nama dan tgl lahir pasien) tetapi tidak
mencocokan ke gelang identitas pada pasien rawat inap.

Rencana Tindak Lanjut :

 Melakukan sosialisasi ke unit saat dilakukan monitoring dan ditemukan sampel yang tidak
sesuai dengan SPO
 Merencanakan pertemuan antara PIC Champion untuk membahas pencapaian hasil
monitoring SKP per tiga bulan dan akan dilakukan di Maret 2019 dengan harapan setiap
unit dapat mengumpulkan sampel dan tercapainya pelaksanaan SKP 1 sesuai dengan SPO.
SKP 2 : Komunikasi Efektif Antar Petugas Kesehatan

Ada Stempel Setelah Konfirmasi Dilakukan

Pesan/ Hasil
Pesan/ Hasil ≤24Jam oleh pemberi
Sampel Pemriksaan ditulis
Pemeriksaan Dibacakan pesan/ hasil
dengan Lengkap
Ulang pemeriksaan
123 97% 82% 79%

Komunikasi Efektif Antar Petugas

80%
70%
60%
50%
40% 76%
30%
20%
10% 24%

0%
Melakukan Komunikasi Efektif Melakukan Komunikasi Efektif
Antar Petugas Kesehatan Sesuai Antar Petugas Kesehatan tidak
SPO Sesuai SPO
Des-18 24% 76%

Analisa :
 Pengambilan sampel untuk Komunikasi Efektif Antar Petugas Kesehatan adalah 121
sampel, Dari 123 sampel yang di ambil ditemukan 24% Petugas yang melaksanakan
komunikasi efektif yang sesuai SPO.
 Sebanyak 76% petugas yang tidak melaksanakan komunikasi efektif yang sesuai dengan
SPO ini dikarenakan masih adanya petugas sebagai penerima pesan tidak melakukan
konfirmasi ≤24 jam kepada pembari pesan. Petugas sudah menuliskan perintah yang
diterima di lembar CPPT, sudah memberikan stempel tetapi petugas tidak mengkonfirmasi
langsung perintah tersebut ke pemberi perintah.
Rencana Tindak Lanjut :
 Melakukan sosialisasi ke unit saat dilakukan monitoring dan ditemukan sampel yang tidak
sesuai dengan SPO bekerjasama dan dibantu dengan Case Manager
 Merencanakan pertemuan antara PIC Champion untuk membahas pencapaian hasil
monitoring SKP per tiga bulan dan akan dilakukan di bulam Maret 2019 dengan harapan
setiap unit dapat mengumpulkan sampel dan tercapainya pelaksanaan SKP 2 sesuai
dengan SPO.
SKP 3 : Meningkatkan Keamanan Obat Yang Perlu Diwaspadai

Label High Alert Pada setiap Cek dan Ricek 2x sebelum

Sampel
Ampul/ Vial pemberian Obat High Alert
15 100% 100%

Peningkatan Keamanan obat yang perlu diwaspadai

120%
100%
80%
60%
100%
40%
20%
0% 0%
Pelaksanaan Peningkatan Pelaksanaan Peningkatan
Obat_obat Yang perlu di Obat_obat Yang perlu di
Waspadai (Higj Alert) sesuai Waspadai (Higj Alert) yang
SPO tidak sesuai SPO
Des-18 100% 0%

Analisa :
Pengambilan sampel untuk Peningkatan obat-obatan yang perlu diwaspadai adalah 15 sampel
yang di peropleh dari 2 unit keperawatan, Dari 15 sampel yang di ambil ditemukan 100%
Petugas yang melaksanakan yang sesuai SPO. Jumlah sampel yang di daptkan terjadi
penurunan dari bulan November 2018
Rencana Tindak Lanjut :
 Terus melakukan edukasi dalam setiap pemberian obat-obat High Alert dengan double
check dan di dokumentasikan nya.
 Merencanakan pertemuan antara PIC Champion untuk membahas pencapaian hasil
monitoring SKP per tiga bulan dan akan dilakukan di bulan Maret 2019 dengan harapan
setiap unit dapat mengumpulkan sampel dan tercapainya pelaksanaan SKP 3 sesuai
dengan SPO.
SKP 4 : Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat Pasien Operasi

Kelengkapan & Ceklist Pada Formulir Keselamatan

Sampel Ketepatan Penandaan Operasi Lengkap
Lokasi Operasi Sign In Time Out Sign Out
16 0% 93% 87% 81%

Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat Pasien Operasi

120%
100%
80%
60%
100%
40%
20%
0% 0%
Melakukan Kelengkapan Pengisian Melakukan Kelengkapan Pengisian
Cheklist Keselamatan Pasien Sesuai Cheklist Keselamatan Pasien Yang
SPO Tidak Sesuai Dengan SPO
Des-18 0% 100%

Analisa :
Pengambilan sampel untuk Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
adalah 16 sampel. Dari 16 sampel yang di ambil dari 1 unit keperawatan, dari 16 sampel
ditemukan 0% Petugas yang melaksanakan Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat
pasien operasi yang sesuai SPO, ini di karena dari 16 sampel yang diperoleh dari 1 unit tidak
melakukan penandaan lokasi operasi.

Rencana Tindak Lanjut :

 Koordinasi dengan PIC champion untuk pengumpulan sampel pada SKP 4
 Melakukan koordinasi dengan unit Pol, Instalasi OK dan unit keperawatan untuk setiap
pasien tindakan Operasi agar melakukan penandaan lokasi operasi dan melengkapi
Pengisian Formulir Penandaan Lokasi Operasi untuk pasien elektif pada saat DPJP visite
sebelum dilakukan tindakan

SKP 5 : Pengurangan Risiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan

HASIL
INDIKATOR
STANDAR Ket BESARAN/VARIABEL JUMLAH PENCAPAI
MUTU
AN
Jumlah kepatuhan mencuci 1822
Kepatuhan tangan sesuai prosedur, 6
N
mencuci langkah Cuci Tangan dan 5
tangan Moment
≥ 100% 85%
petugas 6 Jumlah kepatuhan Cuci tangan 2134
langkah, 5 dan ketidakpatuhan
D
Moment melakukan cuci tangan yang
sesuai prosedur dan 5 moment

Analisa :
Data yang diperoleh hasil dari kolaborasi dengan Tim PPI dan dari data yang diperoleh terlihat
ketidakpatuhan dan kesalahan teknik cuci tangan lebih banyak ditemukan pada petugas
penunjang medis, ini dikarenakan masih kurangnya budaya atau kesadaran untuk mencuci
tangan.

Rencana Tindak Lanjut :

 Sosialisasi tentang cuci tangan di unit tetap dilaksanakan
 Edukasi secara langsung bila ditemukan ketidakpatuhan atau dengan tehnik yang salah
 Bekerjasama dengan Tim PPI untuk Audit Kepatuhan 6 Langkah Cuci Tangan dan 5 Moment

SKP 6 : Pengurangan Risiko Pasien Jatuh

Tingkat Surat Pernyataan

Sampel Logo Klip
Risiko Pendampingan Pasien
165 Rs-RT 90% 99% 98%

Pengurangan Risko Pasien Jatuh

100%

80%

60%

40% 90%

20%

0% 10%
Pengkajiian Pasien Risiko Pengkajian Pasien Risiko
Jatuh sesuai SPO Jatuh tidak sesuai SPO
Des-18 90% 10%

Analisa :
Pengambilan sampel untuk Pengurangan risko jatuh pasien rawat inap adalah 165 sampel.
dari 165 sampel ditemukan 90% yang sesuai melakukan SKP 6 yang sesuai SPO, dan sebanyak
10% ditemukan tidak melakukan pengkajian resiko jatuh yang tidak sesuai SPO.

Rencana tindak lanjut :

Melakukan sosialisasi ke unit saat dilakukan monitoring dan ditemukan sampel yang tidak
sesuai dengan SPO
 Merencanakan pertemuan antara PIC Champion untuk membahas pencapaian hasil
 monitoring SKP per tiga bulan dan akan dilakukan di bulan Maret 2019 dengan harapan
setiap unit dapat mengumpulkan sampel dan tercapainya pelaksanaan SKP 6 sesuai dengan
SPO.