PANDUAN INSIDEN

KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT UMUM X

JL. Telp : ( hunting ) fax :
MEDAN – INDONESIA
TAHUN 2017
 PANDUAN

INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT UMUM X
BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Tidak perlu diragukan lagi pernyataan Sir Liam Donaldson, Chairman WHO World Alliance for
Patient Safety pada tanggal 2 Mei 2007 ketika meresmikan "Nine Life-Saving Patient Safety
Solutions" di WHO Collaborating Centre for Patient Safety : "Patient safety is now recognized as
a priority by health systems around the world." Keselamatan Pasien sudah diakui sebagai suatu
prioritas dalam pelayanan kesehatan.
Di Indonesia, setelah pada bulan Juni sampai dengan Agustus 2006 Perhimpunan Rumah Sakit
Seluruh Indonesia (PERSI), Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS), Komisi
Akreditasi Rumah Sakit (KARS) dan Departemen Kesehatan (Depkes), bekerja sama dengan
Becton Dickinson, melakukan "Road Show" sosialisasi program Keselamatan Pasien di 12 kota
dihadapan total 461 rumah sakit, terlihat bahwa Keselamatan Pasien mulai menjadi prioritas di
berbagai rumah sakit.
Keselamatan Pasien Dalam UU. No 44 th 2009 Tentang Rumah Sakit Pasal 43 :
1. RS wajib menerapkan Standar Keselamatan Pasien
2. Standar Keselamatan Pasien dilaksanakan melalui pelaporan insiden, menganalisa dan
menetapkan pemecahan masalah dalam rangka menurunkan angka Kejadian Tidak
Diharapkan (KTD)
3. RS melaporkan kegiatan kepada komite yang membidangi keselamatan pasien yang
ditetapkan Menteri
4. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) dibuat secara anonim dan ditujukan untuk
mengkoreksi sistem dalam rangka meningkatkan keselamatan pasien.
5. Ketentuan lebih lanjut mengenai keselamatan pasien diatur dengan Peraturan Menteri
yaitu Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691/
Menkes/Per/VIII/2011 Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit, yang dimana pada
tahun 2017 sudah dinyatakan tidak berlaku lagi dan direvisi menjadi Peraturan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien.
B. DEFINISI
1. Keselamatan / Safety
Bebas dari bahaya atau risiko (hazard)
2. Hazard / bahaya
 Adalah suatu "Keadaan, Perubahan atau Tindakan" yang dapat meningkatkan risiko pada
pasien.
a. Keadaan adalah setiap faktor yang berhubungan atau mempengaruhi suatu "Peristiwa
Keselamatan Pasien/ Patient Safety Event , Agent atau Personal"
b. Agent adalah substansi, obyek atau sistem yang menyebabkan perubahan
3. Keselamatan Pasien / Patient Safety
Pasien bebas dari harm /cedera yang tidak seharusnya terjadi atau bebas dari harm yang
potensial akan terjadi (penyakit, cedera fisik / sosial / psikologis, cacat, kematian dll),
terkait dengan pelayanan kesehatan.
Yang dimaksud dengan keselamatan pasien (patient safety) adalah proses dalam suatu
Rumah Sakit yang memberikan pelayanan pasien yang lebih aman. Termasuk di dalamnya
asesmen risiko, identifikasi, dan manajemen risiko terhadap pasien, pelaporan dan analisis
insiden, kemampuan untuk belajar dan menindaklanjuti insiden, dan menerapkan solusi
untuk mengurangi serta meminimalisir timbulnya risiko. (Penjelasan UU 44/2009 tentang
Rumah Sakit pasal 43).
4. Keselamatan Pasien RS / Hospital Patient Safety
Suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Sistem tersebut
meliputi assessmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan
risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insidenmdan tindak
lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko. Sistem tersebut
diharapkan dapat mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan.
5. Harm/ cedera
Dampak yang terjadi akibat gangguan struktur atau penurunan fungsi tubuh dapat berupa
fisik, sosial dan psikologis. Yang termasuk harm adalah : "Penyakit, Cedera, Penderitaan,
Cacat, dan Kematian".
a. Penyakit/Disease
Disfungsi fisik atau psikis
b. Cedera/Injury
Kerusakan jaringan yang diakibatkan agent / keadaan
c. Penderitaan/Suffering
Pengalaman/ gejala yang tidak menyenangkan termasuk nyeri, malaise, mual, muntah,
depresi, agitasi,dan ketakutan
d. Cacat/Disability
Segala bentuk kerusakan struktur atau fungsi tubuh, keterbatasan aktifitas dan atau
restriksi dalam pergaulan sosial yang berhubungan dengan harm yang terjadi
sebelumnya atau saat ini.
6. Insiden Keselamatan Pasien (IKP)/Patient Safety Incident
 Setiap adalah setiap kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan harm (penyakit, cedera, cacat, kematian dan lainlain) yang tidak
seharusnya terjadi.
7. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) / Adverse Event
Suatu kejadian yang mengakibatkan cedera yang tidak diharapkan pada pasien karena
suatu tindakan (“commission”) atau karena tidak bertindak (“omission”), bukan karena
“underlying disease” atau kondisi pasien. Ketika rumah sakit mendeteksi atau mencurigai
perubahan yang tidak diinginkan atau tidak sesuai dengan harapan maka rumah sakit
memulai analisis mendalam untuk menentukan perbaikan paling baik difokuskan di area
mana. Secara khusus, analisis mendalam dimulai jika tingkat, pola, atau tren yang tidak
diinginkan bervariasi secara signifikan dari
 apa yang diharapkan;
 apa yang ada di rumah sakit; dan
 standar-standar yang diakui.
Analisis dilakukan untuk semua hal berikut ini:
a. semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi jika sesuai untuk rumah sakit.
b. semua kejadian serius akibat efek samping obat jika sesuai dan sebagaimana yang
didefinisikan oleh rumah sakit;
c. semua kesalahan pengobatan yang signifikan jika sesuai dan sebagaimana yang
didefinisikan oleh rumah sakit;
d. semua perbedaan besar antara diagnosis praoperasi dan diagnosis pascaoperasi;
e. efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau mendalam dan
pemakaian anestesi;
f. kejadian-kejadian lain; misalnya
 infeksi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan atau wabah penyakit menular;
 pasien jiwa yang melarikan diri dari ruang perawatan keluar lingkungan rumah
sakit yang tidak meninggal/tidak cedera serius.
8. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) / Near Miss
Suatu Insiden yang belum sampai terpapar ke pasien sehingga tidak menyebabkan cedera
pada pasien.
9. Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak
menimbulkan cedera, dapat terjadi karena "keberuntungan" (misal; pasien terima suatu
obat kontra indikasi tetapi tidak timbul reaksi obat), atau "peringanan" (suatu obat dengan
reaksi alergi diberikan, diketahui secara dini lalu diberikan antidotumnya).
10. Kondisi Potensial Cedera (KPC) / “reportable circumstance”kondisi yang sangat berpotensi
untuk menimbulkan cedera tetapi belum terjadi insiden.
11. Kejadian Sentinel (Sentinel Event) :
 Suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius; biasanya dipakai untuk
kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat diterima seperti : operasi pada
bagian tubuh yang salah. Pemilihan kata “sentinel” terkait dengan keseriusan cedera yang
terjadi (misalnya Amputasi pada kaki yang salah, dan sebagainya) sehingga pencarian
fakta terhadap kejadian ini mengungkapkan adanya masalah yang serius pada kebijakan
dan prosedur yang berlaku. Kejadian Sentinel meliputi :
a. Kematian yang tidak diduga, termasuk, dan tidak tidak terbatas hanya
- kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit pasien atau
kondisi pasien (contoh, kematian setelah infeksi pascaoperasi atau emboli paru-
paru);
- kematian bayi aterm;
- bunuh diri.
b. Kehilangan permanen fungsi yang tidak terkait dengan penyakit pasien atau kondisi
pasien;
c. Operasi salah tempat, salah prosedur, dan salah pasien;
d. Terjangkit penyakit kronik atau penyakit fatal akibat transfusi darah atau produk
darah atau transplantasi organ atau jaringan;
e. Penculikan anak termasuk bayi atau anak termasuk bayi dikirim ke rumah bukan
rumah orangtuanya;
f. Perkosaan, kekejaman di tempat kerja seperti penyerangan (berakibat kematian atau
kehilangan fungsi secara permanen), atau pembunuhan (yang disengaja) atas
pasien, anggota staf, dokter, mahasiswa kedokteran, siswa latihan, serta pengunjung
atau vendor / pihak ketiga ketika berada dalam lingkungan rumah sakit.
Semua kejadian yang sesuai dengan definisi harus dilakukan analisis akar masalah
(RCA=root cause analysis). Analisis dan rencana tindakan selesai dalam waktu 45 hari
setelah kejadian.
12. Laporan insiden keselamatan pasien RS (Internal)
Pelaporan secara tertulis setiap kejadian nyaris cedera (KNC) atau kejadian tidak
diharapkan (KTD) atau kejadian tidak cedera (KTC) atau kondisi potensial cedera (KPC)
yang menimpa pasien.
13. Laporan insiden keselamatan pasien KKPRS (Eksternal) :
Pelaporan secara anonim secara elektronik ke KKPRS setiap kejadian tidak diharapkan
(KTD) atau kejadian nyaris cedera (KNC) atau kejadian tidak cedera (KTC) atau Sentinel
Event yang terjadi pada pasien, setelah dilakukan analisa penyebab, rekomendasi dan
solusinya.
14. Faktor Kontributor adalah keadaan, tindakan, atau faktor yang mempengaruhi dan berperan
dalam mengembangkan dan atau meningkatkan risiko suatu kejadian (misalnya pembagian
tugas yang tidak sesuai kebutuhan). Contoh :
 a. Faktor kontributor di luar organisasi (eksternal)
b. Faktor kontributor dalam organisasi (internal) misalnya tidak ada prosedur
c. Faktor kontributor yang berhubungan dengan petugas (kognitif atau perilaku
petugas yang kurang, lemahnya supervisi, kurangnya team work atau komunikasi)
d. Faktor kontributor yang berhubungan dengan keadaan pasien.
15. Analisis Akar Masalah/ Root Cause Analysis (RCA) adalah suatu proses berulang yang
sistematik dimana faktor faktor yang berkontribusi dalam suatu insiden diidentifikasi
dengan merekonstruksi kronologis kejadian menggunakan pertanyaan ‘mengapa' yang
diulang hingga menemukan akar penyebabnya dan penjelasannya. Pertanyaan ‘mengapa'
harus ditanyakan hingga tim investigator mendapatkan fakta, bukan hasil spekulasi.

BAB II
RUANG LINGKUP

1. Definisi Insiden Keselamatan Pasien

2. Jenis-jenis Insiden Keselamatan Pasien
3. Standar Prosedur Operasional Pelaporan Insiden Internal dan Eksternal
4. Analisa Matriks Grading Risiko
5. Penetapan jenis kejadian sentinel
 BAB III
KEBIJAKAN

1. Undang Undang Tahun Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009

tertanggal 13 Oktober 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tertanggal 28 Oktober 2009
tentang Rumah Sakit;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tertanggal 5 Februari 2017 tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 034 Tahun 2017 tertanggal 27
Juli 2017 tentang Akreditasi Rumah Sakit;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 129 / MENKES / SK / II /
2008 tertanggal 6 Februari 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
6. Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) (Patient Safety Incident Report),
Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS), Jakarta, 2015
 BAB IV
TATA LAKSANA

Banyak metode yang digunakan untuk mengidentifikasi risiko, salah satu caranya adalah dengan
mengembangkan sistem pelaporan dan sistem analisis. Dapat dipastikan bahwa sistem pelaporan
akan mengajak semua orang dalam organisasi untuk peduli akan bahaya atau potensi bahaya
yang dapat terjadi kepada pasien. Pelaporan juga penting digunakan untuk memonitor upaya
pencegahan terjadinya kesalahan (error) sehingga diharapkan dapat mendorong dilakukannya
investigasi selanjutnya.
Mengapa pelaporan insiden penting?
Karena pelaporan akan menjadi awal proses pembelajaran untuk mencegah kejadian yang sama
terulang kembali.
Bagaimana memulainya ?
Dibuat suatu sistem pelaporan insiden di rumah sakit meliputi kebijakan, alur pelaporan, formulir
pelaporan dan prosedur pelaporan yang harus disosialisasikan pada seluruh karyawan.
Apa yang harus dilaporkan ?
Insiden yang dilaporkan adalah kejadian yang sudah terjadi, potensial terjadi ataupun yang nyaris
terjadi.
Siapa yang membuat Laporan Insiden (Incident Report) ?
Siapa saja atau semua staf RS yang pertama menemukan kejadian / insiden
Siapa saja atau semua staf yang terlibat dalam kejadian / insiden
Bagaimana cara membuat Laporan Insiden?
Karyawan diberikan pelatihan mengenai sistem pelaporan insiden mulai dari maksud, tujuan dan
manfaat laporan, alur pelaporan, bagaimana cara mengisi formulir laporan insiden, kapan harus
melaporkan, pengertian-pengertian yang digunakan dalam sistem pelaporan dan cara
menganalisa laporan.
Masalah yang sering menghambat dalam Laporan Insiden
1. Laporan dipersepsikan sebagai pekerjaan perawat
2. Laporan sering disembunyikan / underreport, karena takut disalahkan.
3. Laporan sering terlambat
4. Bentuk laporan miskin data karena adanya budaya menyalahkan (blame culture)

I. ALUR PELAPORAN
A. Alur Pelaporan Insiden Kepada Tim Keselamatan Pasien di RS (Internal)
1. Apabila terjadi suatu insiden (KNC / KTD / KTC / KPC) di rumah sakit, wajib segera
ditindaklanjuti (dicegah / ditangani) untuk mengurangi dampak / akibat yang tidak
diharapkan.
2. Setelah ditindaklanjuti, segera membuat laporan insidennya dengan mengisi Formulir
Laporan Insiden pada akhir jam kerja / shift kepada Atasan langsung. (Paling lambat 2 x
24 jam ); diharapkan jangan menunda laporan.
3. Setelah selesai mengisi laporan, segera menyerahkan kepada Atasan langsung pelapor.
(Atasan langsung disepakati sesuai keputusan Manajemen : Supervisor / Kepala Bagian /
Instalasi / Departemen / Unit).
4. Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading risiko terhadap insiden
yang dilaporkan.
5. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisa yang akan dilakukan
sebagai berikut :
Grade biru : Investigasi sederhana oleh Atasan langsung, waktu maksimal 1 minggu.
Grade hijau : Investigasi sederhana oleh Atasan langsung, waktu maksimal 2 minggu
Grade kuning : Investigasi komprehensif / Analisis akar masalah / RCA oleh Tim
Keselamatan Pasien (KP) di RS, waktu maksimal 45 hari
Grade merah : Investigasi komprehensif / Analisis akar masalah / RCA oleh Tim KP di
RS, waktu maksimal 45 hari.
6. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi dan laporan
insiden dilaporkan ke Tim KP di RS.
7. Tim KP di RS akan menganalisa kembali hasil Investigasi dan Laporan insiden untuk
menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan (RCA) dengan melakukan
Regrading.
8. Untuk grade Kuning / Merah, Tim KP di RS akan melakukan Analisis akar masalah /
Root Cause Analysis (RCA)
9. Setelah melakukan RCA, Tim KP di RS akan membuat laporan dan Rekomendasi untuk
perbaikan serta "Pembelajaran" berupa : Petunjuk / "Safety alert" untuk mencegah
kejadian yang sama terulang kembali.
10. Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada Direksi
11. Rekomendasi untuk "Perbaikan dan Pembelajaran" diberikan umpan balik kepada unit
kerja terkait serta sosialisasi kepada seluruh unit di Rumah Sakit
12. Unit Kerja membuat analisa kejadian di satuan kerjanya masing - masing
13. Monitoring dan Evaluasi Perbaikan oleh Tim KP di RS.

B. ALUR PELAPORAN INSIDEN KE KKPRS - KOMITE KESELAMATAN

PASIEN RUMAH SAKIT (Eksternal)
Laporan hasil investigasi sederhana / analisis akar masalah / RCA yang terjadi pada pasien
dan telah mendapatkan rekomendasi dan solusi oleh Tim KP di RS (internal) / Pimpinan RS
dikirimkan ke KKPRS dengan melakukan entry data (e-reporting) melalui website resmi
KKPRS:www.buk.depkes.go.id
Tahapan Laporan Insiden Eksternal
(Panduan e- report bagi RS)
Akses Website KKPRS yaitu : http://www.buk.depkes.go.id
Klik Banner Keselamatan Pasien di RS
Setelah tampil terdapat 2 isian yang perlu diperhatikan yaitu username dan password
Username merupakan kode RS
Untuk mendapatkan password, RS mengajukan terlebih dahulu ke Kementerian Kesehatan
dengan surat permintaan resmi (form terlampir)
Lakukan entry data
Apabila masih kurang jelas silahkan hubungi :
SEKRETARIAT KKPRS
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
d/a Jl. H.R. Rasuna Said Blok X5 Kavling 4-9 Kotak Pos 3097, 1196
Jakarta 12950
Telepon / fax : (021) 5274915
Surat elektronik : subdit.rspendidikan@gmail.com
ALUR PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (INTERNAL) KEPANITIA
MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT UMUM X

INSIDEN (KTD/KNC/KTC/KPC/Kejadian
Sentinel)

Buat laporan insiden (isi

Tindak lanjut
formulir pada akhir kerja dan
(dicegah/ditangani)
diserahkan ke Ka ruangan)

Kepala Ruangan / Kepala Instalasi memeriksa laporan

(melakukan grading risiko)

Dilihat hasil investigasi dan dilaporkan ke Panitia Mutu

dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Umum X

Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Umum X menganalisis lagi hasil investigasi dan laporan
insiden

Untuk grade kuning/merah, Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien

Rumah Sakit Umum Xakan melakukan RootCause Analysis (RCA)

Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Umum Xakan

membuat laporan dan rekomendasi untuk perbaikan serta
“pembelajaran” berupa: petunjuk/safety alert

Hasil Root Cause Analysis (RCA), rekomendasi dan rencana

kerja dilaporkan kepada direktur rumah sakit

petunjuk/safety alert

Rekomendasi untuk “Perbaikan dan Pembelajaran” diberikan

umpan balik kepada unit

petunjuk/safety alert

Ka Instalasi akan membuat analisis dan tren kejadian di satuan

kerjanya, monitoring dan evaluasi perbaikan oleh Panitia Mutu dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit Umum X

petunjuk/safety alert
C. ANALISIS MATRIKS GRADING RISIKO
1. dilakukan untuk menentukan seberapa besar risiko suatu insiden berdasarkan
dampak dan probabilitasnya.
2. Penilaian dampak dapat diartikan sebagai seberapa berat akibat yang dialami
pasien mulai dari tidak ada cedera sampai meninggal.
3. Penilaian tingkat probabilitas dapat diartikan sebagai seberapa seringnya insiden
tersebut.
4. Setelah nilai dampak dan probabilitas diketahui, masukkan ke dalam tabel matriks
grading risiko untuk menghitung skor risiko dan mencari warna bands risiko.
5. Skor risiko ini ditentukan dengan menggunakan tabel matriks grading risiko,
yaitu:
- Pada kolom kiri: frekuensi.
- Pada baris kearah kanan: dampak.
- Pertemuan antara frekuensi dan dampak: ditetapkan untuk mendapatkan
warna bands.
6. Skor risiko akan menentukan prioritas risiko.
7. Jika pada penilaian risiko ditemukan dua insiden dengan hasil skor risiko yang
nilainya sama, maka untuk memilih prioritasnya dapat menggunakan warna bands
risiko.
8. Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam 4 warna yaitu biru,
hijau, kuning, merah.
9. Skala prioritas bands risiko adalah :
 Bands biru : rendah investigasi sederhana
 Bands hijau : sedang  inv. sederhana
 Bands kuning : tinggi  inv. komprehensif/RCA
 Bands merah : sangat tinggi  inv. komprehensif/RCA
10. Tindakan sesuai Tingkat & Bands Risiko
SKOR RISIKO = DAMPAK X PROBABILITY
 BAB IV
DOKUMENTASI

Semua laporan yang telah dibuat harus didokumentasikan di Unit untuk bahan
monitoring, evaluasi dan tindak lanjut.
Diketahui oleh, Medan,
Direktur Rumah Sakit Umum X, Ketua Panitia PMKP

dr.