PENGKAJIAN RESIKO

JATUH
No.
: 393/SPO/II/2021
Dokumen
SPO No. Revisi :0
Tanggal
: 05-11-2021
Terbit UPT PUSKESMAS GUNEM
Halaman :1-5

PEMERINTAH Kepala Puskesmas dr. Hermin Yanuar Rakhmawati

KABUPATEN NIP. 19800124 200903 2 004
REMBANG

1. Pengertian Suatu langkah-langkah atau cara yang harus dilakukan oleh

perawat dan atau bidan untuk mengidentifikasi kemungkinan
pasien tersebut mempunyai risiko atau kemungkinan yang besar
atau tidak untuk terjadinya jatuh sehingga dapat diambil tindakan
pencegahan.

2. Tujuan Sebagai acuan untuk menentukan langkah-langkah pengkajian

risiko pasien jatuh
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas GUNEM Nomor
76/SK/III/2017/ Tentang Kebijakan Pelayanan Klinis
4. Referensi Permenkes 11 tahun 2017 tentang Keselamatan pasien

5. Prosedur A. PADA PASIEN DEWASA

1. Pengkajian Awal
Perawat ruangan melakukan pengkajian awal risiko jatuh
pada saat menerima pasien baru atau maksimal 2 (dua) jam
setelah menerima pasien baru dengan menggunakan
Formulir Manajemen Risiko Jatuh (FMRJ) dengan
menggunakan skala Morse. Perawat mengkaji faktor risiko
meliputi:
a) Riwayat jatuh dalam 6 bulan terakhir
b) Diagnosa medis/ konsumsi obat (jenis anestesia,
antihistamin, antikejang , narkotika, psikotropika,
 diuretik)
c) Usia
d) Alat bantu jalan
e) Terpasang infus
f) Gaya berjalan
g) Kondisi mental

2. Penilaian Risiko Jatuh

Setelah melakukan pengkajian, perawat menilai risiko jatuh
pasien dengan cara
a) Memilih tidak berisiko jatuh apabila scoring kurang dari <
25 dan melakukan pengkajian ulang risiko jatuh 3 hari
kemudian atau bila kondisi pasien berubah
b) Memilih risiko tinggi jatuh apabila scoring ≥ 25, dan
memasang kancing gelang warna kuning (risiko jatuh)
dan memberikan penjelasan kepada pasien dan atau
keluarga tentang risiko jatuh pada pasien.
3. Intervensi
Setelah menentukan risiko jatuh pasien, perawat
menentukan tindak lanjut yang akan dilakukan dengan cara:
a. Apabila tidak berisiko jatuh maka perawat dan atau bidan
melakukan pengkajian ulang resiko jatuh 3 hari
kemudian atau bila kondisi berubah.
b. Apabila risiko tinggi jatuh maka perawat dan atau bidan:
1. Melakukan pengkajian lengkap.
Contoh : pengkajian lengkap mobilitas pasien yang
memiliki kelemahan ekstremitas kiri
2. Memilih intervensi risiko tinggi jatuh dan memilih
intervensi khusus.
Contoh : intervensi khusus mobilitas
3. Kaji kebutuhan alat bantu jalan (contohnya tripod,
walker), berikan bantuan saat pasien berjalan atau
berpindah, dst.
4. Memasang gelang identifikasi risiko jatuh (kancing
 gelang warna kuning) sesuai SPO pemasangan
gelang. Melengkapi formulir intervensi keperawatan
pasien risiko jatuh
5. Melaporkan pasien risiko tinggi jatuh setiap
pergantian shift
6. Perawat dan atau bidan meminta tanda tangan
pasien dan atau keluarga sebagai bukti sudah
menerima dan memahami penjelasan risiko jatuh dan
pencegahannya
7. Perawat dan atau bidan ruangan melakukan
intervensi yang sudah dipilih minimal 3 (tiga) atau
lebih bila berisiko tinggi jatuh dalam satu shift.
8. Pengkajian Ulang
Perawat melakukan pengkajian ulang secara rutin
setiap 3 hari sekali atau sewaktu-waktu apabila:
a. Terjadi perubahan status klinis meliputi
perubahan kondisi fisik, fisiologis, maupun
psikologis
b. Pasien pindah ruang/unit
c. Penambahan obat yang bisa menimbulkan
pasien berisiko jatuh
d. Pasien mengalami insiden jatuh saat dirawat.

B. PADA PASIEN ANAK-ANAK

1. Pengkajian Awal
Perawat ruangan melakukan pengkajian awal risiko jatuh
pada saat menerima pasien baru atau selambat-lambatnya
2 (dua) jam setelah menerima pasien baru dengan
menggunakan Formulir Humpty Dumpty (FHD)
2. Penilaian Risiko Jatuh
Perawat menjumlahkan skor yang didapat dari hasil
pengkajian dan menentukan risiko jatuh pasien dengan
melihat hasil penjumlahan:
1) Risiko rendah jatuh apabila skor 7-11
 2) Risiko tinggi jatuh apabila skor ≥ 12
3. Intervensi
Perawat memilih intervensi pencegahan jatuh sesuai skor
risiko jatuh pasien
1) Apabila skor 7-11, maka memilih Intervensi Risiko
Rendah Jatuh
2) Apabila skor ≥12, maka perawat:
a) Memilih Intervensi Risiko Tinggi Jatuh, termasuk
didalamnya memasang gelang risiko jatuh sesuai
SPO pemasangan gelang
b) Melengkapi formulir pemantauan pasien risiko tinggi
jatuh
c) Memantau dan melaporkan pasien risiko tinggi
jatuh setiap pergantian shift
4. Perawat dan atau bidan meminta tanda tangan pasien dan
atau keluarga sebagai bukti sudah menerima dan
memahami penjelasan risiko jatuh dan pencegahannya
5. Perawat dan atau bidan ruangan melakukan intervensi yang
sudah dipilih minimal 3 (tiga) atau lebih bila berisiko tinggi
jatuh dalam satu shift.
6. Pengkajian Ulang
Perawat melakukan pengkajian ulang secara rutin setiap 3
hari sekali atau sewaktu-waktu apabila:
a. Terjadi perubahan status klinis meliputi perubahan
kondisi fisik, fisiologis, maupun psikologis
b. Pasien pindah ruang/unit
c. Penambahan obat yang bisa menimbulkan pasien
berisiko jatuh
d. Pasien mengalami insiden jatuh saat dirawat
6. Unit terkait Instalasi Rawat Inap, UGD, PONED