SPO

PENGKAJIAN RISIKO PASIEN JATUH

No.Pokok No. Revisi Halaman 1 dari 3
Tgl Terbit. Tangerang,
Prosedur
Tetap

Direktur
Pengertian Suatu langkah-langkah atau cara yang harus dilakukan oleh perawat
dan atau bidan untuk mengidentifikasi kemungkinan pasien tersebut
mempunyai risiko atau kemungkinan yang besar atau tidak untuk
terjadinya jatuh sehingga dapat diambil tindakan
pencegahan.
Tujuan Sebagai acuan untuk menentukan langkah-langkah pengkajian
risiko pasien jatuh..
Kebijakan
Prosedur A. PADA PASIEN DEWASA
1. Pengkajian Awal
Perawat ruangan melakukan pengkajian awal risiko jatuh pada
saat menerima pasien baru atau maksimal 2 (dua) jam setelah
menerima pasien baru dengan menggunakan Formulir
Manajemen Risiko Jatuh (FMRJ) dengan menggunakan skala
Morse. Perawat mengkaji faktor risiko meliputi:
a) Riwayat jatuh dalam 6 bulan terakhir
b) Diagnosa medis/ konsumsi obat (jenis anestesia, antihistamin,
antikejang , narkotika, psikotropika, diuretik)
c) Usia
d) Alat bantu jalan
e) Terpasang infus
f) Gaya berjalan
g) Kondisi mental

2. Penilaian Risiko Jatuh

Setelah melakukan pengkajian, perawat menilai risiko jatuh
pasien dengan cara
a) Memilih tidak berisiko jatuh apabila scoring kurang dari < 25
dan melakukan pengkajian ulang risiko jatuh 3 hari kemudian
atau bila kondisi pasien berubah
b) Memilih risiko tinggi jatuh apabila scoring 25, dan
memasang kancing gelang warna kuning (risiko jatuh) dan
memberikan penjelasan kepada pasien dan atau keluarga tentang
risiko jatuh pada pasien.

SPO
PENGKAJIAN RISIKO PASIEN JATUH
No.Pokok No. Revisi Halaman 2 dari 3
3. Intervensi
Setelah menentukan risiko jatuh pasien, perawat menentukan tindak
lanjut yang akan dilakukan dengan cara:
a. Apabila tidak berisiko jatuh maka perawat dan atau bidan
melakukan pengkajian ulang resiko jatuh 3 hari kemudian atau bila
kondisi berubah.
b. Apabila risiko tinggi jatuh maka perawat dan atau bidan:

(1)Melakukan pengkajian lengkap.

Contoh : pengkajian lengkap mobilitas pasien yang memiliki
kelemahan ekstremitas kiri

(2) Memilih intervensi risiko tinggi jatuh dan memilih intervensi

khusus.
Contoh : intervensi khusus mobilitas

(3) Kaji kebutuhan alat bantu jalan (contohnya tripod, walker),

berikan bantuan saat pasien berjalan atau berpindah, dst.
(4) Memasang gelang identifikasi risiko jatuh (kancing gelang warna
kuning) sesuai SPO pemasangan gelang. Melengkapi formulir
intervensi keperawatan pasien risiko jatuh
(5) Melaporkan pasien risiko tinggi jatuh setiap pergantian shift

4. Perawat dan atau bidan meminta tanda tangan pasien dan atau
keluarga sebagai bukti sudah menerima dan memahami penjelasan
risiko jatuh dan pencegahannya
5. Perawat dan atau bidan ruangan melakukan intervensi yang sudah
dipilih minimal 3 (tiga) atau lebih bila berisiko tinggi jatuh dalam
satu shift.
6. Pengkajian Ulang

Perawat melakukan pengkajian ulang secara rutin setiap 3 hari sekali

atau sewaktu-waktu apabila:
a. Terjadi perubahan status klinis meliputi perubahan kondisi fisik,
fisiologis, maupun psikologis
b. Pasien pindah ruang/unit
c. Penambahan obat yang bisa menimbulkan pasien berisiko jatuh
d. Pasien mengalami insiden jatuh saat dirawat

SPO
PENGKAJIAN RISIKO PASIEN JATUH
No.Pokok No. Revisi Halaman 3 dari 3
B. PADA PASIEN ANAK-ANAK

1. Pengkajian Awal
Perawat ruangan melakukan pengkajian awal risiko jatuh pada saat
menerima pasien baru atau selambat-lambatnya 2 (dua) jam setelah
menerima pasien baru dengan menggunakan Formulir Humpty
Dumpty (FHD)

2. Penilaian Risiko Jatuh

 Perawat menjumlahkan skor yang didapat dari hasil pengkajian dan
menentukan risiko jatuh pasien dengan melihat hasil penjumlahan:
1) Risiko rendah jatuh apabila skor 7-11
2) Risiko tinggi jatuh apabila skor 12

3. Intervensi
Perawat memilih intervensi pencegahan jatuh sesuai skor risiko
jatuh pasien
1) Apabila skor 7-11, maka memilih Intervensi Risiko Rendah Jatuh
2) Apabila skor 12, maka perawat:
a) Memilih Intervensi Risiko Tinggi Jatuh, termasuk didalamnya
memasang gelang risiko jatuh sesuai SPO pemasangan gelang
b) Melengkapi formulir pemantauan pasien risiko tinggi jatuh
c) Memantau dan melaporkan pasien risiko tinggi jatuh setiap
pergantian shift

4. Perawat dan atau bidan meminta tanda tangan pasien dan atau
keluarga sebagai bukti sudah menerima dan memahami penjelasan
risiko jatuh dan pencegahannya
5. Perawat dan atau bidan ruangan melakukan intervensi yang sudah
dipilih minimal 3 (tiga) atau lebih bila berisiko tinggi jatuh dalam
satu shift.
7. Pengkajian Ulang
Perawat melakukan pengkajian ulang secara rutin setiap 3 hari
sekali atau sewaktu-waktu apabila:
a. Terjadi perubahan status klinis meliputi perubahan kondisi fisik,
fisiologis, maupun psikologis
b. Pasien pindah ruang/unit
c. Penambahan obat yang bisa menimbulkan pasien berisiko jatuh
d. Pasien mengalami insiden jatuh saat dirawat
Unit terkati Semua unit terkait