DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN 2
A. LATAR BELAKANG...................................................................................................2
B. TUJUAN........................................................................................................................2
C. RUANG LINGKUP......................................................................................................3
D. BATASAN OPERASIONAL........................................................................................3
E. LANDASAN HUKUM.................................................................................................6
BAB II TATA LAKSANA PELAPORAN INSIDEN 6
A. Alur pelaporan Insiden ke Tim KP di RS (Internal ).....................................................6
B. Alur pelaporan Insiden ke Tim KP di RS ( Ekternal ).................................................9
BAB III ANALISIS MATRIKS GRADING RISIKO 8
BAB IV PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)
11
A.Petunjuk pengisian Formulir Laporan IKP (Internal dan Eksternal)............................11
B. Petunjuk Pengisina laporan eksternal..........................................................................13
BAB V PENUTUP.............................................................................................................21
ALUR PELAPORAN............................................................................................ Lampiran

1
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Salah satu program yang menjadi dasar Keselamatan Pasien adalah menekan /
menurunkan insiden Keselamatan Pasien beserta KTD / KNC . Dengan disusunnya
buku panduan pelaporan insiden ini dengan tujuan menurunnya Insiden Keselamatan
Pasien ( KTD dan KNC ) dan meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di
rumah sakit .
Seperti kita ketahui dari Patient Safety adalah belajar dari KTD yang terjadi dimasa
lalu untuk selanjutnya disusun langkah – langkah agar kejadian serupa tidak akan
terulang kembali , baik tempat / unit yang sama maupun ditempat / unit yang lain di
RSJD Dr. RM. Soedjarwadi.
Proses pembelajaran ini bukan sesuatu yang sederhana , karena dimulaidari proses
pelaporan kejadian , dilanjutkan dengan analisis dari pelaporan tersebut sampai
ditemukan akar masalahnya sebagai dasar untuk mendesain ulang suatu sistem
sehingga tercapai suatu asuhan pasien yang lebih aman .

B. TUJUAN

1. Tujuan Umum
a. Menurunnya Insiden Keselamatan Pasien (KTD, KNC, KTC dan KPC)
b. Meningkatnya mutu pelayanan dan keselamatan pasien.

2. Tujuan Khusus
a. Terlaksananya sistem pelaporan dan pencatatan insiden keselamatan
pasiendi Rumah Sakit Pluit.
b. Diperolehnya data/peta nasional angka keselamatan pasien (KTD, KNC
KTC, dan KPC)
c. Diketahui penyebab insiden keselamatan pasien sampai pada akar
masalah.
d. Didapatkannya pembelajaran untuk perbaikan asuhan kepada pasien
agar dapat mencegah kejadian yang sama dikemudian hari.
e. Ditetapkannya langkah-langkah praktis keselamatan pasien untuk rumah
sakit di Indonesia

2
C. RUANG LINGKUP
Semua unit di Rumah Sakit Pluit yang berhubungan dengan pelayanan
pasien

D. BATASAN OPERASIONAL
1. Keselamatan (Safety)
Bebas dari bahaya atau risiko (hazard)
2. Hazard/Bahaya
Adalah suatu “keadaan, perubahan atau tindakan” yang dapat meningkatkan
resiko pada pasien.
a. Keadaan
Adalah suatu faktor yang berhubungan atau mempengaruhi suatu “peristiwa
keselamatan pasien, agent atau personal”.
b. Agent
Adalah substansi, obyek atau sisitem yang menyebabkan perubahan.
3. Keselamatan Pasien/Pastient Safety
Pasien bebas dari harm/cedera yang tidak seharusnya terjadi atau bebas dari
harm yang potensial akan terjadi (penyakit, cedera fisik/sosial/psikologis, cacat,
kematian, dll), terkait dengan pelayanan kesehatan.
Yang dimaksud dengan keselamatan pasien (patient safety) adalah proses
dalam suatu rumah sakit yang memberikan pelayanan pasien yang lebih aman.
Termasuk didalamnya asesmen risiko , identifikasi , dan manajemen risiko
terhadap pasien, pelaporan dan analisa insiden , kemampan untuik belajar dan
menindaklanjuti insiden, dan menerapkan solusi untuk mengurangi serta
meminimalisir timbulnya risiko. (Penjelasan UU 44/2009 ttg RS pasal 43).
4. Keselamatan Pasien RS/Hospital Patient Safety
Suatu sistem diamana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Hal ini
termasuk :assessmen resiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang
berhubungan dengan resiko pasien, pelaporan dan analisis insiden,
kemampuan belajar dan insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi
untuk meminimalkan timbulnya resiko.
Sistem ini mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya
dilakukan.

3
 5. Cedera/Harms
Dampak yang terjadi akibat gangguan struktur atau penurunan fungsi tubuh
dapat berupa fisik, psikologis dan soosial. Yang termasuk harm adalah
“penyakit, cedera, penderitaan, cacat dan kematian”.
a. Penyakit/Disease
Disfungsi fisik/psikis
b. Cedera/Injury
Kerusakan jaringan yang disebabkan agent/keadaan
c. Penderitaan/Suffering
Pengalaman atau gejala yang tidak menyenangkan termasuk nyeri, malaise,
mual, muntah, depresi,agitasi dan ketakutan
d. Cacat/Disability
Segala bentuk kerusakan struktur atau fungsi tubuh, keterbatasan aktivitas
dan atau restriksi dalam pergaulan sosial yang berhubungan dengan harm
yang terjadi sebelumnya atau saat ini.
6. Insiden Keselamatan Pasien (IKP)/Patient Safety Incident
Setiap kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan harm(penyakit,cedera,cacat,kematian dan lain-lain) yang tidak
seharusnya terjadi.
7. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)/Adverse event
Suatu kejadian yang mengakibatkan cedera yang tidak diharapkan pada pasien
karena suatu tindakan ( “commision”) atau karena bertindak (“omission”), bukan
karena “underlying diseases” atau kondisi pasien.
8. Kejadian Nyaris Cedera (KNC)/Near Miss
Suatu Insiden yang belum sampai terpapar ke pasien sehingga tidak
menyebabkan cedera pada pasien.
9. Kejadian Tidak cedera (KTC)
Insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak menimbulkan cedera, dapat
terjadi karena “keberuntungan” ( misal : pasien terima suatu obat kontra indikasi
tetapi tidak timbul reaksi obat ), atau “peringanan” ( suatu obat dengan reaksi
alergi diberikan , diketahui secara dini lalu diberikan antidotumnya ).
10. Kondisi Potensial cedera ( KPC ) / “reportable circumstance”
Kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi
insiden .

4
11. Kejadian Sentinel ( Sentinel Event )
Suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius , biasanya
dipakai untik kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat diterima
seperti : operasi pada bagian tubuh yan salah.
Pemilihan kata “Sentinel” terkait dengan keseriusan cdera yang terjadi
(misalnya amputansi pada kaki yang salah dan sebagainya) sehingga pencarian
fakta terhadap kejadian ini mengakibatkan adanya masalah yang serius pada
kebijakan dan prosedur yang berlaku
12. Laporan Insiden RS
Pelaporan secara tertulis setiap kejadian nyaris cedera (KNC) atau kejadian
tidak diharapkan (KTD) atau kejadian tidak cedera (KTC) atau kondisi potensial
cedera (KPC) yang menimpa pasien .
13. Laporan Insiden Keselamatan Pasien KKP-RS (Eksternal)
Pelaporan secara anonim dan tertulis ke KKP-RS setiap kejadian tidak
diharapkan (KTD) atau kejadian nyaris cedera (KNC)atau kejadia tidak cedera
(KTC) atau Sentinel Event yang terjadi pada pasien, setelah dilakukan analisis
penyebab, rekomendasi dan solusinya.
14. Faktor Kontributor
Adalah keadaan, tindakan, atau faktor yang mempengaruhi dan berperan dalam
mengembangkan dan atau meningkatkan risiko suatu kejadian (misalnya
pembagian tugas yang tidak sesuai dengan kebutuhan), contohnya :
a. Faktor kontributor di luar organisasi (eksternal)
b. Faktor kontributor dalam organisasi (interna), misalnya tidak adanya
prosedur.
c. Faktor kontributor yang berhubungan dengan petugas (kognitif atau perilaku
petugas yang kurang, lemahnya supervise, kurangnya team work atau
komunikasi),
d. Faktor kontributor yang berhubungan dengan keadaan pasien
15. Analisis Akar Masalah / Root Cause Analysis ( RCA )
Adalah suatu proses berulang yang sisitematik diamana faktor-faktor yang
berkontribusi dalam suatu insiden diidentifikasi dengan merekonstruksi
kronologis kejadian menggunakan pertanyaan “mengapa” yang diulang hingga
menemukan akar penyebabnya dan penjelasannya. Pertanyaan “mengapa”
harus ditanyakan hingga tim investigator mendapatkan fakta, bukan hasil
spekulasi.
5
E. LANDASAN HUKUM
1. UU RI No.36/2009 tentang Kesehatan

2. UU No. 44/2009 tentang Rumah Sakit

3. UU No. 29/2004 tentang Praktik Kedokteran

4. Permenkes nomor 1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien

Rumah Sakit

6
 BAB II
TATA LAKSANA PELAPORAN INSIDEN

A. Alur pelaporan Insiden ke Tim KP di RS (Internal )

1. Apabila terjadi suatu insiden (KNC/KTD/KTC/KPC) di rumah sakit, wajib
segera ditindak lanjuti (dicegah/ditangani) untuk mengurangi dampak/akibat
yang diharapkan.
2. Setelah ditindak lanjuti, segera buat laporan insidennya dengan mengisi
formulir laporan insiden pada akhir jam kerja/shift kepada atasan langsung
(paling lambat 2 x 24 jam); jangan menunda laporan.
3. Setelah selesai mengisi laporan, segera serahkan kepada atasan langsung
pelapor (atasan langsung disepakati sesuai keputusan manajemen :
Supervisior / Kepala Bagian/Instalasi/Departemen/Unit, Ketua Komite Medik)
4. Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading resiko
terhadap insiden yang dilaporkan.
5. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisa yang akan
dilakukan sebagai berikut : (pembahasan lebih lanjut lihat pembahasan Bab
III)
a. Grade Biru : investigasi sederhana oleh Atasan langsung, waktu
maksimal 1 minggu.
b. Grade Hijau : investigasi sederhana oleh Atasan langsung, waktu
maksimal 2 minggu.
c. Grade Kuning : investigasi kompehensif/analisis akar masalah/RCA
oleh Tim KP di RS, waktu maksimal 45 hari.
d. Grade Merah : investigasi kompehensif/analisis akar masalah/RCA
oleh Tim KP di RS, waktu maksimal 45 hari.
6. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi
dan laporan insiden dilaporkan ke Tim KP di RS.
7. Tim KP di rumah sakit akan menganalisa kembali hasil investigasi dan
laporan insiden untuk menentukan apakah perlu dilakukan investigasi
lanjutan (RCA) dengan melakukan Regrading.
8. Untuk grade kuning/merah, Tim KP di RS akan melakukan Analisis Akar
Masalah/Root Cause Analysis (RCA).

7
 9. Setelah melakukan RCA, Tim KP di RS akan membuat laporan dan
Rekomendasi untuk perbaikan serta “pembelajaran” berupa : petunjuk untuk
mencegah kejadian yang sama terulang kembali.
10. Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan ke Direksi.
11. Rekomendasi untuk “perbaiakan dan pembelajaran” diberikan umpan balik
kepada unit kerja terkait.
12. Unit kerja membuat analisis dan trend kejadian di satuan kerja masing-
masing.
13. Monitoring dan evaluasi perbaikan oleh tim KP di RS.

B. Alur Pelaporan Insiden Ke KKPRS – Komite Keselamatan Pasien Rumah

Sakit ( Eksternal )
Laporan hasil investigasi sederhana / analisa akar masalah / RCA yang terjadi
pada pasien dan telah mendapat rekomendasi dan solusi oleh Tim KP di RS
( Internal ) / Pimpinan RS, dikirimkan ke KKPRS dengan melakukan entry data (
e-reporting ) melalui webside resmi KKPRS : www.buk.depkes.go.id

8
 BAB III
ANALISIS MATRIKS GRADING RISIKO

Penilaian matriks risiko adalah suatu metode analisis kualitatif untuk

menentukan derajat resiko suatu insiden berdasarkan Dampak dan
Probabilitasnya.
A. Dampak (Concequences)
Penilaian dampak/akibat suatu insiden adalah seberapa berat akibat yang
dialami pasien mulai dan tidak ada cedera sampai meninggal (table 1)
B. Probabilitas/Frekuensi/ Likelihood.
Penilaian tingkat probabilitas risiko adalah seberapa seringnya insiden tersebut
terjadi (table 2).

Tabel 1
Penilaian Dampak Klinis/Konsekuensi/Severty
Tingkat
Deskripsi Dampak
Risiko
1 Tidak Tidak ada cedera
signifikan
2 Minor  Cedera ringanmis . luka lecet
 Dapat diatasi dengan pertolongan pertama
3 Moderate  Cedera sedang mis. Luka robek
 Berkurangnya fungsi
motorik/sensorik/peikologis atau intelektual
secara( reversible ), tidak berhubungan
dengan penyakit .
 Setiap kasus yang memperpanjang
perawatan
4 Major  Cedera luas / berat misal cacat, lumpuh.
 Kehilangan fungsi motorik,sensorik,
psikologis atau intelektual) (irreversible )),
tidak berhubungan dengan penyakit .
5 Katastropik Kematian yang tidak berhubungan dengan
perjalanan penyakit

9
 Tabel 2
Penilaian Probabilitas/Frekuensi

TINGKAT
RISIKO
1 Sangat jarang / Rare ( > 5 thn / kali )
2 Jarang / Unlikely ( > 2-5 thn / kali )
3 Mungkin / Possible ( 1-2 thn / kali )
4 Sering / likely ( Beberapa kali / thn )
5 Sangat sering /almoust certain ( tiap minggu / bulan )

Setelah nilai Dampak dan Probabilitas diketahui, dimasukkan dalam Tabel

Matriks Grading Risiko untuk menghitung skor risiko dan mencari warna Bands
risiko.
a. SKOR RISIKO

SKOR RISIKO = DAMPAK X PROBABILITAS

Cara menghitung skor resiko:
Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks grading risiko (table 3) :
1. Tetapkan frekuensi pada kolom kiri
2. Tetapkan dampak pada baris kea rah kanan.
3. Tetapkan warna bandsnya berdasarkan penentuan antara frekuensi dan
dampak.

b. BANDS RISIKO
Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat warna
yaitu : Biru, Hijau, Kuning dan Merah. Warna Bandsakan menentukan
investigasi yang akan dilakukan: (Tabel 3). Warna Bands : hasil pertemuan
antara nilai dampak yang diurut kebawah dan nilai probabilitas yang diurut
ke samping kanan.
 Bands Biru dan Hijau : investigasi sederhana.
 Bands Kuning dan Merah : investigasi komprehensif/RCA

WARNA BANDS : HASIL PERTEMUAN ANTARA NILAI DAMPAK YANG

DIURUT KE BAWAH DAN NILAI PROBABILITAS
YANG DIURUT KE SAMPING KANAN

10
 Contoh :
Pasien jatuh dari tempat tidur dan meninggal, kejadian seperti ini di RS X
terjadi pada 2 tahun lalu.
 Nilai Dampak : 5 (katastropik) karena pasien meninggal
 Nilai Probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena pernah terjadi 2 tahun
lalu.
 Skor Risiko : 5 x 3 = 15
 Warna Bands : Merah (ekstrim )

Table 3
Matriks Grading Risiko
Potencial Concequences
Insignifi Minor Moderat Major Catastropi
Frekuensi/ Likelihood
cant 2 3 4 k
1 5
Sangat Sering Terjadi Moderat Moderat High Ekstrim Ekstrim
(Tiap minggu/bulan)
5
Sering terjadi (beberapa Moderat Moderat High Ekstrim Ekstrim
kali/tahun)
4
Mungkin terjadi (1-2 Low Moderat High Ekstrim Ekstrim
tahun/kali)
3
Jarang terjadi (2-5 Low Low Moderat High Ekstrim
tahun/kali)
2
Sangat jarang sekali (<5 Low Low Moderat High Ekstrim
tahun/kali)
1

11
 Table 4
Tindakan sesuai tingkat dan bands risiko
Level / Bands Tindakan
Extreme ( sangat Risiko ekstrim , dilakukan RCA paling lama 45 hari
tinggi ) membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke
direktur.
High ( tinggi ) Risiko tinggi , dilakukan RCA paling lama 45 hari.
Kaji dengan detail & perlu tindakan segera serta
membutuhkan perhatian top manajemen.
Moderate ( sedang ) Risiko sedang, dilakukan investigasi sederhana
paling lama 2 minggu . Manajer / Pimpinan Klinis
sebaiknya menilai dampak terhadap biaya dan kelola
risiko.
Low ( rendah ) Risiko rendah, dilakukan investigasi sederhana
paling lama 1 minggu diselesaikan dengan prosedur
rutin.

12
 BAB IV
PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)
(INTERNAL DAN EKSTERNAL)

Formulir Laporan Insiden terdiri dari dua macam :

a. Formulir Laporan Internal Insiden Keselamatan Pasien.
Adalah formulir laporan yang dilaporkan ke Tim KP di RS dalam waktu 2 x 24
jam/akhir jam kerja/shift. Laporan berisi : data pasien, rician kejadian, tindakan
yang akan dilakukan saat terjadi insiden, akibat insiden, pelapor dan penilaian
grading (Formulir : lampiran 2).
b. Formulir LaporanEksternal Insiden Keselamatan Pasien
Adalah Formulir Laporan yang dilaporkan ke KKP-RS setelah dilakukan
analisis dan investigasi (Formulir : Lampiran 3).

A. Petunjuk pengisian Formulir Laporan IKP (Internal dan Eksternal)

I. DATA PASIEN
Data Pasien : Nama, No. Medical Record dan No. Ruangan, hanya di isi di
Formulir Laporan Internal
Nama Pasien : bisa di isi inisial mis. Tn Ar, atau Ny. Sr
No MR :( jelas )
Ruangan : diisi nama ruangan dan nomor kamar misal RuanganMelati kamar
301
Data Pasien : Umur, Jenis Kelamin, Penanggung biaya, tanggal masuk RS dan
jam diisi di Formulir Laporan Internal dan Eksternal (lihat lampiran
FormulirLaporan IKP)
Umur : pilih salah satu (jelas)
Jenis kelamin : pilih salah satu
Penanggung biaya pasien : pilih salah satu (jelas)
Tanggal masuk RS dan Jam :( jelas )

II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan waktu insiden
 Diisi tanggal dan waktu saat insiden (KTD/KNC/KTC/KPC) terjadi
 Buat prosedur pelaporan agar tanggal dan waktu insiden tidak lupa :
insiden harus dilaporkan paling lambat 2 x 24 jam atau pada akhir jam
kerja/shift.
13
2. Insiden
 Diisi insiden missal :
pasien jatuh, salah identifikasi pasien, salah pemberian obat, salah
bagian yang dioperasi., dll
3. Grading Risiko : hijau/biru/kuning/merah.
4. Kronologis insiden
 Diisi ringkasan insiden mulai saat sebelum kejadian sampai terjadinya
insiden.
 Kronologis harus sesuai kejadian yang sebenarnya, bukan
pendapat/asumsi pelapor.
5. Jenis insiden
Pilih salah satu insiden keselamatan pasien (IKP): KTD/KNC/KTC/KPC.
Untuk laporan eksternal , KPC tidak perlu dilporkan.
6. Orang pertama yang melaporkan insiden
Pilih salah satu pelapor yang paling pertama melaporkan terjadinya
insiden.Mis. : petugas/keluarga pasien dll.
7. Insiden menyangkut pasien :
Pilih salah satu : pasien rawat inap / pasien rawat jalan / pasien IGD
8. Tempat/lokasi
Tempat pasien berada, mis ; ruang rawat inap, ruang rawat jalan, UGD
9. Insiden sesuai kasus penyakit/spesialisasi
 Pasien dirawat oleh spesialisasi ? (pilih salah satu)
 Bila kasus penyakit/spesialisasi lebih dari satu, pilih salah satu yang
menyebabkan insiden.
 Misalnya : pasien gastritis kronis dirawat oleh internis, dikonsulkan ke
bedah dengan susp. Appendicitis, saat appendectomy terjadi insiden,
tertinggal kasa, maka penanggung jawab kasus adalah bedah.
 Bila dirawat oleh dokter umum : isi lain lain ; umum.
10. Unit/departemen yang menyebabkan insiden
 Adalah unit/departemen yang menjadi penyebab terjadi insiden.
Misalnya :
a. Pasien DHF ke UGD, diperiksa laboratorium, ternyata hasilnya
salah interpretasi.
Insiden : Salah hasil lab pada pasien DHF.
Jenis insiden : KNC (tidak terjadi cidera)
14
 Tempat/lokasi : UGD
Spesialisasi : Kasus penyakit dalam.
Unit penyebab : Laboratorium.
b. Pasien anak berobat ke poliklinik diberikan resep, ternyata
kesalahan pemberian obat oleh petugas farmasi. Hal ini
diketahui setelah pasien pulang, ibu pasien kembali ke farmasi
untuk menanyakan obat tersebut.
Insiden : Salah pemberian obat untuk pasien anak.
Jenis insiden : KNC (tidak terjadi cidera)
Tempat/lokasi : Farmasi
Spesialisasi : Kasus anak
Unit penyebab : Farmasi.
c. Pasien THT akan dioperasi telinga kiri ternyata yang dioperasi
telinga kanan. Hal ini terjadi karena tidak dilakukan pengecekan
ulang bagian yang akan di operasi oleh petugas kamar operasi
 Insiden : Salah bagian yang dioperasi telinga kiri
seharusnya kanan
 Jenis insiden : KTD (terjadi cedera)
 Tempat/lokasi : Kamar operasi
 Spesialisasi :Kasus THT
 Unit penyebab :Instalasi bedah
11. Akibat insiden
Pilih salah satu : ( lihat tabel matriks grading risiko )
 Kematian : jelas
 Cedera irreversible/cedera berat :
Kehilangan fungsi motorik, sensorik atau psikologis secara permanen.
Misalnya : lumpuh, cacat.
 Cedera irreversible/cedera sedang :
Kehilangan fungsi motorik, sensorik atau psikologis tidak permanen.
Misalnya : luka robek.
 Cedera ringan :
Cedera/luka yang dapat diatasi dengan pertolongan pertama tanpa
harus dirawat. Misalnya : luka lecet.
 Tidak ada cedera, tidak ada luka.

15
 12. Tindakan yang dilakukan segera setelah insiden
Ceritakan penanganan/tindakan saat itu dilakukan agar insiden yang sama
tidak terulang.
13. Tindakan dilakukan oleh :
Pilih salah satu :
 Bila dilakukan oleh tim : sebutkan timnya terdiri dari siapa saja,
misalnya : dokter/perawat.
 Bila dilakukan oleh petugas lain : sebutkan, misal : analis, asisten
apoteker, radiographer, bidan.
14. Apakah insiden yang sama terjadi di unit kerja lain ?
 Jika ya, lanjutkan dengan mengisi pertanyaan dibawahnya :
 Waktu kejadian : isi dalam bulan/tahun.
 Tindakan yang telah dilakukan pada unit kerja tersebut untuk
mencegah terjadinya kejadian yang sama. Jelaskan.

B. Petunjuk Pengisina laporan eksternal

 Laporan ini hanya dibuat jika timbul kejadian yang menyangkut pasien.
Laporan bersifat anonim, tidak mencantumkan nama, hanya diperlukan
rincian kejadian, analisa penyebab dan rekomendasi.
 Untuk mengisi laporan ini sebaiknya dibaca Pedoman Pelaporan Insiden
Keselamatan Pasien ( IKP ), bila ada kerancuan persepsi, isilah sesuai
dengan pemahaman yang ada
 Isilah semua data pada Laporan Insiden Keselamatan Pasien dengam
lengkap. Jangan dikosongkan agar data dapat di analisa
 Segera kirimkan laporan ini langsung ke Komite Keselamatan Pasien
Rumah Sakit ( KKPRS )
Kode RS : …….. ( lewat : http://www.buk.depkes.go.id )

TIPE INSIDEN
Untuk mengisi tipe insiden , harus melakukan analisa dan investigasi terlebih
dahulu . Insiden terdiri dari : tipe insiden dan subtipe insiden yang dapat dilihat pada
tabel ini : (Tabel 5 )

16
 Tipe
No Sub Tipe Insiden
Insiden

17
1. Aministrasi a. Proses i. Serah terima
klinik ii. Perjanjian
iii. Daftar tunggu/antrian
iv. Rujukan/konsultasi
v. Administrasi
vi. Keluar/pulang dari ranap/RS
vii. Pindah perawatan
viii. Identifikasi pasien
ix. Consent
x. Pembagian tugas
xi. Respon terhadap kegawatdaruratan.

b. Masalah i. Tidak performance ketika

dibutuhkan/indikasi
ii. Tidak lengkap/inadekuat
iii. Tidak tersedia
iv. Salah pasien
v. Salah proses/pelayanan.
vi.
2. Proses/ a.Proses i. Skrening/pencegahan/medical chek
Prosedur up
Klinis ii. Diagnosis/ Assessment
iii. Prosedur/pengobatan/intervensi
iv. General care/manajemen
v. Tes/investigasi
vi. Specimen/hasil
vii. Belum dipulangkan
b.Masalah i. Tidak performance ketika
dibutuhkan/indikasi
ii. Tidak lengkap/inadekuat
iii. Tidak tersedia
iv. Salah pasien
v. Salah proses/pengobatan/prosedur
vi. Salah bagian tubuh/sisi.

3. Dokumenta a. Dokume i. Order/permintaan

si n yang ii. Chart/rekam / Assessment/konsultasi
terkait iii. Ceklist
iv. Form/sertifikat
v. Instruksi/informasi/kebijakan/SOP/
Guideline
vi. Label/stiker/identifikasi bands/kartu
vii. Surat/email/rekaman komunikasi.
viii. Laporan/hasil/images.

18
 b. Masalah i. Dokumen hilang/tidak tersedia
ii. Terlambat mengakses dokumen
iii. Salah dokumen/salah orang
iv. Tidak
jelas/membingungkan/illegible/inform
asi/dokumen tidak lengkap.
4. Infeksi a. Tipe i. Bakteri
nosokomial organisme ii. Virus
iii. Jamur
iv. Parasit
v. Protozoa
vi. Ricketsia
vii. Prion (partikel protein yang infeksius)
viii. Ordanisme tidak teridentifikasi
b.Tipe /bagian i. Bloodstream
infeksi ii. Bagian yang dioperasi
iii. Abses
iv. Pneumonia
v. Canul IV
vi. Protesis infeksi
vii. Drain/tube urin
viii. Jaringan lunak
5. Medikasi/ca a. Medikasi/cair
i. Daftar medikasi
iran infuse an infus yang
ii. Daftar cairan infus
terkait
b.Proses i. Peresepan
penggunaan ii. Persiapan/dispensing
medikasi/ iii. Pemaketan
cairan infuse iv. Pengantaran
v. Pemberian
vi. Supply/pesan
vii. Penyimpanan
viii. Monitoring
c. Masalah i. Salah pasien.
ii. Salah obat
iii. Salah dosis/kekuatan/frekuensi
iv. Salah formulasi/presentasi
v. Salah rute pemberian
vi. Salah jumlah/kualitas
vii. Salah dispensing label/instruksi
viii. Kontraindikasi
ix. Salah penyimpanan
x. Omitted medical or dose
xi. Obat kadaluarsa
xii. Adverse drug reaction (reaksi efek
samping obat)
6. Tranfusi a.Transfusi i. Produk selular
darah/prod darah/produk ii. Factor pembekuan
uk darah darah terkait iii. Albumin/plasma protein
iv. Immunoglobulin

19
 b.Proses i. Tes pre tranfusiperesapan
tranfusi ii. Persiapan/dispensing
darah/produk iii. Pengantaran
darah terkait iv. Pemberian
v. Penyimpanan
vi. Monitoring
vii. Presentasi/pemaketan
viii. Supply/pesan
c. Masalah i. Salah pasien
ii. Salah darah/produk darah
iii. Salah dosis/frekuensi
iv. Salah jumlah
v. Salah label dispensing/instruksi
vi. Kontraindikasi
vii. Salah penyimpanan
viii. Obat/dosis yang diabaikan
ix. Darah kadaluarsa
x. Efek samping
7. Nutrisi a.Nutrisi yang i. Nutrisi umum
terkait ii. Nutrisi khusus
b.Proses nutrisi i. Peresapan/permintaan
ii. Persiapan/manufaktur/proses
memasak
iii. Supply/order
iv. Presentation
v. Dispensing/alokasi
vi. Pengantaran
vii. Pemberian
viii. penyimpanan
c. masalah i. Salah pasien
ii. Salah diet
iii. Salah jumlah
iv. Salah frekuensi
v. Salah konsistensi
vi. Salah penyimpanan
8. Oksigen/ga a.Oksigen/gas
Daftar oksigen/gas terkait
s terkait
b.Proses i. Label silinder/warna kode/indek PIN
penggunaan ii. Peresapan
gas/oksigen iii. Pemberian pengantaran
iv. Supply/order
v. Penyimpanan
c. Masalah i. Salah pasien
ii. Salah gas
iii. Salah rate/flow/konsentrasi
iv. Salah mode pengantaran
v. Kontraindikasi
vi. Salah penyimpanan
vii. Gagal pemberian
viii. Kontaminasi

20
9. Alat a.Tipe alat Daftar medis/alat kesehatan /
medis/alat medis/alat eqipment property
kesehatan kesehatan
b.Masalah i. Presentation/pemaketan tidak baik
ii. Ketidaktersediaan
iii. Inappropriate for task
iv. Tidak bersih/tidak steril
v. Kegagalan/malfungsi

10 Perilaku a.Perilaku i. Tidak kooperatif

. pasien ii. Tidak pantas/sikap
bermusuhan/kasar
iii. Berisiko/sembrono/berbahaya
iv. Masalah dengan penggunaan
substansi/abuse
v. Mengganggu
vi. Diskriminasitif/berprasangka
vii. Berkeliaran, melarikan diri
viii. Sengaja mencederai diri, bunuh diri
b.Aggression/ i. Agresi verbal
assault ii. Kekerasan fisik
iii. Kekerasan seksual
iv. Kekerasan terhadap mayat
v. Ancaman nyawa
a.Tipe jatuh i. Tersandung
ii. Slip
iii. Kollaps
iv. Hilang keseimbangan
b.Keterlibatan i. Velbed
saat jatuh ii. Tempat tidur
11. Jatuh
iii. Kursi
iv. Stretcher
v. Toilet
vi. Peralatan terapi
vii. Tangga
viii. Dibawa/dibantu oleh orang lain
12 Kecelakaan a.Benturan i. Kontak dengan benda/binatang
. tumpul ii. Kontak dengan orang
iii. Hancur, remuk
b.Serangan i. Cakaran/sayatan
tajam/ ii. Tusukan
tusukan iii. Gigitan, sengatan
iv. Serangan tajam lainnya
c. Kejadian i. Benturan akibat ledakan bom
mekanik lain ii. Kontak dengan mesin
d.Peristiwa
mekanik lain
e.Mekanisme i. Panas yang berlebihan
panas ii. Dingin yang berlebihan

21
 f. Ancaman i. Ancaman mekanik pernafasan
pada ii. Tenggelam atau hampir tenggelam
pernafasan iii. Pembatasan oksigen-kekurangan
tempat
iv. Confinement to oxygen-deficient
place

g.Paparan i. Keracunan bahan kimia/substansi

bahan lain
kimia/substa ii. Bahan kimia korosif
nsi lainnya
h.Mekanisme i. Paparan listrik/radiasi
sdesifik lain ii. Paparan suara/getaran
menyebabka iii. Paparan tekanan udara
n cedera iv. Paparan karena gravitasi rendah
i. Paparan
karena
dampak
cuaca,
bencana
alam
13 Infrastruktur a.Keterlibatan i. Daftar struktur
. /bangunan/ struktur/bang ii. Daftar bangunan
benda lain unan iii. Daftar furniture
yang b.Masalah i. Inadekuat
terpasang ii. Damaged/fauth/worn
tetap
14 Resource/ a.Beban kerja
. manajemen manajemen
organisasi yang
berlebihan
b.Ketersediaan
/keadekuatan
tempat tidur/
pelayanan
c. Sumber daya
manusia
d.Ketersediaan
/keadekuatan
staf
e.Organisasi/ti
m
f. Protocol/kebij
akan /SOP/
guideline
g.Ketersediaan
/
Adequacy

15 Laboratoriu a.Pengambilan
. m/patologi /
pick up
22
 b.Transfort
c. Sorting
d.Data entry
e.Processing
f. Verifikasi/vali
dasi
g.Hasil

Contoh :
 Insiden : salah pemberian obat (IM menjadi IV)
Tipe insiden : medikasi
Sub tipe insiden : proses pemberiam medikasi : salah
pemberian.
Masalah : salah rute pemberian
 Insiden : pasien jatuh dari tempat tidur
Tipe insiden : jatuh
Sub tipe insiden : tipe jatuh/slip/terpleset
Keterlibatan saat jatuh : toilet
 Insiden : tertukar hasil pemeriksaan laboratorium
Tipe insiden : labratorium
Sub tipe insiden : hasil

IV. ANALISA PENYEBAB INSIDEN DAN REKOMENDASI

 Penyebab insiden dapat diketahui setelah melakukan investigasi dan
analisa baik investigasi sederhana( simple investigation ) maupun
investigasi komprehensif( root cause analysis )
 Penyebab insiden terbagi dua, yaitu :
1) Penyebab langsung ( immediate / direct cause )
Penyebab yang langsung berhubungan dengan insiden/dampak
terhadap pasien.
2) Akar masalah( root cause )
Penyebab yang melatar belakangi penyebab langsung( underlying cause )

V. FAKTOR KONTRIBUTOR, KOMPONEN DAN SUB KOMPON

Faktor kontributor adalah faktor yang melatarbelakangi insiden.Penyebab insiden
dapat digolongkan berdasarkan penggolongan faktor kontributor seperti terlihat
pada table dibawah ini. Faktor kontributor dapat dipilih lebih dari satu.

23
 a. Faktor kontributor eksternal/di luar RS
Komponen
a. Regulator dan ekonomi
b. Peraturan dan kebijakan depkes
c. Peraturan nasional
d. Hubungan dengan organisasi lain.

b. Faktor kontributor organisasi dan manajemen

Komponen Sub Komponen
Organisasi dan manajemen 1) Struktur organisasi
2) Pengawasan
3) Jenjang pengambilan keputusan
Kebijakan, standar dan tujuan 1) Tujuan dan misi
2) Penyusunan fungsi manajemen
3) Kontak service
4) Sumber keuangan
5) Pelayanan informasi
6) Kebijakan diklat
7) Prosedur dan kebijakan
8) Fasilitas dan perlengkapan
9) Manajemen dan resiko
10) Manajemen K3
11) Quality improvement
Administrasi Sistem administrasi
Budaya keselamatan 1) Attitude kerja
2) Dukungan manajemen oleh seluruh
staf
SDM 1) Ketersediaan
2) Tingkat pendidikan dan
keterampilan staf yang berbeda
3) Beban kerja optimal
Diklat Manajemen training, pelatihan/refresing

c. Faktor lingkungan kerja

Komponen Sub Komponen
Desain dan bangunan 1) Manajemen pemeliharaa
2) Penilaian ergonomik
3) Fungsionalis
Lingkungan 1) House keeping
2) Pengawasan lingkungan fisik
3) Perpindahan pasien antar ruangan
Peralatan/Sarana/Prasarana 1) Mal fungsi alat
2) Ketidaktersediaan
24
 3) Manajemen pemeliharaan
4) Fungsionalitas
5) Desain penggunaan dan
maintenance peralatan

d. Factor kontributor : tim

Komponen Sub Komponen
Supervisi dan dan konsultasi
1) Adanya kemauan staff junior
berkomunikasi
2) Cepat tanggap
Konsistensi 1) Kesamaan tugas antar profesi
2) Kesamaan tugas antar staff yang
setingkat
Kepemimpinan dan tanggung 1) Kepemimpinan efektif
jawab 2) Job deskriptif jelas
Respon terhadap insiden Dukungan peers setelah insiden

e. Faktor kontributor : petugas

Komponen Sub Komponen
Kompetensi 1) Verifikasi, kualifikasi
2) Verifikasi pengetahuan dan
keterampilan
Stressor fisik dan mental 1) Motivasi
2) Stressor mental : efek beban kerja
beban mental
3) Stressor fisik : efek beban kerja
ganggua fisik.

f. Faktor kontributor : tugas

Komponen Sub Komponen
Ketersediaan SOP 1) Proses peninjauan dan revisi SOP
2) Ketersedian SOP
3) Kualitas informasi
4) Prosedur investigasi
Ketersedian dan akurasi hasil 1) Tes tidak dilakukan
tes 2) Ketidaksesuaian antara interpretasi
hasil tes
Factor penunjang dalam validasi 1) Ketersediaan, penggunaan,
alat medis reliabilitas
2) kalibrasi
Desain tugas Penyelesaian tugas tepat waktu dan
sesuai SOP

g. Faktor kontributor : Pasien

Komponen Sub Komponen
Kondisi Penyakit yang komplek, berat, multi
komplikasi
25
Personal 1) Kepribadian
2) Bahasa
3) Kondisi sosial
4) Keluarga
Pengobatan Mengetahui resiko yang berhubungan
dengan pengobatan
Riwayat 1) Riwayat medis
2) Riwayat kepribadian
3) Riwayat emosi
Hubungan staf dan pasien Hubungan yang baik

h. Faktor kontributor komunikasi

Komunikasi verbal 1) Komunikasi antar staff junior
dengan senior
2) Komunkasi antar profesi
3) Komunikasi antar staf dan pasien
4) Komunikasi antar unit departemen.
Komunikasi tertulis Ketidak lengkapan informasi

Contoh :
Pasien mengalami luka bakar saat diakukan fisioterapi. Petugas fisioterapi
adalah petugas yang baru bekerja di RS X. hasil investigasi ditemukan :
1. Penyebab langsung (direct/proximate/immediate cause)
a. Peralatan/sarana/prasarana : intensitas berlebihan pada alat
tranducer
b. Petugas : fisioterapis kurang memahami penggunaan alat.
2. Akar penyebab masalah (underlying->root cause)
a. Peralatan/sarana/prasarana : manajemen
pemeliharaan/maintenance alat tidak ada
b. Manajemen (diklat) : tidak pernah diberikan training dan orientasi
3. Rekomendasi/solusi
Bisa dibagi atas :
a. Jangka pendek
b. Jangka menengah
c. Jangka penjang

26
 BAB V
PENUTUP

Sistem pelaporan insiden di RSUD Simo merupakan awal proses analisis dan
investigasi insiden. Diharapkan Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien ini
dapat menjadi acuan bagi RSUD Simo untuk melaksanakan sistem pelaporan dan
analisis dari laporan insiden keselamatan pasien.
Dengan meningkatnya jumlah laporan insiden akan tergambarkan budaya dan
motivasi untuk meningkatkan keselamatan pasien dan mutu pelayanan kepada pasien.
Hasil analisis insiden akan menjadi pembelajaran untuk mencegah kejadian yang sama
di kemudian hari.

27
28
 PEMERINTAH KABUPAT EN BOYOLALI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMO
SUB TIM MANAJEMEN RISIKO & KESELAMATAN PASIEN
Jalan Kebon Ijo Ds. Simo Kec Simo, Kab Boyolali. 57377 Telp/Fax : (0276) 3294719

FORMULIR LAPORAN INSIDEN ( INTERNAL)

RAHASIA, TIDAK BOLEH DI FOTOCOPY, DILAPORKAN MAKSIMAL 2 x 24

I. DATA PASIEN
Nama Pasien :
No RM : ……………………………. Ruangan : ……………………….
Umur/Tgl Lahir :
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
Penanggung biaya pasien :
Tanggal Masuk RS : ……………………………… Jam ………………..
II. RINCIAN KEJADIAN
1. Tanggal dan waktu insiden
Tanggal : ………………………………. Jam ……………….
2. Insiden : ………………………………………………………
3. Kronologi Insiden : ( Tulis disebaliknya)
4. Jenis insiden * :
Kejadian Nyaris Cedera (KNC) / Near Miss
Kejadian Tidak Diharapkan ( KTD) / Adverse Event / Kejadian Sentinel
5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*
Karyawan :Dokter / Perawat / Petugaslainnya
Pasien
Keluarga / Pendamping pasien
Pengunjung
Lain-lain............................................................................................(sebutkan)
6. Insiden Terjadi Pada :
Pasien
Lain-lain ........................................................................................... (sebutkan)
Misal : Karyawan/Pengunjung/Pendamping/Keluarga Pasien,Lapor ke K3RS
7. Insiden Menyangkut pasien :
Pasien rawat Inap
Pasien Rawat jalan
Pasien IGD
Lain-lain :…………………………………………………………. ( Sebutkan)
8. Tempat Insiden
Lokasi kejadian .............................................................................................. (sebutkan)
(Tempat pasien berada)
9. Insidenterjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)
Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya
Anak dan Subspesialisasinya
Bedah dan Subspesialisasinya
Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya
Mata dan Subspesialisasinya
Lain-lain ........................................................................................... (sebutkan)
10. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden
Unit kerja penyebab ........................................................................................ (sebutkan)
11. Akibat InsidenTerhadapPasien* :
Kematian
Cedera Irreversibel / Cedera Berat
Cedera Reversibel / Cedera Sedang
Cedera Ringan
PTidak ada cedera
12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian dan
hasilnya : ..............................................................................................................................................
13. Tindakan dilakukan oleh* :
Tim terdiri dari : ........................................................................................................………
29
 Petugas lainnya...................................................................................................…………..
14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
Ya Tidak
Apabila ya, isi bagian di bawah ini.
Kapan? Dan langkah/tindakan apa yang telah diambil pada unit tersebut untuk mencegah
terulangnya kejadian yang sama ? ………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) :
BIRU HIJAU KUNING MERAH

30
 LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA
UNTUK BANDS RISIKO BIRU/HIJAU

Penyebab langsung insiden :

Penyebab yang melatarbelakangi/akar masalah insiden :

Rekomendasi : Penanggung jawab : Tanggal :

Tindakan yang akan Penanggung jawab : Tanggal :

dilakukan :

Manajer/Kepala Bagian?kepala Unit

Nama : …………………………… Tanggal Mulai Investigasi :
………………….
Tanda Tangan : ……………………………. Tanggal Selesai Investigasi :
………………..

Manajemen Investigasi lengkap : ………………….. Ya/Tidak Tanggal :

Risiko : …………….
Diperlukan investigasi lebih lanjut : Ya/Tidak
Investigasi setelah grading ulang : Hijau/Kuning/Merah

31
 PENYEBAB INSIDEN
PENYEBAB LANGSUNG
INDIVIDU :

Menggunakan alat tanpa wewenang Merubah panduan pemakaian alat perilaku

tidak benar
Alat : Tidak ada panduan
Menggunakan alat tidak sesuai dengan
tujuan
Alat rusak
Konstruksi alat tidak kuat
Tempat kerja Jalan keluar terhambat
Bising
Terpapar radiasi berlebihan
Penyinaran buruk
Ruang buruk
Prosedur Mengabaikan tanda keselamatan
Mengabaikan prosedur (SOP)
PENYEBAB YANG MELATAR BELAKANGI ;
INDIVIDU Secara fisik tidak mampu
Gangguan sensorik
(penglihatan/pendengaran)
K oordinator buruk
Dibawah tekanan
Beban kerja berlebihan
Kurang pengalaman atau pelatihan
Salah menggunakan alat
TEMPAT KERJA Kurang supervive
Penilaian risiko tidak ada/tidak adekuat
Desain alat tidak adekuat
Fasilitas penyimpanan tidak adekuat
Kurang pemeliharaan/inspeksi
Tidak ada pelatihan
Komunikasi baru, instruksi tidak sampai
CONTOH UNTUK REKOMENDASI :
Jika memungkinkan buat maksimum 3 rekomendasi. Juga buat rekomendasi
dalam jangka pendek, menengah, dan panjang untuk menjaga proses.

32
Contoh :
Jangka Pendek :
Pasang tanda keselamatan, contoh : jalan keluar saat kebakaran, pindah alat
Jangka Menengah :
Persiapkan & gunakan penilaian risiko, prosedur, rujuk ke K3
Jangka Panjang :
Implementasi program pelatihan, mengembangkan kebijakan, menggunakan alat
alternatif

FLOW CHART ANALISA KASUS

33
 ………………………………………………………………………….
Immediate/
Proximate
cause

……………………… ……………………………………. …………………………………….

.

……………………………….. ……………………………………. …………………………………….

Why ?

……………………………….. ……………………………………. ……………………………………

. .

……………………………………
Cause
Root

……………………………… …………………………………… …………………………………..

…. ….
Rekome
ndasi

…………………………. ………………………………….. ……………………………………

…
Tindakan

………………………… ……………………………………. …………………………………….

34