Nomor RM :

Nama :
Alamat :
Tanggal Lahir/ Umur :
Jenis Kelamin :
FORMULIR MONITORING DAN PEMANTAUAN
RISIKO JATUH
PASIEN DEWASA SERTA INTERVENSI
BERIKAN TANDA (√) PADA KOLOM SKOR YANG SESUAI RISIKO
TANGGAL
FAKTOR RISIKO JATUH SKALA MORSE
Riwayat jatuh, yang baru/dalam 3 bulan terakhir Ya 25
Tidak 0
Diagnosis medis sekunder > 1 Ya 15
Tidak 0
Penggunaan alat bantu jalan :
Berpegangan pada furnitur 30
Menggunakan alat bantu:kruk/tongkat/kursi roda 15
Bed rest/ dibantu perawat
0
Terpasang Infus Ya 25
Tidak 0
Cara berjalan :
Terganggu (kehilangan keseimbangan) 20
Lemah (tanpa kehilangan keseimbangan) 10
Normal (tanpa alat bantu/bedrest/imobilisasi)
0
Status mental :
Disorientasi 15
Orientasi baik 0
SKOR TOTAL
LEVEL SKOR RISIKO JATUH:
TIDAK BERISIKO: 0 – 24; SEDANG: 25 – 50 ; TINGGI: ≥ 51
PENGELOLAAN PASIEN RISIKO JATUH
INTERVENSI STANDAR UNTUK SEMUA RISIKO (UMUM)
Petugas menentukan tingkat risiko jatuh pada pasien
Petugas melakukan usaha untuk menghindari ruangan yang kacau dan
kotor
Memasang petunjuk pencegahan jatuh di dekat tempat tidur pasien
Mendekatkan bel dan telepon ke pasien
Mengatur posisi tempat tidur rendah
Memasang pengaman tempat tidur serta roda tempat tidur dalam
keadaan terkunci
Petugas menyalakan lampu agar ada penerangan cukup pada malam hari
Petugas memeriksa brankar, tempat tidur, kursi roda, pegangan dinding
setiap hari dan sebelum digunakan pasien
Petugas kebersihan selalu menjaga toilet dan kamar mandi kering
INTERVENSI PASIEN RISIKO RENDAH
Memakaikan stiker risiko jatuh warna kuning
Melaporkan kepada seluruh petugas bahwa pasien berisiko jatuh
Mendekatkan pasien dengan nurse station
Memantau kebutuhan pasien secara berkala (minimal setiap 2 jam)
Menganjurkan pasien menggunakan kaus kaki atau sepatu yang tidak licin
Menyiapkan alat bantu jalan dan komod di jalan keluar
Menjadwalkan kegiatan buang air secara teratur
Meminta pasien menggunakan tempat duduk di kamar mandi saat mandi
Mendampingi pasien bila ke kamar mandi, tidak meninggalkan sendiri di
toilet
Menginformasikan cara menggunakan bel di toilet untuk memanggil
perawat dan meminta pintu kamar mandi jangan dikunci
Mengedukasi perilaku untuk mencegah jatuh kepada pasien dan keluarga,
berikan brosur mencegah jatuh
Menilai kembali risiko jatuh setiap ada perubahan keadaan umum pasien
INTERVENSI PASIEN RISIKO TINGGI
Melakukan tindakan-tindakan pada pasien berisiko rendah
Memasang tanda peringatan risiko jatuh berupa segitiga kuning yang
dipasang di ranjang pasien
Menyiapkan alat bantu jalan dan komod di jalan keluar dari tempat tidur
Melapisi lantai kamar mandi dengan karpet anti slip/ tidak licin
INISIAL PETUGAS