PENGKAJIAN RISIKO JATUH

PASIEN

SOP

UPTD dr. Hj. Irda Hasnita SM

PUSKESMAS NIP.196601182002122005

Margaasih

Suatu langkah-langkah atau cara yang harus dilakukan oleh perawat dan atau
bidan untuk mengidentifikasi kemungkinan pasien tersebut mempunyai
1. Pengertian risiko atau kemungkinan yang besar atau tidak untuk terjadinya jatuh
sehingga dapat diambil tindakan pencegahan.
Untuk meminimalisasi kejadian pasien jatuh di lingkungan Puskesmas
2. Tujuan Margaasih
1. SK Kepala Puskesmas tentang Keselamatan Pasien
3. Kebijakan
A. PADA PASIEN DEWASA
5. 1. Pengkajian Awal
Prosedur/ Perawat dan atau bidan ruangan melakukan pengkajian awal risiko jatuh pada
Langkah- saat menerima pasien baru atau maksimal 2 (dua) jam setelah menerima pasien baru
langkah dengan menggunakan Formulir Pengkajian Risiko Jatuh Pasien Dewasa dengan
menggunakan Morse Falls Scale (MFS). Perawat dan atau bidan mengkaji faktor
risiko meliputi:
a. Riwayat jatuh dalam 3 bulan terakhir
b. Diagnosa sekunder
c. Alat bantu jalan
d. Terpasang infus
e. Gaya berjalan / cara berpindah
f. Status mental

2. Penilaian Risiko Jatuh

Setelah melakukan pengkajian, perawat dan atau bidan menilai risiko jatuh
pasien dengan cara
a. Memilih tidak berisiko jatuh apabila scoring kurang dari < 25 dan melakukan
pengkajian ulang risiko jatuh bila kondisi pasien berubah
b. Memilih risiko tinggi jatuh apabila scoring ≥ 51, dan
memasang pita warna kuning (risiko jatuh) dan
memberikan penjelasan kepada pasien dan atau
keluarga tentang risiko jatuh pada pasien.
3. Intervensi
Setelah menentukan risiko jatuh pasien, perawat menentukan tindak lanjut
yang akan dilakukan dengan cara:
a. Apabila tidak berisiko jatuh maka perawat dan atau bidan melakukan
pengkajian ulang resiko jatuh bila kondisi berubah.
b. Apabila risiko tinggi jatuh maka perawat dan atau bidan:
- Melakukan pengkajian lengkap
Contoh : pengkajian lengkap mobilitas pasien yang memiliki
kelemahan ekstremitas kiri
- Memilih intervensi risiko tinggi jatuh dan memilih
intervensi khusus Contoh : intervensi khusus mobilitas
 - Kaji kebutuhan alat bantu jalan (contohnya tripod, walker),
- berikan bantuan saat pasien berjalan atau berpindah, dst
- Memasang pita identifikasi risiko jatuh (pita warna kuning)
sesuai SPO pemasangan gelang
- Melaporkan pasien risiko tinggi jatuh setiap pergantian shift
-
4. Pengkajian Awal
Perawat dan atau bidan ruangan melakukan pengkajian awal risiko jatuh
pada saat menerima pasien baru atau maksimal 2 (dua) jam setelah
menerima pasien baru dengan menggunakan Formulir Pengkajian Risiko
Jatuh Pasien Dewasa dengan menggunakan Morse Falls Scale (MFS).
Perawat dan atau bidan mengkaji faktor risiko meliputi:
a. Riwayat jatuh dalam 3 bulan terakhir
b. Diagnosa sekunder
c. Alat bantu jalan
d. Terpasang infus
e. Gaya berjalan / cara berpindah
f. Status mental

5. Penilaian Risiko Jatuh

Setelah melakukan pengkajian, perawat dan atau bidan menilai risiko
jatuh pasien dengan cara
a. Memilih tidak berisiko jatuh apabila scoring kurang dari < 25 dan
melakukan pengkajian ulang risiko jatuh bila kondisi pasien berubah
b. Memilih risiko tinggi jatuh apabila scoring ≥ 51,
dan memasang pita warna kuning (risiko jatuh) dan
memberikan penjelasan kepada pasien dan atau
keluarga tentang risiko jatuh pada pasien.

6. Intervensi
Setelah menentukan risiko jatuh pasien, perawat menentukan
tindak lanjut yang akan dilakukan dengan cara:
a. Apabila tidak berisiko jatuh maka perawat dan atau bidan
melakukan pengkajian ulang resiko jatuh bila kondisi berubah.
b. Apabila risiko tinggi jatuh maka perawat dan atau bidan:
- Melakukan pengkajian lengkap
B. PADA PASIEN ANAK-ANAK

1. Pengkajian Awal
Perawat dan atau bidan ruangan melakukan pengkajian awal risiko jatuh pada
saat menerima pasien baru atau selambat-lambatnya 2 (dua) jam setelah
menerima pasien baru dengan menggunakan Humpty Dumpty Scale (HDS).

2. Penilaian Risiko Jatuh

Perawat menjumlahkan skor yang didapat dari hasil pengkajian dan
menentukan risiko jatuh pasien dengan melihat hasil penjumlahan:
a. Risiko rendah jatuh apabila skor 7-11
b. Risiko tinggi jatuh apabila skor ≥ 12

3. Intervensi
Perawat memilih intervensi pencegahan jatuh sesuai skor risiko jatuh pasien
a. Apabila skor 7-11, maka memilih Intervensi Risiko Rendah Jatuh
b. Apabila skor ≥12, maka perawat:
1) Memilih Intervensi Risiko Tinggi Jatuh, termasuk didalamnya
memasang pita risiko jatuh
2) Memantau dan melaporkan pasien risiko tinggi jatuh setiap pergantian
shift
3) Perawat dan atau bidan ruangan melakukan intervensi yang sudah
dipilih minimal 3 (tiga) atau lebih bila berisiko tinggi jatuh dalam satu
shift.

3. Pengkajian Ulang
Perawat melakukan pengkajian ulang sewaktu-waktu apabila:
a. Terjadi perubahan status klinis meliputi perubahan kondisi fisik, fisiologis,
maupun psikologis
b. Pasien pindah ruang/unit
c. Penambahan obat yang bisa menimbulkan pasien berisiko jatuh
d. Pasien mengalami insiden jatuh saat dirawat
 1. Ruangan Rawat Inap
6. Unit Terkait 2. Ruangan Persalinan