KEPUTUSAN DIREKTUR RS SAKINA IDAMAN YOGYAKARTA

NOMOR :

TENTANG

PENETAPAN INDIKATOR MUTU RS SASARAN KESELAMATAN PASIEN

DI RS SAKINA IDAMAN YOGYAKARTA

DIREKTUR RS SAKINA IDAMAN YOGYAKARTA,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka implementasi Akreditasi Rumah Sakit Standar 2012
maka perlu ditetapkan Indikator Mutu Area Klinis Rumah Sakit;

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a

dipandang perlu menetapkan Keputusan Direktur tentang Indikator Mutu
Rumah Sakit Area Klinis di RS Sakina Idaman Yogyakarta.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran

Negara Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);

2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2009, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5072) ;

3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691 Tahun 2011 tentang Keselamatan

Pasien Rumah Sakit;

4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/SK/2008 tentang Standar

Pelayanan Rumah Sakit;
 M E M U T U S K A N:

Menetapkan : INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT SASARAN KESELAMATAN PASIEN

DI RS SAKINA IDAMAN YOGYAKARTA.

KESATU : Indikator Mutu Rumah Sakit Sasaran Keselamatan Pasien terdiri dari 6 judul
indikator .

KEDUA : Judul Indikator dan profile indikator sebagaimana dimaksud pada diktum
KESATU (terlampir)

KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Sleman
Tanggal : 30 Januari 2018
Direktur
Rumah Sakit Sakina Idaman

dr.H. Nur Muhammad Artha,M.Sc., M.Kes., SpA.

LAMPIRAN 01 KEPUTUSAN DIREKTUR RS SAKINA IDAMAN YOGYAKARTA
NOMOR :
TENTANG : PENETAPAN INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT SASARAN
KESELAMATAN PASIEN DI RS SAKINA IDAMAN YOGYAKARTA

NO STANDAR JUDUL INDIKATOR

1 PMKP 3. IPSG.1 ; Mengidentifikasi Persentase pelaksanaan Prosedur identifikasi
Pasien Dengan Benar pasien dilaksanakan tepat dan benar
2 PMKP 3. IPSG.2 ; Peningkatan Persentase pelaksanaan Read Back, Write Back
Komunikasi yang Efektif oleh penerima instruksi dan ditandatangani (Sign
Here) Oleh Pemberi Instruksi Dalam Waktu 1 x 24
Jam.
3 PMKP 3. IPSG.3 ; Meningkatkan Insiden kesalahan pemberian obat high alert
Keamanan Obat-Obatan yang harus
Diwaspadai
4 PMPK 3. IPSG 4; Memastikan Lokasi Insiden operasi salah sisi, salah orang, salah
Pembedahan Yang Benar, Prosedur prosedur operasi
Yang Benar, Pembedahan pada Pasien
yang Benar
5 PMPK 3. IPSG 5; Mengurangi Risiko Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam
Infeksi Akibat Perawatan Kesehatan melakukan kebersihan tangan dengan metode
enam langkah dan lima momen
6 PMPK 3. IPSG 6; Mengurangi Risiko Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap
Cedera Pasien Akibat Terjatuh di rumah sakit

Ditetapkan di :
Pada Tanggal :
Direktur RS SAKINA IDAMAN YOGYAKARTA
LAMPIRAN 02 KEPUTUSAN DIREKTUR RS SAKINA IDAMAN YOGYAKARTA
NOMOR :
TENTANG : PENETAPAN INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT SASARAN
KESELAMATAN PASIEN DI RS SAKINA IDAMAN YOGYAKARTA

STANDAR PMKP 3. IPSG.1 ; Mengidentifikasi Pasien Dengan Benar

JUDUL Persentase pelaksanaan Prosedur identifikasi pasien dilaksanakan tepat dan benar
TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien
DEFINISI Perbandingan antara jumlah pelaksanaan Prosedur identifikasi pasien yang dilakukan
OPERASIONAL tepat dan benar dengan jumlah pelaksanaan Prosedur identifikasi pasien yang seharusnya
dilakukan sesuai standar kegiatan yang memerlukan identifikasi pasien.
Prosedur identifikasi harus dilakukan pada saat :
1. Memberikan obat
2. Memberikan darah dan produk darah
3. Mengambil sampel darah
4. Mengambil sampel lainnya untuk pemeriksaan
5. Melakukan tindakan dan prosedur
Identifikasi pasien dilaksanakan dengan cara menanyakan minimal dua identitas, untuk di
rawat jalan menanyakan nama dan tanggal lahir sedangkan di rawat inap menanyakan
nama dan cek nomor rekam medis.
ALASAN DAN Identifikasi pasien secara tepat dan benar sangat penting dilakukan untuk mencegah
IMPLIKASI kesalahan (error) yang langsung berdampak kepada keselamatan pasien. Kesalahan
identifikasi pasien membuka peluang kesalahan tindakan atau kesalahan pemberian obat.
NUMERATOR Jumlah pelaksanaan Prosedur identifikasi pasien yang dilakukan dengan tepat dan benar
DENOMINATOR Jumlah Prosedur identifikasi pasien yang seharusnya dilakukan sesuai standar kegiatan
yang memerlukan identifikasi pasien
FORMULA Jml pelaksanaan Prosedur identifikasi pasien yg dilakukan dgn tepat &benar (kali) x 100
Jml pelaksanaan Prosedur identifikasi pasien yg seharusnya dilakukan sesuai standar
kegiatan yang memerlukan identifikasi pasien (kali)
STANDAR 100 %
KRITERIA Seluruh kegiatan yang memerlukan identifikasi pasien dengan melibatkan staf medis
INKLUSI (dokter, perawat, fisiotherapist, petugas laboratorium, petugas gizi, petugas radiologi dll)
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Hanya bisa surveilans (observasi langsung) dengan purposive sampling ketika ada
kegiatan yang memerlukan identifikasi pasien. Dilakukan oleh kepala unit/ ruangan/
instalasi (dilakukan dengan cross monitoring jika memungkinkan) setiap hari Senin
REKAPITULASI Setiap bulandilakukan oleh kepala unit/ ruangan/ instalasi
UNIT
ANALISA & Setiap bulan dilakukan oleh kepala unit/ ruangan/ instalasi
PELAPORAN
AREA Semua Area Klinis
PIC Ketua Panitia KP-RS
FORMAT
PENCATATAN
TANGGA

JENIS KEGIATAN YANG PELAKSANAAN

N DILAKUKAN DAN IDENTIFIKASI PASIEN
UNIT PROFESI %
L

O MEMERLUKAN DILAKUKAN TEPAT DAN

IDENTIFIKASI PASIEN BENAR (ya/tidak)

1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
dst
Verifikasi :
STANDAR PMKP 3. IPSG.2 ; Peningkatan Komunikasi yang Efektif
JUDUL Persentase pelaksanaan Read Back, Write Back oleh penerima instruksi dan
ditandatangani (Sign Here) Oleh Pemberi Instruksi Dalam Waktu 1 x 24 Jam.
TUJUAN Tergambarnya proses read back, write back sampai ditandatangani oleh Pemberi
Instruksi
DEFINISI
OPERASIONAL Prosedur Read back adalah kegiatan untuk memastikan setiap intruksi verbal agar dilakukan
dengan benar dan sesuai instruksi, melalui kegiatan membacakan kembali instruksi; dan
mengkonfirmasi bahwa apa yang sudah dituliskan dengan dibaca ulang dan/atau dengan ejaan
huruf alfabet instruksi obat sound a like. Kegiatan dilanjutkan dengan memberikan stempel
Read back pada catatan instruksi dan pemberi instruksi harus segera menandatangi instruksi
(sign here) tersebut paling lambat dalam 1 x 24 jam Pemberi instruksi adalah dokter DPJP
yang memberikan instruksi melalui telephone (instruksi obat, instruksi perubahan terapi,
instruksi rencana tindakan, dll).
NUMERATOR Jumlah dokumentasi read back, write back yang ditandatangani dlm waktu 1 X 24 jam
sejak instruksi
DENOMINATOR Jumlah seluruh read back, write back instruksi verbal yang terdokumentasi
FORMULA Jml read back, write back yang ditandatangani dlm waktu 1X24 jam sejak instruksi X
100
Jumlah seluruh read back instruksi verbal yang terdokumentasi
STANDAR Pelaksanaan read back, write back & sign here 100% ,
KRITERIA INKLUSI Seluruh instruksi verbal yang terdokumentasi
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Pengambilan sample dapat dilakukan dengan teknik random sampling atau purposive
sampling dengan data dokumentasi retrospektif ketika ada kegiatan instruksi verbal
yang memerlukan read back. Monitoring dilakukan oleh kepala ruangan (dilakukan
dengan cross monitoring jika memungkinkan)
REKAPITULASI Setiap bulan dilakukan oleh Kepala Ruangan di Instalasi Rawat Inap
UNIT
ANALISA & Setiap bulan dilakukan oleh Kepala Instalasi Rawat Inap
PELAPORAN
AREA Instalasi Rawat Inap
PIC Kepala Instalasi Rawat Inap
FORMAT
PENCATATAN
TANGGA

JUMLAH INSTRUKSI JUMLAH INSTRUKSI VERBAL

N RUANGA VERBAL YANG TELAH DI READ BACK,
DPJP % PENCAPAIAN
L

O N YANG WRITE BACK & SIGN HERE

TERIDENTIFIKASI DENGAN TEPAT DAN BENAR

1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
dst

VALIDASI :
STANDAR PMKP 3. IPSG.3 ; Meningkatkan Keamanan Obat-Obatan yang harus Diwaspadai
JUDUL Insiden kesalahan pemberian obat high alert
TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien
DEFINISI Insiden kesalahan pemberian obat high alert yang dimaksud adalah ketidaktepatan
OPERASIONAL pemberian obat high alert dan tidak sesuai dengan standar prosedur yang ditetapkan
rumah sakit dengan memperhatikan prinsip keselamatan pasien.
Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high alert medication) adalah obat yang sering
menyebabkan terjadi kesalahan serius (sentinel event) dan obat yang beresiko tinggi
menyebabkan dampak yang tidak diinginkan (adverse event)
Yang termasuk obat high alert adalah sebagai berikut :
A. Heparin injeksi
B. Kontras radiologi
C. Insulin injeksi
D. Dextrose 40%
E. KCL 7.64%
F. NaCl 3%
G. Natrium Bicarbonat
H. Ca. Gluconas
ALASAN DAN Kesalahan pemberian obat High Alert sangat fatal akibatnya terhadap pasien, dapat
IMPLIKASI mengakibatkan terjadinya kematian (sentinel event) maupun Kejadian yang Tidak
Diharapkan (KTD)
NUMERATOR Jumlah insiden kesalahan prosedur pemberian obat high alert
DENOMINATOR Jumlah seluruh prosedur pemberian obat high alert yang dilaksanakan
FORMULA Jumlah insiden kesalahan prosedur pemberian obat high alert
STANDAR 0 kejadian
KRITERIA INKLUSI Seluruh prosedur pemberian obat high alert yang dilaksanakan
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Pengambilan data dapat dilakukan dengan laporan retrospektif dari setiap unit
pelayanan oleh kepala unit/ ruangan/ instalasi, atau juga dapat berdasarkan keluhan /
complaint pelanggan.
REKAPITULASI Setiap bulan dilakukan oleh kepala unit/ ruangan/ instalasi
UNIT
ANALISA & Setiap bulan dilakukan oleh kepala unit/ ruangan/ instalasi
PELAPORAN
AREA Semua Unit Pelayanan
PIC Ketua Panitia KP-RS
FORMAT
TANGGAL
PENCATATAN KEJADIA
NAMA OBAT
N UNIT LOKASI HIGH ALERT
N PENYEBAB KESALAHAN TINDAK LANJUT KET
O KEJADIAN YG SALAH
KESALAH
DIBERIKAN
AN

1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
dst
Verifikasi :

STANDAR PMPK 3. IPSG 4; Memastikan Lokasi Pembedahan Yang Benar, Prosedur Yang
Benar, Pembedahan pada Pasien yang Benar
JUDUL Insiden operasi salah sisi, salah orang, salah prosedur operasi
TUJUAN Tergambarnya kepedulian dan ketelitian kamar bedah terhadap keselamatan pasien
DEFINISI Kejadian operasi salah sisi adalah kejadian dimana pasien dioperasi pada sisi yang
OPERASIONAL salah, misalnya yang semestinya dioperasi pada sisi kanan, ternyata yang dilakukan
operasi adalah pada sisi kiri atau sebaliknya.
Kejadian operasi salah orang adalah kejadian dimana pasien dioperasi pada orang yang
salah.
Kejadian salah prosedur pada operasi adalah kejadian pasien mengalami tindakan
operasi yang tidak sesuai dengan tindakan yang seharusnya dilakukan.
Insiden ini dapat dicegah dengan melaksanakn prosedur time out. Prosedur time out
adalah suatu prosedur yang dilakukan sebelum melakukan pembedahan/incisi untuk
 melakukanverifikasi praoperatif meliputi memverifikasi lokasi, prosedur, dan pasien
yang benar, dilakukan di tempat dimana tindakan akan dilakukan tepat sebelum
tindakan dimulai dan melibatkan seluruh anggota tim operasi.
ALASAN DAN Tindakan operasi merupakan suatu tahapan pelayanan di rumah sakit yang
IMPLIKASI membutuhkan tingkat ketelitian, kecermatan yang tinggi dan persiapan yang
menyeluruh, oleh karena tindakan operasi merupakan tindakan risiko tinggi (high risk)
terhadap keselamatan pasien.
NUMERATOR Jumlah insiden salah sisi, salah orang, salah prosedur operasi
DENOMINATOR Jumlah seluruh tindakan operasi
FORMULA Jumlah insiden salah sisi, salah orang, salah prosedur operasi X 100
Jumlah seluruh tindakan operasi

STANDAR 0%
KRITERIA INKLUSI Seluruh tindakan operasi
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Pencatatan register pasca bedah dilakukan setiap hari di ruang pulih (Recovery Room).
Dilakukan setiap ada sentinel event dengan total sampling ketika ada insiden salah sisi,
salah orang, salah prosedur operasi, dilakukan oleh patient safety officer di kamar
bedah setiap bulan.
REKAPITULASI Setiap bulan, oleh patient safety officer
UNIT
ANALISA & Setiap bulan, oleh kepala ruangan Kamar Bedah Instalasi Bedah Sentral (IBS)
PELAPORAN
AREA Instalasi Bedah Sentral (IBS)
PIC Ka. Instalasi Bedah Sentral
FORMAT Register kamar bedah (elemen kolom dapat dimodifikasi sesuai kebutuhan)
PENCATATAN
TANGGA

PROSEDUR TIME
NAMA SALAH SALAH
N TINDAKAN OUT CEK SALAH SISI KE
PASIE NO RM ORANG PROSEDUR
L

O OPERASI DOKUMEN (ya/tidak) T

N (ya/tidak) (ya/tidak)
(ya/tidak)

1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
dst
Verifikasi :

STANDAR PMPK 3. IPSG 5; Mengurangi Risiko Infeksi Akibat Perawatan Kesehatan

JUDUL Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan
dengan metode enam langkah dan lima momen
TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien
DEFINISI Kepatuhan cuci tangan adalah ketaatan petugas dalam melakukan prosedur cuci tangan dengan
OPERASIONAL menggunakan metode 6 lanngkah dan lima momen. Lima momen yang dimaksud adalah :
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sebelum melaksanakan tindakan aseptic
3. Setelh kontak dengan pasien
4. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
5. Setelah kontak dengan alat dan lingkungan sekitaar pasien
ALASAN DAN Kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan dengan metode enam
IMPLIKASI langkah dan lima momen adalah cara yang paling efisien dan efektif untuk mencegah infeksi
nosokomial, sehingga berdampak positif terhadap proses penyembuhan penyakit dan merupakan
upaya positif dalam program keselamatan pasien
NUMERATOR Jumlah kegiatan petugas yang dilakukan kebersihan tangan dengan metode enam langkah
dan lima momen
DENOMINATOR Jumlah seluruh kegiatan petugas yang seharusnya dilakukan kebersihan tangan dengan
metode enam langkah dan lima momen
FORMULA Jumlah kegiatan petugas yang dilakukan kebersihan tangan dengan metode enam langkah
dan lima momen (kali) : Jumlah seluruh kegiatan petugas yang seharusnya dilakukan
kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima momen (kali) x 100% =___%
STANDAR Minimal 60%
KRITERIA INKLUSI Seluruh tenaga kesehatan yang langsung terlibat dalam pelayanan pasien
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Hanya bisa surveilans (observasi langsung) dengan purposive sampling ketika ada
kegiatan yang seharusnya dilakukan kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan
 lima momen. Dilakukan oleh kepala unit/ ruangan/ instalasi (dilakukan dengan cross
monitoring jika memungkinkan) setiap hari Senin pk.
REKAPITULASI Setiap bulandilakukan oleh kepala unit/ ruangan/ instalasi
UNIT
ANALISA & Setiap bulandilakukan oleh kepala unit/ ruangan/ instalasi
PELAPORAN
AREA Semua unit pelayanan
PIC Ketua Panitia KP-RS
FORMAT Checklist dan format observasi kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima
PENCATATAN momen sesuai format PPI-RS
FORMAT
PENCATATAN NAMA % KEPATUHAN
%
TANGGAL

AKTIFITAS KEPATUHAN
PETUGAS CUCI TANGAN RERATA % PETUGAS
N PETUGAS YG 6 LANGKAH KE
UNIT YANG PADA 5 PENCAPAIA MONITORIN
O DIMONITORIN CUCI T
DIMONITORI MOMENT (YA / N G
G TANGAN
NG TDK)
(YA / TDK)

1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
dst
Verifikasi :

STANDAR PMPK 3. IPSG 6; Mengurangi Risiko Cedera Pasien Akibat Terjatuh

JUDUL Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di rumah sakit
TUJUAN Kejadian pasien jatuh yang terjadi selama dirawat di rumah sakit dapat menyebabkan
konsekuensi yang serius dan bahkan mengancam keselamatan banyak pasien.
DEFINISI Pasien jatuh adalah pasien yang mengalami insiden secara cepat dan tiba-tiba berpindah
OPERASIONAL posisi dari tempat tidur ke lantai sampai setengah atau lebih bagian tubuh berada di
lantai, sehingga memungkinkan pasien mengalami cedera ringan sampai berat atau tidak
menimbulkan cedera.
ALASAN DAN Perawat bertanggung jawab dalam mengidentifikasi pasien yang beresiko jatuh dan
IMPLIKASI membuat suatu rencana perawatan untuk meminimalkan resiko. Salah satu upaya untuk
mengurangi resiko pasien jatuh adalah dengan menempatkan perawat profesional pada
bangsal-bangsal tempat perawatan pasien.
NUMERATOR Jumlah pasien jatuh selama 1 bulan kalender
ENOMINATOR -
FORMULA Jumlah pasien jatuh selama 1 bulan kalender (orang) X 100
Jumlah pasien yang dirawat dalam 1 bulan kalender
STANDAR 0%
KRITERIA INKLUSI  Pasien jatuh yang terjadi saat berada di unit perawatan
 Klasifikasi Perlukaan;
o None – pasien tidak mengalami perlukaan
o Minor – menyebabkan perawatan luka, pembersihan luka, penggunaan obat
topical, memar atau lecet
o Moderate – menyebabkan luka robek yang perlu dijahit, splinting, dan keseleo
pada sendi atau otot
o Major – menyebabkan pembedahan, insisi, traksi, terjadi patah tulang, atau
membutuhkan konsultasi untuk neurological atau luka internal
o Death – pasien meninggal karena luka akibat jatuh
o UTD – ’Unable to Determine’ Tidak dapat ditentukan dari dokumentasi yang ada
KRITERIA Kejadian jatuh oleh: Pengunjung, Siswa, Staf rumah sakit, Pasien saat sedang tidak
EKSKLUSI berada pada unit perawatan pasien tersebut (mis. Pasien jatuh di unit radiologi), Pasien
yang jatuh dengan kategori level luka 1 ’none’
PENCATATAN Setiap ada insiden dengan pelaporan IKP-RS yang dapat dicatat berdasarkan format
pelaporan yang ditetapkan rumah sakit
REKAPITULASI Setiap bulan, oleh Kepala Ruangan Rawat Inap
UNIT
ANALISA & Setiap bulan, oleh Kepala Instalasi Rawat Inap
PELAPORAN
AREA Ruang Rawat Inap
PIC Ketua Panitia KP-RS
FORMAT Khusus Pasien Jatuh
PENCATATAN
TANGGA

NAMA PELAPORAN
L MRS

N NO. TANGGAL / JAM KLASIFIKASI TINDAK

PASIEN / Insiden KPRS KET
O RM INSIDEN PASIEN JATUH PERLUKAAAN LANJUT
UMUR (ya/tidak)

1 2 3 4 5 6 7 8 9
 1
2
3
dst
Verifikasi :

Ditetapkan di Yogyakarta
Pada Tanggal :
Direktur RS SAKINA IDAMAN YOGYAKARTA