Pedoman Penyusunan Indikator Keselamatan Pasien Kab - Sumbawa

DAFTAR ISI
BAB I Konsep Keselamatan Pasien ....................................................................................................................... 1

Definisi keselamatan pasien ........................................................................................................... 1
Standar Keselamatan Pasien ........................................................................................................... 1
Sasaran Keselamatan Pasien ........................................................................................................... 1
Pemenuhan Standar Akreditasi Terkait Sasaran Keselamatan Pasien........................................................... 1
Tujuh langkah keselamatan pasien ................................................................................................. 7
Tim Keselamatan Pasien Puskesmas atau Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (Tim PMKP)
Puskesmas ...................................................................................................................................... 7
Insiden ......................................................................................................................................... 8
Tabel Tipe dan Subtipe Insiden ..................................................................................................................... 9
Kejadian Sentinel .......................................................................................................................... 12
Pelaporan Insiden ......................................................................................................................... 12
Pelaporan Kejadian Sentinel ......................................................................................................... 13
Peran Dinas Kesehatan Dalam Kejadian Sentinel .......................................................................... 13
BAB II Analisis Matriks Grading Risiko............................................................................................................... 14
Dampak (Consequences) .............................................................................................................. 14
Probabilitas / Frekuensi / Likelihood ............................................................................................. 14
Bab III Analisa Insiden Dengan Metode Investigasi Sederhana Dan Root Cause Analysis (Rca) ...................... 16
Definisi RCA................................................................................................................................... 16
Prinsip RCA.................................................................................................................................... 16
Investigasi Insiden ......................................................................................................................... 16
Investigasi Sederhana ................................................................................................................................. 16
Investigasi Komprehensif RCA ..................................................................................................................... 17
Studi Kasus .................................................................................................................................... 27
BAB IV Aplikasi Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien ................................................................................... 38
Alamat Akses dan Login Aplikasi Laporan IKP PuskesmaS............................................................. 38
Tampilan Awal .............................................................................................................................. 38
Mengganti Password Tingkat Pertama dan sign out serta Password Tingkat Kedua .................... 38
Menu Tambahan ........................................................................................................................... 40
IKP Nihil....................................................................................................................................................... 40
Form Laporan IKP ........................................................................................................................................ 40
Rekap Laporan IKP ...................................................................................................................................... 46
Rekap Bulanan IKP ...................................................................................................................................... 47
Monitoring IKP ............................................................................................................................................ 47
contact Us ................................................................................................................................................... 47
BAB V Pembinaan............................................................................................................................................... 48
Tahapan pembinaan ..................................................................................................................... 48
Output Pembinaan Tahap Penyusunan Indikator Keselamatan Pasien ........................................ 48
indikator Keberhasilan Pembinaan ............................................................................................... 48
1. Indikator Keberhasilan Pembinaan Dinas Kesehatan Kabupaten ........................................................ 48
2. Indikator Keberhasilan Puskesmas sebagai Obyek Pembinaan ........................................................... 49
BAB I
KONSEP KESELAMATAN PASIEN
A. DEFINISI KESELAMATAN PASIEN

Keselamatan Pasien adalah suatu sistem yang membuat asuhan pasien lebih aman, meliputi asesmen
risiko, identifikasi dan pengelolaan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari
insiden dan tindak lanjutnya, serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan
mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau
tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
B. STANDAR KESELAMATAN PASIEN

Standar Keselamatan Pasien meliputi standar:
1. Hak pasien
2. Pendidikan bagi pasien dan keluarga
3. Keselamatan Pasien dalam kesinambungan pelayanan
4. Penggunaan metode peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan peningkatan Keselamatan
Pasien
5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan Keselamatan Pasien
6. Pendidikan bagi staf tentang Keselamatan Pasien
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai Keselamatan Pasien.
C. SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Sasaran Keselamatan Pasien meliputi tercapainya hal-hal:
1. Mengidentifikasi pasien dengan benar
2. Meningkatkan komunikasi yang efektif
3. Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai
4. Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan pada pasien yang
benar
5. Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan
6. Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh.
D. PEMENUHAN STANDAR AKREDITASI TERKAIT SASARAN KESELAMATAN PASIEN

1. SASARAN 1
Kriteria 5.3.1 Proses Identifikasi pasien dilakukan dengan benar.
Pokok Pikiran:
 Salah identifikasi pasien dapat terjadi di Puskesmas baik pada proses pelayanan sebagai akibat
dari kelalaian petugas, kondisi kesadaran pasien, perpindahan tempat tidur, dan kondisi lain yang
menyebabkan terjadinya salah identitas.
 Kebijakan dan prosedur identifikasi pasien perlu disusun termasuk identifikasi pasien pada kondisi
tertentu, misalnya pasien tidak dapat menyebutkan identitas, penurunan kesadaran, koma,
gangguan jiwa, datang tanpa identitas yang jelas, dua atau lebih pasien mempunyai nama yang
sama atau mirip.
 Identifikasi harus dilakukan minimal dengan dua cara yang relatif tidak berubah, antara lain: nama
lengkap tanggal lahir, nomor rekam medis, dan nomor induk kependudukan, dan tidak boleh
menggunakan nomor kamar atau lokasi pasien dirawat.
 Proses identifikasi dengan benar harus dilakukan mulai dari skrining, pada saat pendaftaran. setiap
akan melakukan prosedur diagnostik, prosedur tindakan, pemberian obat, dan pemberian diit.
Elemen Penilaian:
1. Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur diagnostik, tindakan, pemberian obat,
pemberian imunisasi, dan pemberian diit, sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.
(D,O,W)
2. Dilakukan prosedur tepat identifikasi pada kondisi khusus seperti disebutkan pada pokok pikiran
(D,O,W)
Pedoman Penyusunan Indikator Keselamatan Pasien pada Puskesmas di Kabupaten Sumbawa Page 1
2. SASARAN 2
Kriteria 5.3.2 Proses untuk meningkatkan efektifitas komunikasi dalam pemberian asuhan
ditetapkan dan dilaksanakan
Pokok Pikiran:
 Kesalahan pembuatan keputusan klinis, tindakan, dan pengobatan dapat terjadi akibat komunikasi
yang tidak efektif dalam proses asuhan pasien
 Komunikasi yang efektif, tepat waktu, akurat, lengkap, jelas, dan dapat dipahami penerima,
mengurangi kesalahan dan menghasilkan perbaikan keselamatan pasien
 Komunikasi yang rentan terjadi kesalahan antara lain : 1) terjadi pada saat pemberian perintah
secara verbal, 2) pemberian perintah verbal melalui telpon, 3) penyampaian hasil kritis
pemeriksaan penunjang diagnosis, 4) serah terima antar shift, dan 5) pemindahan pasien dari unit
yang satu ke unit yang lain.
 Kebijakan dan prosedur komunikasi efektif perlu disusun dan diterapkan dalam penyampaian
pesan verbal, pesan verbal lewat telpon, penyampaian nilai kritis hasil pemeriksaan penunjang
diagnosis, serah terima pasien pada serah terima jaga maupun serah terima dari unit yang satu ke
unit yang lain, misalnya untuk pemeriksaan penunjang, dan pemindahan pasien ke unit lain.
 Pelaporan kondisi pasien dalam komunikasi verbal atau lewal telpon antara lain dapat dilakukan
dengan menggunakan tehnik SBAR (Situation, Background, Asessment, Recommendation)
 Pelaksanaan serah terima pasien dilakukan dengan teknik SBAR, memperhatikan kesempatan
untuk bertanya dan memberi penjelasan (readback, repeat back), menggunakan formulir yang
baku, dan berisi informasi kritikal yang harus disampaikan antara lain: tentang status/kondisi
pasien, pengobatan, rencana asuhan, tindak lanjut yang harus dilakukan, adanya perubahan
status/kondisi pasien yang signifikan, dan keterbatasan maupun risiko yang mungkin dialami oleh
pasien.
 Pelaksanaan komunikasi efektif verbal atau lewat telpon ditulis lengkap (T), dibaca ulang oleh
penerima perintah (B), dan dikonfirmasi kepada pemberi perintah(K).
 Nilai kritis hasil pemeriksaan penunjang yang berada di luar rentang angka normal secara
mencolok harus ditetapkan dan segera dilaporkan oleh tenaga kesehatan yang bertanggung jawab
dalam pelayanan penunjang kepada dokter penanggung jawab pasien sesuai dengan ketentuan
waktu yang ditetapkan oleh Puskesmas.
 Untuk meningkatkan kompetensi dalam melakukan komunikasi efektif maka perlu dilakukan
edukasi kepada karyawan. Edukasi dapat dilakukan dalam bentuk pelatihan, lokakarya, on the job
training atau bentuk lain yang dianggap efektif transfer skill dan pengetahuan terhadap
peningkatan kompetensi karyawan dalam melakukan komunikasi efektif
Elemen Penilaian:
1. Pemberian perintah secara verbal ditulis lengkap dan dibaca ulang oleh penerima perintah serta
dikonfirmasi oleh pemberi perintah. (D,W)
2. Pelaporan kondisi pasien, dan pelaporan nilai kritis hasil pemeriksaan laboratorium ditulis lengkap,
dibaca ulang oleh penerima pesan, dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan dilakukan sesuai
prosedur, dan dicatat dalam rekam medis termasuk identifikasi kepada siapa nilai kritis hasil
pemeriksaan laboratorium dilaporkan. (D,O,W,S)
3. Proses komunikasi serah terima pasien yang memuat hal-hal kritial dilakukan secara konsisten
sesuai dengan prosedur, metoda, dan menggunakan form yang dibakukan (D,O,W,S)
3. SASARAN 3
Kriteria 5.3.3 Proses untuk meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai
ditetapkan dan dilaksanakan
Pokok Pikiran:
 Pemberian obat pada pasien perlu dikelola dengan baik dalam upaya keselamatan pasien.
Kesalahan penggunaan obat-obat yang perlu diwaspadai dapat menimbulkan cedera pada pasien.
 Obat yang perlu diwaspadai (high alert) adalah obat-obat yang dalam penggunaannya sering
menyebabkan kesalahan dan/ atau kejadian sentinel, berisiko tinggi untuk penyalahgunaan,
antara lain: obat-obatan dengan rentang terapi yang sempit, insulin, anti koagulan, kemoterapi,
obat-obatan psikoterapi, narkotika, dan obat-obatan dengan nama dan rupa mirip
 Kesalahan pemberian obat dapat juga terjadi akibat adanya obat dengan nama dan rupa obat
mirip (look alike sound alike)
 Perlu ditetapkan dan dilaksanakan kebijakan dan prosedur pengelolaan obat yang perlu
diwaspadai dan obat dengan nama dan rupa mirip, meliputi: penyimpanan, penataan, peresepan,
pelabelan, penyiapan, penggunaan, evaluasi penggunaan obat-obat yang perlu diwaspadai
termasuk obat psikotropika, narkotika, dan obat dengan nama atau rupa mirip
Elemen Penilaian:
1. Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa mirip serta dilakukan
pelabelan dan penataan obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa mirip sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang disusun.(D,O,W)
2. Dilakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan obat-obatan psikotropika/narkotika dan
obat-obatan lain yang perlu diwaspadai (high alert). (D, W)
4. SASARAN 4
Kriteria 5.3.4 Proses untuk memastikan tepat pasien, tepat prosedur, tepat sisi pada pasien yang
menjalani operasi/tindakan medis ditetapkan dan dilaksanakan.
Pokok Pikiran:
 Terjadinya cedera dan kejadian tidak diharapkan dapat diakibatkan oleh salah orang, salah
prosedur, salah sisi pada pemberian tindakan invasif atau tindakan pada pasien.
 Puskesmas harus menetapkan tindakan operatif, tindakan invasif dan prosedurnya, yang meliputi
semua tindakan yang meliputi sayatan/ insisi atau tusukan, pengambilan jaringan, pencabutan
gigi, pemasangan implan, dan tindakan atau prosedur invasif yang lain yang menjadi kewenangan
puskesmas sebagai fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama.
 Puskesmas harus mengembangkan suatu sistim untuk memastikan benar pasien, benar prosedur,
benar sisi jika melakukan tindakan dengan menerapkan Protokol Umum (Universal Protocol),
yang meliputi:
o Proses verifikasi sebelum dilakukan tindakan;
o Penandaan sisi yang akan dilakukan tindakan / prosedur; dan
o Time out yang dilakukan segera sebelum dimulainya prosedur.
 Proses verifikasi sebelum dilakukan tindakan bertujuan untuk verifikasi benar orang, benar
prosedur, benar sisi, memastikan semua dokumen, persetujuan tindakan medis, rekam medis,
hasil pemeriksaan penunjang tersedia dan diberi label, memastikan obat- obatan, cairan
intravena, jika ada ada produk darah yang diperlukan, peralatan medis atau implant tersedia dan
siap digunakan.
 Penandaan sisi yang akan dilakukan tindakan/ prosedur melibatkan pasien jika memungkinkan
dan dilakukan dengan tanda yang langsung dapat dikenali dan tidak membingungkan. Tanda
harus dilakukan secara seragam dan konsisten. Penandaan dilakukan pada semua organ yang
mempunyai lateralitas (kanan lawan kiri, seperti salah satu dari dua anggota badan, satu dari
sepasang organ), beberapa struktur (seperti jari, jari kaki, lesi), atau beberapa tingkat (tulang
belakang). Untuk tindakan di poli gigi, seperti pencabutan gigi, penandaannya bila perlu,
menggunakan hasil rontgen gigi atau odontogram. Penandaaan harus dilakukan oleh
operator/orang yang akan melakukan tindakan yang akan melakukan seluruh prosedur dan tetap
bersama pasien selama prosedur berlangsung
 Penandaan sisi dapat dilakukan kapan saja sebelum prosedur dimulai selama pasien terlibat
secara aktif dalam penandaan sisi dan tanda. Adakalanya pasien tidak memungkinkan untuk
berpartisipasi, misalnya: pasien anak, atau ketika pasien tidak kompeten membuat keputusan
tentang perawatan kesehatan.
 Jeda / Time Out merupakan peluang untuk menjawab semua pertanyaan yang belum terjawab
atau meluruskan kerancuan. Jeda dilakukan di lokasi tempat prosedur akan dilakukan, tepat
sebelum memulai prosedur, dan melibatkan seluruh tim yang akan melakukan tindakan operasi
atau invasif.
Elemen Penilaian:
1. Dilakukan penandaan sisi operasi/ tindakan medis secara konsisten oleh pemberi pelayanan
yang akan melakukan tindakan sesuai kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (O,W)
2. Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan medis untuk memastikan prosedur telah
dilakukan dengan benar. (D, O, W)
3. Dilakukan time-out sebelum operasi/ tindakan medis, untuk memastikan semua pertanyaan
sudah terjawab atau meluruskan kerancuan. (D, W)
5. SASARAN 5
Kriteria 5.5.3 Puskesmas mengurangi risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan perlu
melaksanakan dan mengimplementasikan program PPI, untuk mengurangi risiko infeksi baik bagi
pasien, petugas, keluarga pasien, masyarakat, dan lingkungan.
Pokok Pikiran:
 Program pencegahan dan pengendalian infeksi di Puskesmas adalah untuk mengidentifikasi dan
mengurangi risiko tertular dan menularkan infeksi di antara pasien, petugas, keluarga dan
masyarakat dan lingkungan melalui penerapan kewaspadaan isolasi yang terdiri dari kewaspadaan
standar dan kewaspadaan berdasar transmisi, penggunaan antimikroba secara bijak, dan bundles
untuk infeksi terkait pelayanan kesehatan. Pelaksanaan program tersebut perlu dipantau secara
terus menerus untuk menjamin penerapan yang konsisten.
 Kewaspadaan standar dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan,
melalui
a. Kebersihan tangan:
Kebersihan tangan merupakan salah satu cara yang sangat efektif dalam pencegahan infeksi
yang wajib dilakukan baik oleh petugas kesehatan, pasien, pengunjung, dan masyarakat luas.
Penerapan dan edukasi tentang kebersihan tangan perlu dilakukan secara terus menerus agar
dapat dilaksanakan secara konsisten
b. Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD) secara benar dan sesuai indikasi
Alat Pelindung Diri (APD) digunakan dengan benar untuk mencegah dan mengendalikan
infeksi Alat Pelindung Diri (APD) digunakan dengan benar untuk mencegah dan
mengendalikan infeksi Alat Pelindung Diri (APD) digunakan dengan benar untuk mencegah
dan mengendalikan infeksi, APD yang dimaksud meliputi tutup kepala (topi), masker, google
(perisai wajah), sarung tangan, gaun pelindung, sepatu pelindung digunakan secara tepat dan
benar oleh petugas Puskesmas, dan digunakan sesuai dengan indikasi dalam pemberian
asuhan pasien
c. Etika batuk dan bersin
Etika batuk dan bersin diterapkan untuk semua orang untuk kasus infeksi dengan transmisi
droplet atau airborne. Ketika batuk atau bersin tutup hidung dan mulut dengan menggunakan
tisu atau lengan dalam baju, segera buang tisu yang sudah dipakai ke dalam tempat sampah,
kemudian cuci tangan dengan menggunakan air bersih dan sabun atau pencuci tangan
berbasis alkohol, dan wajib menggunakan masker.
d. Penempatan pasien dengan benar
Pasien dengan penyakit infeksi harus ditempatkan terpisah dengan pasien bukan penyakti
infeksi. Penempatan pasien harus disesuaikan dengan pola transmisi infeksi dan sebaiknya
ditempatkan di ruangan tersendiri. Bila tidak tersedia ruangan tersendiri dapat dilakukan
kohorting. Jarak antara tempat tidur pasien yang satu dengan yang lain minimal satu meter.
e. Penyuntikan yang aman
Tindakan penyuntikan yang aman perlu memperhatikan kesterilan alat yang digunakan dan
prosedur penyuntikannya. Pemakaian spuit dan jarum suntik steril harus sekali pakai, dan
berlaku juga pada penggunaan vial multi dosis untuk mencegah timbulnya kontaminasi
mikroba saat obat dipakai pada pasien.
Penyuntikan yang aman berdasarkan prinsip PPI meliputi:
(1) menerapkan teknik aseptik untuk mencegah kontaminasi alat injeksi.
(2) semua alat suntik yang dipergunakan harus sekali pakai untuk satu pasien dan satu
prosedur walaupun jarum suntiknya berbeda.
(3) gunakan single dose untuk obat injeksi dan cairan pelarut/flushing.
(4) proses pencampuran obat dilaksanakan sesuai peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
(5) pengelolaan limbah tajam bekas pakai perlu dikelola dengan benar sesuai perundang-
undangan yang berlaku.
f. Dekontaminasi peralatan perawatan pasien dengan benar.
Menurunkan risiko infeksi melalui kegiatan dekontaminasi melalui proses pembersihan awal
(pre cleanning), pembersihan, disinfeksi dan /atau sterilisasi dengan mengacu pada kategori
Spaulding. meliputi:
(1) kritikal berkaitan dengan alat kesehatan yang digunakan pada jaringan steril atau sistim
pembuluh darah dengan menggunakan tehnik sterilisasi, seperti instrumen bedah, partus
set.
(2) semi kritikal, peralatan yang digunakan pada selaput mukosa dan area kecil dikulit yang
lecet dengan menggunakan Disinfeksi Tingkat Tinggi (DTT), seperti oropharyngeal airway
(OPA)/Guedel, penekan lidah, kaca gigi.
(3) non kritikal peralatan yang digunakan pada permukaan tubuh yang berhubungan dengan
kulit yang utuh dilakukan Disinfeksi Tingkat Rendah, seperti tensimeter atau termometer.
Proses dekontaminasi tersebut meliputi:
 pembersihan awal dilakukan oleh petugas di tempat kerja dengan menggunakan APD
dengan cara membersihkan dari semua kotoran, darah dan cairan tubuh dengan air
mengalir, untuk kemudian dilakukan transportasi ke tempat pembersihan, disinfeksi dan
sterilisasi.
 pembersihan merupakan proses secara fisik membuang semua kotoran, darah, atau cairan
tubuh lainnya dari permukaan peralatan secara manual atau mekanis dengan mencuci
bersih dengan detergen (golongan disinfenktan dan klorin dengan komposisi sesuai
dengan standar yang berlaku) atau larutan enzymatic, dan ditiriskan sebelum dilakukan
disinfeksi atau sterilisasi.
 disinfeksi tingkat tinggi dilakukan untuk peralatan semi kritikal untuk menghilangkan
semua mikroorganisme kecuali beberapa endospore bacterial dengan cara merebus,
menguapkan atau menggunakan disinfektan kimiawi.
 sterilisasi merupakan proses menghilangkan semua mikroorganisme termasuk endospore
menggunakan uap bertekanan tinggi (autoclave), panas kering (oven), sterilisasi kimiawi,
atau cara sterilisasi yang lain.
Dekontaminasi lingkungan yaitu pembersihan permukaan lingkungan yang berada di sekitar
pasien dari kemungkinan kontaminasi darah, produk darah atau cairan tubuh. Pembersihan
dilakukan dengan menggunakan cairan desinfektan seperti klorin 0,05% untuk permukaan
lingkungan dan 0,5% pada lingkungan yang terkontaminasi darah dan produk darah. Selain
klorin dapat digunakan desinfektan lain sesuai ketentuan.
g. Pengelolaan linen dengan benar
Pengelolan linen yang baik dan benar adalah salah satu upaya untuk menurunkan resiko
infeksi. Linen terbagi menjadi linen kotor non infeksius dan linen kotor infeksius. Linen kotor
infeksius adalah linen yang terkena darah atau cairan tubuh lainnya. Penatalaksanaan linen
yang sudah digunakan harus dilakukan dengan hati-hati. Kehati-hatian ini mencakup
penggunaan APD petugas yang mengelola linen, dan kebersihan tangan sesuai prinsip PPI
terutama pada linen infeksius. Fasilitas kesehatan harus membuat regulasi pengelolaan.
Penatalaksanaan linen meliputi penatalaksanaan linen di ruangan, transportasi linen ke ruang
cuci/laundry, dan penatalaksanaan linen di ruang cuci/laundry. Prinsip yang harus
diperhatikan dalam penatalaksanaan linen adalah selalu memisahkan antara linen bersih,
linen kotor dan steril atau dengan kata lain setiap kelompok linen tersebut harus ditempatkan
pada tempat yang terpisah
h. Pengelolaan limbah dengan benar dan sesuai peraturan perundangan.
Puskesmas setiap harinya menghasilkan limbah, terutama limbah infeksius, benda tajam dan
jarum yang apabila pengelolaan pembuangan dilakukan dengan tidak benar dapat
menimbulkan risiko infeksi. Pengelolaan limbah infeksius meliputi pengelolaan limbah cairan
tubuh infeksius, darah, sampel laboratorium, benda tajam (seperti jarum) dalam safety box
(penyimpanan khusus), dan limbah B3. Proses edukasi kepada karyawan mengenai
pengelolaan yang aman, ketersediaan tempat penyimpanan khusus dan pelaporan pajanan
limbah infeksius atau tertusuk jarum dan benda tajam.
Pengelolaan limbah meliputi :
(1) limbah infeksius adalah limbah yang terkontaminasi darah dan cairan tubuh, sample
laboratorium, produk darah dan lain-lain, yang dimasukan kedalam kantong plastik
berwarna kuning dan dilakukan proses sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
(2) limbah benda tajam adalah semua limbah yang memiliki permukaan tajam yang
dimasukkan ke dalam safety box (penyimpanan khusus tahan tusukan dan tahan air).
Penyimpanan tidak boleh melebihi ¾ isi safety box.
(3) limbah cair infeksius segera dibuang ketempat pembuangan limbah cair (spoel hoek)
(4) pengelolaan limbah dimaksud meliputi identifikasi, penampungan, pengangkutan, tempat
penampungan sementara, pengolahan akhir limbah.
Pembuangan benda tajam (seperti jarum) yang tidak benar merupakan salah satu penyebab
bahaya luka tusuk jarum yang berisiko pada penularan penyakit infeksi melalui darah sehingga
diperlukan pengelolaan risiko pasca pajanan.
i. Perlindung petugas terhadap infeksi.
Petugas kesehatan dalam menjalankan tugas pelayanan perlu dilindungi terhadap terpapar
infeksi. Perlindungan petugas dilakukan melalu pemeriksaan berkala, pemberian vaksinasi,
dan perlindungan serta tindak lanjut jika terjadi pajanan.
Penerapan kewaspadaan standar perlu dipantau oleh tim PPI atau petugas yang diberi tanggung
jawab agar dilaksanakan secara periodik dalam penyelenggaraan kegiatan pelayanan Puskesmas.
Elemen Penilaian:
1. Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip-prinsip kewaspadaan standar sesuai pokok
pikiran huruf a sampai dengan huruf i sesuai prosedur yang ditetapkan . (D,O,W)
2. Bila ada pengelolaan pada pokok pikiran huruf f sampai dengan huruf h yang dilaksanakan
oleh pihak ketiga, Puskesmas harus memastikan standar mutu diterapkan oleh pihak ketiga
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. (D,W)
6. SASARAN 6
Kriteria 5.3.5 Proses untuk mengurangi risiko pasien jatuh disusun dan dilaksanakan
Pokok Pikiran:
 Cedera pada pasien dapat terjadi karena jatuh di fasilitas kesehatan. Risiko jatuh dapat terjadi
pada pasien dengan riwayat jatuh, penggunaan obat, minum minuman beralkohol, gangguan
keseimbangan, gangguan visus, gangguan mental, dan sebab yang lain.
 Penapisan dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang disusun untuk meminimalkan
terjadinya risiko jatuh pada pasien rawat jalan dan rawat inap di Puskesmas.
 Penapisan risiko jatuh dilakukan pada pasien di rawat jalan dengan mempertimbangkan :
(1) kondisi pasien, contoh : pasien geriatri, dizziness, vertigo, gangguan keseimbangan, gangguan
penglihatan, penggunaan obat, sedasi, status kesadaran dan atau kejiwaan, konsumsi alkohol
(2) diagnosis, contoh pasien dengan diagnosis penyakit Parkinson
(3) situasi : Pasien yang mendapatkan sedasi atau pasien dengan riwayat tirah baring lama yang
akan dipindahkan untuk pemeriksaan penunjang dari ambulans, perubahan posisi akan
meningkatkan risiko jatuh
(4) lokasi : hasil identifikasi area-area di Puskesmas yang berisiko terjadi pasien jatuh, antara lain
lokasi yang dengan kendala penerangan atau mempunyai barrier/penghalang yang lain,
misalnya tempat pelayanan fisioterapi, tangga.
 Kriteria untuk melakukan penapisan kemungkinan terjadinya risiko jatuh harus ditetapkan baik
untuk pasien rawat inap maupun rawat jalan, dan dilakukan upaya untuk mencegah atau
meminimalkan kejadian jatuh di fasilitas kesehatan.
 Contoh alat untuk melakukan penapisan pada pasien rawat inap adalah skala Morse untuk pasien
dewasa, dan skala Humpty Dumpty untuk anak, sedangkan untuk rawat jalan dengan
menggunakan get up and go test, atau dengan menanyakan tiga pertanyaan:
(1) apakah dalam enam bulan terakhir pernah jatuh
(2) apakah menggunakan obat yang mengganggu keseimbangan
(3) apakah jika berdiri dan/atau berjalan membutuhkan bantuan orang lain. Jika satu dari
pertanyaan tersebut mendapat jawaban ya, maka pasien tersebut dikategorikan berisiko
jatuh
Elemen Penilaian:
1. Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh sesuai dengan kebijakan dan prosedur serta
dilakukan upaya untuk mengurangi risiko tersebut (O,W,S)
2. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi risiko terhadap situasi dan lokasi yang
diidentifikasi berisiko terjadi pasien jatuh (D, O, W).
Keterangan
R: Regulasi D: Dokumen Bukti O: Observasi W: Wawancara S: Simulasi
E. TUJUH LANGKAH KESELAMATAN PASIEN

Tujuh langkah menuju Keselamatan Pasien terdiri atas:
1. Membangun kesadaran akan nilai Keselamatan Pasien;
2. Memimpin dan mendukung staf;
3. Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko;
4. Mengembangkan sistem pelaporan;
5. Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien;
6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang Keselamatan Pasien; dan
7. Mencegah cedera melalui implementasi sistem Keselamatan Pasien.
F. TIM KESELAMATAN PASIEN PUSKESMAS ATAU TIM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
(TIM PMKP) PUSKESMAS
Tim Keselamatan Pasien melaksanakan tugas:
1. menyusun kebijakan dan pengaturan di bidang Keselamatan Pasien untuk ditetapkan oleh pimpinan
fasilitas pelayanan kesehatan;
2. mengembangkan program Keselamatan Pasien di fasilitas pelayanan kesehatan;
3. melakukan motivasi, edukasi, konsultasi, pemantauan dan penilaian tentang penerapan program
Keselamatan Pasien di fasilitas pelayanan kesehatan;
4. melakukan pelatihan Keselamatan Pasien bagi fasilitas pelayanan kesehatan;
5. melakukan pencatatan, pelaporan Insiden, analisis insiden termasuk melakukan RCA, dan
mengembangkan solusi untuk meningkatkan Keselamatan Pasien;
6. memberikan masukan dan pertimbangan kepada pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan dalam
rangka pengambilan kebijakan Keselamatan Pasien;
7. membuat laporan kegiatan kepada pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan; dan
8. mengirim laporan Insiden secara kontinu melalui e-reporting sesuai dengan pedoman pelaporan
Insiden.
G. INSIDEN
Insiden di fasilitas pelayanan kesehatan meliputi:
1. Kondisi Potensial Cedera (KPC);
merupakan kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden
atau semua situasi atau kondisi terkait perawatan pasien yang sangat berpotensi cedera pada pasien.
Misalnya alat pengukur tekanan darah rusak di letakkan di ruang pemeriksaan, timbangan bayi yang
rusak dan diletakkan di ruang gizi
2. Kejadian Nyaris Cedera (KNC);
merupakan insiden yang terjadi tapi belum mengenai / terpapar pada pasien karena dapat dicegah.
Misalnya: perawat mau memberikan obat kepada pasien, ketika di cek ternyata obat yang diberikan
oleh farmasi milik pasien yang lain yang namanya mirip, sehingga obat tersebut tidak jadi diberikan.
3. Kejadian Tidak Cedera (KTC)
merupakan insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul cedera. Misalnya Perawat salah
memberikan obat pada pasien, obat telah diminum tapi pasien tidak mengalami cedera.
4. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
merupakan Insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien. Misalnya pasien jatuh dari tempat tidur
dan menimbulkan luka pada pergelangan kaki.
Penyebab Insiden
1. Immediate Cause / Proximate cause (Penyebab Langsung): Penyebab yang langsung berhubungan
dengan insiden/dampak terhadap pasien.
a) Faktor Pasien
b) Faktor Individu yang terlibat (petugas / dokter)
c) Faktor tugas
d) Faktor Lingkungan kerja
e) Alat
2. Underlying Cause --Root Cause (Akar Masalah): Penyebab yang melatarbelakangi penyebab langsung
a) Faktor Manajemen
b) Faktor Institusi / Organisasi
c) Faktor eksternal
Identifikasi Akar Masalah (Identify Root Causes)

1. Awali dengan mengumpulkan data penyebab langsung.
2. Mengapa terjadi penyebab langsung? Sistem dan proses mana yang melatar belakangi penyebab
langsung?
3. Gali data lebih kepada sistem daripada fokus pada human error
Tim Investigator sering memiliki masalah pada tahap ini. (cenderung berhenti setelah
mengidentifikasi penyebab langsung & tidak digali lebih dalam)
Penggalian harus diteruskan sampai tidak dapat lagi diidentifikasi penyebab lain: disebut akar
masalah
Perbedaan akar Masalah dan Faktor Kontributor (Differentiating root cause and contributing cause)
Penyebab …………………
1. Akankah masalah timbul jika penyebab tersebut tidak ada?
Tidak = akar masalah Ya : faktor kontributor
2. Akankah masalah timbul jika penyebab tersebut dikoreksi atau dieliminasi?
Tidak = akar masalah Yes : faktor kontributor
3. Akankah koreksi atau eliminasi penyebab menimbulkan insiden serupa?
Tidak = akar masalah Yes : faktor kontributor
Proximate causes vs Root causes

Example : Medication error
Penyebab Langsung Akar Masalah
Salah label produk Problem komunikasi
Salah identifikasi Training staf tidak adekuat
Teknik pemberian obat tidak tepat Kompetensi asesmen buruk
(mis. IM diberi IV)
TABEL TIPE DAN SUBTIPE INSIDEN

TIPE/SUBTIPE INSIDEN SUBTIPE INSIDEN
1. TIPE: ADMINISTRASI
a. Subtipe: Proses 1. Daftar tunggu/antrian
2. Rujukan/konsultasi
3. Keluar/pulang dari rawat inap
4. Pindah perawatan (transfer of care)
5. Identifikasi pasien
6. Inform consent
7. Pembagian tugas
8. Respons terhadap kegawat-daruratan
b. Subtipe: Masalah 1. Tidak performed ketika dibutuhkan/indikasi
2. Tidak lengkap/inadekuat
3. Tidak tersedia
4. Salah pasien
5. Salah proses/pelayanan
2. TIPE: PROSES/PROSEDUR PELAYANAN
a. Subtipe: Proses 1. Skrining/pencegahan/medical check up
2. Diagnosis/assessment
3. Prosedur/pengobatan/intervensi
4. General care/management
5. Test/investigasi
6. Belum dipulangkan (detention/ restraint)
b. Subtipe: Masalah 1. Tidak performance ketika dibutuhkan/indikasi
2. Tidak lengkap/inadekuat
3. Tidak tersedia
4. Salah pasien
5. Salah proses/pengobatan/ prosedur
6. Salah bagian tubuh/sisi
3. TIPE: DOKUMENTASI
a. Subtipe: Dokumen yang terkait 1. Order/permintaan
2. Chart/rekam medik/ assessment/konsultasi
3. Check list
4. Form
5. Instruksi/informasi/kebijakan/SPO/ guideline
6. Label/stiker/identifikasi bands
7. Kartu
8. Surat/e-mail/rekaman komunikasi
9. Laporan/hasil/images
b. Subtipe: Masalah 1. Dokumen hilang/tidak tersedia
2. Terlambat mengakses dokumen
3. Salah dokumen/salah orang
4. Tidak jelas/membingungkan/ illegible
4. TIPE: ALAT MEDIS/ALAT KESEHATAN/EQUIPMENT PROPERTY
a. Subtipe: Tipe alat medis/alat 1. Daftar alat medis/alat kesehatan/equipment property
kesehatan/equipment property
b. Subtipe: Masalah 1. Presentasi/pemaketan tidak baik
2. Ketidaktersediaan
3. Inappropiate for task
4. Tidak bersih/tidak steril
5. Kegagalan/malfungsi
5. TIPE: PERILAKU PASIEN
a. Subtipe: Perilaku pasien 1. Tidak kooperatif
2. Tidak pantas/sikap bermusuhan/ kasar
3. Berisiko/sembrono/berbahaya
4. Masalah dengan penggunaan substansi/abuse
5. Mengganggu (harassment)
6. Diskriminatif/berprasangka
7. Berkeliaran, melarikan diri
8. Sengaja mencederai diri, bunuh diri
b. Subtipe: Agresi/ assault 1. Agresi verbal
2. Kekerasan fisik
3. Ancaman nyawa
6. TIPE: PASIEN JATUH
a. Subtipe: Tipe jatuh 1. Tersandung
2. Slip
3. Kolaps
4. Hilang keseimbangan
b. Subtipe: Keterlibatan saat jatuh 1. Velbed
2. Tempat tidur
3. Kursi
4. Stretcher
5. Toilet
6. Peralatan terapi
7. Tangga
8. Dibawa/dibantu oleh orang lain
7. TIPE: PASIEN KECELAKAAN
a. Subtipe: Benturan tumpul 1. Kontak dengan benda/binatang
2. Kontak dengan orang
3. Hancur, remuk
b. Subtipe: Serangan 1. Cakaran, sayatan
tajam/tusukan
2. Tusukan
3. Gigitan, sengatan
4. Serangan tajam lainnya
c. Subtipe: Kejadian mekanik lain 1. Benturan akibat ledakan bom
2. Kontak dengan mesin
d. Subtipe: Peristiwa mekanik lain
e. Subtipe: Mekanisme panas 1. Panas yang berlebihan, dingin yang berlebihan
f. Subtipe: Ancaman pada 1. Ancaman mekanik pernafasan, tenggelam atau hampir
pernafasan tenggelam, pembatasan oksigen-kekurangan tempat
(confinement to oxygen-deficient place)
g. Subtipe: Paparan bahan kimia 1. Keracunan bahan kimia atau substansi lain
atau substansi lainnya
2. Bahan kimia korosif
h. Subtipe: Mekanisme spesifik 1. Paparan listrik/radiasi
yang lain menyebabkan cedera
2. Paparan suara/getaran
3. Paparan tekanan udara
4. Paparan karena gravitasi rendah
i. Subtipe: Paparan karena dampak cuaca, bencana alam
8. TIPE: INFRASTRUKTUR/BANGUNAN/BENDA LAIN YANG TERPASANG TETAP
a. Subtipe: Keterlibatan 1. Daftar struktur
struktur/bangunan masalah
2. Daftar bangunan
3. Daftar furniture
4. Inadekuat
5. Damaged/faulty/worn
9. TIPE: RESOURCE/MANAJEMEN ORGANISASI

Subtipe: Beban kerja manajemen yang berlebihan, ketersediaan/keadekuatan tempat tidur/pelayanan,
sumber daya manusia, ketersediaan/ keadekuatan staf, organisasi/tim, protokol/kebijakan/SOP/guideline,
ketersediaan/adequaty
10. TIPE: INFEKSI NOSOKOMIAL (HEALTHCARE ASSOCIATED INFECTIONS)
a. Subtipe: Tipe organisme 1. Bakteri
2. Virus
3. Jamur
4. Parasit
5. Protozoa
6. Rickettsia
7. Prion (partikel protein yang infeksius)
8. Organisme tidak teridentifikasi
b. Subtipe: Tipe/bagian infeksi 1. Bloodstream
2. Bagian yang dioperasi
3. Abses
4. Pneumonia
5. Kanul IV
6. Protesis infeksi
7. Drain/tube urin
8. Jaringan lunak
11. TIPE: MEDIKASI/CAIRAN INFUS
a. Subtipe: Medikasi/cairan infus 1. Daftar medikasi
yang terkait
2. Daftar cairan infus
b. Subtipe: Proses penggunaan 1. Peresepan
medikasi/cairan infus
2. Persiapan/dispensing
3. Pemaketan
4. Pengantaran
5. Pemberian
6. Supply/pesan
7. vii. Penyimpanan viii. Monitoring
c. Subtipe: Masalah 1. Salah pasien
2. Salah obat
3. Salah dosis/kekuatan/frekuensi
4. Salah formulasi/presentasi
5. Salah rute pemberian
6. Salah jumlah/kuantitas
7. Salah dispensing label/instruksi
8. Kontraindikasi
9. Salah penyimpanan
10. viii. Ommited medicine or dose
11. Obat kadaluwarsa
12. Adverse drug reaction (reaksi efek samping obat)
12. TIPE: NUTRISI
a. Subtipe: Nutrisi yang terkait 1. Nutrisi umum
2. Nutrisi khusus
b. Subtipe: Proses nutrisi 1. Peresepan/permintaan
2. Persiapan/manufaktur/memasak
3. Supply/order
4. Penyajian
5. Dispensing/alokasi vi. Pengantaran
6. Pemberian
7. Penyimpanan
2. Salah diit
3. Salah jumlah
4. Salah frekuensi
5. Salah konsistensi
13. TIPE: OKSIGEN/GAS
a. Subtipe: Oksigen/gas terkait 1. Daftar oksigen/gas terkait
b. Subtipe: Proses penggunaan 1. Label silinder/warna kode/index pin
oksigen/gas 2. Peresepan
3. Pemberian
4. Pengantaran
5. Supply/order
2. Salah gas
3. Salah rate/flow/konsentrasi
4. Salah mode pengantaran
5. Kontraindikasi
6. Salah penyimpanan
7. Gagal pemberian
8. Kontaminasi
14. TIPE: LABORATORIUM/PATOLOGI
a. Subtipe: Pengambilan/pick up
b. Subtipe: Transport
c. Subtipe: Sorting
d. Subtipe: Data entry
e. Subtipe: Processing
f. Subtipe: Verifikasi/validasi
g. Subtipe: Hasil
H. KEJADIAN SENTINEL
Selain penanganan Insiden, fasilitas pelayanan kesehatan harus melakukan penanganan kejadian sentinel.
Kejadian sentinel merupakan suatu Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) yang mengakibatkan kematian,
cedera permanen, atau cedera berat yang temporer dan membutuhkan intervensi untuk
mempertahankan kehidupan, baik fisik maupun psikis, yang tidak terkait dengan perjalanan penyakit atau
keadaan pasien. Kejadian sentinel dapat disebabkan oleh hal lain selain Insiden.
Kejadian sentinel dapat berupa:
1. Kematian yang tidak diduga, termasuk dan tidak terbatas hanya pada:
 kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit atau kondisi pasien (contoh:
kematian akibat proses transfer yang terlambat)
 kematian bayi aterm
 bunuh diri
2. Kehilangan permanen fungsi yang tidak terkait penyakit atau kondisi pasien
3. Tindakan salah tempat, salah prosedur, salah pasien
4. Penculikan anak termasuk bayi atau anak termasuk bayi dikirim ke rumah bukan rumah orang tuanya
5. Perkosaan, kekejaman di tempat kerja seperti penyerangan (berakibat kematian atau kehilangan
fungsi secara permanen) atau pembunuhan (yang disengaja) atas pasien, anggota keluarga, staf,
dokter, pengunjung atau vendor/pihak ketiga ketika berada dalam lingkungan Puskesmas
I. PELAPORAN INSIDEN
1. Setiap Insiden harus dilaporkan secara internal kepada tim Keselamatan Pasien dalam waktu paling
lambat 2x24 (dua kali dua puluh empat) jam
2. Laporan diverifikasi oleh tim Keselamatan Pasien untuk memastikan kebenaran adanya Insiden.
3. Setelah melakukan verifikasi laporan, tim Keselamatan Pasien melakukan investigasi dalam bentuk
wawancara dan pemeriksaan dokumen.
4. Berdasarkan hasil investigasi, tim Keselamatan Pasien menentukan derajat insiden (grading) dan
melakukan Root Cause Analysis (RCA) dengan metode baku untuk menemukan akar masalah.
5. Tim keselamatan pasien harus memberikan rekomendasi keselamatan pasien kepada pimpinan
fasilitas pelayanan kesehatan berdasarkan hasil Root Cause Analysis (RCA).
6. Fasilitas pelayanan kesehatan harus melakukan pelaporan Insiden, secara online atau tertulis kepada
Komite Nasional Keselamatan Pasien sesuai dengan format laporan.
7. Pelaporan Insiden disampaikan setelah dilakukan analisis, serta mendapatkan rekomendasi dan solusi
dari tim Keselamatan Pasien fasilitas pelayanan kesehatan. Pelaporan insiden ditujukan untuk
menurunkan insiden dan mengoreksi sistem dalam rangka meningkatkan Keselamatan Pasien dan
tidak untuk menyalahkan orang (non blaming). Pelaporan insiden harus dijamin keamanannya,
bersifat rahasia, anonim (tanpa identitas), dan tidak mudah diakses oleh orang yang tidak berhak.
8. Setelah menerima pelaporan Insiden, Komite Nasional Keselamatan Pasien melakukan pengkajian dan
memberikan umpan balik (feedback) berupa rekomendasi Keselamatan Pasien dalam rangka
mencegah berulangnya kejadian yang sama di fasilitas pelayanan kesehatan lain secara nasional.
Setiap dokumen pelaporan dan analisis Insiden tidak diperuntukkan sebagai alat bukti hukum dalam
proses peradilan.
Jika tidak ada laporan eksternal yang dikirim ke KNKP pada bulan berjalan, maka pada akhir bulan berjalan
Puskesmas mengisi IKP Nihil. Tidak ada laporan pada bulan berjalan bisa karena:
1. Tidak ada insiden, atau
2. Investigasi insiden belum selesai dilakukan.
J. PELAPORAN KEJADIAN SENTINEL
1. Kejadian sentinel yang berdampak luas/nasional dilaporkan sesegera mungkin paling lama 1 (satu) jam
setelah diketahuinya kejadian sentinel.
2. Pelaporan dilakukan secara lisan melalui media telepon kemudian dilengkapi dengan laporan tertulis.
3. Pelaporan bersifat rahasia tanpa menyebutkan identitas pasien dan tenaga kesehatan pemberi
pelayanan kesehatan.
4. Pelaporan paling sedikit memuat:
a) lokasi kejadian;
b) kronologis kejadian;
c) waktu kejadian;
d) akibat kejadian; dan
e) jumlah pasien yang mengalami kematian atau cedera berat akibat kejadian sentinel.
K. PERAN DINAS KESEHATAN DALAM KEJADIAN SENTINEL

1. mencegah kejadian sentinel tidak meluas;
2. menyelamatkan barang bukti;
3. mengendalikan situasi; dan
4. berkoordinasi dengan Komite Nasional Keselamatan Pasien dan/atau instansi terkait.
Gambar. Alur Pelaporan dan feedback Insiden Keselamatan Pasien Puskesmas
Gambar. Alur Investigasi Insiden Keselamatan Pasien Puskesmas
BAB II
ANALISIS MATRIKS GRADING RISIKO
Penilaian matriks risiko adalah suatu metode analisa kualitatif untuk menentukan derajat risiko suatu insiden
berdasarkan dampak dan probabilitasnya.
A. DAMPAK (CONSEQUENCES)
Penilaian dampak / akibat suatu insiden adalah seberapa berat akibat yang dialami pasien mulai dari tidak
ada cedera sampai meninggal.
B. PROBABILITAS / FREKUENSI / LIKELIHOOD

Penilaian tingkat probabilitas / frekuensi risiko adalah seberapa seringnya insiden tersebut terjadi.
Setelah nilai Dampak dan Probabilitas diketahui, dimasukkan dalam Tabel Matriks Grading Risiko untuk
menghitung skor risiko dan mencari warna bands risiko.
a. SKOR RISIKO
Cara menghitung skor risiko :

Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks grading risiko (tabel 3) :
1. Tetapkan frekuensi pada kolom kiri
2. Tetapkan dampak pada baris ke arah kanan,
3. Tetapkan warna bandsnya, berdasarkan pertemuan antara frekuensi dan dampak.
b. BANDS RISIKO
Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat warna yaitu : Biru, Hijau, Kuning dan
Merah. Warna "bands" akan menentukan Investigasi yang akan dilakukan : (tabel 3)
1. Bands BIRU dan HIJAU: : Investigasi sederhana
2. Bands KUNING dan MERAH : Investigasi Komprehensif / RCA
Contoh :
Pasien jatuh dari tempat tidur dan meninggal, kejadian seperti ini di Puskesmas X terjadi pada 2 tahun
yang lalu.
Nilai dampak: : 5 (extreme ) karena pasien meninggal
Nilai probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena pernah terjadi 2 tahun lalu
Skoring risiko : 5 x 3 = 15
Warna Bands : Merah (ekstrim)
BAB III
ANALISA INSIDEN DENGAN METODE INVESTIGASI SEDERHANA DAN ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA)
A. DEFINISI RCA
1. Root Cause : Faktor penyebab yang paling mendasar, atau faktor yang jika dikoreksi atau dihilangkan
akan mencegah terulangnya kejadian serupa.
2. RCA : Proses identifikasi untuk mencari akar masalah / basic factor yang melatarbelakangi variasi
dalam kinerja (variation performance) termasuk kejadian sentinel event. Variasi kinerja : unexpected
dan undesired outcome termasuk sentinel event (unexpected occurrence) (JCI).
RCA : Metode evaluasi terstuktur untuk identifikasi akar masalah dari KTD, dengan tindakan adekuat
untuk mencegah kejadian yang sama berulang kembali.
B. PRINSIP RCA
Fokus pada “problem solving” dalam sistem bukan pada individu. RCA di desain untuk menjawab 3
pertanyaan :
1. Apa yang terjadi ?
2. Mengapa hal itu terjadi ?
3. Apa yang dapat dilakukan untuk mencegah hal tersebut terulang lagi?
C. INVESTIGASI INSIDEN
Investigasi adalah pengkajian lebih lanjut laporan insiden dengan mencatat kronologis kejadian,
mengidentifikasi masalah baik masalah asuhan pelayanan pasien (Care Management Problem (CMP)
maupun masalah pelayanan (Service delivery Problem (SDP), mencatat staf yang terlibat dan menentukan
siapa yang akan diinterview.
Pembatasan kejadian yang diinvestigasi tergantung pada bagian dalam proses pelayanan yang akan
ditelusuri seperti kondisi pasien, kapan dan dimana insiden terjadi.
Investigasi insiden dibagi dalam tiga tingkat yaitu:

1. Investigasi Sederhana (Concise investigation, Simple investigation, Simple RCA).
2. Investigasi Komprehensif (Comprehensive Investigation RCA)
3. Investigasi Sentinel yang berdampak Nasional
1. INVESTIGASI SEDERHANA
FORM INVESTIGASI SEDERHANA
(UNTUK BANDS WARNA BIRU DAN HIJAU)
Insiden :
Kronologi Kejadian :
Masalah:
a. Care Management :
Problem (CMP)
b. Service Delivery Problem :
(SDP)
Penyebab Langsung Insiden :
Akar Masalah Insiden :
Faktor Kontributor :
a. Komponen :
b. Sub Komponen :
No. REKOMENDASI PENANGGUNG TANGGAL

JAWAB
No. RENCANA TINDAKAN PENANGGUNG TANGGAL

JAWAB
PJ / KOORDINATOR RUANG TANGGAL INVESTIGASI
Nama : Mulai :
Tanda Tangan : Selesai :
PENANGGUNG JAWAB MUTU Tanggal:
Investigasi Lengkap :  Ya  Tidak
Diperlukan Investigasi Lebih :  Ya  Tidak

Lanjut
Hasil Grading Ulang :  Hijau  Kuning  Merah
2. INVESTIGASI KOMPREHENSIF RCA
a) Langkah 1: Identifikasi Insiden
a. Tentukan Insiden “what happened” atau “what nearly happened”
b. Buat pernyataan insiden dengan mengacu pada what is wrong and focuses on the outcome,
NOT why the outcome occurred.
c. Gunakan Tools brainstorming
Contoh Insiden (Sentinel event)
a) Dokter bedah melakukan operasi pada bagian tubuh yang salah
b) Pasien bunuh diri dengan cara gantung diri di kamar mandi
c) Pasien meninggal akibat salah pemberian obat
Identifikasi insiden untuk diinvestigasi

Alasan suatu insiden harus diinvestigasi secara detail:
a) masalah serius / membahayakan pasien / RS
b) masalah potensial untuk pembelajaran dalam unit atau
c) organisasi yang lebih luas.
RCA wajib dilakukan pada keadaan:

a) Semua kematian yang tidak diharapkan
b) Semua insiden yang diduga mengakibatkan cedera permanen, kehilangan fungsi atau
kehilangan bagian tubuh
b) Langkah 2: Pilih Tim Investigator

a) Perlu orang yang expert untuk melakukan investigasi suatu insiden serius.(Terlatih dengan
AAM) Idealnya Tim terdiri dari 3-4 orang.
b) Penting mengidentifikasi anggota tim dengan keterampilan berbeda dan komit terhadap
waktu investigasi. Untuk insiden serius Tim investigasi dapat dibebas tugaskan dari pekerjaan
rutinnya agar dapat fokus pada investigasi insiden dan analisis.
c) Tim ideal untuk investigasi insiden serius / Sentinel Event dapat terdiri dari:
1. Orang yang expert dalam investigasi insiden dan analisis
2. External expert, (misalnya seorang yang tidak berlatar belakang medis)
3. Senior Management expert (misalnya: Direktur Medis, Direktur Keperawatan)
4. Senior Clinical expertise (contoh: Direktur Medis atau Konsultan senior)
5. Seseorang yang mengetahui unit atau departeman dengan baik, walau orang tersebut
tidak langsung terlibat insiden.
c) Langkah 3: Kumpulkan data

a) Observasi langsung
Kunjungan langsung untuk mengetahui keadaan, posisi, hal-hal yang berhubungan dengan
insiden. (Foto, gambar, Video, gambaran layout dimana orang dan alat, lakukan rekonstruksi)
b) Dokumentasi
Untuk mengetahui apa yang terjadi sesuai data, observasi dan inspeksi.
Tujuan pengumpulan informasi pada tahap ini:
1. Mengamankan informasi untuk memastikan dapat digunakan selama investigasi dan jika
kasus disidangkan di pengadilan
2. Identifikasi kebijakan dan prosedur yang relevan
3. Menggambarkan insiden secara akurat
4. Mengorganisasi informasi
5. Memberikan petunjuk pada Tim Investigasi
Semua bukti yang berhubungan dengan insiden sebaiknya dikumpulkan sesegera mungkin,
diantaranya:
1. Semua catatan medis (misal : catatan keperawatan, medis, dan lain-lain)
2. Hasil pemeriksaan yang berhubungan & penunjang diagnosis misal Xray, CT Scan)
3. Dokumentasi dan formulir mengenai insiden (Incident Report)
4. Kebijakan & Prosedur (SOP)
5. Integrated care pathway yang berhubungan
6. Pernyataan-pernyataan dan observasi
7. Lakukan interview dengan siapa saja yang terlibat insiden
8. Bukti fisik ( contoh: tata ruang bangsal, dan lain-lain)
9. Daftar staf yg terlibat
10.Informasi mengenai kondisi yang dapat mempengaruhi insiden (contoh: pergantian jaga,
ada tidaknya staf yang terlatih, dan lain-lain)
c) Interviews
Untuk mengetahui kejadian secara langsung untuk pengecekan pada hasil observasi dan data
dokumentasi (Tape, Notes)
d) Langkah 4: Petakan Informasi Kronologi Insiden

Sangat membantu bila kronologi insiden dipetakan dalam sebuah bagan.
Ada berbagai macam cara :
a) Kronologi Narasi
Kronologi insiden sangat berguna pada laporan akhir insiden
b) Tabular Timeline
Sama dengan Timeline tetapi lebih detail menginformasikan Good practice, CMP.
Merupakan pengembangan Timeline yang berisi 3 data dasar : tanggal, waktu, cerita kejadian
asal dan dilengkapi 3 data lain yaitu : informasi tambahan, praktek yg baik (good practice) dan
masalah / CMP / SDP
 Kapan digunakan Tabular Timeline ?
Pada tiap tipe insiden. Berguna pada kejadian yang berlangsung lama
 Bagaimana melengkapi Tabular Timeline ?
Mengisinya seperti garis waktu diagram, dimana waktu dan tanggal kejadian kemudian
pada baris berikutnya diisi kejadian, informasi tambahan, Good Practice dan masalah.
Nilai Positif :
 Membantu pemeriksaan dengan memetakan kronologi dalam bentuk diagram sehingga
mudah dibaca.
 Teknik ini memudahkan identifikasi kekurangan secara cepat.
 Tambahan informasi dapat dimasukkan tanpa perlu merubah format.
Nilai Negatif :
• Beberapa orang lebih suka pada pemetaan kasus karena lebih fleksibel dan dinamis.
c) Time Person Grids
Memungkinkan untuk melacak gerak / kehadiran orang sebelum dan sesudah insiden.
 Alat pemetaan tabular yang dapat membantu pencatatan pergerakan orang (Staf, Dokter,
pengunjung, pasien dan lain-lain) sebelum, selama dan sesudah kejadian.
 Membantu investigator mengetahui keberadaan seseorang pada saat kejadian /insiden.
Kapan menggunakan Time Person Grid ?

 Jika dalam suatu Insiden terdapat keterlibatan banyak orang dalam kejadian tersebut dan
Investigator ingin memastikan keberadaan mereka dalam insiden
 Berguna pada keadaan jangka pendek
 Dapat dipetakan ke dalam garis waktu sehingga dapat dipakai untuk mengetahui kerangka
waktu spesifik yang lebih detail
Bagaimana melengkapi Time Person Grid?

• Buatlah tabel yang berisi beberapa baris dan kolom
• Dari tabel tersebut, kolom sebelah kiri berisi daftar staf yang terlibat
• Kolom berikutnya berisi perjalanan waktu (jam, menit) pada baris atasnya
• Kemudian pada baris dibawah waktu berisi keterangan tempat atau kegiatan staf yang
terlibat
Nilai positif:
 Dapat digunakan pada waktu yang pendek
 Dapat mengidentifikasi keberadaan seseorang dan adanya celah informasi
 Pemetaan dapat dalam bentuk garis waktu yang efektif
Nilai negatif:
 Hanya dapat digunakan pada waktu yang pendek
 Orang tidak dapat selalu mengingat waktu dimana ia berada
 Terfokus pada individu
e) Langkah 5: Identifikasi Masalah CMP (Care Management Problem) / SDP (Service
Delivery Problem)
a) Masalah yang terjadi dalam Insiden bisa diakibatkan karena asuhan pasien (Care Management
Problem (CMP) dan masalah pelayanan kepada pasien (Service Delivery Problem (SDP).
b) Tim investigator akan mengidentifikasi CMP/ SDP untuk mengetahui serangkaian masalah
yang mengakibatkan insiden
c) Masalah yang terjadi dalam pelayanan baik itu melakukan tindakan (commision) atau tidak
melakukan tindakan yang seharusnya (ommission)
d) Suatu insiden bisa terdiri dari CMP dan SDP atau hanya salah satu CMP / SDP.
Prinsip dasar CMP :

a) Pelayanan yang menyimpang dari standar pelayanan yang ditetapkan
b) Penyimpangan memberikan dampak langsung atau tak langsung pada adverse event.
Adverse event yang berdampak pada pasien baik langsung / tidak langsung
Misalnya: Kegagalan dalam observasi / tindakan, Penanganan yang tidak tepat, Tidak mencari
bantuan saat dibutuhkan, Kesalahan dalam menggunakan peralatan, Kesalahan memberikan
pengobatan
Beberapa tehnik / instrumen untuk mengungkapkan CMP yaitu:
a) Brainstorming
b) Brainwriting
c) Nominal Group Technique (NGT)
f) Langkah 6: Analisis Informasi
Tools untuk Identifikasi Proximate & Underlying Cause:
• 5 Why
• Change Analysis
• Barrier Analysis
• Fish bone
• Flow chart
• Cause and Effect analysis
Tools untuk Identifikasi Proximate & Underlying Cause

a) 5 Why
Untuk secara konstan bertanya mengapa? Melalui lapisan penyebab sehingga mengarah ke akar
permasalahan dari problem yang teridentifikasi.
Kapan menggunakan teknik ini?
i. Untuk menanyakan setiap penyebab masalah yang teridentifikasi dan untuk mengidentifikasi :
• Gejala (Symptom),
• Proximate cause
• Faktor-faktor yang berpengaruh (an influencing factor) atau
• Akar masalah (root cause).
ii. Untuk melanjutkan pencarian akar masalah yang sebenarnya, meskipun telah diketahui
kemungkinan penyebab.
b) Change Analysis
Digunakan untuk menganalisa proses yang tidak bekerja sesuai rencana (Apa dan mengapa
berubah ?). Metode sederhana yg dapat membantu membandingkan proses yang berjalan efektif
atau gagal.
 Analisis komparativ
 Apa yang berubah sehingga menimbulkan kejadian / event
 Mencari dampak dari perubahan (potential dan aktual)
Kapan digunakan ?
 Bila suatu sistem / tugas yang awalnya berjalan efektif kemudian terjadi kegagalan / terdapat
sesuatu yg menyebabkan perubahan situasi
 Mencurigai suatu perubahan yang menyebabkan ketidaksesuaian tindakan atau kerusakan
alat.
Langkah-langkah Analisis Perubahan :

4. Pelajari Prosedur normal : Apa yg seharusnya dilakukan (Kolom 1)
5. Petakan Alur insiden yg terjadi, bandingkan dgn Langkah 1 (Kolom 2)
6. Bandingkan 2 proses apakah ada perbedaan, Apa sebagai masalah? catat pada kolom yg
telah disediakan (Kolom 3)
7. Catat akar masalah untuk perbaikan yang akan dimasukkan dalam Rekomendasi
c) Barrier Analysis
Penghalang atau kontrol untuk mencegah terjadinya bahaya. Analisa penghalang didesain untuk
mengidentifikasi :
 Penghalang mana yang seharusnya untuk mencegah insiden
 Mengapa penghalang gagal ?
 Penghalang apa yang dapat digunakan untuk mencegah insiden terulang kembali ?
Ada 4 tipe “barrier” ;
1. Physical barier : misalnya Bar code, pintu dengan akses masuk terbatas (Card/password),
lemari narkotika (double lock)
2. Natural barrier : mis Dx MBO o/ 2 dr & tunggu 6 jam, pemberian Vincristin & MTX diberikan di
hari yang berbeda oleh dua orang berbeda
3. Human action barrier : memeriksa suhu air sebelum memandikan pasien, pengecekan “ mark
site”, desain nurse station untuk perawatan pasien penyakit jiwa
4. Administrative barrier : Supervisi & training, double check obat oleh 2 orang dan diberikan
paraf.
d) Fish bone
Tiap masalah (CMP/ SDP) dapat berkaitan dengan beberapa faktor yang dapat memberikan
dampak pada timbulnya insiden. Misalnya motivasi individu kurang, supervisi tim kurang,
kebijakan pelatihan tidak adekuat dan lain-lain. Berbagai metode dapat digunakan untuk mencatat
faktor kontribusi yang berkaitan dengan CMP / SDP.
Faktor kontributor adalah faktor yang melatarbelakangi terjadinya insiden. Penyebab insiden
dapat digolongkan berdasarkan penggolongan faktor Kontributor seperti terlihat pada tabel
dibawah ini. Faktor kontributor dapat dipilih lebih dari satu.
Fish Bone / Analisis Tulang Ikan (FAKTOR KONTRIBUTOR- KOMPONEN – SUBKOMPONEN)
TABEL FAKTOR KONTRIBUTOR
A. FAKTOR STAF
1. Komponen: Faktor kognitif
Subkomponen:
a. Persepsi/pemahaman
b. Berdasarkan pengetahuan/ pemecahan 1. Kegagalan menganalisis /bertindak berdasarkan
masalah informasi yang tersedia
2. Masalah dengan kausalitas/ penyebab
3. Masalah dengan kompleksitas
2. Komponen: Faktor kinerja/performance
Subkomponen:
a. Kesalahan teknis dalam penatalaksanaan Kesalahan: slips (konsentrasi terpecah)/lapses
(berdasarkan fisik keterampilan) (lupa)
b. Kesalahan teknis dalam penatalaksanaan 1. Kesalahan penerapan aturan/ prosedur
(berdasarkan aturan/ prosedur) 2. Aturan/prosedur yang tidak sesuai
c. Melakukan pemilihan/ seleksi
d. Bias (cenderung berasumsi/ opini tanpa 1. Bias review (berasumsi/beropini tanpa review)
data/fakta) 2. Bias konfirmasi (berasumsi/ beropini tanpa
konfirmasi)
3. Komponen: Faktor tingkah laku
Subkomponen:
a. Masalah perhatian 1. Gangguan konsentrasi
2. Ketidakpedulian
3. Perhatian berlebihan
4. Hilang konsentrasi
b. Kelelahan/keletihan
c. Terlalu percaya diri
d. Ketidakpatuhan
e. Pelanggaran dilakukan secara rutin
f. Perilaku berisiko
g. Perilaku sembrono
h. Sabotase/tindak pidana
4. Komponen: Faktor komunikasi
Subkomponen:
a. Metode komunikasi 1. Tertulis
2. Elektronik
3. Lisan
b. Perbedaan bahasa
c. Awam tentang kesehatan (health literacy)
d. Dengan siapa 1. Dengan staf
2. Dengan pasien
5. Komponen: Faktor-faktor terkait: faktor patologis/penyakit pasien
Subkomponen:
a. Klasifikasi penyakit (ICD IX/ICD X)
b. Masalah penyalahgunaan
6. Komponen: Faktor emosi
7. Komponen: Faktor sosial
B. FAKTOR PASIEN
1. Komponen: Faktor kognitif
Subkomponen:
a. Persepsi/pemahaman
b. Berbasis pengetahuan/ pemecahan 1. Kegagalan menganalisa/ bertindak berdasarkan
masalah yang tersedia
2. Masalah dengan kausalitas
3. Masalah dengan kompleksitas
2. Komponen: Faktor tingkah laku
Subkomponen:
a. Masalah perhatian 1. Gangguan konsentrasi
2. Ketidakpedulian
3. Perhatian berlebihan
4. Hilang konsentrasi
b. Kelelahan/keletihan
c. Terlalu percaya diri
d. Ketidakpatuhan
e. Pelanggaran dilakukan secara rutin
f. Perilaku beresiko
g. Perilaku sembrono
h. Sabotase/tindak pidana
3. Komponen: Faktor komunikasi
Subkomponen:
a. Metode komunikasi 1. Tertulis
2. Elektronik
3. Lisan
b. Perbedaan bahasa
c. Awam tentang kesehatan (health literacy)
d. Dengan siapa 1. Dengan staf
2. Dengan pasien
4. Komponen: Faktor-faktor terkait: faktor patologis/penyakit pasien
Subkomponen:
a. Klasifikasi penyakit (ICD IX/ICD X)
b. Masalah penyalahgunaan
5. Komponen: Faktor emosi
6. Komponen: Faktor sosial
C. FAKTOR EKSTERNAL
1. Komponen: Faktor lingkungan alam
2. Komponen: Faktor produk teknologi infrastruktur
3. Komponen: Faktor pelayanan, sistem, kebijakan
D. FAKTOR FASYANKES
1. Komponen: Faktor kebijakan, prosedur, protokol, proses
2. Komponen: Faktor keputusan organisasi, budaya organisasi
3. Komponen: Faktor kerjasama tim
4. Komponen: Faktor sumber daya/beban kerja
E. FAKTOR LINGKUNGAN
1. Komponen: Faktor lingkungan fisik/ infrastruktur
2. Komponen: Faktor lokasi yang jauh dari fasilitas pelayanan (remote area)
3. Komponen: Faktor assessment risiko lingkungan/evaluasi keselamatan lingkungan
4. Komponen: Faktor regulasi/kode yang digunakan saat ini
g) Langkah 7: Buat Rekomendasi & Rencana Tindakan Improvement
D. STUDI KASUS
1. Pada tanggal 1 Agustus 2017 pukul 11.00, seorang ibu hamil bernama Ny. M, usia 25 tahun
mendatangi loket pendaftaran untuk memeriksakan kehamilan pertamanya di Poliklinik KIA
Puskesmas A. Suami Ny. M, yaitu Tn. A yang adalah seorang karyawan swasta, turut mendampingi
istrinya. Ny. M tidak memiliki kartu BPJS, biaya pemeriksaan kehamilannya dibayar oleh perusahaan
tempat suaminya bekerja.Setelah dilakukan pemeriksaan, bidan memberikan penyuluhan dan resep
kepada pasien. Selanjutnya, pasien mengambil obat di ruang farmasi pada pukul 11.25. Petugas
farmasi memberikan obat sesuai resep, namun Vitamin B12 yang diberikan sudah kedaluwarsa.
Pada tanggal 12 Agustus 2017 pukul 10.55, pasien menghubungi bidan dan memberikan informasi
bahwa obat yang diberikan sudah kedaluwarsa. Pasien sudah sempat minum 2 tablet Vitamin B12
yang sudah kedaluwarsa. Setelah mendapat informasi tersebut, bidan segera menghubungi petugas
farmasi untuk koordinasi penarikan obat. Kejadian pemberian obat kedaluwarsa seperti ini sudah
pernah terjadi 2 kali selama tahun 2017, namun belum ada tindakan untuk mencegah terulangnya
kejadian yang sama. Petugas farmasi mendatangi rumah pasien untuk mengganti obat Vitamin B12
yang kedaluwarsa dengan obat yang baru. Kemudian petugas farmasi melakukan konseling edukasi
kepada pasien tentang efektivitas vitamin tersebut dan meminta maaf kepada pasien dan keluarga.
Untuk mengurangi kekuatiran pasien dan keluarga, Kepala Puskesmas membawa pasien ke rumah
sakit untuk dilakukan pemeriksaan oleh seorang dokter ahli kebidanan dan kandungan, dr. M, Sp.OG
pada tanggal 13 Agustus 2017 pukul 11.00. Hasil pemeriksaan dr. M, SpOG menunjukkan bahwa
kandungan Ny. M dalam keadaan sehat.
Penyelesaian:
A. LANGKAH-LANGKAH INVESTIGASI SEDERHANA
1. Kumpulkan data dan informasi (Observasi, Review Dokumen; Interview)
2. Petakan kronologi kejadian
a. Narrative Chronology
b. Tabular Timeline (menentukan masalah (CMP (Care Management Problem (permasalahan
yang terkait asuhan pasien) )/ SDP (Service Delivery Problem (permasalahan yang terkait
fasilitas dan sarana prasarana))
3. Analisa masalah : Flow chart dengan 5 Why's, Faktor kontributor, Rekomendasi dan Tindakan
B. BUAT TABULAR TIMELINES
WAKTU 13 Agustus
1 Agustus 2017 12 Agustus 2017 2019
Jam 11.05 Jam 11.15 Jam 11.25 Jam 10.55 Jam 12.00 Jam13.00 Jam 11.00
KEJADIAN Ny.M, 25 tahun, ke Bidan Pasien Pasien Petugas Pasien dan Pasien diperiksa
poli KIA untuk memberikan mengambil obat menghubungi Farmasi keluarga dr. M SpOG.
pemeriksaan penyuluhan dan di farmasi lantai 1 bidan dan mendatangi datang ke
kehamilan oleh bidan resep kepada sesuai resep yang memberikan rumah PKM untuk
di lantai 2 pasien diberikan bidan. informasi pasien untuk meminta
bahwa obat mengganti keterangan
yang diberikan obat Vit B 12 dari kepala
sudah yang PKM
kadaluarsa kadaluarsa
dengan obat
yang baru
INFORMASI Pasien mendapat Pasien di damping SOP Peresepan Pasien sudah Pasien di Pasien dan Hasil USG usia
TAMBAHAN nomor antrian 12 dan suaminya, Tuan A. dan Pemberian sempat dampingi keluarga kehamilan 14
tidak memiliki kartu Resep yang Informasi minum 2 Suaminya. khawatir minggu 4 hari,
BPJS diberikan adalah Penggunaan obat tablet VIt B12 pasien sudah DJJ positif, letak
Vitamin B6 10 : "Petugas yang sudah sempat janin sungsang,
mg, 30 tablet Farmasi kadaluarsa. minum 2 kandungan
(dalam bentuk mengambil obat tablet vit B12 dalam keadaan
blister) dosis 2x1, yang dibutuhkan dan ingin sehat
Vitamin B12 12,5  dgn mencari jalan
mcg, 30 tablet memperhatikan keluar secara
(dalam bentuk nama obat, tgl kekeluargaan
blister) dosis 2x1, kadaluwarsa dan
Kalsium 500 mg, keadaan fisik
30 tablet (dalam  obat". Cara
bentuk blister) penyimpanan
dosis 1x1, Asam obat Kadaluarsa
folat 1 mg 30 yang dilakukan
tablet (dalam selama ini : Obat
bentuk tablet) 1 bulan sebelum
dosis 1x1 kadaluarsa sudah
dipisahkan di
tempat khusus
(Container obat
Kadaluarsa) dan
akan
dikembalikan ke
PKM Kecamatan
untuk
dimusnahkan.
Obat berbentuk
blister : ditandai
jika sudah
Kadaluarsa dan
disimpan dalam
Kotak yg sudah
ditandai
GOOD Bidan melakukan Farmasi sudah Bidan segera Petugas Kepala PKM Dokter
PRACTICE pemeriksaan pada mendeteksi ada menghubungi farmasi memutuskan menjelaskan
pasien, HPHT obat kadaluarsa di Petugas melakukan untuk kembali bahwa
28/05/2017, hasil lab laci Farmasi saat farmasi untuk konseling membawa vitamin B12
11 Juli 2017 dbn. stock Opname koordinasi edukasi pasien untuk yang sudah
Diagnosa pasien : bulan Maret, dan penarikan kepada dilakukan Kadaluarsa
G1P0A0 hamil ± 11 sudah ditandai obat pasien pemeriksaan tidak
minggu dengan dengan spidol tentang ke SpOG di RS mempengaruhi
anemia ringan. biru dan sudah efektivitas kesesokam kesehatan ibu
diketik di LPLPO vitamin tsb. harinya dan janin
sebagai obat Dan
Kadaluarsa meminta
maaf kepada
pasien dan
keluarga.
MASALAH • Bidan menulis

(CMP) resep kepada
pasien.
• Petugas Farmasi
lupa
memindahkan ke
Container obat
Kadaluarsa.
• Petugas farmasi
memberikan
Vitamin B12 yang
sudah kadaluarsa
kepada pasien.
MASALAH
(SDP)
C. BUAT FLOW CHART : 5 WHY's
2. Pada tanggal 19 September 2018 pukul 07.30, An. B yang berusia 5 tahun diantar orang tuanya untuk
daftar ulang di loket pendaftaran Puskesmas S untuk menjalani sirkumsisi. Pasien mengalami fimosis
ringan sejak bayi. Pasien adalah peserta BPJS. Menurut rencana awal, dr. C yang akan melakukan
sirkumsisi pada An. B. Namun, mendadak dr. C harus menghadiri rapat di Dinas Kesehatan yang
berlangsung hingga sore hari. Dr. C mendelegasikan kepada dr. A yang baru bertugas 1 bulan di
Puskesmas S untuk melakukan sirkumsisi terhadap An. B. Setelah melakukan prosedur asepsis dan
antisepsis, lalu dipasang doek steril dan dilakukan prosedur anestesi lokal dengan lidocain 2% pada
pangkal penis dan anestesi infiltrasi pada sekeliling pangkal penis.
Dr. A mulai melakukan diseksi dengan menggunakan klem bengkok untuk memisahkan preputium dari
glans penis lalu membebaskan preputium. Pada pukul 08.43, dr. A mulai tindakan dengan memasang
klem di atas ujung glans penis lalu menggunting preputium dengan teknik guillotine, namun sesudah
klem dibuka dan hendak menjahitkan mukosa dengan kulit, didapatkan perdarahan yang cukup
banyak. Dr. A dan perawat W berusaha menghentikan perdarahan dengan melakukan tekanan dan
saat mencoba mencari sumber perdarahan, didapatkan ternyata bukan hanya preputium saja yang
terpotong, namun juga glans penis. Dr. A menghubungi RS R untuk merujuk pasien ke dokter ahli
bedah di RS tersebut. Kejadian semacam ini, baru sekali ini terjadi di Puskesmas S.
Pasien tiba di RS R pada pukul 10.00 dan segera diperiksa oleh dokter ahli bedah, dilakukan evaluasi
penis, didapatkan glans penis yang terpotong. Diputuskan untuk dilakukan rekonstruksi di kamar
operasi. Amputee dipreservasi sesuai aturan. Dokter ahli bedah melakukan eksplorasi puntung penis
dan diputuskan bahwa tidak dapat dilakukan reanimasi terhadap amputee, sehingga yang dilakukan
adalah rekonstruksi puntung penis. Pada pukul 15.00 operasi selesai dilakukan. Orang tua pasien
meminta pertanggungjawaban dr. A yang telah menyebabkan terpotongnya glans penis anaknya.
Penyelesaian:
LANGKAH-LANGKAH INVESTIGASI KOMPREHENSIF RCA
1. Identifikasi insiden yang akan diinvestigasi
2. Tentukan Tim Investigator
3. Kumpulkan data dan informasi
a. Observasi
b. Review Dokumen
c. Interview
4. Petakan kronologi kejadian
a. Narrative Chronology
b. Timeline
c. Tabular Timeline
d. Time Person Grid
5. Identifikasi masalah CMP/SDP
Brainstorming, brainwriting
6. Analisis masalah
a. 5 Why's
b. Analisis Perubahan
c. Analisis Penghalang
d. Fishbone / Analisis Tulang Ikan
7. Rekomendasi dan rencana perbaikan
1. LANGKAH 1 DAN 2: IDENTIFIKASI INSIDEN DAN TENTUKAN TIM
INSIDEN (What is wrong) : Terpotongnya Glans penis saat sirkumsisi

WAKTU INSIDEN : 19-Sep-18
LOKASI INSIDEN : ruang tindakan
AREA PELAYANAN YANG TERKAIT INSIDEN : rawat jalan
TIM
Ketua : 1
Anggota : 2
3
4
Apakah semua area yang terkait sudah terwakili? YA TIDAK
Apakah macam-macam dan tingkat pengetahuan yang berbeda YA TIDAK
sudah diwakili dalam tim tersebut?
Siapa yang menjadi notulen?
TANGGAL
Dimulai :
Dilengkapi :
2. LANGKAH 3: PENGUMPULAN DATA

INTERVIEW
No. PERSON YANG DIINTERVIEW HASIL INTERVIEW
1. Dokter A
2. Dokter C
3. Perawat W
4. Sopir Ambulans
5. (dr SpB ) dst
6.
REVIEW DOKUMEN
HASIL REVIEW DOKUMEN (Ada (L /

No. DOKUMEN YANG DIREVIEW TL) / Tidak ada
Panduan praktek klinik (PPK) Sirkumsisi (Bedah
1. minor) tidak ada
2. SOP Informed Consent tidak ada
3. SK Pendelegasian wewenang klinis dokter tidak ada
4. SOP pemeliharaan / maintenance Ambulans tidak ada
5. SOP kredential tidak ada
6. Rekam medik
7. Form Informed consent
dst
OBSERVASI
LOKASI
No. OBSERVASI HASIL OBSERVASI
Ruang Tindakan
1.
2.
3. dst
Catatan :
L ; Lengkap
TL : Tidak lengkap
3. LANGKAH 4: PETAKAN KRONOLOGI KEJADIAN
TABULAR TIMELINE
WAKTU
9 Sept 2018 19 sept
Jam Jam Jam Jam Jam
Jam 14.00 Jam 07.30 Jam 8.35 Jam 8.40 Jam 8.43 Jam 8.50 Jam 8.55 Jam 9.3 Jam 15.00
8.30 10,00 10.30 11.15 11.30
KEJADIAN An. B 5 Pasien Pasien Pasien Dokter A Dokter A Dokter A Perawat W Perawat Pasien tiba DPJP DPJP Pasien siap Operasi
tahun, diantar orang dipanggil disiapkan di mulai mulai menghubungi menghubungi berusaha di RS R dan melaporkan menjelaskan diatas meja selesai.
diantar tuanya ke PKM untuk atas tempat melakukan tindakan RS R (RS sopir mencari mobil segera kejadian ke mengenai operasi
orang S, melakukan dilakukan tidur diseksi dengan dengan terdekat Ambulans yang bisa diperiksa pihak kondisi
tuanya ke daftar ulang Tindakan menggunakan memasang dengan PKM untuk mengantarkan oleh SpB, pimpinan. pasien
PKM S sirkumsisi klem bengkok klem diatas PKM), untuk mengantar pasien ke RS dilakukan kepada
untuk oleh untuk ujung glans merujuk pasien ke RS R. evaluasi orang tua
dilakukan dokter A memisahkan penis lalu pasien ke SpB R penis pasien dan
sirkumsisi preputium menggunting di RS tsb. didapatkan meminta
dari glans preputium glans penis persetujuan
penis lalu dengan teknik yang Tindakan
membebaskan guillotine terpotong operasi.
preputium namun
sesudah klem
dibuka dan
hendak
menjahitkan
mukosa
dengan kulit,
didapatkan
perdarahan
yang cukup
banyak
INFORMASI Pasien menunggu di Pasien Dilakukan Anak masih pasien di Diputuskan Petugas Dokter SpB Pasien di
TAMBAHAN mengalami tempat yang didampingi prosedur memberontak rujuk untuk lainnya melakukan observasi
fimosis telah Ayahnya asepsis dan dan menangis. menggunakan dilakukan melakukan eksplorasi paska
ringan sejak disediakan. Saat karena antisepsis lalu mobil pribadi rekonstruksi persiapan puntung operasi.
bayi. itu dr C tidak takut saat dipasang doek dokter A ke RS di kamar operasi penis dan Tidak ada
dapat datang ke hendak steril dan R. Pasien operasi diputuskan perdarahan.
PKM karena dilakukan dilakukan diantar ke RS Amputee bahwa tidak
harus Saat prosedur R didampingi dipreservasi dapat
menghadiri Tindakan. anestesi lokal dr A dan sesuai dilakukan
rapat di Dinas Dokter A dengan PErawat W aturan. reanimasi
Kesehatan didampingi lidocain 2% serta Orang terhadap
hingga sore hari Perawat pada pangkal tua pasien amputee
W. penis dan sehingga
Perawat W anestesi yang
adalah infiltrasi pada lakukan
perawat sekeliling adalah
senior pangkal penis rekonstruksi
yang Anak puntung
sudah menangis dan penis.
bertugas 5 memberontak,
tahun di namun dapat
PKM ditahan oleh
keluarga yang
mendampingi
GOOD PRACTICE Dilakukan Dokter A dan

skrining dan perawat W
dijdwlkan berusaha
19 Sept menghentikan
2021 oleh dr perdarahan
C dengan
melakukan
tekanan dan
saat mencoba
mencari
sumber
perdarahan,
MASALAH (CMP) Perawat Dr C glans penis

memberikan mendelegasikan terpotong.
IC kepada tugas kepada dr
org tua A yang belum
pasien berpengalaman.
MASALAH (SDP) Ambulans

tidak siap
pakai saat
dibutuhkan
TIME PERSON GRID
WAKTU 19 September
2018
14. 07.30 08. 08. 08. 08. 08. 08. 09. 10. 10. 11.
00 30 35 40 43 50 55 30 00 30 15
STAF
4. LANGKAH 5: IDENTIFIKASI MASALAH
No. MASALAH CMP / SDP INSTRUMENT/TOOL
1. Perawat memberikan IC kepada org CMP 5W

tua pasien
2. Dr C mendelegasikan tugas kepada dr CMP 5W
A yang belum berpengalaman
3. glans penis terpotong. CMP FISHBONE
4. Ambulans tidak siap pakai saat SDP 5W
dibutuhkan
5.
5. LANGKAH 6: ANALISIS MASALAH

5 WHY's
MASALAH Perawat memberikan IC kepada org tua pasien

Mengapa 1 Perawat tidak tahu SOP informed consent
Mengapa 2 Belum ada SOP pemberian Informed consent kepada pasien
Mengapa 3
Mengapa 4
Mengapa 5
MASALAH Dr C mendelegasikan tugas kepada dr A yang belum berpengalaman

Mengapa 1 Dr C belum tahu ketentuan tentang pengkajian kompetensi dokter baru di Puskemsas
Mengapa 2 Belum ada pengkajian kompetensi dokter baru di Puskesmas
Mengapa 3 Belum ada kebijakan kredential dan SPK di Puskesmas
Mengapa 4
Mengapa 5
MASALAH Ambulans tidak siap pakai saat dibutuhkan

Mengapa 1 Ambulance sedang di bengkel untuk di service karena mogok sehari sebelumnya
Mengapa 2 karena selama ini pemeliharaan mobil Ambulance tidak dilakukan secara rutin seperti
penggantian oli dll
Mengapa 3 tidak ada supervise kepada Sopir Ambulance tentang pemeliharaan ambulance
Mengapa 4 Blm ada SOP pemeliharaan ambulance
Mengapa 5
ANALISIS PERUBAHAN
PROSEDUR YANG APAKAH PERUBAHAN

PROSEDUR YANG APAKAH TERDAPAT BUKTI
DILAKUKAN SAAT MENYEBABKAN MASALAH ATAU
NORMAL (SOP) PERUBAHAN DALAM PROSES
INSIDEN SEBAGAI AKIBAT
Catatan:
Lanjutkan dengan 5 Why's
ANALISIS PENGHALANG
APA PENGHALANG PADA APAKAH PENGHALANG MENGAPA PENGHALANG GAGAL? APA

MASALAH INI? DILAKUKAN? DAMPAKNYA?
Catatan:
Lanjutkan dengan 5 Why's
FISHBONE ANALYSIS - FAKTOR KONTRIBUTOR
Catatan:
Jika ada faktor penyebab selanjutnya, maka dapat di-insert row pada sel yang terkait
6. LANGKAH 7: REKOMENDASI DAN RENCANA TINDAKAN
PARAF
TINDAKAN UNTUK WAKTU SUMBER DAYA OLEH PJ
TEMPAT RENCANA
MENCAPAI MULAI (WAKTU YANG ANGGARAN BUKTI TINDAKAN MUTU TANGGAL
NO ROOT CAUSE REKOMENDASI PIC (WHOM) PELAKSANAAN MONITORING
REKOMENDASI TINDAKAN DIBUTUHKAN (MODEY) TELAH DILAKSANAKAN (JIKA PARAF
(WHERE) DAN EVALUASI
(HOW) (WHEN) (TIME) SUDAH
SELESAI)
1. Prosedur Mengusulkan Membuat dan koord pelayanan Oktober Puskesmas 1 minggu tidak ada SPO Informed consent Monev
(belum ada SPO pembuatan SPO sosialisasi SPO kepatuhan
IC) informed consent Informed consent pelaksanaan
di Puskesmas di Puskesmas Informed
consent
2. Protokol (belum Mengusulkan Membuat PPK koord pelayanan Oktober Puskesmas 2 minggu tidak ada PPK sirkumsisi Monev
ada PPK pembuatan sirkumsisi kepatuhan
sirkumsisi) Panduan Praktek terhadap PPK
Klinik (PPK) di
puskesmas
3. Kebijakan koord pelayanan Oktober Puskesmas tidak ada SK Kredential Monev
(belum ada SK kepatuhan
kredential di pelaksanaan
Puskesmas ) kredential
4. Prosedur Mengusulkan Membuat dan bagian TU Oktober Puskesmas 2 minggu tidak ada SPO Pemeliharaan Monev
(belum ada SPO pembuatan SPO sosialisasi SPO Ambulance dan kepatuhan
pemeliharaan pemeliharaan pemeliharaan Supervisi pelaksanaan
Ambulance) berkala untuk berkala untuk pemeliharaan
ambulance, ambulance, ambulance dan
termasuk termasuk supervisi
supervisinya. supervisinya.
5. Kebijakan Mengusulkan Membuat surat ke Kepala Puskesmas Oktober Puskesmas 1 minggu tidak ada Surat usulan ke Dinkes ~
(belum ada pembuatan Dinkes untuk
Regulasi Regulasi tentang pembuatan
tentang Kredential di Regulasi kredential
kredential di Puskesmas kepada di Puskesmas
Puskemas) Dinkes
TIPE DAN SUBTIPE INSIDEN
No. TIPE INSIDEN SUBTIPE INSIDEN SUBTIPE INSIDEN

1. Proses/Prosedur Pelayanan Masalah Salah proses/pengobatan/prosedur
2.
3.
TIPE DAN CAUSA HARM
BAB IV
APLIKASI PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
A. ALAMAT AKSES DAN LOGIN APLIKASI LAPORAN IKP PUSKESMAS

1. Username menggunakan 7 digit
angka kode registrasi Puskesmas
dari Pusat Data dan Informasi,
Kementerian Kesehatan.
2. Password (tingkat pertama)
generik adalah 1234.
3. Jika ingin mengganti password,
harus
4. disepakati bersama, karena di
dalamnya ada beberapa aplikasi
dan fitur.
B. TAMPILAN AWAL
Tampilan awal memperlihatkan
halaman Dashboard.
Aplikasi dan fitur dalam
https://mutufasyankes.kemkes.go.id
adalah:
1. Dashboard.
2. Aplikasi Laporan IKP Puskesmas.
3. Aplikasi Indikator Nasional Mutu
Puskesmas.
4. Upload Dokumen Peningkatan
Mutu.
5. Mengganti password tingkat
pertama.
6. Sign out.
C. MENGGANTI PASSWORD TINGKAT PERTAMA DAN SIGN OUT SERTA PASSWORD TINGKAT KEDUA
Kepala Puskesmas menetapkan
dan menugaskan petugas yang
diberikan kewenangan untuk
menginput data dalam Aplikasi
Laporan IKP Puskesmas,
termasuk untuk mengganti
password (tingkat pertama dan
kedua).
Password berjenjang
diterapkan, agar keamanan
akses dan data Aplikasi
Laporan IKP Puskesmas lebih
terjamin.
► Password (tingkat kedua)

generik adalah abcd.
Mengganti Password Tingkat Kedua
Password tingkat kedua generik

sebaiknya diganti.
► Password baru/ digunakan

untuk akses Aplikasi Laporan IKP
Puskesmas selanjutnya.
Permohonan Reset Password Tingkat Kedua
Jika password tingkat kedua lupa, maka Puskesmas harus

menyampaikan surat permohonan reset password ke KNKP.
D. MENU TAMBAHAN
Ketika menu FORM LAPORAN
IKP di-klik, maka akan muncul
menu-menu tambahan pada
Navigasi Utama, yaitu:
1. IKP Nihil.
2. Form Laporan IKP.
3. Rekap Laporan IKP.
4. Rekap Bulanan IKP.
5. Monitoring IKP.
6. Contact Us.
1. IKP NIHIL
Jika tidak ada laporan eksternal
yang dikirim ke KNKP pada
bulan berjalan, maka pada akhir
bulan berjalan Puskesmas
mengisi
IKP Nihil.
► Tidak ada laporan pada bulan
berjalan bisa karena:
3. Tidak ada insiden, atau
4. Investigasi insiden belum
selesai dilakukan.
2. FORM LAPORAN IKP

Form laporan IKP digunakan
untuk menginput data dari
laporan internal IKP Puskesmas
serta hasil investigasi dan
analisisnya.
► Form Laporan IKP Bagian
Pertama terdiri atas:
A. Data Pasien (4 item).
B. Rincian Kejadian (14 item).
Grading (bands merah, kuning,
hijau, biru) insiden akan dilakukan
by system berdasarkan dampak
dan probabilitas yang telah
diisikan pada Form Laporan IKP
Bagian Pertama.
► Count down sisa waktu kirim

dihitung sejak pertama kali
laporan insiden tersebut
disimpan.
Jika ada laporan insiden yang

telah disimpan belum dikirim,
maka akan muncul notifikasi
sesudah memasukkan password
tingkat kedua.
Jika di-klik tombol KIRIM, maka

akan muncul kotak konfirmasi.
Pastikan isian sudah lengkap dan
semua isian sudah sesuai dengan
Hasil Investigasi dan Analisis.
► Jika kemudian di-klik tombol
YA, KIRIM!, maka selanjutnya
akan muncul notifikasi BERHASIL
TERKIRIM KE KNKP.
Jika laporan insiden sudah

dikirim akan muncul informasi
berwarna hijau LAPORAN IKP
SUDAH TERKIRIM dan fitur

yang tersisa hanya CETAK.
► Jika ada laporan sudah

melampaui 30 hari yang belum
dikirim, maka laporan yang

tersimpan akan hilang dan
muncul informasi berwarna
merah LAPORAN IKP SUDAH
LEBIH DARI 30 HARI.
Form Laporan IKP Bagian 1 dan
Bagian 2 dapat dicetak. Sebelum
dicetak akan muncul print
preview.
► Cetakan laporan tersebut

dapat digunakan sebagai laporan
PJ/Tim Mutu/Keselamatan Pasien
kepada Kepala Puskesmas.
Jika tombol HASIL INVESTIGASI
di-klik akan muncul Form

Laporan IKP Bagian Kedua,
yaitu HASIL INVESTIGASI DAN
ANALISA yang terdiri dari 14
item.
FORM LAPORAN IKP BAGIAN PERTAMA

A. DATA PASIEN
Penanggung Biaya Pasien dipilih: BPJS, Jamkesda, Umum/Pribadi, asuransi swasta, pemerintah,
perusahaan, lain-lain.
B. RINCIAN KEJADIAN
1) TANGGAL DAN WAKTU INSIDEN
Pilih tanggal-bulan-tahun-jam-menit di mana pasien mengalami insiden terkait.
2) INSIDEN
Sebutkan secara ringkas insiden yang terjadi pada pasien.
3) KRONOLOGIS INSIDEN
Uraikan peristiwa yang menggambarkan insiden yang terjadi secara jelas berdasarkan urutan
waktu. Hindari penulisan menggunakan singkatan.
4) JENIS INSIDEN
Pilih menu drop-down ini sesuai dengan jenis insiden yang terjadi (Sentinel, KTD, KTC dan KNC).
5) INSIDEN TERJADI PADA PASIEN YANG AKAN MELAKUKAN PELAYANAN
Pilih menu drop-down ini sesuai dengan jenis pelayanan yang menjadi tujuan utama pasien
mendatangi Puskesmas.
6) DAMPAK INSIDEN
Pilih menu drop-down ini sesuai dengan tingkat keparahan dampak yang dialami pasien akibat
insiden yang terjadi.
7) PROBABILITAS
Pilih menu drop-down ini sesuai dengan tingkat frekuensi/kekerapan terjadinya insiden tersebut
di Puskesmas.
8) ORANG PERTAMA YANG MELAPORKAN INSIDEN
Pilih menu drop-down ini sesuai dengan pihak yang pertama kali melaporkan terjadinya insiden
tersebut kepada Puskesmas.
9) INSIDEN TERJADI PADA
Pilih menu drop-down ini sesuai dengan lokasi pelayanan Puskesmas yang diterima pasien yang
mengalami insiden tersebut.
10) TEMPAT INSIDEN
Pilih menu drop-down ini sesuai dengan lokasi terjadinya insiden pada pasien tersebut.
11) JENIS PELAYANAN TERKAIT INSIDEN
Pilih menu drop-down ini sesuai dengan jenis pelayanan Puskesmas yang terkait langsung dengan
terjadinya insiden.
12) TINDAKAN YANG DILAKUKAN SEGERA SETELAH KEJADIAN DAN HASILNYA
Tuliskan deskripsi tindakan apa saja yang dilakukan segera setelah kejadian insiden dan bagaimana
hasil dari tindakan tersebut.
13) TINDAK LANJUT OLEH
Pilih menu drop-down ini sesuai dengan pihak yang melakukan tindak lanjut pada pasien yang
mengalami insiden tersebut).
14) APAKAH KEJADIAN YANG SAMA PERNAH TERJADI
Pada field ini terdapat pilihan untuk menyatakan apakah kejadian insiden yang sama pernah
terjadi sebelumnya di Puskesmas. Bila memilih opsi YA, akan muncul field baru di bawah ini:
LANGKAH TINDAKAN APA YANG DIAMBIL PADA PELAYANAN TERSEBUT UNTUK MENCEGAH
TERULANGNYA KEJADIAN YANG SAMA
Tuliskan langkah/tindakan apa yang telah diambil pada pelayanan tersebut untuk mencegah
terulangnya kejadian insiden yang sama.
Dalam hal isian 1) umur pasien,
2) tanggal dan waktu insiden,

serta 3) jenis insiden
sama dengan laporan

sebelumnya, maka isian form
Bagian Pertama tidak bisa
disimpan, karena
mengindikasikan adanya
duplikasi laporan.
FORM LAPORAN IKP BAGIAN KEDUA

HASIL INVESTIGASI DAN ANALISA
1) TIPE DAN SUBTIPE INSIDEN

Pilih menu drop-down ini sesuai dengan tipe dan subtipe insiden yang terjadi. Setiap kali memilih tipe
insiden tertentu akan muncul menu drop-down subtipe insidennya.
Tipe Insiden:
a) Administrasi Klinis h) Alat Medis
b) Proses / Prosedur klinis i) Perilaku pasien
c) Dokumentasi j) Pasien jatuh
d) Infeksi Nosokomial k) Pasien Kecelakaan
e) Proses Medikasi / Cairan Infus l) Infrastruktur / Sarana / Bangunan
f) Gizi / Nutrisi m) Sumber daya / Manajemen
g) Oxigen / Gas medis n) Laboratorium
2) TIPE HARM (DAMPAK YANG TERJADI AKIBAT INSIDEN)

Ketika menempatkan cursor pada field ini, akan muncul 3 (tiga) golongan yang menunjukkan tipe
harm atau dampak yang terjadi akibat insiden, yaitu:
✔ Patofisiologi (Diagnosa Penyakit)
✔ Cedera (Injury)
✔ Lain-lain
Setiap kali memilih salah satu golongan akan muncul field baru. Pengguna dapat memilih lebih dari 1
golongan sesuai tipe harm atau dampak yang terjadi.
3) 3A. ASUHAN PELAYANAN (CMP/CARE MANAGEMENT PROBLEM)
Tuliskan masalah asuhan pelayanan (CMP) yang dijumpai. Jika tidak ada masalah jangan kosongkan,
tapi ditulis TIDAK ADA.
3B. MASALAH PELAYANAN (SDP/SERVICE DELIVERY PROBLEM)
Tuliskan masalah pelayanan (SDP) terkait kondisi fasilitas dan sarana-prasarana. Jika tidak ada masalah
jangan kosongkan, tapi ditulis TIDAK ADA.
4) 4A. PENYEBAB LANGSUNG INSIDEN
Tuliskan penyebab langsung insiden misalnya terkait staf/individu, alat, lingkungan dan lainnya.
4B. AKAR MASALAH INSIDEN
Tuliskan akar masalah insiden misalnya terkait sistem dalam manajemen, faktor eksternal dan lainnya.
Baik penyebab langsung maupun akar masalah insiden harus saling berhubungan sesuai hasil analisis
akar masalah yang dilakukan.
5) ORANG YANG TERLIBAT SEBAGAI PENYEBAB LANGSUNG INSIDEN
Pilih menu drop-down ini sesuai dengan hasil investigasi orang yang terlibat sebagai penyebab
langsung insiden.
6) PROSES/FASE PELAYANAN SAAT TERJADI INSIDEN
Pilih menu drop-down ini sesuai dengan proses/fase pelayanan saat terjadi insiden tersebut.
7) FAKTOR-FAKTOR KONTRIBUTOR
Pilih menu drop-down ini sesuai dengan faktor-faktor kontributor terhadap terjadinya insiden
tersebut.
8) FAKTOR MITIGASI
Pilih menu drop-down pada masing-masing aspek ini sesuai mitigasi yang dilakukan saat terjadi
insiden tersebut. Pada setiap menu drop-down akan muncul opsi. Aspek-aspek tersebut adalah (1)
Untuk Pasien, (2) Untuk Petugas, (3) Untuk Fasyankes dan (4) Untuk Faktor Penyebab Terkait.
Contoh: langsung ditangani, pasien dirujuk, pemberian penjelasan kepada pasien dan keluarga.
9) CARA MENDETEKSI INSIDEN
Pilih menu drop-down ini sesuai dengan cara mendeteksi/mengetahui informasi terjadinya insiden
tersebut.
10) DAMPAK PADA FASYANKES
Pilih menu drop-down ini sesuai dengan dampak insiden tersebut yang ditimbulkan terhadap
Puskesmas.
11) REKOMENDASI
Tuliskan rekomendasi/usulan langkah-langkah/tindak lanjut yang harus dikerjakan untuk perbaikan
sistem guna mencegah terulangnya insiden serupa di Puskesmas.
Contoh: peningkatan kapasitas staf klinis tentang keselamatan pasien.
12) TINDAKAN YANG AKAN DILAKUKAN
Tuliskan tindakan/kegiatan yang akan dilakukan Puskesmas berdasarkan hasil rekomendasi untuk
mencegah terulangnya insiden serupa di kemudian hari. Contoh: pelatihan untuk staf klinis tentang
keselamatan pasien.
13) TINDAKAN PERBAIKAN
Pilih menu drop-down pada masing-masing aspek ini sesuai tindakan perbaikan/korektif yang
dilakukan terhadap dampak insiden. Pada setiap menu drop-down akan muncul opsi. Aspek-aspek
tersebut adalah (1) Kepada pasien dan (2) Kepada fasyankes.
Contoh: penatalaksanaan cedera,pengelolaan media/hubungan masyarakat, penatalaksanaan
keluhan/complain.
14) TINDAKAN UNTUK MENGURANGI RISIKO
Pilih menu drop-down pada masing-masing aspek ini sesuai dengan tindakan untuk mengurangi risiko
setelah tindak lanjut insiden yang dilakukan. Aspek-aspek tersebut adalah (1) Untuk Pasien, (2) Untuk
Petugas, (3) Untuk Fasyankes/Lingkungan dan (4) Faktor Yang Mempengaruhi.
Contoh: pengaturan beban kerja, meningkatkan budaya keselamatan pasien, ketersediaan sarana
prasarana, audit internal.
3. REKAP LAPORAN IKP

Menu REKAP LAPORAN IKP
akan menampilkan grafik
batang dan tabel sejumlah
variabel pada Form Laporan
IKP Bagian Pertama pada
tahun yang dipilih.
4. REKAP BULANAN IKP
Menu REKAP BULANAN IKP
akan menampilkan grafik
batang dan tabel jumlah
laporan IKP yang telah
dikirim Puskesmas menurut
bulan pada tahun yang
dipilih.
5. MONITORING IKP
Menu MONITORING IKP akan
menampilkan tabel
monitoring dan jumlah
laporan IKP yang telah
dikirim Puskesmas menurut
bulan pada tahun yang
dipilih.
Monitoring IKP bisa

Didasarkan pada Tanggal
kirim laporan atau tanggal
terjadinya insiden.
6. CONTACT US
Jika ada hal-hal yang ingin
ditanyakan terkait Aplikasi
Laporan IKP Puskesmas dapat
menggunakan menu Contact Us
pada Navigasi Utama.
► Sekretariat KNKP akan

meresponnya.
BAB V
PEMBINAAN
A. TAHAPAN PEMBINAAN
Tahapan pembinaan penyusunan indikator keselamatan pasien meliputi:
1. Tim Pembina Mutu Dinas Kesehatan (TPMDK) melaporkan kegiatan kepada Kepala Puskesmas
(mengisi buku tamu dan melengkapi administrasi pembinaan)
2. Kepala Puskesmas mengumpulkan tim puskesmas terkait indikator keselamatan pasien yaitu KTU/PJ
Admen atau KMP, PJ Mutu dan anggota, PJ UKM, PJ UKP, Ketua Tim PPI, Koordinator PMKP, Ketua Tim
Audit Internal, Ketua Tim Akreditasi dan pelaksana lainnya yang terkait.
3. Dalam rangka upaya perbaikan mutu yang berkesinambungan, TPMDK melakukan pembinaan agar
Kepala Puskesmas memberlakukan Indikator sasaran keselamatan pasien dengan menetapkan Surat
Keputusan (SK) Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) yang sesuai untuk pelayanan tersebut.
4. TPMDK membina/mendampingi puskesmas dalam melakukan penginputan data pelaporan indikator
keselamatan pasien puskesmas tahun berjalan dan tahun sebelumnya (n-1) melalui aplikasi Indikator
Nasional Mutu.
B. OUTPUT PEMBINAAN TAHAP PENYUSUNAN INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN

1. Diberlakukannya SK Kepala Puskesmas yang ditetapkan tahun berjalan atau tahun sebelumnya (n-1)
tentang Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) yang sesuai untuk pelayanan tersebut.
2. Puskesmas memahami tentang konsep keselamatan pasien (salah satunya dibuktikan dengan
pemenuhan standar akreditasi terkait keselamatan pasien yang akan dinilai pada tahap penilaian pra
survei oleh TPMDK)
3. Puskesmas memahami aplikasi pelaporan insiden keselamatan pasien
4. Puskesmas melakukan pelaporan insiden keselamatan pasien, termasuk insiden yang pernah terjadi
pada tahun sebelumnya dan tahun berjalan.
C. INDIKATOR KEBERHASILAN PEMBINAAN
1. Indikator Keberhasilan Pembinaan Dinas Kesehatan Kabupaten

Kegiatan Input Proses Output Outcome Impact
Pembinaan Persentase 1. Persentase 1. Persentase Persentase Persentase
puskesmas puskesmas puskesmas yang puskesmas puskesmas puskesmas
oleh yang dipenuhi dilakukan melakukan dengan mengalami
TPMDK sumber daya pembinaan oleh perencanaan pencapaian peningkatan
sesuai standar TPMDK sesuai berdasarkan kelulusan kepuasan
dengan jadwal data hasil akreditasi pelayanan
yang sudah evaluasi minimal
disepakati 2. Persentase utama
2. Persentase puskesmas yang
laporan direkomendasika
puskesmas yang n untuk disurvei
diberikan 3. Persentase
feedback puskesmas yang
3. Persentase mencapai target
puskesmas yang indikator mutu
difasilitasi untuk 4. Persentase
menindaklanjuti puskesmas yang
rekomendasi melakukan
pembinaan pelaporan INM
dan IKP secara
periodik
2. Indikator Keberhasilan Puskesmas sebagai Obyek Pembinaan
Kegiatan Input Proses Output Outcome Impact
Perbaikan Terpenuhinya 1. Puskesmas 1. Puskesmas Puskesmas Kepuasan
Kinerja sumber daya melakukan melakukan mengalami pelayanan
Puskesmas di puskesmas review perencanaan peningkatan meningkat
Penerima sesuai standar dokumen berdasarkan status
Pembinaan secara periodik data hasil akreditasi
2. Puskesmas evaluasi puskesmas
melakukan 2. puskesmas
penilaian mengalami
kepatuhan perbaikan
terhadap SOP indikator
secara periodik mutu dan
3. Puskesmas indikator
melakukan kinerja
pengukuran
INM
4. Puskesmas
melakukan CQI
(Continous
Quality
Improvement)
secara periodik

Pedoman Penyusunan Indikator Keselamatan Pasien Kab - Sumbawa

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Penyusunan Indikator Keselamatan Pasien Kab - Sumbawa

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DAFTAR ISI

BAB I Konsep Keselamatan Pasien ....................................................................................................................... 1

A. DEFINISI KESELAMATAN PASIEN

B. STANDAR KESELAMATAN PASIEN

C. SASARAN KESELAMATAN PASIEN

D. PEMENUHAN STANDAR AKREDITASI TERKAIT SASARAN KESELAMATAN PASIEN

E. TUJUH LANGKAH KESELAMATAN PASIEN

Identifikasi Akar Masalah (Identify Root Causes)

Proximate causes vs Root causes

TABEL TIPE DAN SUBTIPE INSIDEN

9. TIPE: RESOURCE/MANAJEMEN ORGANISASI

K. PERAN DINAS KESEHATAN DALAM KEJADIAN SENTINEL

Gambar. Alur Pelaporan dan feedback Insiden Keselamatan Pasien Puskesmas

Gambar. Alur Investigasi Insiden Keselamatan Pasien Puskesmas

B. PROBABILITAS / FREKUENSI / LIKELIHOOD

Cara menghitung skor risiko :

Investigasi insiden dibagi dalam tiga tingkat yaitu:

No. REKOMENDASI PENANGGUNG TANGGAL

No. RENCANA TINDAKAN PENANGGUNG TANGGAL

PJ / KOORDINATOR RUANG TANGGAL INVESTIGASI

Tanda Tangan : Selesai :

PENANGGUNG JAWAB MUTU Tanggal:

Investigasi Lengkap :  Ya  Tidak

Diperlukan Investigasi Lebih :  Ya  Tidak

2. INVESTIGASI KOMPREHENSIF RCA

Identifikasi insiden untuk diinvestigasi

RCA wajib dilakukan pada keadaan:

b) Langkah 2: Pilih Tim Investigator

c) Langkah 3: Kumpulkan data

d) Langkah 4: Petakan Informasi Kronologi Insiden

Kapan menggunakan Time Person Grid ?

Bagaimana melengkapi Time Person Grid?

Prinsip dasar CMP :

f) Langkah 6: Analisis Informasi

Tools untuk Identifikasi Proximate & Underlying Cause

Langkah-langkah Analisis Perubahan :

Fish Bone / Analisis Tulang Ikan (FAKTOR KONTRIBUTOR- KOMPONEN – SUBKOMPONEN)

g) Langkah 7: Buat Rekomendasi & Rencana Tindakan Improvement

B. BUAT TABULAR TIMELINES

MASALAH • Bidan menulis

C. BUAT FLOW CHART : 5 WHY's

INSIDEN (What is wrong) : Terpotongnya Glans penis saat sirkumsisi

2. LANGKAH 3: PENGUMPULAN DATA

No. PERSON YANG DIINTERVIEW HASIL INTERVIEW

HASIL REVIEW DOKUMEN (Ada (L /

GOOD PRACTICE Dilakukan Dokter A dan

MASALAH (CMP) Perawat Dr C glans penis

MASALAH (SDP) Ambulans

4. LANGKAH 5: IDENTIFIKASI MASALAH

No. MASALAH CMP / SDP INSTRUMENT/TOOL

1. Perawat memberikan IC kepada org CMP 5W

5. LANGKAH 6: ANALISIS MASALAH

MASALAH Perawat memberikan IC kepada org tua pasien

MASALAH Dr C mendelegasikan tugas kepada dr A yang belum berpengalaman

MASALAH Ambulans tidak siap pakai saat dibutuhkan

PROSEDUR YANG APAKAH PERUBAHAN

APA PENGHALANG PADA APAKAH PENGHALANG MENGAPA PENGHALANG GAGAL? APA

FISHBONE ANALYSIS - FAKTOR KONTRIBUTOR

No. TIPE INSIDEN SUBTIPE INSIDEN SUBTIPE INSIDEN

TIPE DAN CAUSA HARM

A. ALAMAT AKSES DAN LOGIN APLIKASI LAPORAN IKP PUSKESMAS

► Password (tingkat kedua)

Mengganti Password Tingkat Kedua