SPO

PENGKAJIAN ULANG RISIKO PASIEN JATUH

No.Pokok No. Revisi Halaman 1 dari 3
Tgl Terbit. Tangerang,
Prosedur
Tetap

Direktur
Pengertian Suatu langkah-langkah atau cara yang harus dilakukan oleh perawat
dan atau bidan untuk mengidentifikasi kemungkinan pasien tersebut
mempunyai risiko atau kemungkinan yang besar atau tidak untuk
terjadinya jatuh sehingga dapat diambil tindakan pencegahan.

Tujuan Sebagai acuan untuk menentukan langkah-langkah pengkajian risiko

pasien jatuh..
Kebijakan
Prosedur A. PADA PASIEN DEWASA
1. Pengkajian Ulang
Perawat ruangan melakukan pengkajian ulang risiko jatuh dengan
menggunakan Formulir Manajemen Risiko menggunakan skala
Morse. Perawat mengkaji ulang setiap 3 hari sekali (dilakukan
pada hari ke-4 terhitung mulai saat pengkajian sebelumnya) atau
sewaktu-waktu apabila:
a. Terjadi perubahan status klinis meliputi perubahan kondisi
fisik, fisiologis, maupun psikologis
b. Pasien pindah ruang/unit
c. Penambahan obat yang bisa menimbulkan pasien berisiko
jatuh
d. Pasien mengalami insiden jatuh atau nyaris jatuh saat dirawat.

2. Penilaian Risiko Jatuh

Setelah melakukan pengkajian ulang risiko jatuh perawat menilai
risiko jatuh pasien dengan cara :
a. Memilih tidak berisiko jatuh apabila scoring kurang dari < 25
b. Memilih risiko tinggi jatuh apabila scoring ≥ 25, dan
memasang kancing gelang warna kuning (risiko jatuh) dan
memberikan penjelasan kepada pasien dan atau keluarga tentang
risiko jatuh pada pasien.

SPO
PENGKAJIAN ULANG RISIKO PASIEN JATUH
No.Pokok No. Revisi Halaman 2 dari 3
3. Intervensi
Setelah menentukan risiko jatuh pasien, perawat menentukan tindak
lanjut yang akan dilakukan dengan cara:
a. Apabila tidak berisiko jatuh maka perawat dan atau bidan
melakukan pengkajian ulang resiko jatuh 3 hari kemudian atau bila
kondisi berubah.
b. Apabila risiko tinggi jatuh maka perawat dan atau bidan:
(1)Melakukan pengkajian lengkap.
Contoh : pengkajian lengkap mobilitas pasien yang memiliki
kelemahan ekstremitas kiri

(2)Memilih intervensi risiko tinggi jatuh dan memilih intervensi

khusus.
Contoh : intervensi khusus mobilitas

(3) Kaji kebutuhan alat bantu jalan (contohnya tripod, walker),

berikan bantuan saat pasien berjalan atau berpindah, dst.
(4) Memasang gelang identifikasi risiko jatuh (kancing gelang warna
kuning) sesuai prosedur.
(5) Melakukan pendididkan kesehatan kepada pasien dan atau
keluarga tentang risiko pasien jatuh.
(6) Melaporkan pasien risiko tinggi jatuh setiap pergantian shift

4. Perawat dan atau bidan meminta tanda tangan pasien dan atau
keluarga sebagai bukti sudah menerima dan memahami penjelasan
risiko jatuh dan pencegahannya
5. Perawat dan atau bidan ruangan melakukan intervensi yang sudah
dipilih minimal 3 (tiga) atau lebih bila berisiko tinggi jatuh dalam satu
shift.

B. PADA PASIEN ANAK-ANAK

1. Pengkajian Ulang
Perawat ruangan melakukan pengkajian ulang risiko jatuh dengan
menggunakan Formulir Pengkajian Humpty Dumpty (FHD). Perawat
mengkaji ulang setiap 3 hari sekali (dilakukan pada hari ke-4 terhitung
mulai saat pengkajian sebelumnya ) atau sewaktu-waktu apabila:

SPO
PENGKAJIAN ULANG RISIKO PASIEN JATUH
No.Pokok No. Revisi Halaman 3 dari 3
a. Terjadi perubahan status klinis meliputi
perubahan kondisi fisik, fisiologis, maupun psikologis
b. Pasien pindah ruang/unit
c. Penambahan obat yang bisa menimbulkan pasien berisiko jatuh
d. Pasien mengalami insiden jatuh atau nyaris jatuh saat
 2. Penilaian Risiko Jatuh
Perawat menjumlahkan skor yang didapat dari hasil pengkajian dan
menentukan risiko jatuh pasien dengan melihat hasil penjumlahan:
1) Risiko rendah jatuh apabila skor 7-11
2) Risiko tinggi jatuh apabila skor ≥ 12

3. Intervensi
Perawat memilih intervensi pencegahan jatuh sesuai skor risiko jatuh
pasien
1) Apabila skor 7-11, maka memilih Intervensi Risiko Rendah Jatuh
2) Apabila skor ≥12, maka perawat:

Memilih Intervensi Risiko Tinggi Jatuh dan memasang kancing

gelang warna kuning (risiko jatuh) dan memberikan penjelasan
kepada pasien dan atau keluarga tentang risiko jatuh pada pasien.
a) Melengkapi formulir pemantauan pasien risiko tinggi jatuh
b) Memantau dan melaporkan pasien risiko tinggi jatuh setiap
pergantian shift

4. Perawat dan atau bidan meminta tanda tangan pasien dan atau
keluarga sebagai bukti sudah menerima dan memahami penjelasan
risiko jatuh dan pencegahannya
5. Perawat dan atau bidan ruangan melakukan intervensi yang sudah
dipilih minimal 3 (tiga) atau lebih bila berisiko tinggi jatuh dalam
satu shift.
Unit terkati Semua unit terkait