,MARS
STANDAR 5.4 BIMBINGAN AKREDITASI PUSKESMAS
PELAPORAN INSIDEN DINKES PURWOREJO
KESELAMATAN PASIEN SELASA 6 SEPTEMBER 2022
DR.Dr. Tb. Rachmat Sentika SpA.MARS,
Dokter Umum (82), Spesialis Anak(90), MARS UI(97)
Lemhanas (99), S3 Ilmu Pemerintahan AKK UNPAD(2007
Tempat, Tanggal Lahir : Sukabumi 9 Februari 1956
• DOKTER SPESIALIS ANAK, IDAI BANTEN, RS PREMIER BINTARO,
• UKK TUMBUH KEMBANG PEDIATRIK SOSIAL
• DEWAN PAKAR APKESMI, KAKP
• KOMITE PENURUNAN STUNTING,AKI ,DAN SDGs PB IDI 2022-2025
• SURVEIOR AKREDITASI PUSKESMAS KEMENKES,
DEWAS RSUD CIBABAT KOTA CIMAHI 2021-2025
DOSEN SEKOLAH TINGGI ILMU KEPOLISIAN ;KEBIJAKAN KEPOLISIAN DAN KTA 2008-SEKARANG
Pengalaman –Karier 1982-2016 (PNS,ANGGOTA DPR RI DAN ORGANISASI)
Dewas RSPN HASAN SADIKIN 2016 sd 2020
Deputi Koordinasi Peningkatan kesehatan Kemenko PMK 2014-2016;
Ketua Dewan Jaminan Sosial Nasional (DJSN) 2014-2016
Staf Ahli Menko Kesra Bidang MDG’s Kemenko Kesra 2012-2014
Tim ahli KPAI 2007 -2012
Deputi Kesejahteraan dan perlindungan Anak Kemen PPPA 2002-2006
Anggota DPR 1992 – 1997 & 1997 – 1999,
Dokter Anak di RSU Tangerang 1990 – 1992
Pendidikan Dr Spesialis Anak FK Unpad /RSHS 1986 sd 1990
HP 0811831838 Kepala Puskesmas Pagaden, Subang 1981 – 1985, PPDS 1986 – 1990
rsentika@yahoo.com Satuan Tugas Perlindungan Anak,PP.IDAI 2008-SEKARANG
Jl.Mandar 7 ,DC7no7 sek 3a Bintaro Pembina IDI Cabang Tangerang Selatan 2019-2022
Jaya,Tangerang Selatan Banten 15225 Wakli Ketua PN PKBI 2019-2024
• Pelayanan Kesehatan yang AMAN bermutu,
berkualitas, tanggap terhadap kebutuhan oleh
Profesional selalu mengutamakan Kepuasaan
Pasien dan Keselamatan Pasien, dambaan
seluruh Fasilitas Pelayanan Kesehatan dan
masyarakat.
• Pelayanan medis/klinis yang berkelanjutan sesuai
dengan kebutuhan pasien
PENYAMAAN PEMAHAMAN:
• Bermutu, selalu memperbaiki diri dengan
Keselamatan pasien PDCA,PDSA menjadi budaya kerja yang terus
menerus dilakukan. Budaya berkualitas dan
Mengutamakan Keselamatan Pasien menjadi
Keharusan.
• Keselamatan Pasien berbeda dengan Risiko
medis. Contoh Syok Anafilatik, KIPI ,
• KP : Kejadian yg terjadi bisa dicegah. Sedang
pada Risiko medis tidak bisa di cegah
Keselamatan
Pasien dalam
Mutu
Pelayanan
INTERVENSI MUTU YANKES PRIMER
(puskesmas), Sistem Keselamatan Pasein
Setelah menerima Laporan kejadian Tujuan Umum:
baik lisan maupun tertulis dari Petugas medis PKM Meningkatan mutu dan KP
PJ KP/Tim Mutu PKM segera lakukan penelusuran kasus
Tujuan khusus:
• Dalam 2 x 24 jam Atasan Menurunkan Insiden KP
langsung + Tim/PJ KP PENGUKURAN
• Grading Biru, Hijau, Kuning, INDIKATOR Siapa yang melakukan Pelaporan Insiden :
Merah MUTU Siapa saja, semua Staf yg terlibat Insiden
• Bila pita biru atau hijau
atasan langsung bersama
PJ Mutu Unit Kerja
melakukan investigasi
sederhana dan
mengirimkan formulir INTERVENSI
laporan insiden tersebut
beserta rekomendasi dari MUTU PMK 11/2017.KP
hasil investigasi sederhana
ke Tim/PJ KP YANKES PELAPORAN
• Bila pita kuning atau INSIDEN
AKREDITASI
merah laporan dikirim ke KESELAMATA
Tim/PJ KP dan Kepala PKM N PASIEN
Insiden Keselamatan Pasien (Kejadian)
Sentinel
Contoh Kasus
Pada Suatu proses persalinan, Seorang
Bidan salah menyuntikan
PITOSIN,METERGIN yg seharusnya untuk Seorang Dokter menyuntikan Vaksin pada LAKUKAN PEMBAHASAN
Ibu bersalin(Ny A,23tth) disuntikan pada anak 2 tahun, Ketika selesai stiker Vaksin KASUS TERSEBUT OLEH
bayi nya. Sementara yang Vitamin K1 yg dilepas dan ditempelkan pada buku KIA PETUGAS PUSKESMAS
harus disuntikan ke paha kiri bayi baru pasein, ternyata baru terbaca Ortu ED,
lahir disuntik kan pada ibu bersalin.(PKM X, Kadaluarsa 2 bulan. Ortu marah minta
7 Juni 2022 pertanggung jawaban Dokter Puskesmas. Siapa yg harus
Apa yg akan dilakukan. melakukan
Di sebuah Puskesmas, Terjadi Kesalahan
pemberian obat. Tn H,72 th Hipertensi Dengan Cara
dengan Cucu Ank,R 5 th jg berobat dengan bagaimana
Batuk,pilek setelah diperiksa. Menuju Pasein rutin control ke Puskesmas
terjatuh pada saat turun dari mobil Hasil Disampaikan
Ruang obat PKM, oleh Petugas diberi obat.
Hipertensi3 buah dan 3 buah puyer untuk karena lantai nya basah licin terbuat dari kepada siapa
cucu nya. Sampai di Rumah . Obatnya lapisan semen yg berlumut. Keluarga Dst
hipertensi diminum cucu dan puyer di pasein Complan ke Puskesmas
Bagaimana Sistem KP
minum Kakek sekaligus puyer, Menurut
Anak nya Ketika melapor ke di Puskesmas tsb
Puskesmas.Apa yg akan dilakukan Petugas
Puskesmas
Proses pelaporan
Pita kuning: Unit kerja melakukan RCA selesai paling lambat 45 hari. ■ Penentuan pita risiko insiden
digunakan matriks grading risiko
Hasil Investigasi sederhana dan RCA berisi rekomedasi yang perlu suatu metode kualitatif
ditindaklanjuti unit kerja dan melaporkannya ke Tim mtu/PJ KP dan menentukan derajat risiko
Kepala Puskesmas berdasarkan Dampak dan
probabilitas :
■ Dampak kejadian.
Menggambarkan kondisi yang
dialami pasien dari ringan sd
• Pita Merah: RCA dilakukan Tim mutu/PJ KP rekomendasi meninggal (table 1)
Disampaikan kepada Pimpinan puskesmas dan feedback ■ Kemungkinan kejadian/
kepada unit kerja untuk perbaikan probability. Menggambarkan
• Tim mutu/PJ KP melakaukan monitoring evaluasi tindak lanjut tingkat frekuensi terjadinya (table
dan melaporkan ke Komisi Nasional Keselamatan pasien 2)
melalui e-Pelaporan KP
Level DESKRIPSI CONTOH DESKRIPSI
Tabel 1 Insignificant
Tidak ada cedera, kerugian keuangan kecil
Matriks Cedera ringan
Dampak 2 Minor Dapat diatasi dengan pertolongan pertama, kerugian keuangan
sedang
Cedera sedang
3 Moderate Berkurangnya fungsi motorik / sensorik / psikologis atau intelektual
secara reversibel dan tidak berhubungan dengan penyakit yang
mendasarinya
Setiap kasus yang memperpanjang perawatan
Asesmen Risiko
Implementasi solusi
untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
PELAPORAN
IKP (1)
TIM MUTU
PUSKESMAS
Tidak mudah
Bersifat rahasia diakses oleh orang
yang tidak berhak
Peraturan Menteri Kesehatan nomor 11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien, pasal 19 ayat (4)
PELAPORAN IKP
dalam
TATA KELOLA
♣♣♣
MUTU PUSKESMAS
KERANGKA KONSEP IMPLEMENTASI TKM DI PUSKESMAS
PRODUK
KOMITMEN
LAYANAN
KEPEMIMPINAN PLAN DO KESEHATAN
PENGORGANISASIAN YANG
BERMUTU
BUDAYA MUTU
OUTPUT
INPUT
PROSES
Pengumpulan Data Sumber Data
1 Laporan hasil pengukuran indikator mutu
Laporan hasil audit internal dan rapat tinjauan
2 manajemen
SIAP PMP
02
Dilakukan pelaporan ke Komite Nasional
Keselamatan pasien (KNKP) terhadap insiden,
analisis, dan tindak lanjut sesuai kerangka waktu
yang ditetapkan. (D)
DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5 CONTOH 5.4.1. EP 1 dan 2
Investigasi &
Analisis
Hasil
Aplikasi Laporan IKP
Puskesmas
Formulir Pelaporan
ELEMEN PENILAIAN
RCA
IKP Internal
Investigasi
Sederhana
ALUR PELAPORAN,
INVESTIGASI &
TINDAK LANJUT IKP
Perkembangan terkini
Ketua KNKP
Laporan Triwulan
Website KNKP ( FEEDBACK DALAM BENTUK SAFETY SUB KOMITE PENGELOLAAN
www.keselamatanpasien.net) ALERT, TERMASUK PEMBELAJARAN PELAPORAN INSIDEN, EVALUASI
DARI PUSKESMAS LAIN (TRIWULAN)
DAN MONEV IMPLEMENTASI KNKP
Laporan eksternal e-reporting Cleaning Data Laporan Hasil Cleaning Data dan
(sentinel, KTD) (sentinel dan IKP Puskesmas Pembelajaran dari Laporan
KTD) (Bulanan) IKP Puskesmas (Bulanan)
4
3 KEPALA Dinas Kesehatan Daerah
Diberitahukan
DINKES KAB/KOTA Kabupaten/Kota
sebagai representasi pemilik
kurang 1 jam
KEPALA
4 5
PUSKESMAS
Komite Nasional
3 Sentinel Keselamatan Pasien
2 KTD (KNKP)
Penanggung Jawab Mutu
*) Laporan eksternal adalah laporan
Penanggung Jawab / Tim yang sudah selesai diinvestigasi di
Keselamatan Pasien Puskesmas. Investigasi
komprehensif RCA dilakukan
1 maksimal 45 hari. Laporan eksternal
TIM MUTU
dilakukan dalam kesempatan
PUSKESMAS 2 Aplikasi Laporan
IKP Puskesmas pertama sesudah selesai investigasi.
Diberitahukan
kurang 1 jam
1
Dilaporkan paling ALUR PELAPORAN
lambat 2x24 jam Laporan eksternal
INSIDEN KESELAMATAN
KTD KTC Alur pelaporan PASIEN PUSKESMAS
Sentinel
KNC KPC Alur pemberitahuan sentinel
3 Kepala
Penanggung Jawab Mutu Puskesmas
Investigasi
Komprehensif *) Tim (adhoc) RCA dapat dibentuk
RCA *) sesuai kebutuhan dan ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas untuk
melaksanakan Investigasi
Penanggung Grading Ulang **) Komprehensif RCA
Jawab / Tim
**) Hasil investigasi sederhana
Keselamatan insiden dengan bands biru dan hijau
Pasien di-grading ulang oleh PJ/Tim
Keselamatan Pasien dan dapat
menghasilkan bands merah atau
TIM MUTU
PUSKESMAS
kuning ketika insiden tersebut telah
sering terjadi dan/atau akan
dijadikan pembelajaran.
Komite
Dinas Kesehatan Daerah Nasional
Kabupaten/Kota Keselamatan
Feedback
Pasien
Aplikasi Laporan IKP
Puskesmas (KNKP)
Puskesmas Keterangan:
Alur tindak lanjut
KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN
TAMPILAN AWAL INM KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN
1 3