Keselamatan

Pasien di FKTP
PMK No 11 tahun 2017
tentang
KESELAMATAN PASIEN

Upaya untuk membuat sistem asuhan pasien lebih aman:

 asesmen risiko,

 identifikasi dan pengelolaan risiko pasien,

 pelaporan dan analisis insiden,

 kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya

 implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko

 mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh

kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan
atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
▶ Pasal 5:
Ayat 1. Setiap Faskes wajib menyelenggarakan keselamatan
pasien
Ayat 2. Pembentukan sistem pelayanan yang menerapkan:
a. Standar keselamatan pasien
b. Sasaran keselamatan pasien
c. Tujuh langkah menuju keselamatan pasien
▶ Ayat 3:
▶ Asuhan pasien lebih aman
▶ Pelaporan dan analisis insiden
▶ Implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah
terjadinya c edera
7 Standar Keselamatan
Pasien:
▶ Hak pasien

▶ Pendidikan bagi pasien dan keluarga

▶ Keselamatan pasien dalam kesinambungan
pelayanan
▶ Penggunaan metod peningkatan kinerja untuk
melakukan evaluasi dan peningkatan
keselamatan pasien
▶ Peran kepemimpinan dalam meningkatkan
keselamatan pasien
▶ Pendidikan staf tentang keselamatan pasien
▶ Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk
mencapai keselamatan pasien
 6 Sasaran
Pasien:
Keselamatan
▶ Identifikasi pasien
dengan benar
▶ Komunikasi efektif
▶ Meningkatkan keamanan
obat yang harus
diwaspadai
▶ Memastikan lokasi
pembedahan yang benar,
prosedur yang benar,
pembedahan pada
pasien yang benar
▶ Mengurangi risiko infeksi
akibat perawatan
kesehatan
 SASARAN 1:
MENGIDENTIFIKASI PASIEN DENGAN BENAR

Fasilitas pelayanan Kesehatan menyusun pendekatan untuk

memperbaiki ketepatan identifikasi pasien
 CARA IDENTIFIKASI PASIEN

 Kebijakan dan/atau prosedur, dua cara

untuk mengidentifikasi pasien:
 nama pasien
 nomor rekam medis
 tanggal lahir
 gelang identitas pasien dengan bar-
code, dll
 Dilarang identifikasi dg nomor kamar pasien
atau lokasi
 Proses kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan kebijakan dan/atau prosedur
agar dapat memastikan semua kemungkinan
situasi dapat diidentifikasi contoh: pasien koma
tanpa identitas, pasien jiwa,
IDENTIFIKASI PASIEN SECARA BENAR

IDENTITAS PASEIN
GELANG NAMA (NAMA, NO RM, UMUR)
MINIMAL ➔ 2 IDENTITAS PASIEN
PETUGAS HARUS MELAKUKAN IDENTIFIKASI PASIEN SAAT:

1. pemberian obat
2. pemberian darah / produk darah
3. pengambilan darah dan
spesimen lain untuk
pemeriksaan klinis
4. Sebelum memberikan
pengobatan
5. Sebelum memberikan
tindakan
 SASARAN 2:
MENINGKATKAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF

Proses untuk meningkatkan efektifitas komunikasi

dalam pemberian asuhan ditetapkan dan dilaksanakan
TINGKATKAN KOMUNIKASI EFEKTIF

SBAR
Read back
Repeat back

Check back

Teach

back
 SASARAN 3:
MENINGKATKAN KEAMANAN OBAT-OBATAN YANG
HARUS DIWASPADAI

Proses untuk meningkatkan keamanan terhadap obat-

obat yang perlu diwaspadai ditetapkan dan
dilaksanakan
Obat yg Perlu diwaspadai : obat yang sering
menyebabkan KTD atau kejadian sentinel
Obat yg Perlu diwaspadai :
1. NORUM/ LASA.
2. Elektrolit konsentrat
Kesalahan bisa terjadi:
 Secara tidak sengaja
 Bila perawat tidak mendapatkan orientasi
sebelum ditugaskan
 Pada keadaan gawat darurat
 LASA (LOOK ALIKE SOUND ALIKE)
NORUM ( NAMA OBAT RUPA
MIRIP)

metRONidazole  metFORMin
amLODipin  amITRIPtilin
vinBLASTine  vinCRIStine
gliMEPiride  gliBENclamide
as.MEFEnamat  as, TRANexamat

Tulis yang berbeda dengan huruf KAPITAL

Elektrolit Konsentrat :

1.Kalium Klorida 2meq/Ml

Atau Yang Lebih Pekat

2.Kalium Fosfat, Natrium

Klorida Lebih Pekat
Dari 0.9%

3.Magnesium Sulfat =50%

Atau Lebih Pekat
 ELEKTROLIT KONSENTRATE

Cairan ini bisa mengakibatkan KTD/sentinel event bila

tak disiapkan dan dikelola dengan
baik
Terpenting :
 Ketersediaan
 Akses
 Resep
 Pemesanan
 Persiapan
 Distribusi
 Label
 Verifikasi
 Administrasi dan pemantauan
Tingkatkan keamanan untuk pemberian obat

LASA / NORUM

CHECK BACK

5 BENAR

JANGAN GUNAKAN
SINGKATAN
 Poor handwriting

Coumadin or Kemadrin ?
Lotrison or Lotrimin ?

Doxorubicin or Daunorubicin ? Pentobarbital or Phenobarbital ?

Arjaty/IMRK/2008
 Cara eliminasi/mengurangi KTD

Tingkatkan proses pengelolaan obat-obat yang perlu diwaspadai

Pindahkan elektrolit konsentrat dari unit pelayanan pasien

ke farmasi.

RS punya Kebijakan dan atau prosedur

 Daftar obat-obat yang perlu diwaspadai berdasarkan data yang ada di
rumah sakit
 identifikasi area mana saja yang membutuhkan elektrolit
konsentrat,
seperti di IGD atau kamar operasi
 pemberian label secara benar pada elektrolit
 penyimpanannya di area tersebut, sehingga membatasi akses untuk
mencegah pemberian yang tidak disengaja / kurang hati-hati.
SASARAN IV : KEPASTIAN TEPAT-LOKASI, TEPAT-
PROSEDUR, TEPAT-PASIEN OPERASI

Proses untuk memastikan

tepat pasien, tepat
prosedur, tepat sisi pada
pasien yang menjalani
operasi/tindakan medis
ditetapkan dan
dilaksanakan
 SASARAN4:
MEMASTIKAN LOKASI PEMBEDAHAN YANG BENAR,
PROSEDUR YANG BENAR, PEMBEDAHAN PADA
PASIEN YANG BENAR
Fasilitas pelayanan Kesehatan mengembangkan suatu pendekatan untuk
memastikan tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien operasi.
 SASARAN 5:
MENGURANGI RISIKO INFEKSI
AKIBAT PERAWATAN
KESEHATAN

Kebersihan tangan diterapkan untuk

menurunkan risiko infeksi yang didapat di
fasilitas kesehatan
 Healthcare Epidemiology and the First
Paradigm Shift: Florence Nightingale 1854
• Hospital at Scutari death rate 42% (>4,000)
• Ten times more died from typhus, typhoid,
cholera and dysentery than from wounds
• Statistical analysis -> Improved hygiene,
ventilation
• Death rate 2%

34
 Global Infection Problems

According to WHO (2005),

On average, 8.7% of hospital patients suffer health

care-associated infections (HAI).
In developed countries: 5-10%
In developing countries:
Risk of HAI: 2-20 times
higher
HAI may affect more than
25% of patients
At any one time, over 1.4 million people worldwide
suffer from infections acquired while in hospital.
 Reduksi risiko infeksi nosokomial

 Sediakan diarea kerja

 Efektif dan efisien
Alcohol Hand Rub/Gel
 SASARAN 6 :
MENGURANGI RISIKO CEDERA PASIEN
AKIBAT
TERJATUH
.

Proses untuk mengurangi

risiko pasien jatuh
disusun dan
dilaksanakan
 SKP 6 Mengurangi risiko cedera akibat
terjatuh
▶ Cedera dapat terjadi karena jatuh di fasilitas kesehatan.
▶ Risiko jatuh pada pasien termasuk :
▶ riwayat jatuh,
▶ penggunaan obat,
▶ minum minuman beralkohol,
▶ gangguan keseimbangan,
▶ gangguan visus,
▶ gangguan mental, dan
▶ sebab yang lain
▶ Penapisan (screening) secara umum dapat dilakukan dengan :
▶ Pertanyaan sederhana dengan jawaban ya / tidak misalnya :
▶ apakah pasien pernah jatuh dalam kurun waktu 6 (enam) bulan terakhir,

▶ apakah pasien mengalami vertigo, apakah pasien mengkonsumsi obat yang

mengganggu keseimbangan,

▶ apakah pasien perlu bantuan ketika berdiri/berjalan,

▶ observasi dengan skor yang diberikan berdasarkan respons

pasien.
Misalnya modified time up and go
Reduksi risiko pasien cedera dari jatuh

Asesmen risiko “jatuh” pada pasien rawat inap

Pasien sebaiknya
Patients should difor
be assessd assess risiko
their fall risk : jatuh:
 On •Saat
admission to the facility
pendaftaran
 On any transfer from one unit to another within the facility
•Saat transfer
 Following a fall dari unit satu ke unit lain
 On •Setelah pasiensuch
a reguler interval jatuh
as monthly, biweekly or daily
• Regular interval. Bulanan, dua
Assessment tools :
 MORSEmingguan
FALL RISK atau harian
ASSESSMENT
 HENDREICH FALL RISK ASSESSMENT
Tools asesmen:
• MORSE FALL RISK ASSESSMENT
• HENREICH FALL RISK
ASSESSMENT
▶ 7 langkah menunju keselamatan
pasien:
▶ Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien

▶ Memimpin dan mendukung staf

▶ Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko
▶ Mengembangkan sistem pelaporan
▶ Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien
▶ Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien
▶ Mencegah cedera melalui implementasi sistem keselamatan
pasien
Insiden Keselamatan Pasien (Ps
14)
▶ KTD : Kejadian Tidak Diharapkan
Insiden yang mengakibatkan cedera
pada pasien.
▶ KTC : Kejadian Tidak Cedera
Insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi
tidak timbul cedera.
▶ KNC : Kejadian Nyaris Cedera
terjadinya insiden yang belum sampai terpapar
ke pasien.
▶ KPC : Kondisi Potensial Cedera
kondisi yang sangat berpotensi untuk
menimbulkan cedera, tetapi belum
terjadi insiden.
▶Kejadian sentinel (Ps
15)▶ merupakan suatu Kejadian Tidak Diharapkan
(KTD) yang mengakibatkan kematian,
cedera permanen, atau cedera berat yang
temporer dan membutuhkan intervensi
untuk mempetahankan kehidupan, baik
fisik maupun psikis, yang tidak terkait
dengan perjalanan penyakit atau keadaan
pasien.
 Laporan Insiden Keselamatan Pasien 49
Internal dan Eksternal

Laporan Insiden RS (Internal)

Pelaporan secara tertulis setiap Kondisi Potensial cedera dan
Insiden yang menimpa pasien, keluarga pengunjung, maupun
karyawan yang terjadi di rumah sakit.

Laporan insiden keselamatan pasien KNKP (Eksternal)

Pelaporan secara anonim dan tertulis ke KNKP Insiden
Keselamatan Pasien yang terjadi pada PASIEN, dan telah
dilakukan analisa penyebab, rekomendasi dan solusinya.
 50
LAPORAN IKP
EKSTERNAL
▶ RAHASIA (KNKP)
▶ LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)
▶ Hanya dibuat jika timbul INSIDEN yang DAPAT
MENYEBABKAN HARM pada pasien.
▶ bersifat anonim, tidak mencantumkan nama, hanya
diperlukan rincian kejadian
▶ Segera kirim ke KNKP (Komite Nasional Keselamatan
Pasien) melalui aplikasi Pelaporan IKP
 LAPORAN INSIDEN
INTERNAL 51

KTC
52
Mengapa pelaporan insiden penting? 53
Pelaporan sebagai awal PROSES PEMBELAJARAN
untuk pencegahan kejadian terulang kembali.

Bagaimana memulainya ?
• Dibuat Sistem pelaporan insiden RS
• Sosialisasi pada seluruh karyawan.

Apa yang harus dilaporkan ?

1. Sentinel event
2. KTD
3. KTC
4. KNC
5. KPC
 Siapa yang bertanggung Jawab dalam
Incident Report ?
▶ Staf yang pertama menemukan kejadian atau
supervisornya

▶ Staf yang terlibat dgn kejadian atau

supervisornya
 DO & DON’T 55

▶ JANGAN melaporkan incident lebih dari 48 jam

▶ JANGAN menunda incident report dengan alasan di follow
up atau ditanda tangani
▶ JANGAN menambah catatan medis pasien bila telah
tercatat dalam incident report
▶ JANGAN meletakkan incident report sebagai bagian
dari rekam medik pasien
▶ JANGAN membuat copy incident report untuk alasan
apapun
▶ CATATLAH keadaan yang tidak diantisipasi
INSTRUMEN
MANAJEMEN RISIKO

1. SEVERITY ASSESSMENT
2. ROOT CAUSE ANALYSIS
3. FAILURE MODE & EFFECT
ANALYSIS
4. RISK REGISTER 58
Frequent
Probable
Possible
Unlikely
Rare

Probability

1. Extreme risk
Severity 2. High risk
assessment 3. Moderate risk
4. Low risk
Severity
(Dampak)

Extreme
Major
Moderate
Minor
Minimal
Dampak risiko
(Severity)
TK RIKS

1
Deskripsi

Minimal/tdk Tidak ada cedera

Dampak

signifikan
2 Minor • Cedera ringan , mis luka lecet
• Dapat diatasi dng P3K

3 Moderat • Cedera sedang, mis : luka robek

• Berkurangnya fungsi
motorik/sensorik/psikologis atau intelektual
(reversibel. Tdk berhubungan dng
penyakit
• Setiap kasus yg meperpanjang perawatan
4 Mayor • Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh
• Kehilangan fungsi motorik/sensorik/
psikologis atau intelektual (ireversibel),
tdk berhubungan dng penyakit
5 Ekstrem/katast Kematian yg tdk berhubungan dng perjalanan
ropik penyakit

57 t
59 dr Luwi - PMKP 7 Okt
 LEVEL/BANDS TINDAKAN
EKSTREM Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama
(SANGAT 45 hari, membutuhkan tindakan segera,
TINGGI) perhatian sampai ke Pimpinan Faskes
HIGH Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama
(TINGG 45 hari, kaji dng detail & perlu tindakan
I) segera, serta membutuhkan tindakan
Pimpinan Faskes
MODERAT Risiko sedang dilakukan investigasi
E sederhana paling lama 2 minggu.
(SEDANG) Manajer/pimpinan klinis/unit kerja
sebaiknya menilai dampak terhadap bahaya
& kelola risiko
LOW Risiko rendah dilakukan investigasi
(RENDAH) sederhana paling lama 1 minggu
diselesaikan dng prosedur rutin
60
Root Cause Analysis

Kategori merah atau kuning

6
1
INVESTIGASI SEDERHANA

PENGUMPULAN DATA

PETAKAN KRONOLOGI KEJADIAN

Flow chart
MASALAH (CMP DAN / SDP

ANALISA MASALAH DENGAN “5W” :

PENYEBAB LANGSUNG & AKAR
MASALAH

FAKTOR KONTRIBUTOR

REKOMENDASI DAN RENCANA PERBAIKAN

INVESTIGASI KOMPERHENSIF
(RCA)
TUJUH LANGKAH ROOT CAUSE ANALYSIS

1. Identifikasi INSIDEN yg akan diinvestigasi

2. Tentukan TIM Investigator

3. Kumpulkan DATA
(Observasi, Dokumentasi, Interview)

4. PETAKAN kronologi Kejadian

(Narrative chronology, Timeline, Tabular Timeline, Time Person Grid)

CMP ?
5. Identifikasi MASALAH (CMP / SDP)
(Brainstorming, Brainwriting, Nominal Group Technique) SDP ?
Penyebab langsung ?
6. ANALISIS Masalah berdasakan Informasi Akar masalah ?
(5 Why’s, Analisis Perubahan,Analisis Penghalang, Fish Bone dll)
Faktor Kontributor ?

7. Rekomendasi & Rencana Kerja untuk IMPROVEMENT

Tindakan yang tidak
aman (unsafe act):
▶Human error:
 Slips
 Lapses
 Mistakes
▶Violation (pelanggaran)
▶Sabotage (sabotase)
Kondisi laten
(latent condition):
• Sistem yang kurang
tertata yang menjadi
predisposisi terjadinya
error
• Sumber daya yang
tidak memenuhi
persyaratan
 Non blaming, just
1.
culture:
Budaya tidak menyalahkan
2. Budaya perlakuan yang
adil

Budaya tidak menyalahkan dan perlakuan yang adil

Budaya memperlakukan dengan adil, budaya yang mendukung
nilai tanggung jawab bersama: organisasi bertanggung jawab thd
sistem dan memperlakukan perilaku staf secara adil, staf
beranggung jawab thd kualitas pekerjaannya dan melaporkan jika
terjadi error dan melaporkan jika menjumpai masalah pada sistem
Budaya yang tidak meminta pertanggung jawaban
praktisi klinis terhadap kegagalan sistem yang tidak
dapat mereka kendalikan
 Mengakui bahwa error dalam pelayanan merupakan representasi
interaksi yang dapat diprediksi antara manusia sebagai operator dan
sistem tempat manusia bekerja
Budaya yang tidak mentoleransi tindakan yang mengabaikan risiko
pada pasien atau tindakan yang tidak sesuai dengan ketentuan
(misconduct), misalnya memalsukan catatan, melakukan tindakan
yang bukan kompetensinya, dsb
3. Budaya melaporkan jika
terjadi insiden keselamatan
pasien
4. Budaya belajar dari
kesalahan
5. Pemberdayaan
(involvement) dalam
investigasi dan
perbaikan
▶ Pasal
6: ▶ merupakan hak pasien dan
keluarganya untuk
mendapatkan informasi
tentang diagnosis dan tata
ca ra tindakan medis, tujuan
tindakan medis, alternatif
tindakan, risiko dan komplikasi
yang mungkin terjadi, prognosis
terhadap tindakan yang
dilakukan, dan perkiraan biaya
pengobatan
▶ Kriteria standar hak pasien
sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) meliputi:
▶ harus ada dokter penanggung
jawab pelayanan;
▶ rencana pelayanan dibuat oleh
dokter penanggung jawab
pelayanan; dan
▶ penjelasan secara jelas dan benar
kepada pasien dan keluarganya
dilakukan oleh dokter
penanggung jawab pelayanan.
▶ Pasal 16 ayat
2: ▶ Penanganan Insiden di fasilitas pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) dilakukan melalui pembentukan tim Keselamatan Pasien yang ditetapkan oleh
pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan sebagai pelaksana kegiatan penanganan Insiden.
▶ Pasal 17 ayat 1 & 2:
▶ (1) Tim Keselamatan Pasien sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16 ayat
(2) bertanggung jawab langsung kepada pimpinan fasilitas
kesehatan.
pelayanan
▶ (2) Keanggotaan Tim Keselamatan Pasien sebagaimana dimaksud pada ayat (1) paling
sedikit terdiri atas unsur manajemen fasilitas pelayanan kesehatan dan unsur klinisi di
fasilitas pelayanan kesehatan.
Pasal 18 PMK 11
tahun
2017
(1) Setiap Insiden harus dilaporkan secara
▶
internal kepada tim Keselamatan Pasien dalam
waktu paling lambat 2x24 (dua kali dua puluh
empat) jam dengan menggunakan format
laporan sebagaimana tercantum pada
Formulir 1.
▶ (2) Laporan sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) diverifikasi oleh tim Keselamatan Pasien untuk
memastikan kebenaran adanya Insiden.
▶ (3) Setelah melakukan verifikasi laporan
sebagaimana dimaksud pada ayat (2), tim
Keselamatan Pasien melakukan investigasi
dalam bentuk wawancara dan pemeriksaan
dokumen.
▶ (4) Berdasarkan hasil investigasi sebagaimana
dimaksud pada ayat (3), tim Keselamatan
Pasien menentukan derajat insiden (grading)
dan melakukan Root Cause Analysis (RCA)
dengan metode baku untuk menemukan akar
masalah.
▶ (5) Tim keselamatan pasien harus
memberikan rekomendasi keselamatan
pasien kepada pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan berdasarkan hasil Root Cause
Analysis (RCA) sebagaimana dimaksud
pada ayat (4).
▶ (6) Ketentuan lebih lanjut mengenai Root
Cause Analysis (RCA) diatur dalam
pedoman yang disusun oleh Komite Nasional
Keselamatan Pasien.
Pasal 19 PMK 11
tahun
2017
(1) Fasilitas pelayanan kesehatan harus melakukan
▶
pelaporan Insiden, secara online atau tertulis kepada
Komite Nasional Keselamatan Pasien sesuai dengan
format laporan tercantum pada Formulir 2 dan Formulir
3 Peraturan Menteri ini.
▶ (2) Pelaporan Insiden sebagaimana dimaksud pada
ayat
(1) disampaikan setelah dilakukan analisis, serta
mendapatkan rekomendasi dan solusi dari tim
Keselamatan Pasien fasilitas pelayanan
kesehatan.
▶ (3) Pelaporan insiden sebagaimana dimaksud
pada ayat
(1) ditujukan untuk menurunkan insiden dan mengoreksi
sistem dalam rangka meningkatkan Keselamatan
Pasien dan tidak untuk menyalahkan orang (non
blaming).
▶ (4) Pelaporan insiden sebagaimana dimaksud pada
ayat
(1) harus dijamin keamanannya, bersifat rahasia, anonim
Pasal 20 PMK No 11
tahun
2017
Setelah menerima pelaporan Insiden
▶
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19,
Komite Nasional Keselamatan Pasien
melakukan pengkajian dan memberikan
umpan balik (feedback) berupa rekomendasi
Keselamatan Pasien dalam rangka
mencegah berulangnya kejadian yang sama
di fasilitas pelayanan kesehatan lain secara
nasional.
Pasal 21 PMK 11
tahun
2017
Setiap dokumen pelaporan dan analisis
▶
Insiden sebagaimana dimaksud dalam Pasal
19 dan Pasal 20 tidak diperuntukkan sebagai
alat bukti hukum dalam proses peradilan.
Sistem
Keselamatan
Pasien
Standar 7 Langkah
Keselamata Sasaran
Keselamatan
n Pasien Keselamata
Pasien Manajemen n Pasien
Sumber Risiko
daya