PANDUAN PELAPORAN

INSIDEN KESELAMATAN
PASIEN
2019

[DATE]
[COMPANY NAME]
[Company address]
 DAFTAR ISI

Halaman
DAFTAR ISI ............................................................................................................................. i

BAB I DEFINISI ..................................................................................................................... 1

BAB II RUANG LINGKUP .................................................................................................... 4

BAB III TATA LAKSANA..................................................................................................... 6

BAB IV DOKUMENTASI ................................................................................................... 10

i
 BAB I DEFINISI

1. Keselamatan / Safety : Bebas dari bahaya atau risiko (hazard)

2. Hazard / bahaya adalah suatu "Keadaan, Perubahan atau Tindakan" yang dapat meningkatkan
risiko pada pasien.
a. Keadaan adalah setiap faktor yang berhubungan atau mempengaruhi suatu "Peristiwa
Keselamatan Pasien/ Patient Safety Event , Agent atau Personal"
b. Agent adalah substansi, obyek atau sistem yang menyebabkan perubahan
3. Keselamatan Pasien / Patient Safety
Pasien bebas dari harm /cedera yang tidak seharusnya terjadi atau bebas dari harm yang potensial
akan terjadi (penyakit, cedera fisik / sosial / psikologis, cacat, kematian dll), terkait dengan
pelayanan kesehatan.
Yang dimaksud dengan keselamatan pasien (patient safety) adalah proses dalam suatu Rumah
Sakit yang memberikan pelayanan pasien yang lebih aman.
Termasuk di dalamnya asesmen risiko, identifikasi, dan manajemen risiko terhadap pasien,
pelaporan dan analisis insiden, kemampuan untuk belajar dan menindaklanjuti insiden, dan
menerapkan solusi untuk mengurangi serta meminimalisir timbulnya risiko. (Penjelasan UU
44/2009 ttg RS pasal 43)
4. Keselamatan Pasien RS / Hospital Patient Safety
Suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Sistem tersebut meliputi
assessmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien,
pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta
implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko. Sistem tersebut diharapkan dapat
mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu
tindakan atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan.
5. Harm/ cedera
Dampak yang terjadi akibat gangguan struktur atau penurunan fungsi tubuh dapat berupa fisik,
sosial dan psikologis. Termasuk harm adalah : "Penyakit, Cedera, Penderitaan, Cacat, dan
Kematian".
a. Penyakit/Disease : Disfungsi fisik atau psikis
b. Cedera/Injury : Kerusakan jaringan yang diakibatkan agent / keadaan
c. Penderitaan/Suffering : Pengalaman/ gejala yang tidak menyenangkan termasuk nyeri,
mal-aise, mual, muntah, depresi, agitasi,dan ketakutan
d. Cacat/Disability : Segala bentuk kerusakan struktur atau fungsi tubuh, keterbatasan
aktifitas dan atau restriksi dalam pergaulan sosial yang berhubungan dengan harm yang

1
 terjadi sebelumnya atau saat ini.
6. Insiden Keselamatan Pasien (IKP)/Patient Safety Incident
Setiap adalah setiap kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan harm (penyakit, cedera, cacat, kematian dan lainlain) yang tidak seharusnya
terjadi.
7. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) / Adverse Event
Suatu kejadian yang mengakibatkan cedera yang tidak diharapkan pada pasien karena suatu
tindakan (“commission”) atau karena tidak bertindak (“omission”), bukan karena “underlying
disease” atau kondisi pasien.
8. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) / Near Miss
Suatu Insiden yang belum sampai terpapar ke pasien sehingga tidak menyebabkan cedera pada
pasien.
9. Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak
menimbulkan cedera, dapat terjadi karena "keberuntungan" (misal; pasien terima suatu obat
kontra indikasi tetapi tidak timbul reaksi obat), atau "peringanan" (suatu obat dengan reaksi
alergi diberikan, diketahui secara dini lalu diberikan antidotumnya).
10. Kondisi Potensial Cedera (KPC) / “reportable circumstance” kondisi yang sangat berpotensi
untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden.
11. Kejadian Sentinel (Sentinel Event) :
Suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius; biasanya dipakai untuk
kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat diterima seperti : operasi pada bagian
tubuh yang salah. Pemilihan kata “sentinel” terkait dengan keseriusan cedera yang terjadi
(misalnya Amputasi pada kaki yang salah, dan sebagainya) sehingga pencarian fakta terhadap
kejadian ini mengungkapkan adanya masalah yang serius pada kebijakan dan prosedur yang
berlaku.
12. Laporan insiden keselamatan pasien RS (Internal) Pelaporan secara tertulis setiap kejadian
nyaris cedera (KNC) atau kejadian tidak diharapkan (KTD) atau kejadian tidak cedera (KTC)
atau kondisi potensial cedera (KPC) yang menimpa pasien.
13. Laporan insiden keselamatan pasien KKPRS (Eksternal) : Pelaporan secara anonim secara
elektronik ke KKPRS setiap kejadian tidak diharapkan (KTD) atau kejadian nyaris cedera
(KNC) atau kejadian tidak cedera (KTC) atau Sentinel Event yang terjadi pada pasien, setelah
dilakukan analisa penyebab, rekomendasi dan solusinya.
14. Faktor Kontributor adalah keadaan, tindakan, atau faktor yang mempengaruhi dan berperan
dalam mengembangkan dan atau meningkatkan risiko suatu kejadian (misalnya pembagian tugas
yang tidak sesuai kebutuhan).
Contoh :
2
 a. Faktor kontributor di luar organisasi (eksternal)
b. Faktor kontributor dalam organisasi (internal) misalnya tidak ada prosedur
c. Faktor kontributor yang berhubungan dengan petugas (kognitif atau perilaku petugas
yang kurang, lemahnya supervisi, kurangnya team workatau komunikasi)
d. Faktor kontributor yang berhubungan dengan keadaan pasien.
15. Analisis Akar Masalah/ Root Cause Analysis (RCA)
Adalah suatu proses berulang yang sistematik dimana faktor- faktor yang berkontribusi dalam
suatu insiden diidentifikasi dengan merekonstruksi kronologis kejadian menggunakan
pertanyaan ‘mengapa' yang diulang hingga menemukan akar penyebabnya dan penjelasannya.
Pertanyaan ‘mengapa' harus ditanyakan hingga tim investigator mendapatkan fakta, bukan hasil
spekulasi.

3
 BAB II

RUANG LINGKUP

A. Jenis Insiden Keselamatan Pasien (IKP) yang dilaporkan :

1. Kondisi Potensial Cidera (KPC) / reportable circumstance : suatu situasi / kondisi yang
sangat berpotensi untuk menimbulkan cidera, tetapi belum terjadi insiden. Contoh :
a. ICU yang sangat sibuk tetapi jumlah personil selalu kurang /understaffed
b. Penempatan defibrillator di IGD ternyata diketahui bahwa alat tersebut rusak,
walaupun belum diperlukan.
2. Kejadian Nyaris Cidera (KNC) / near miss : terjadinya insiden yang belum sampai
terpapar / terkena pasien. Contoh : Unit transfusi darah sudah terpasang pada pasien yang
salah, tetapi kesalahan tersebut segera diketahui sebelum transfusi dimulai.
3. Kejadian Tidak Cidera (KTC) / no harm incident : suatu insiden yang sudah terpapar
ke pasien tetapi tidak timbul cidera. Contoh : Darah transfusi yang salah sudah dialirkan
tetapi tidak timbul gejala inkompatibilitas.
4. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) / harmful incident / adverse event
Insiden yang dilaporkan terkait :
a. Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi, jika sesuai untuk rumah sakit
b. Semua kejadian serius akibat efek samping obat, jika sesuai dan sebagaimana yang
didefinisikan oleh rumah sakit
c. semua kesalahan pengobatan yang signifikan jika sesuai
d. semua perbedaan besar antara diagnosis praoperasi dan diagnosis pascaoperasi
e. efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau mendalam dan
pemakaian anestesi
f. kejadian-kejadian lain misalnya, infeksi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan atau
wabah penyakit menula sebagaimana yang didefinisikan oleh rumah sakit
5. Kejadian Sentinel (Sentinel Event)
Insiden yang dilaporkan :
a. Kematian yang tidak diduga, termasuk, dan tidak tidak terbatas hanya:
 Kematian yg tidak berhubungan dng perjalanan penyakit pasien atau kondisi pasien
(contoh, kematian setelah infeksi pasca operasi atau emboli paru paru)
 Kematian bayi aterm
 Bunuh diri
b. Kehilangan permanen fungsi yang tidak terkait penyakit pasien atau kondisi pasien
c. Operasi salah tempat, salah prosedur, salah pasien

4
d. Terjangkit penyakit kronik atau penyakit fatal akibat transfusi darah atau produk darah
atau transplantasi organ atau jaringan
e. Penculikan anak termasuk bayi atau anak termasuk bayi dikirim ke rumah bukan rumah
orang tuanya
f. Perkosaan, kekejaman di tempat kerja seperti penyerangan (berakibat kematian atau
kehilangan fungsi secara permanen) atau pembunuhan (yang disengaja) atas pasien,
anggota staf, dokter, mahasiswa kedokteran, siswa latihan, pengunjung atau vendor/pihak
ketiga ketika berada dalam lingkungan rumah sakit.

5
 BAB III

TATA LAKSANA

A. ALUR PELAPORAN INSIDEN KE TIM KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH

SAKIT (INTERNAL)
1. Apabila terjadi suatu insiden (Sentinel / KTD / KTC / KNC / KPC) di rumah sakit,
wajib segera ditindaklanjuti (dicegah / ditangani) untuk mengurangi dampak / akibat
yang tidak diharapkan.
2. Setelah ditindaklanjuti, segera buat laporan insidennya dengan mengisi Formulir
Laporan Insiden pada akhir jam kerja / shift kepada Atasan langsung. (Paling lambat 2 x
24 jam ); jangan menunda laporan.
3. Setelah selesai mengisi laporan, segera serahkan kepada Atasan langsung pelapor.
(Atasan langsung disepakati sesuai keputusan Pimpinan RS : Manajer / Supervisor/
Kepala Bagian / Unit).
4. Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading risiko terhadap insiden
yang dilaporkan.
5. Dokumentasikan kejadian di aplikasi SIMRS
6. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisa yang akan dilakukan
sebagai berikut :
a. Grade biru : Investigasi sederhana oleh Atasan langsung, waktu maksimal 1
minggu.
b. Grade hijau : Investigasi sederhana oleh Atasan langsung, waktu maksimal 2
minggu
c. Grade kuning : Investigaasi komprehensif / Analisis akar masalah / RCA oleh
Tim KP di RS, waktu maksimal 45 hari
d. Grade merah : Investigaasi komprehensif / Analisis akar masalah / RCA oleh
Tim KP di RS, waktu maksimal 45 hari.
7. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi dan laporan
insiden dilaporkan ke Tim KP di RS .
8. Tim KP di RS akan menganalisa kembali hasil Investigasi dan Laporaninsiden untuk
menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan (RCA) dengan melakukan
Regrading.
9. Untuk grade Kuning / Merah, Tim KP di RS akan melakukan Analisis akar masalah
/ Root Cause Analysis (RCA)
10. Setelah melakukan RCA, Tim KP di RS akan membuat laporan dan rekomendasi untuk
6
 perbaikan serta “Pembelajaran” berupa : Petunjuk ”Safety alert” untuk mencegah
kejadian yang sama terulang kembali.
11. Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada Direksi
12. Rekomendasi untuk “Perbaikan dan Pembelajaran” diberikan umpan balik kepada unit
kerja terkait.
13. Unit Kerja membuat analisa dan trend kejadian di satuan kerjanya masing- masing
14. Monitoring dan Evaluasi Perbaikan oleh Tim KP di RS.

B. ALUR PELAPORAN INSIDEN KE KOMITE KESELAMATAN

PASIEN RUMAH SAKIT (Eksternal)
1. Laporan insiden secara elektronik (e-reporting) ke KKP-RS dapat dilakukan
melalui aplikasi Sismadak.
2. Laporan hasil investigasi sederhana / analisis akar masalah / RCA yang terjadi
pada pasien dan telah mendapatkan rekomendasi dan solusi oleh Tim KP di RS
(internal) / Pimpinan RS. Laporan dilakukan dengan melakukan entry data (e-
reporting) dikirim ke KKPRS melalui website www.buk.depkes.go.id dengan
menggunakan username dan password untuk menjamin kerahasiaan sumber
informasi.

C. ANALISIS MATRIKS GRADING RISIKO

Penilaian matriks risiko adalah suatu metode analisa kualitatif untuk menentukan
derajat risiko suatu insiden berdasarkan Dampak dan Probabilitasnya.
1. Dampak (Consequences): Penilaian dampak / akibat suatu insiden adalah seberapa berat
akibat yangdialami pasien mulai dari tidak ada cedera sampai meninggal ( tabel 1).
2. Probabilitas / Frekuensi / /Likelihood: Penilaian tingkat probabilitas / frekuensi risiko
adalah seberapa seringnya insiden tersebut terjadi (tabel 2).

DAMPAK KLINIS / CONSEQUENCES / SEVERITY

LEVEL DESKRIPSI DESKRIPSI

1 Insignificant  Tidak ada cedera
2 Minor  Cedera ringan
 Dapat diatasi dengan pertolongan pertama,

7
LEVEL DESKRIPSI DESKRIPSI
3 Moderate  Cedera sedang
 Berkurangnya fungsi motorik / sensorik /
psikologis atau intelektual secara reversibel dan
tidak berhubungan dengan penyakit yang
mendasarinya
 Setiap kasus yang memperpanjang perawatan
4 Major  Cedera luas / berat
 Kehilangan fungsi utama permanent (motorik,
sensorik, psikologis, intelektual)/ irreversibel, tidak
berhubungan dengan penyakit yang mendasarinya
5 Cathastropic  Kematian yang tidak berhubungan dengan
perjalanan penyakit yang mendasarinya

PROBABILITAS /FREKUENSI / LIKELIHOOD

LEVEL FREKUENSI KEJADIAN AKTUAL

1 Sangat Jarang
2 Jarang
3 Mungkin
4 Sering
5 Sangat Sering
Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun
Dapat terjadi dalam 2 – 5 tahun
Dapat terjadi tiap 1 – 2 tahun
Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun
Terjadi dalam minggu / bulan

RISK GRADING MATRIX

PROBABILIT DAMPAK
AS 1 2 3 4 5
5 Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

4 Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

3 Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
2 Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
1 Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim

8
 PENGELOLAAN DAN PENGENDALIAN RISIKO

NO TINGKAT TINDAKAN
Dilakukan root cause analysis (RCA) paling lama 45 hari,
1 Ekstrim membutuhkan tindakan segera dan perhatian sampai ke Direktur
Utama
Dilakukan root cause analysis (RCA) paling lama 45 hari,
2 Tinggi analisis dengan detail dan memerlukan tindakan segera serta
membutuhkan perhatian top manajemen
Dilakukan investigasi sederhana paling lama 2 minggu. Manajer
3 Moderate
/ pimpinan klinis menilai dampak terhadap biaya dan kelola risiko
Dilakukan investasi sederhana paling lama 1 minggu, yang
4 Rendah
diselesaikan dengan prosedur rutin.

9
 BAB IV

DOKUMENTASI

1. Form laporan insiden internal rumah sakit bila SIMRS mengalami gangguan
2. Dokumentasi online melalui SIMRS pada Modul Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
3. Laporan investigasi sederhana
4. Laporan RCA
5. Form laporan insiden ekstrenal
6. Dokumentasi online dengan menggunakan aplikasi Sismadak KARS

10
LAMPIRAN
1. Alur Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Rumah Sakit

2. Alur pelaporan melalui SIMRS

Login di Pilih modul PMKP Klik “KANAN” di

SIMRS Klik sub modul
Klik tombol
“TAMBAH” untuk
Isi semua form
tersedia,
mouse computer,
“Insiden pada Laporan
http://192.16 memulai Laporan selanjutnya klik
Keselamatan tadi, lakukan
Insiden “SIMPAN”
8.1.99/rsmb/l Pasien GRADING
ogin.php
3. Form Laporan Insiden Internal Rumah Sakit