PERTEMUAN SOSIALISASI

PENGUKURAN INM &

PELAPORAN IKP PUSKESMAS
PROVINSI JAWA BARAT

28-29 Juni 2022

 CURRICULUM VITAE (1)

Nama : dr. Victor Eka Nugrahaputra, M.Kes.

NIP : 19690720 200003 1 009
Pangkat/Golongan: Pembina Tingkat I / IV B
Jabatan : Analis Kesehatan
Instansi : Direktorat Mutu Pelayanan Kesehatan,
Kementerian Kesehatan
Riwayat Pendidikan:
• Fakultas Kedokteran, Universitas Airlangga Surabaya (1988-1995)
• Magister Ilmu Kedokteran Dasar – Mikrobiologi Kedokteran, Universitas Airlangga
Surabaya (2003-2006)
Riwayat Pekerjaan/Jabatan:
• Kepala Puskesmas Bintuni, Kabupaten Manokwari, Provinsi Irian Jaya (1996-1999)
• Kepala Puskesmas SP IV Prafi, Kabupaten Manokwari, Provinsi Papua Barat (2000-2003)
• Kepala Bidang Promosi Kesehatan dan Penyehatan Lingkungan, Dinas Kesehatan
Kabupaten Manokwari, Provinsi Papua Barat (2007-2009)
• Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi Papua Barat (2009-2020)
• Staf Sub Direktorat Mutu dan Akreditasi Pelayanan Kesehatan Primer, Direktorat Mutu dan
Akreditasi Pelayanan Kesehatan, Kementerian Kesehatan (2021-2022)
• Anggota Tim Kerja Mutu Pelayanan Kesehatan Primer, Direktorat Mutu Pelayanan
Kesehatan, Kementerian Kesehatan (2022-sekarang)
 CURRICULUM VITAE (2)

Nomor HP : 082245952772
Email : drvictoreka@gmail.com,
dr_victoren@yahoo.com
Alamat : # Elpis Residence Apartment
Jl. Gunung Sahari XI/23, Jakarta Pusat
10720
# Citra Garden C2/40, Sidoarjo 61252,
Jawa Timur
Riwayat Pelatihan/Workshop:
• Australia Leadership Awards-HIV/AIDS Prevention Strengthening, Melbourne
(2011).
• Australia Awards Indonesia-Malaria Shortcourse, Melbourne (2016).
• TOT Fasilitator Keluarga Sehat (2016).
• TOT Pelatih Pendamping Akreditasi FKTP (2016).
• Pelatihan Surveior Akreditasi FKTP-Bidang Admen (2017).
• Workshop Keselamatan Pasien, Audit Internal dan Pelaksanaan Tinjauan
Manajemen (2017).
• Pelatihan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) Dasar (Perdalin, 2020).
 TOPIK

1.Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien di

Puskesmas.
2.Peran Dinas Kesehatan dalam Evaluasi Hasil
Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien di
Puskesmas.
 ► Sosialisasi Aplikasi Laporan IKP
Puskesmas
► Regional 2
► 24-25 September 2021

No. KABUPATEN/KOTA PUSKESMAS PESERTA

1. Bogor Cigombong Indah Nurbaity
2. Sukabumi Sukaraja drg. Ajeng Setia Nesda
3. Cianjur Cikalongkulon drg. Yunie Yustri Respatiningtyas
4. Bandung Kutawaringan dr. Hanita Novia
5. Garut Cibatu dr. H. Asep Sani Sulaeman
6. Tasikmalaya Sariwangi dr. Analisa
7. Ciamis Ciamis dr. Reni Cahya Apriyanti
8. Kuningan Darma dr. Husnu Fajri Fidyani
9. Cirebon Jamblang dr. Azhar Gunawan
10. Majalengka Talaga dr. Ani Masrifah
 ► Sosialisasi Aplikasi Laporan IKP
Puskesmas
► Regional 2
► 24-25 September 2021

No. KABUPATEN/KOTA PUSKESMAS PESERTA

11. Sumedang Kotakaler Dida Nurhidayah
12. Indramayu Karangampel dr. Sumiyati
13. Subang Pusakanagara dr. Ade Wawan
14. Purwakarta Kiarapedes drg. Tri Metrica Sari
15. Karawang Pangkalan dr. Ahmad Rosikhon
16. Bekasi Cikarang dr. Waluya Jati Adi Nugraha
17. Bandung Barat Cikalong Wetan dr. Ifah Syarifah
18. Pangandaran Padaherang Nofi Dwi Listanto, S.Farm., Apt.
19. Kota Bogor Tanah Sareal dr. Rahmikah
20. Kota Sukabumi Cipelang Della Wulandari, S.Tr.Kes.
 ► Sosialisasi Aplikasi Laporan IKP
Puskesmas
► Regional 2
► 24-25 September 2021

No. KABUPATEN/KOTA PUSKESMAS PESERTA

21. Kota Bandung Cijagra Lama Rosmawati, S.S.T., M.Keb.
22. Kota Cirebon Kejaksaan dr. Eti Dewi Mutiara Subari
23. Kota Bekasi Pengasinan dr. Robekka Lamria Jusrina
24. Kota Depok Pancoran Mas drg. Agustina Ika Damayanti
25. Kota Cimahi Melong Asih dr. Ainun Qalbi Syahriah R.
26. Kota Tasikmalaya Kersanagara dr. Isni Lestari
27. Kota Banjar Banjar 2 Siti Mariani, S.S.T.
 PELAPORAN
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
DI PUSKESMAS

Pertemuan Sosialisasi Pengukuran INM dan Pelaporan IKP Puskesmas Provinsi Jawa Barat,
28-29 Juni 2022
 OUTLINE
1. Pendahuluan.
2. Alur Pelaporan dan Investigasi IKP di Puskesmas.
3. Petunjuk Teknis Penggunaan Aplikasi Laporan IKP di
Puskesmas.
4. Aplikasi Laporan IKP di Puskesmas:
 Tingkatan Pengguna: Puskesmas.
FORM LAPORAN
PENDAHULUAN
IKP BAGIAN
PERTAMA
KESELAMATAN PASIEN

 Peraturan Menteri Kesehatan nomor 11 tahun 2017 tentang Keselamatan

Pasien, pasal 1:

Suatu sistem yang membuat asuhan pasien lebih aman, meliputi

Asesmen Risiko

Identifikasi dan Pengelolaan Risiko Pasien

Pelaporan dan Analisis Insiden

Kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya

Implementasi solusi

untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang

disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
 PELAPORAN IKP

7 Langkah Menuju
Keselamatan Pasien,
di antaranya:

Mengembangkan
sistem pelaporan
Memastikan staf fasilitas
pelayanan kesehatan mudah
untuk melaporkan insiden
secara internal (lokal) maupun
eksternal (nasional)
► Setiap fasilitas pelayanan
kesehatan harus melakukan
pelaporan insiden kepada KNKP
(Permenkes nomor 11 tahun 2017
pasal 19 ayat 1).
PENGORGANISASIAN MUTU DI PUSKESMAS

KEPALA PUSKESMAS

KEPALA TATA USAHA

PENANGGUNG JAWAB PENANGGUNG PENANGGUNG JAWAB PENANGGUNG

PENANGGUNG
UKM ESENSIAL DAN JAWAB UKP, JARINGAN PELAYANAN JAWAB BANGUNAN, PENANGGUNG
JAWAB UKM
KEPERAWATAN KESEHATAN KEFARMASIAN DAN PUSKESMAS DAN PRASARANA DAN JAWAB MUTU
PENGEMBANGAN
MASYARAKAT LABORATORIUM JEJARING PUSKESMAS PERALATAN

TIM MUTU
PUSKESMAS

TIM MUTU PUSKESMAS

KOORDINATOR KOORDINATOR KOORDINATOR

KOORDINATOR KOORDINATOR KOORDINATOR
KESELAMATAN MANAJEMEN MUTU KMP,
PPI AUDIT INTERNAL K3
PASIEN RISIKO UKM, DAN UKPP
 PELAPORAN IKP

Tugas Tim Keselamatan

Pasien, di antaranya:
• Melakukan pencatatan, pelaporan
insiden, analisis insiden termasuk
melakukan RCA, dan mengembangkan
solusi untuk meningkatkan
Keselamatan Pasien

• Mengirim laporan insiden secara

kontinyu melalui e-reporting sesuai
dengan pedoman pelaporan insiden
PERHATIAN DALAM PELAPORAN IKP

Harus dijamin Anonim

keamanannya (tanpa identitas)

Tidak mudah
diakses oleh
Bersifat rahasia orang yang tidak
berhak

Peraturan Menteri Kesehatan nomor 11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien, pasal 19 ayat (4)
APLIKASI LAPORAN IKP PUSKESMAS

 DIREKTORAT MUTU &

AKREDITASI PELAYANAN
KESEHATAN, BAGIAN PROGRAM
& INFORMASI-SESDITJEN
PELAYANAN KESEHATAN,
KEMENTERIAN KESEHATAN;
DAN KNKP TELAH
MENGEMBANGKAN APLIKASI
LAPORAN IKP DI PUSKESMAS.

 APLIKASI INI MEMFASILITASI

PELAPORAN IKP EKSTERNAL
KE KNKP.

15
 PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP) DI PUSKESMAS
o Penggunaan Laporan
Insiden Keselamatan
Pasien (IKP) di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan
mulai 1 Januari 2022.
Diharapkan seluruh
Fasilitas Pelayanan
Kesehatan mengirimkan
laporan IKP, baik ada
ataupun nihil secara
periodik pada tiap akhir
bulan berjalan.

Surat Edaran Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan o Laporan IKP dilakukan

nomor HK.02.02/I/4254/2021 tanggal 30 November 2021 melalui aplikasi e-report
tentang Penggunaan Aplikasi Laporan Insiden melalui alamat
Keselamatan Pasien, Rumah Sakit, Laboratorium http://mutufasyankes.kem
Kesehatan dan Unit Transfusi Darah. kes.go.id kepada KNKP.

o Dinas Kesehatan Daerah

Provinsi dan
Kabupaten/Kota
diharapkan dapat
melakukan pembinaan dan
pengawasan terhadap e-
report di masing-masing
wilayah kerjanya.
 Peraturan Menteri Kesehatan nomor 11 tahun 2017 tentang Keselamatan
Pasien, pasal 1:

Setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau
berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien.

INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

Insiden Keselamatan Pasien adalah kejadian yang tidak disengaja ketika memberikan
asuhan kepada pasien (care management problem=CMP) atau kondisi yang berhubungan
dengan lingkungan di fasiitas pelayanan kesehatan, termasuk infrastruktur atau sarana
prasarana (service delivery problem=SDP), yang dapat berpotensi atau telah
menyebabkan bahaya bagi pasien.
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

 Kejadian Tidak Diharapkan

(KTD).
 Kejadian Tidak Cedera (KTC).
 Kejadian Nyaris Cedera (KNC).
 Kondisi Potensial Cedera
(KPC).
 Kejadian Sentinel.
 Adverse Event
Kejadian Tidak Diharapkan
(KTD):

insiden yang
mengakibatkan cedera pada
pasien.Injury
Cedera tersebut
caused by medical
lebihmanagement
diakibatkan oleh
rather than by the
underlying condition of the patient
pengelolaan medis
dibandingkan kondisi pasien
yang mendasari.
Kejadian Tidak Cedera
(KTC):

insiden yang sudah

terpapar kepada pasien,
namun tidak
menimbulkan cedera.
Terjadi penanganan
klinis yang tidak sesuai
pada pasien, tetapi
tidak terjadi cedera.
 Near Miss
Kejadian Nyaris Cedera
(KNC):
insiden yang belum sampai
terpapar kepada pasien.
Kejadian/situasi
yang sebenarnya dapat
menimbulkan kecelakaan,
trauma atau penyakit, tetapi
belum terjadi karena secara
kebetulan diketahui atau
upaya pencegahan segera
dilakukan.
Kondisi Potensial Cedera Signifikan (KPCS):

kondisi (selain dari proses penyakit atau kondisi pasien

itu sendiri) yang berpotensi menyebabkan terjadinya
kejadian sentinel, tapi belum terjadi.

Suatu
keadaan yang
mempunyai
potensi
menimbulkan
cedera
signifikan.
 KEJADIAN SENTINEL

Peraturan Menteri Kesehatan nomor 11 tahun

2017 tentang Keselamatan Pasien, pasal 15.
• Kejadian sentinel adalah salah satu insiden keselamatan pasien
yang menyebabkan terjadinya hal-hal berikut ini:
1. Kematian.
2. Cedera permanen: dampak yang dialami pasien yang bersifat
irreversible akibat insiden yang dialaminya, misalnya kecacatan,
kelumpuhan, kebutaan, tuli, dsb.
3. Cedera berat yang bersifat sementara/reversible: cedera yang
bersifat kritis dan dapat mengancam nyawa yang berlangsung
dalam suatu kurun waktu tanpa terjadi cedera permanen/gejala
sisa, namun kondisi tersebut mengharuskan pemindahan pasien
ke tingkat perawatan yang lebih tinggi/pengawasan pasien untuk
jangka waktu yang lama, pemindahan pasien ke tingkat
perawatan yang lebih tinggi karena kondisi yang mengancam
nyawa atau penambahan operasi besar, tindakan atau tata
laksana untuk menanggulangi kondisi tersebut.
4. Bunuh diri oleh pasien yang sedang dirawat, ditatalaksana,
menerima pelayanan di unit yang selalu memiliki staf sepanjang
hari atau dalam waktu 72 jam setelah pemulangan pasien.
5. Kematian atas bayi cukup bulan yang tidak diantisipasi.
6. Bayi dipulangkan kepada orang tua yang salah.
7. Pasien kabur (atau pulang tanpa izin) dari unit perawatan yang
selalu dijaga oleh staf sepanjang hari (termasuk UGD), yang
menyebabkan kematian, cedera permanen atau cedera
sementara derajat berat bagi pasien tersebut.
8. Pemerkosaan, kekerasan (yang menyebabkan kematian, cedera
permanen atau cedera sementara derajat berat) atau
pembunuhan pasien yang sedang menerima perawatan, tata
laksana, dan layanan ketika berada dalam lingkungan fasilitas
pelayanan kesehatan.
9. Pemerkosaan, kekerasan (yang menyebabkan kematian, cedera
permanen atau cedera sementara derajat berat) atau pembunuhan
anggota staf praktisi mandiri berizin, pengunjung atau vendor ketika
berada dalam lingkungan fasilitas pelayanan kesehatan.
10.Tindakan invasif, termasuk operasi, yang dilakukan pada pasien
yang salah, di sisi yang salah, atau menggunakan prosedur yang
salah (secara tidak sengaja).
11.Tertinggalnya benda asing dalam tubuh pasien secara tidak sengaja
setelah suatu tindakan invasif, termasuk operasi.
12.Hiperbilirubinemia neonatal berat (bilirubin >30 mg/dL).
13.Fluoroskopi berkepanjangan dengan dosis kumulatif >1.500 rad
pada satu medan tunggal atau pemberian radioterapi ke area tubuh
yang salah atau pemberian radioterapi >25% melebihi dosis
radioterapi yang direncanakan.
14. Kebakaran, lidah api atau asap, uap panas atau pijaran yang tidak
diantisipasi selama satu episode perawatan pasien.
15.Semua kematian ibu intrapartum (terkait dengan proses
persalinan).
16.Morbiditas ibu derajat berat (terutama tidak berhubungan dengan
perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi lain yang
mendasari) terjadi pada pasien dan menyebabkan cedera
permanen atau cedera sementara derajat berat.
 • Kejadian sentinel adalah suatu
kejadian yang tidak berhubungan
dengan perjalanan penyakit pasien
atau penyakit yang mendasarinya yang
terjadi pada pasien.
• Kejadian sentinel dapat meliputi
kejadian lainnya seperti yang
disyaratkan dalam peraturan atau
dianggap sesuai oleh fasilitas
pelayanan kesehatan untuk
ditambahkan ke dalam daftar kejadian
sntinel.
• Tidak semua kesalahan (medical error)
menyebabkan kejadian sentinel dan
tidak semua kejadian sentinel akibat
suatu kesalahan (medical error).
 TIPE INSIDEN
1. Administrasi.
2. Proses/Prosedur Pelayanan.
3. Dokumentasi.
4. Alat Medis/Alat Kesehatan/Equipment Property.
5. Perilaku Pasien.
6. Pasien Jatuh.
7. Pasien Kecelakaan.
8. Infrastruktur/Bangunan/Benda Lain Yang Terpasang Tetap.
9. Resource/Manajemen Organisasi.
10.Infeksi Nosokomial (HAIs).
11.Medikasi/Cairan Infus.
12. Nutrisi.
13. Oksigen/Gas.
14. Laboratorium/Patologi.
Siapa yang bertanggung
jawab dalam membuat
laporan insiden?
• Staf fasilitas pelayanan
kesehatan yang pertama
menemukan kejadian.
• Staf fasilitas pelayanan
kesehatan yang terlibat
dengan kejadian.
DO & DON’T
 ALUR
FORM LAPORAN
PELAPORAN &
IKP BAGIAN
INVESTIGASI IKP
PERTAMA
DI PUSKESMAS
 MEKANISME LAPORAN IKP PUSKESMAS Direktur Mutu dan Akreditasi Yankes

Laporan Triwulan
Feedback tidak
diberikan per Ketua KNKP
Puskesmas, tetapi
secara nasional
Laporan Triwulan
Website KNKP ( FEEDBACK DALAM BENTUK SAFETY SUB KOMITE PENGELOLAAN
www.keselamatanpasien.net) ALERT, TERMASUK PEMBELAJARAN PELAPORAN INSIDEN, EVALUASI
DARI PUSKESMAS LAIN (TRIWULAN)
DAN MONEV IMPLEMENTASI KNKP

Yang dilaporkan ke
KNKP hanya Aplikasi
sentinelLaporan IKP
Puskesmas
dan KTD

Laporan eksternal e-reporting (sentinel Cleaning Data Laporan Hasil Cleaning Data dan
(sentinel dan KTD) dan KTD) IKP Puskesmas Pembelajaran dari Laporan
(Bulanan) IKP Puskesmas (Bulanan)
 4
3 KEPALA Dinas Kesehatan Daerah
DINKES KAB/KOTA Yang dilaporkan ke
Kabupaten/Kota
Diberitahu
sebagai representasi pemilik KNKP hanya sentinel
kan secara dan KTD Yang dilaporkan ke
lisan KEPALA KNKP adalah insiden
dalam 1 4 5
PUSKESMAS
jam Komite Nasional
yang sudah selesai
3 Sentinel Keselamatan Pasien
diinvestigasi
2 KTD (KNKP)
Penanggung Jawab Mutu
*) Laporan eksternal adalah laporan
Penanggung Jawab / Tim yang sudah selesai diinvestigasi di
Keselamatan Pasien Puskesmas. Investigasi
komprehensif RCA dilakukan
1 maksimal 45 hari. Laporan eksternal
TIM MUTU
dilakukan dalam kesempatan
PUSKESMAS 2 Aplikasi Laporan
IKP di Puskesmas pertama sesudah selesai investigasi.
Semua jenis insiden
dilaporkan secara
Koordinator Pelayanan
internal Laporan internal
1
Dilaporkan paling ALUR PELAPORAN
lambat 2x24 jam
Laporan eksternal INSIDEN KESELAMATAN
PASIEN DI PUSKESMAS
KTD KTC
Sentinel
KNC KPCS
Alur pelaporan
Alur pemberitahuan sentinel
 3
Penanggung Jawab Mutu Kepala
PJ/Tim Keselamatan
Investigasi Puskesmas
Pasien perlu
Laporan IKP dapat
Komprehensif melakukan
*) Tim (adhoc) re-grading
RCA dapat dibentuk
RCAdisampaikan
*) dan
pada setiap
sesuai kebutuhan IKP yang
dan ditetapkan
dibahas pada oleh Kepalatelah diinvestigasi
Puskesmas untuk
Pertemuan Tinjauan melaksanakan Investigasi
sederhana
Penanggung Grading Ulang **)
Manajemen Komprehensif RCA
Jawab / Tim
**) Hasil investigasi sederhana
Keselamatan insiden dengan bands biru dan hijau
Pasien Setiap Koordinator di-grading ulang oleh PJ/Tim
Pelayanan harus Keselamatan Pasien dan dapat
mampu melakukan menghasilkan bands merah atau
TIM MUTU
PUSKESMAS grading risiko dan kuning ketika insiden tersebut telah
sering terjadi dan/atau akan
investigasi sederhana
dijadikan pembelajaran.
ALUR
Alur pelaporan
Koordinator Pelayanan 2 Grading INVESTIGASI
INSIDEN Alur Investigasi
Investigasi
1 Sederhana KESELAMATA Sederhana
N PASIEN Alur Investigasi
Sentinel KTD KTC PUSKESMAS Komprehensif RCA
KNC KPC
Bands Hasil Grading atau Grading Ulang
 RISK GRADING
Untuk memetakan risiko terhadap probabilitas/frekuensi dan
dampak/konsekuensi.

Variabel yang digunakan:

Probabilitas dan Dampak Risiko
Probabilitas Sangat sering
Sering
Mungkin
Jarang
Sangat jarang
1. Extreme risk (Sangat Tinggi)
Dampak Catastrophic RISK 2. High risk (Tinggi)
Major
Moderate
GRADING 3. Moderate risk (Sedang)
Minor
4. Low risk (Rendah)
Insignificant
 DAMPAK
LEVEL DESKRIPSI CONTOH DESKRIPSI

1 Insignificant Tidak ada cedera

2 Minor • Cedera ringan, misalnya luka lecet

• Dapat diatasi dengan pertolongan pertama

3 Moderate • Cedera sedang, misalnya: luka robek

• Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/ psikologis atau
intelektual (reversible/semipermanen), tidak berhubungan
dengan penyakit
• Setiap kasus yg memperpanjang perawatan

4 Major • Cedera luas/berat, misalnya: cacat, lumpuh

• Kehilangan fungsi motorik/sensorik/psikologis atau
intelektual (irreversibel), tidak berhubungan dengan penyakit

5 Catastrophic Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit

 PROBABILITAS

LEVEL FREKUENSI KEJADIAN AKTUAL

1 Sangat jarang Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun

2 Jarang Dapat terjadi dalam 2-5 tahun

3 Mungkin Dapat terjadi tiap 1-2 tahun

4 Sering Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun

5 Sangat sering Terjadi dalam minggu / bulan

 MATRIKS GRADING RISIKO
DAMPAK Insignificant Minor Moderate Major Catastrophic
1 2 3 4 5

PROBABILITAS
Sangat sering terjadi Sedang Sedang Tinggi Sangat Sangat
5 Tinggi Tinggi

Sering terjadi Sedang Sedang Tinggi Sangat Sangat

4 Tinggi Tinggi

Mungkin terjadi Rendah Sedang Tinggi Sangat Sangat

3 Tinggi Tinggi

Jarang terjadi Rendah Rendah Sedang Tinggi Sangat

2 Tinggi

Sangat jarang terjadi Rendah Rendah Sedang Tinggi Sangat

1 Tinggi
 Tindakan
Semua kejadian
sentinel tanpa
Sesuai Grading Risiko
memperhatikan
LEVEL
warna bands
TINDAKAN
EXTREME Risiko “Sangat Tinggi”, dilakukan RCA paling lama 45 hari,
(SANGAT TINGGI) membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke Pimpinan
Tertinggi

HIGH Risiko “Tinggi”, dilakukan RCA paling lama 45 hari, kaji dengan
(TINGGI) detail dan perlu tindakan segera, serta membutuhkan tindakan
Top Manajemen

MODERATE Risiko “Sedang”, dilakukan investigasi sederhana paling lama 2

(SEDANG) minggu, Manajer/ Pimpinan Klinis sebaiknnya menilai dampak
terhadap bahaya & kelola risiko

LOW Risiko “Rendah” dilakukan investigasi sederhana paling lama 1

(RENDAH) minggu ,diselesaikan dengan prosedur rutin
 ALUR TINDAK LANJUT PELAPORAN
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN DI PUSKESMAS

Dinas Kesehatan perlu

Dinas Kesehatan Daerahproaktif mengakses
Provinsi aplikasi Laporan IKP
Puskesmas sebagai
dasar binwas
Komite
Dinas Kesehatan Daerah Nasional
Kabupaten/Kota Keselamatan
Umpan balik
Pasien
Aplikasi Laporan IKP
di Puskesmas (KNKP)

Puskesmas
Keterangan:
Alur tindak lanjut
PETUNJUK TEKNIS
PENGGUNAAN
APLIKASI LAPORAN
IKP DI PUSKESMAS

(disusun oleh Direktorat Mutu &

Akreditasi Pelayanan Kesehatan dan
Komite Nasional Keselamatan Pasien)
TUJUAN DAN SASARAN
► TUJUAN UMUM
Menyediakan petunjuk teknis bagi penggunaan
Aplikasi Laporan IKP di Puskesmas.
 
► TUJUAN KHUSUS
a. Mengetahui menu yang ada di Aplikasi Laporan
IKP di Puskesmas untuk tingkat Puskesmas, dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota dan dinas
kesehatan daerah provinsi.
b. Mengetahui mekanisme pelaporan IKP di
Puskesmas melalui aplikasi.
c. Mengetahui rekapitulasi laporan IKP di
Puskesmas sesuai dengan kewenangan tingkat
pengguna.
d. Memberikan feedback laporan IKP di Puskesmas.
► SASARAN
a. Puskesmas sebagai pemberi pelayanan
kesehatan.
b. Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota,
sebagai pemilik Puskesmas dan regulator
bidang kesehatan di tingkat
kabupaten/kota.
c. Dinas kesehatan daerah provinsi, sebagai
regulator bidang kesehatan di tingkat
provinsi.
d. Kementerian Kesehatan sebagai regulator
bidang kesehatan di tingkat pusat.
e. Komite Nasional Keselamatan Pasien
sebagai organisasi fungsional yang
bertugas memberikan masukan dan
pertimbangan kepada Menteri dalam
rangka penyusunan kebijakan nasional
dan peraturan Keselamatan Pasien.

► BAGI PUSKESMAS
a. Mendorong Puskesmas agar terbiasa mencatat,
menginvestigasi, menganalisis, menindaklanjuti dan
melaporkan secara internal insiden keselamatan pasien
Puskesmas.
b. Mendorong Puskesmas agar patuh dalam melakukan
pelaporan eksternal insiden keselamatan pasien Puskesmas.
c. Mendapatkan feedback laporan insiden keselamatan pasien
sebagai bahan pembelajaran untuk dapat menurunkan
insiden dan mengoreksi sistem keselamatan pasien.
► BAGI KEMENTERIAN KESEHATAN
a. Mengetahui rekapitulasi insiden keselamatan pasien
Puskesmas di Indonesia.
b. Membantu penyusunan dan penetapan kebijakan terkait
keselamatan pasien.
► BAGI KNKP
a. Mengetahui data nasional IKP di Puskesmas
b. Memberikan feedback sebagai pembelajaran terhadap IKP dan
membuat safety alert untuk pencegahan terjadinya insiden
keselamatan pasien di Puskesmas.
MANFAAT
► BAGI DINAS KESEHATAN
DAERAH KABUPATEN/KOTA
a. Mengetahui rekapitulasi insiden keselamatan
pasien Puskesmas di wilayah kerjanya.
b. Membantu penyusunan rencana prioritas
pembinaan ke Puskesmas terkait keselamatan
pasien.
► BAGI DINAS KESEHATAN
DAERAH PROVINSI
a. Mengetahui rekapitulasi insiden keselamatan
pasien Puskesmas di wilayah kerjanya.
b. Membantu penyusunan rencana prioritas
pembinaan ke dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota terkait keselamatan pasien.
► BAGI MASYARAKAT
Mendapatkan pelayanan kesehatan dari Puskesmas yang
berorientasi pada keselamatan pasien.
► TINGKATAN PENGGUNA

1) Puskesmas.
2) Dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota.
3) Dinas kesehatan daerah
provinsi.
4) Kementerian Kesehatan
dan KNKP.
 APLIKASI
FORM LAPORAN
LAPORAN IKP
IKP BAGIAN
DI PUSKESMAS
PERTAMA
TINGKATAN PENGGUNA:

PUSKESMAS
► ALAMAT AKSES DAN LOG IN APLIKASI
LAPORAN IKP DI PUSKESMAS ► Username
menggunakan 7 digit
angka kode
registrasi
Password tingkat Puskesmas dari Pusat
pertama Data dan Informasi,
Kementerian
Kesehatan.
► Password (tingkat
pertama) default
adalah 1234.
► Jika ingin mengganti
password, harus
disepakati bersama,
karena di dalamnya
ada beberapa aplikasi
https://mutufasyankes.kemkes.go.id dan fitur.
 Tampilan awal
► TAMPILAN AWAL ►
memperlihatkan
halaman
Dashboard.
► Aplikasi dan fitur
dalam
https://mutufasyank
es.kemkes.go.id
adalah:
1. Dahboard.
2. Aplikasi Laporan
IKP di Puskesmas.
3. Aplikasi Indikator
Nasional Mutu
Puskesmas.
4. Upload Dokumen
Peningkatan Mutu.
5. Mengganti
password tingkat
pertama.
6. Sign out.
► MENGGANTI PASSWORD TINGKAT PERTAMA DAN
SIGN OUT
► Kepala Puskesmas
menetapkan dan
menugaskan
petugas yang
diberikan
kewenangan untuk
menginput data
dalam Aplikasi
Laporan IKP
Puskesmas,
termasuk untuk
mengganti
password (tingkat
pertama dan
kedua).
► PASSWORD TINGKAT KEDUA
Password tingkat
kedua untuk
meningkatkan
keamanan
► Password
berjenjang
diterapkan, agar
keamanan akses
dan data Aplikasi
Laporan IKP
Puskesmas lebih
terjamin.

► Password (tingkat
kedua) default
adalah abcd.
► MENGGANTI PASSWORD TINGKAT KEDUA

► Password tingkat
kedua default
sebaiknya diganti.

► Password baru/
digunakan untuk
akses Aplikasi
Laporan IKP
Puskesmas
selanjutnya.
► PERMOHONAN RESET PASSWORD TINGKAT
KEDUA (1)

► Jika password
tingkat kedua lupa,
maka Puskesmas
harus
menyampaikan
surat permohonan
reset password ke
KNKP.

► Contoh surat
permohonan reset
password seperti
pada Lampiran 1.
► PERMOHONAN RESET PASSWORD TINGKAT
KEDUA (2)
► Surat permohonan
reset password
dikirim ke KNKP
dengan melalui
menu
PERMOHONAN
RESET PASSWORD
IKP yang ada pada
bagian Navigasi
Utama.

► Isi google form dan

unggah surat
permohonan reset
password.
 ► Menu tambahan
► MENU TAMBAHAN muncul setelah
memasukkan
password tingkat
kedua.
► Ketika menu FORM
LAPORAN IKP di-
klik, maka akan
muncul menu-menu
tambahan pada
Navigasi Utama,
yaitu:
1. IKP Nihil.
2. Form Laporan
IKP.
3. Rekap Laporan
IKP.
4. Rekap Bulanan
IKP.
5. Monitoring IKP.
6. Contact Us.
► 1. IKP NIHIL
► Jika tidak ada
laporan eksternal
yang dikirim ke
KNKP pada bulan
berjalan, maka
pada akhir bulan
berjalan
Puskesmas mengisi
IKP Nihil.
► Tidak ada laporan
pada bulan berjalan
bisa karena:
1. Tidak ada
insiden, atau
2. Investigasi
insiden belum
selesai
dilakukan.
► 2. FORM LAPORAN IKP (1)

► Form laporan IKP

digunakan untuk
menginput data
dari laporan
internal IKP
Puskesmas serta
hasil investigasi
dan analisisnya.

► Form Laporan IKP

Bagian Pertama
terdiri atas:
A. Data Pasien (4
item).
B. Rincian
Kejadian (14
item).
► 2. FORM LAPORAN IKP (2)

Bagian Pertama Bagian Kedua

A. Data Pasien Hasil Investigasi dan

B. Rincian Kejadian Analisa

<30
hari
<30 !!
i Riwayat Insiden !!
SIMPAN har SIMPAN
Keselamatan Pasien <30
ha r i
<30 !! <30 !!
i hari
EDIT har !! KIRIM CETAK EDIT
► 2. FORM LAPORAN IKP (3)

► Grading (bands
merah, kuning,
hijau, biru) insiden
akan dilakukan by
system
berdasarkan
dampak dan
probabilitas yang
telah diisikan pada
Form Laporan IKP
Bagian Pertama.

► Count down sisa

waktu kirim
dihitung sejak
pertama kali
laporan insiden
tersebut disimpan.
► 2. FORM LAPORAN IKP (4)

► Jika ada laporan

insiden yang telah
disimpan belum
dikirim, maka akan
muncul notifikasi
sesudah
memasukkan
password tingkat
kedua.
► 2. FORM LAPORAN IKP (5)

► Jika di-klik tombol

KIRIM, maka akan
muncul kotak
konfirmasi.
Pastikan isian
sudah lengkap dan
semua isian sudah
sesuai dengan
Hasil Investigasi
dan Analisis.
► Jika kemudian di-
klik tombol YA,
KIRIM!, maka
selanjutnya akan
muncul notifikasi
BERHASIL
TERKIRIM KE
KNKP.
► 2. FORM LAPORAN IKP (6) ► Jika laporan
insiden sudah
dikirim akan
muncul informasi
berwarna hijau
LAPORAN IKP
SUDAH TERKIRIM
dan fitur yang
tersisa hanya
CETAK.
► Jika ada laporan
sudah melampaui
30 hari yang belum
dikirim, maka
laporan yang
tersimpan akan
hilang dan muncul
informasi berwarna
merah LAPORAN
► Laporan tersebut harus diinput ulang, jika akan IKP SUDAH LEBIH
dikirimkan. DARI 30 HARI.
► 2. FORM LAPORAN IKP (7)

► Form Laporan IKP

Bagian 1 dan
Bagian 2 dapat
dicetak. Sebelum
dicetak akan
muncul print
preview.
► Cetakan laporan
tersebut dapat
digunakan sebagai
laporan PJ/Tim
Mutu/Keselamatan
Pasien kepada
Kepala Puskesmas.
► 2. FORM LAPORAN IKP (8)

► Jika tombol HASIL

INVESTIGASI di-
klik akan muncul
Form Laporan IKP
Bagian Kedua,
yaitu HASIL
INVESTIGASI DAN
ANALISA yang
terdiri dari 14 item.
► 3. REKAP LAPORAN IKP

► Menu REKAP
LAPORAN IKP
akan
menampilkan
grafik batang
dan tabel
sejumlah
variabel pada
Form Laporan
IKP Bagian
Pertama pada
tahun yang
dipilih.
► 4. REKAP BULANAN IKP

► Menu REKAP
BULANAN IKP
akan
menampilkan
grafik batang dan
tabel jumlah
laporan IKP yang
telah dikirim
Puskesmas
menurut bulan
pada tahun yang
dipilih.
 ► Menu
► 5. MONITORING IKP MONITORING IKP
akan
menampilkan
tabel monitoring
dan jumlah
laporan IKP yang
telah dikirim
Puskesmas
menurut bulan
pada tahun yang
dipilih.

► : Sudah lapor
IKP Nihil.

► : Sudah lapor
ada IKP.

► Monitoring IKP bisa didasarkan pada tanggal kirim laporan

► : Belum
IKP atau tanggal terjadinya insiden. lapor.
► 6. CONTACT US

► Jika ada hal-hal

yang ingin
ditanyakan terkait
Aplikasi Laporan
IKP Puskesmas
dapat
menggunakan
menu Contact Us
pada Navigasi
Utama.
► Sekretariat KNKP
akan meresponnya.
FORM LAPORAN
IKP BAGIAN
PERTAMA
► A. DATA PASIEN

► (1) Kelompok umur dan Umur, (2) Penanggung Biaya Pasien dan (3) Jenis
Kelamin  isi atau pilih opsi pada menu drop-down sesuai dengan kondisi
pasien yang mengalami insiden.
► Tanggal Mendapatkan Pelayanan dipilih tanggal-bulan-tahun-jam-menit di
mana pasien terdaftar di loket/bagian pendaftaran Puskesmas.
► B. RINCIAN KEJADIAN (1)

1. TANGGAL DAN WAKTU INSIDEN

► Pilih tanggal-bulan-tahun-jam-menit di mana pasien mengalami insiden
terkait.

2. INSIDEN

► Sebutkan secara ringkas insiden yang terjadi pada pasien.

3. KRONOLOGIS INSIDEN

► Uraikan peristiwa yang menggambarkan insiden yang terjadi secara jelas

berdasarkan urutan waktu. Hindari penulisan menggunakan singkatan.
► B. RINCIAN KEJADIAN (2)

4. JENIS INSIDEN
► Pilih menu drop-down ini sesuai dengan jenis insiden yang terjadi (Sentinel,
KTD).

5. INSIDEN TERJADI PADA PASIEN YANG AKAN

MELAKUKAN PELAYANAN

► Pilih menu drop-down ini sesuai dengan jenis pelayanan yang menjadi
tujuan utama pasien mendatangi Puskesmas.

6. DAMPAK INSIDEN
► Pilih menu drop-down ini sesuai dengan tingkat keparahan dampak yang
dialami pasien akibat insiden yang terjadi.
► B. RINCIAN KEJADIAN (3)

JENIS INSIDEN di DAMPAK INSIDEN

Aplikasi Laporan IKP di
Puskesmas

SENTINEL KEMATIAN

CEDERA BERAT/IRREVERSIBLE
KTD
CEDERA SEDANG/REVERSIBLE
KTC
CEDERA RINGAN Pilihan DAMPAK
INSIDEN tergantung
KNC TIDAK CEDERA pada JENIS INSIDEN
yang dipilih
sebelumnya.
► B. RINCIAN KEJADIAN (3)

JENIS INSIDEN di DAMPAK INSIDEN

Aplikasi Laporan IKP
Puskesmas

SENTINEL KEMATIAN

CEDERA BERAT/IRREVERSIBLE
KTD
CEDERA SEDANG/REVERSIBLE

CEDERA RINGAN Pilihan DAMPAK

INSIDEN tergantung
TIDAK CEDERA pada JENIS INSIDEN
yang dipilih
sebelumnya.
► B. RINCIAN KEJADIAN (4)

7. PROBABILITAS
► Pilih menu drop-down ini sesuai dengan tingkat frekuensi/kekerapan
terjadinya insiden tersebut di Puskesmas.

8. ORANG PERTAMA YANG MELAPORKAN INSIDEN

► Pilih menu drop-down ini sesuai dengan pihak yang pertama kali
melaporkan terjadinya insiden tersebut kepada Puskesmas.

9. INSIDEN TERJADI PADA

► Pilih menu drop-down ini sesuai dengan lokasi pelayanan Puskesmas yang
diterima pasien yang mengalami insiden tersebut.
► B. RINCIAN KEJADIAN (5)

10. TEMPAT INSIDEN

► Pilih menu drop-down ini sesuai dengan lokasi terjadinya insiden pada
pasien tersebut.

11. JENIS PELAYANAN TERKAIT INSIDEN

► Pilih menu drop-down ini sesuai dengan jenis pelayanan Puskesmas yang
terkait langsung dengan terjadinya insiden.

12. TINDAKAN YANG DILAKUKAN SEGERA SETELAH

KEJADIAN DAN HASILNYA
► Tuliskan deskripsi tindakan apa saja yang dilakukan segera setelah
kejadian insiden dan bagaimana hasil dari tindakan tersebut.
► B. RINCIAN KEJADIAN (6)

13. TINDAK LANJUT OLEH

► Pilih menu drop-down ini sesuai dengan pihak yang melakukan tindak lanjut
pada pasien yang mengalami insiden tersebut).

14. APAKAH KEJADIAN YANG SAMA PERNAH TERJADI

► Pada field ini terdapat pilihan untuk menyatakan apakah kejadian insiden
yang sama pernah terjadi sebelumnya di Puskesmas. Bila memilih opsi YA,
akan muncul field baru di bawah ini:

LANGKAH TINDAKAN APA YANG DIAMBIL PADA

PELAYANAN TERSEBUT UNTUK MENCEGAH
TERULANGNYA KEJADIAN YANG SAMA
► Tuliskan langkah/tindakan apa yang telah diambil pada pelayanan tersebut
untuk mencegah terulangnya kejadian insiden yang sama.
► B. RINCIAN KEJADIAN (7)

► Dalam hal isian

1) umur pasien,
2) tanggal dan
waktu insiden, serta
3) jenis insiden
sama dengan
laporan
sebelumnya, maka
isian form Bagian
Pertama tidak bisa
disimpan, karena
mengindikasikan
adanya duplikasi
laporan.
FORM LAPORAN
IKP BAGIAN
KEDUA
► Form Hasil Investigasi dan Analisa
pada aplikasi dapat diisi, jika
sudah melakukan investigasi IKP
dengan menggunakan Lembar
Kerja Investigasi.
► HASIL INVESTIGASI DAN ANALISA (1)

1. TIPE DAN SUBTIPE INSIDEN

► Pilih menu drop-down ini sesuai dengan tipe dan subtipe insiden yang
terjadi. Setiap kali memilih tipe insiden tertentu akan muncul menu drop-
down subtipe insidennya. Daftar tipe dan subtipe insiden dapat dilihat pada
Lampiran 2.

2. TIPE HARM (DAMPAK YANG TERJADI AKIBAT INSIDEN)

► Ketika menempatkan cursor pada field ini, akan muncul 3 (tiga) golongan
yang menunjukkan tipe harm atau dampak yang terjadi akibat insiden,
yaitu:
 Patofisiologi (Diagnosa Penyakit)
 Cedera (Injury)
 Lain-lain
Setiap kali memilih salah satu golongan akan muncul field baru. Pengguna
dapat memilih lebih dari 1 (satu) golongan sesuai tipe harm atau dampak
yang terjadi.
 TIPE HARM
PATOFISIOLOGI CEDERA LAIN-LAIN
A00-R99 S00-T99 ……………………..
ICD X ICD X
Chapter I-XVIII Chapter XIX

CAUSA
V01-Y98
ICD X
Chapter XX
o Terpotongnya glans penis digolongkan sebagai Tipe
Harm Cedera/Injury, sehingga kode ICD X-nya terletak di
Chapter XIX.
o Terpotongnya glans penis dapat dikaitkan sebagai Complications of
Surgical and Medical Care, sehingga kode ICD X-nya terletak di
T80-T88.
o Terpotongnya glans penis
dapat digolongkan sebagai
accidental perforation of
organ by instrument
during a procedure.
o Dengan demikian, kode
ICD X untuk Tipe Harm-nya
adalah T81.2.
o Sedangkan kode ICD X untuk causa terpotongnya
glans penis dicari di Chapter XX.
o Causa terpotongnya glans penis terkait dengan
Surgical and Other Medical Procedures, sehingga kode ICD X-nya
terletak pada Y83-Y84.
o Causa terpotongnya glans
penis tidak dapat
digolongkan pada kode-
kode tertentu pada Y83-
Y84, sehingga dapat dipilih
other surgical procedures.
o Dengan demikian, kode
ICD X untuk Causa Harm-
nya adalah Y83.8.
► HASIL INVESTIGASI DAN ANALISA (3)

3A. ASUHAN PELAYANAN (CMP/CARE MANAGEMENT PROBLEM)

► Tuliskan masalah asuhan pelayanan (CMP) yang dijumpai. Jika tidak ada
masalah jangan kosongkan, tapi ditulis TIDAK ADA.

3B. MASALAH PELAYANAN (SDP/SERVICE DELIVERY PROBLEM)

► Tuliskan masalah pelayanan (SDP) terkait kondisi fasilitas dan sarana-

prasarana. Jika tidak ada masalah jangan kosongkan, tapi ditulis TIDAK
ADA.

4A. PENYEBAB LANGSUNG INSIDEN

► Tuliskan penyebab langsung insiden misalnya terkait staf/individu, alat,
lingkungan dan lainnya.
► HASIL INVESTIGASI DAN ANALISA (4)

4B. AKAR MASALAH INSIDEN

► Tuliskan akar masalah insiden misalnya terkait sistem dalam manajemen,
faktor eksternal dan lainnya. Baik penyebab langsung maupun akar
masalah insiden harus saling berhubungan sesuai hasil analisis akar
masalah yang dilakukan.

5. ORANG YANG TERLIBAT SEBAGAI PENYEBAB

LANGSUNG INSIDEN
► Pilih menu drop-down ini sesuai dengan hasil investigasi orang yang terlibat
sebagai penyebab langsung insiden.

6. PROSES/FASE PELAYANAN SAAT TERJADI INSIDEN

► Pilih menu drop-down ini sesuai dengan proses/fase pelayanan saat terjadi
insiden tersebut.
► HASIL INVESTIGASI DAN ANALISA (5)

7. FAKTOR-FAKTOR KONTRIBUTOR
► Pilih menu drop-down ini sesuai dengan faktor-faktor kontributor terhadap
terjadinya insiden tersebut. Rincian Faktor-Faktor Kontributor dapat dilihat
pada Lampiran 3.

8. FAKTOR MITIGASI
► Pilih menu drop-down pada masing-masing aspek ini sesuai mitigasi yang
dilakukan saat terjadi insiden tersebut. Pada setiap menu drop-down akan
muncul opsi. Aspek-aspek tersebut adalah (1) Untuk Pasien, (2) Untuk
Petugas, (3) Untuk Fasyankes dan (4) Untuk Faktor Penyebab Terkait.
Contoh: langsung ditangani, pasien dirujuk, pemberian penjelasan kepada
pasien dan keluarga.

9. CARA MENDETEKSI INSIDEN

► Pilih menu drop-down ini sesuai dengan cara mendeteksi/mengetahui
informasi terjadinya insiden tersebut.
► HASIL INVESTIGASI DAN ANALISA (6)

10. DAMPAK PADA FASYANKES

► Pilih menu drop-down ini sesuai dengan dampak insiden tersebut yang
ditimbulkan terhadap Puskesmas.

11. REKOMENDASI
► Tuliskan rekomendasi/usulan langkah-langkah/tindak lanjut yang harus
dikerjakan untuk perbaikan sistem guna mencegah terulangnya insiden
serupa di Puskesmas. Contoh: peningkatan kapasitas staf klinis tentang
Patient Safety.

12. TINDAKAN YANG AKAN DILAKUKAN

► Tuliskan tindakan/kegiatan yang akan dilakukan Puskesmas berdasarkan
hasil rekomendasi untuk mencegah terulangnya insiden serupa di kemudian
hari. Contoh: pelatihan untuk staf klinis tentang Patient Safety.
► HASIL INVESTIGASI DAN ANALISA (7)

13. TINDAKAN PERBAIKAN

► Pilih menu drop-down pada masing-masing aspek ini sesuai tindakan
perbaikan/korektif yang dilakukan terhadap dampak insiden. Pada setiap
menu drop-down akan muncul opsi. Aspek-aspek tersebut adalah (1)
Kepada pasien dan (2) Kepada fasyankes. Contoh: penatalaksanaan cedera,
pengelolaan media/hubungan masyarakat, penatalaksanaan
keluhan/complain.

14. TINDAKAN UNTUK MENGURANGI RISIKO

► Pilih menu drop-down pada masing-masing aspek ini sesuai dengan
tindakan untuk mengurangi risiko setelah tindak lanjut insiden yang
dilakukan. Aspek-aspek tersebut adalah (1) Untuk Pasien, (2) Untuk
Petugas, (3) Untuk Fasyankes/Lingkungan dan (4) Faktor Yang
Mempengaruhi. Contoh: pengaturan beban kerja, meningkatkan budaya
keselamatan pasien, ketersediaan sarana prasarana, audit internal.
 TERIMA KASIH

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia

Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan
Jl. HR. Rasuna Said Blok X5 Kav 4- Jakarta Selatan

www.yankes.kemkes.go.id www.facebook.com/ditjen.yankes @ditjenyankes @ditjenyankes