PANDUAN PENCATATAN

DAN PELAPORAN
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
RSIA TANJUNGSARI
TAHUN 2019

Jalan Mahakam No 147-149 Kota Blitar

Telp : (0342) 4559741
Email : rsia.tanjungsari.blitar@gmail.com
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK TANJUNGSARI
NOMOR :228/RSIAT/SK-DIR/III/2019
TENTANG
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK TANJUNGSARI

Menimbang : a. bahwa untuk mewujudkan mutu di Rumah

Sakit Ibu dan Anak Tanjungsari, perlu adanya
Panduan Pencatatan Dan Pelaporan Insiden
Keselamatan Pasien Rumah Sakit Ibu dan
Anak Tanjungsari;
b. bahwa sehubungan dengan hal tersebut pada
huruf a, diatas perlu ditetapkan Panduan
Pencatatan Dan Pelaporan Insiden
Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Ibu dan
Anak Tanjungsari dengan Peraturan Direktur
Rumah Sakit Ibu dan Anak Tanjungsari.
Mengingat : 1. Undang – undang Nomor 36 Tahun 2009
Tentang Kesehatan;
2. Undang – undang Nomor 44 Tahun 2009
Tentang Rumah Sakit;
3. Peraturan Menteri Kesehatan 1691/2011
tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
4. Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Rumah
Sakit , Depkes 1994;
 5. Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah
Sakit(Patient Safety) Depkes 2008;
6. Keputusan Direktur PT Bunda Subaga
Tanjungsari Blitar Nomor
005.1/BST/SK/VII/2017 tentang Struktur
Organisasi Rumah Sakit Ibu dan Anak
Tanjungsari.
MEMUTUSKAN
Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN
ANAK TANJUNGSARI TENTANG PANDUAN
PENCATATAN DAN PELAPORAN INSIDEN
KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT IBU DAN
ANAK TANJUNGSARI

Pasal 1
Panduan Pencatatan Dan Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Rumah
Sakit Ibu dan Anak Tanjungsari digunakan sebagai acuan dalam
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit Ibu dan Anak
Tanjungsari.
Pasal 2
Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan apabila di
kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam ketetapan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Blitar
Pada tanggal : 1 Maret 2020
DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU
DAN ANAK TANJUNGSARI,

dr. GABRIEL ARNI SABBATINA

LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU
DAN ANAK TANJUNGSARI
 NOMOR : 228/PER/DIR/II/2019
TENTANG : PANDUAN PENCATATAN DAN
PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN
PASIEN RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
TANJUNGSARI

BAB I
DEFINISI

A. Keselamatan/Safety
Bebas dan bahaya atau risiko(hazard)

B. Hazard/Bahaya
Adalah suatu “Keadaan, Perubahan atau Tindakan” yang dapat meningkatkan
risiko pada pasien.
a. Keadaan
Adalah semua faktor yang berhubungan atau mempengaruhi suatu peristiwa
keselamatan pasien/Patient Safety Event, Agent atau Personal
b. Agent
Adalah substansi, obyek atau sistem yang menyebabkan perubahan.

C. Keselamatan Pasien/Patient Safety

Pasien bebas dari harm/cedera yang tidak seharusnya terjadi atau bebas dari
harm yang potensial akan terjad(penyakit, cedera fisik/sosial/psikologis, cacat,
kematian, dll), terkait dengan pelayanan kesehatan.

D. Keselamatan Pasien RS/Hospital Patient Safety

Suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Hal ini
termasuk risiko identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan resiko
pasien; pelaporan dan analisis insiden; kemampuan belajar dan insiden dan tindak
lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya resiko. Sistem
 ini mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya
diambil.

E. Cidera/Harms

Dampak yang terjadi akibat gangguan struktur atau penurunan fungsi tubuh dapat
berupa fisik, psikologis dan sosial.Yang termasuk Harm adalah penyakit, cedera,
penderitaan, cacat, dan kematian”.
a. Penyakit/Disease
Disfungsi fisik atau psikis.
b. Cedera/lnjury
Kerusakan jaringan yang diakibatkan agent/keadaan
c. Penderitaan/Suffering
Pengalaman/gejala yang tidak menyenangkan termasuk nyeri, malaise, mual,
muntah, depresi, agitasi, dan ketakutan.
d. Cacat/Disability
Segala bentuk kerusakan struktur atau fungsi tubuh, keterbatasan aktifitas dan
atau restriksi dalam pergaulan sosial yang berhubungan dengan harm yang
terjadi sebelumnya atau saat ini.

F. Insiden Keselamatan Pasien(IKP)/Patient Safety Incident

Setiap kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan harm/cidera yang tidak seharusnya terjadi.

G. Kejadian Tidak Diharapkan(KTD)/Adverse event

Suatu insiden yang yang mengakibatkan harm/cedera pada pasien akibat

melaksanakan suatu atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil, dan
bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien. Cidera dapat diakibatkan
oleh kesalahan medis atau bukan kesalahan medis karena tidak dapat dicegah.
H. Kejadian Nyaris Cedera(KNC)/Near miss

Suatu insiden yang tidak menyebabkan cedera pada pasien akibat melaksanakan
suatu tindakan(commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya
 diambil(omission), dapat terjadi karena keberuntungan(misalnya, pasien terima
suatu obat kontra indikasi tetapi tidak timbul reaksi obat), karena
pencegahan(suatu obat dengan over dosis lethal akan diberikan, tetapi staf lain
mengetahui dan membatalkannya sebelum obat diberikan), atau peringanan(suatu
obat dengan over dosis lethal diberikan, diketahui secara dini lalu diberikan anti
dotum nya).

I. Laporan Insiden RS(internal)

Pelaporan secara tertulis setiap Kejadian Nyaris Cedera(KNC) atau Kejadian

Tidak Diharapkan(KTD) yang menimpa pasien atau kejadian lain yang menimpa
keluarga pengunjung, maupun karyawan yang terjadi di rumah sakit.

J. Laporan insiden Keselamatan Pasien KKP-RS(Eksternal)

Pelaporan secara anonim dan tertulis ke KKP-RS setiap Kejadian Tidak

Diharapkan(KTD) atau Kejadian Nyaris Ceidera(KNC) yang terjadi pada pasien,
telah dilakukan analisis penyebab, rekomendasi dan solusinya.

K. Faktor Kontributor

Adalah keadaan, tindakan, atau faktor yang mempengaruhi dan berperan dalam
mengembangkan dan atau meningkatkan risiko suatu kejadian(misalnya
pembagian tugas yang tidak sesuai dengan kebutuhan).
Contoh:
a. Faktor kontributor di luar organisasi(eksternal).
b. Faktor kontributor dalam organisasi(internal), mis., tidak adanya prosedur.
c. Faktor kontributor yang berhubungan dengan petugas(kognitif atau perilaku
petugas yang kurang, lemahnya supervisi, kurangnya team work atau
komunikasi).
d. Faktor kontributor yang berhubungan dengan keadaan pasien.

L. Analisis Akar Masalah/Root Cause Analisis(RCA)

Adalah suatu proses berulang yang sistematik dimana faktor-faktor yang

berkontribusi dalam suatu insiden diidentifikasi dengan merekonstruksi kronologis
kejadian menggunakan pertanyaan “Kenapa” yang di ulang hingga menemukan
akar penyebabnya dan penjelasannya. Pertanyaan “kenapa” harus ditanyakan
hingga tim investigator mendapatkan fakta, bukan hasil spekulasi.

BAB II

TATA LAKSANA
A. Pelaporan Insiden

Banyak metode yang digunakan mengidentifikasi resiko, salah satu caranya

adalah dengan mengembangkan Sistem Pelaporan dan sistem analisis. Dapat
dipastikan bahwa sistem pelaporan akan mengajak semua orang dalam
organisasi untuk peduli akan bahaya/potensi bahaya yang dapat terjadi kepada
pasien. Pelaporan juga penting digunakan untuk memonitor upaya pencegahan
terjadinya error sehingga diharapkan dapat mendorong dilakukannya investigasi
selanjutnya.
1. Mengapa pelaporan insiden penting?
Karena pelaporan akan menjadi awal proses pembelajaran untuk mencegah
kejadian yang sama terulang kembali.
2. Bagaimana memulainya?
Dibuat suatu system pelaporan insiden di rumah sakit meliputi kebijakan, alur
pelaporan, formulir pelaporan dan prosedur pelaporan yang harus
disosialisasikan pada seluruh karyawan.
3. Apa yang harus dilaporkan?
Insiden yang dilaporkan adalah kejadian yang sudah terjadi, potensial terjadi
ataupun yang nyaris terjadi.
4. Siapa yang membuat laporan insiden?
Siapa saja atau semua staf RS yang pertama menemukan kejadian dan atau
yang terlibat dalam kejadian.
5. Masalah yang dihadapi dalam laporan insiden
 Laporan dipersepsikan sebagai ”pekerjaan perawat”
 Laporan sering disembunyikan/underreport, karena takut disalahkan
 Laporan sering terlambat
 Bentuk laporan miskin data karena adanya budaya blame culture.
 Bagaimana cara membuat laporan insiden(Incident report)?

Karyawan diberikan pelatihan mengenai sistem pelaporan insiden mulai dari

maksud, tujuan dan manfaat laporan, alur pelaporan, bagaimana cara mengisi
formulir laporan insiden, kapan harus melaporkan, pengertian-pengertian yang
digunakan dalam sistem pelaporan dan cara menganalisa laporan.
B. Alur Pelaporan Insiden ke Tim Keselamatan Pasien di RS(Internal)

1. Apabila terjadi suatu insiden(KNC/KTD) di rumah sakit, wajib segera

ditindaklanjuti(dicegah/ditangani) untuk mengurangi dampak/akibat yang tidak
diharapkan.

2. Setelah ditindak Ianjuti, segera buat laporan insidennya dengan mengisi

formulir Laporan Insiden pada akhir jam kerja/shift kepada atasan
langsung(paling lambat 2 x 24 jam); jangan menunda laporan.

3. Setelah selesai mengisi laporan, segera serahkan kepada atasan langsung

pelapor(Atasan langsung disepakati sesuai Kepala Bagian/unit, Ketua Komite
Medik).

4. Atasan Iangsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading risiko

terhadap insiden yang dilaporkan.

5. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisa yang akan
dilakukan sebagai berikut(Pembahasan lebih lanjut lihat pembahasan Bab III).

a. Grade Biru: Investigasi sederhana oleh Atasan Langsung, waktu maksimal

1 minggu.

b. Grade Hijau: Investigasi sederhana oleh Atasan Langsung, waktu

maksimal 2 minggu.

c. Grade Kuning: Investigasi komprehensif/analisis akar masalah/Root Causa

Analysis(RCA) oleh tim Keselamatan Pasien di RS, waktu maksimal 45
hari.

d. Grade Merah: Investigasi komprehensif/analisis akar masalah/Root Causa

Analysis(RCA) oleh tim Keselamatan Pasien di RS, waktu maksimal 45
hari.

6. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi

dan laporan insiden dilaporkan ke tim Keselamatan Pasien di RS.
 7. Tim Keselamatan Pasien di RS akan menganalisa kembali hasil investigasi
dan laporan insiden untuk menentukan apakah perlu dilakukan investigasi
lanjutan(RCA) dengan melakukan Regrading.

8. Untuk grade Kuning/Merah, tim Keselamatan Pasien di RS akan melakukan

Analisis Akar Masalah/Root Cause Analysis(RCA).

9. Setelah melakukan RCA, tim Keselamatan Pasien di RS akan membuat

laporan dan rekomendasi untuk perbaikan serta “pembelajaran” berupa:
Petunjuk/Safety alert untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali.

10. Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada Direktur

11. Rekomendasi untuk “perbaikan dan pembelajaran” diberikan umpan balik

kepada unit kerja terkait.

12. Unit kerja membuat analisis dan trend kejadian di satuan kerjanya masing -
masing.

13. Monitoring dan evaluasi perbaikan oleh tim Keselamatan Pasien di RS.

C. Alur Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Ke Tim KKP-RS(Eksternal)

1. Laporan hasil investigasi sederhana / analisis akar masalah/ RCA yang terjadi
pada pasien dilaporkan oleh Tim Keselamatan Pasien di RS(Internal)/
Pimpinan RS ke Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit(KKPRS) dengan
mengisi Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien(IKP).
 BAB III

ANALISIS MATRIKS GRADING RISIKO

Penilaian matriks risiko adalah suatu metode analisis kualitatif untuk

menentukan derajat risiko suatu insiden berdasarkan Dampak dan Probabilitasnya.
a. Dampak(Concequences)
Penilaian dampak/akibat suatu insiden adalah seberapa berat akibat yang dialami
pasien mulai dan tidak ada cedera sampai meninggal(tabel 1).
b. Probabilitas/Frekuensi/Likelihood
Penilaian tingkat probabilitas/frekuensi risiko adalah seberapa seringnya insiden
tersebut terjadi(tabel 2).

Tabel 1

Penilaian Dampak Klinis / Konsekuensi / Severity

 Tabel 2

Penilaian Probabilitas/Frekuensi/Likelihood
 Setelah nilai Dampak dan Probabilitas diketahui, dimasukkan dalam Tabel
Matriks Grading Risiko untuk menghitung skor risiko dan mencari warna
Bands risiko.

a. Skor Risiko

SKOR RISIKO = SEVERITY (S) × PROBABILITAS (P)

Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks grading risiko(tabel 3) :

1. Tetapkan frekuensi pada kolom kiri.
2. Tetapkan dampak pada baris ke arah kanan.
3. Tetapkan warna bandsnya, berdasarkan pentemuan antara frekuensi dan
dampak.
Skor risiko akan menentukan Prioritas risiko, Jika pada asesmen risiko
ditemukan dua insiden dengan hasil skor risiko yang nilainya sama, maka untuk
memilih prionitasnya, dapat menggunakan warna Bands risiko.

b. Bands Risiko
Band risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat warna yaitu:
Biru, Hijau, Kuning dan Merah. Warna Bands akan menentukan Investigasi yang
akan dilakukan: (Tabel 3). Warna Bands: Hasil pertemuan antara nilai dampak
yang diurut kebawah dan nilai probabilitas yang diurut ke samping kanan.
 Bands Biru dan Hijau: Investigasi sederhana
 Bands Kuning dan Merah: Investigasi Komprehensif/RCA

Contoh :

Pasien jatuh dan tempat tidur dan meninggal, kejadian seperti ini di RS X terjadi
pada 2 tahun yang lalu.
 Nilai Dampak: 5 (katastropik) karena pasien meninggal.
 Nilai Probabilitas: 3 (mungkin terjadi) karena pernah terjadi 2 tahun lalu
 Skor Risiko : 5 x 3 = 15
Warna Bands : merah (ekstrim)
TabeI 3

Matriks Grading Risiko

Tabel 4

Tindakan

Cukup dikelola Pimpinan atau Ulasan yang Ulasan dan

dengan manajer klinis terperinci dan tindakan yang
prosedur / harus menilai tindak lanjut segera
SPO konsekuensi yang mendesak diperlukan pada
terhadap resiko harus tingkat direksi.
biaya dilaksanakan Direktur harus
menindaklanjuti oleh diinformasikan
risiko pihak
 manajemen
senior

Tabel 5

Tabel Asesmen Risiko

(S)
(SxP)

BAB IV

PETUNJUK PENGISIAN

LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN(IKP)

INTERNAL DAN EKSTERNAL

A. Formulir Laporan Insiden(Internal)

Adalah Formulir Laporan yang dilaporkan ke Tim KP di RS dalam waktu maksimal

2 x 24 jam/akhir jam kerja/shift. Laporan berisi: data pasien, rincian kejadian,
tindakan yangakan dilakukan saat terjadi insiden, akibat insiden, Pelapor dan
 penilaian grading(Formulir : Lampiran 2).

B. Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien(Eksternal)

Adalah Formulir Laporan yang dilaporkan ke KKP-RS setelah dilakukan analisis

dan investigasi( Formulir: Lampiran 3).

C. Petunjuk Pengisian formular laporan IKP(Internal dan Eksternal)

1. KODE RS
Kode RS bersifat unik dan confidential. Setiap RS akan diberikan kode khusus
untuk dapat mengakses dan mengirimkan laporan insiden ke KKP-RS PERSI.
Cara mendapatkan Kode RS :
 Rumah Sakit harus mengisi terlebih dahulu form data RS(lampiran 3) yang
dapat diakses lewat http://www.inapat-safety.or.id
 Kode RS akan dikirimkan lewat SMS atau email oleh KKPRS PERSI.

2. DATA RS(Form Laporan IKP Eksternal)

1. Kepemilikan RS
Dipilih salah satu sesuai Kepemilikan RS: (Jelas)
2. Tipe RS
Dipilih salah satu sesuai Tipe RS: Umum atau Khusus, Bila Khusus pilih
lagi : RSIA, RS khusus THT, RS khusus Ortopedi
3. Kelas RS
Dipilih salah satu sesuai kelas RS. Untuk RS Swasta menyesuaikan mis.
RS Pratama setara dengan RS kelas D, RS Madya setara dengan RS
Kelas C dst.
4. Kapasitas tempat tidur
Diisi jumlah tempat tidur dengan box bayi
5. Propinsi(lokasi RS)
Diisi nama propinsi dimana lokasi RS berada.
6. Tanggal Laporan dikirim ke KKP-RS
Diisi tanggal saat laporan dikirim via pos/kurir/e-report ke KKP-RS
3. DATA PASIEN
1. Data Pasien: Nama, No. MR dan No. Ruangan, Hanya diisi di Form
Laporan Internal
2. Nama Pasien: (bisa diisi initial mis: Tn AR, atau NY SY)
3. No MR :(Jelas)
4. Ruangan: diisi nama ruangan dan nomor kamar mis. Ruangan Melati
kamar 301
5. Data Pasien: Umur, Jenis Kelamin Penanggung Biaya, Tgl masuk RS dan
jam diisi di Form laporan internal dan eksternal(lihat lampiran Form
Laporan IKP)
6. Umur: Pilih salah satu(jelas)
7. Jenis Kelamin: Pilih salah satu(jelas)
8. Penanggung biaya Pasien: Pilih salah satu(jelas)
9. Tanggal masuk RS dan Jam: Pilih salah satu(jelas)

4. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan waktu insiden

 Diisi tanggal dan waktu saat insiden(KTD/KNC) terjadi.
 Buat prosedur pelaporan agar tanggal dan waktu insiden tidak lupa :
insiden harus dilaporkan paling lambat 2x24 jam atau pada akhir jam
kerja/shift.
2. Insiden
 Diisi insiden misalnya: Pasien jatuh, salah identifikasi pasien, salah
pemberian obat, salah dosis obat, salah bagian yang dioperasi, dll.
3. Kronologis insiden
 Diisi ringkasan insiden mulai saat sebelum kejadian sampai terjadinya
insiden.
 Kronologis harus sesuai kejadian yang sebenarnya, bukan
pendapat/asumsi pelapor.
4. Jenis insiden
 Pilih salah satu insiden keselamatan pasien(IKP): KTD/KNC
5. Orang pertama yang melaporkan insiden
 Pilih salah satu pelapor yang paling pertama melaporkan terjadinya
insiden  Mis: Petugas/keluarga pasien, dll
6. Kejadian terjadi pada
 Jika insiden terjadi pada pasien: laporkan kepada KKP-RS
 Jika insiden terjadi pada karyawan/keluarga pasien/pengunjung,
dilaporkan internal, ke tim K3RS.
7. Insiden menyangkut pasien:
 Pilih salah satu: rawat inap/pasien rawat jalan/pasien UGD
8. Tempat/Lokasi
 Tempat pasien berada, mis: ruang rawat inap, ruang rawat jalan, UGD
9. Insiden sesuai kasus penyakit/spesialisasi
 Pasien dirawat oleh spesialisasi?(pilih salah satu)
 Bila kasus penyakit/spesialisasi lebih dari satu, pilih salah satu yang
menyebabkan insiden
Misalnya: pasien gastritis kronis dirawat oleh internis, dikonsulkan ke
bedah dengan susp. Appendicitis. saat appendictomy terjadi insiden,
tertinggal kassa maka penanggung jawab kasus adalah bedah.
 Bila dirawat oleh dokter umum: isi lain-lain: umum
10. Unit/departemen yang menyebabkan insiden
 Adalah unit/departemen yang menjadi penyebab terjadinya insiden.
 Contoh 1 : Pasien DHF ke UGD, diperiksa laboratorium, ternyata
hasilnya salah Interpretasi.
a. Insiden: salah hasil lab pada pasien
DHF
b. Jenis Insiden: KNC( tidak terjadi
cidera)
c. Tempat/lokasi : UGD
d. Spesialisasi: Kasus penyakit dalam

e. Unit penyebab: laboratorium

 Contoh 2 : Pasien anak berobat ke poliklinik diberikan resep, ternyata
kesalahan pemberian obat oleh petugas farmasi. Hali ini diketahui
 setelah pasien pulang, Ibu pasien kembali ke Farmasi untuk
menyanyakan obat tersebut.
Interpretasi.
a. Insiden: salah pemberian obat untuk pasien anak
b. Jenis Insiden: KNC(tidak terjadi cedera)
c. Tempat/lokasi: Farmasi
d. Spesialisasi: kasus anak
e. Unit penyebab: farmasi
11. Akibat insiden
 Pilih salah satu: (Lihat tabel matrik grading resiko)
12. Tindakan yang dilakukan segera setelah insiden
 Ceritakan penanganan/tindakan yang saat itu dilakukan agar insiden
yang sama tidak terulang lagi 13. Tindakan dilakukan oleh :
 Pilih salah satu :
a. Bila dilakukan oleh tim: sebutkan timnya terdiri dari siapa saja.
Misalnya: dokter, perawat.
b. Bila dilakukan petugas lain : sebutkan missal : analisis, asisten
apoteker, bidan.
14. Apakah insiden yang sama terjadi di unit kerja lain?
 Jika ya, lanjutkan dengan mengisi pertanyaan dibawahnya :

a. Waktu kejadian: isi dalam bulan/tahun

b. Tindakan yang telah dilakukan pada unit kerja tersebut untuk
mencegah terjadinya kejadian yang sama. Jelaskan.

5. TIPE INSIDEN

Untuk mengisi tipe insiden, harus melakukan analisis dan investigasi terlebuh
dahulu. Insiden terdiri dari: tipe insiden dan sub tipe insiden yang dapat dilihat
pada tabel dibawah ini (tabel 5)

Tabel 5

Tipe Insiden
No. Tipe Insiden Sub Tipe Insiden
1. Administrasi a. Proses 1. Serah terima
klinik 2. Perjanjian
3. Daftar tunggu/antrian
4. Rujukan/konsultasi
5. Admisi
6. Keluar/pulang dari ranap/RS
7. Pindah perawatan(transfer of
care)
8. Identifikasi pasien
9. Consent
10. Pembagian tugas
11. Respons terhadap
kegawatdaruratan
b. Masalah 1. Tidak performance ketika
dibutuhkan/ indikasi
2. Tidak lengkap/inadekuat
3. Tidak tersedia
4. Salah pasien
5. Salah proses/pelayanan
2. Proses/prosedur a. Proses 1. Skrening/pencegahan/medical
klinis chek up
2. Diagnosis/assesmen
3. Prosedur/pengobatan/intervensi
4. General care/manajemen
5. Tes/investigasi
6. Specimen/hasil
7. Belum dipulangkan
(detention/restraint)
b. Masalah 1. Tidak performance ketika
dibutuhkan / indikasi
2. Tidak lengkap/inadekuat
3. Tidak tersedia
 4. Salah pasien
5. Salah
proses/pengobatan/prosedur
6. Salah bagian tubuh/sisi
a. Dokumen yang 1. Order/permintaan
terkait 2. Chart/rekam
medic/asessmen/konultasi
3. Ceklist
4. Form/sertifikat
5. Instruksi/informasi/kebijakan/SO
P/guideline
6. Label/stiker/identifikasi
bands/kartu
7. Surat/email/rekaman komunikasi
8. Laporan/hasil/images
3 Dokumentasi b. Masalah 1. Dokumen hilang/tidak tersedia
2. Terlambat mengakses dokumen
3. Salah dokumen/salah orang
4. Tidak jelas / membingungkan /
illegible / informasi / dokumen
tidak lengkap

a. Tipe 1. Bakteri
organisme 2. Virus
3. Jamur
4. Parasit
5. Protozoa
6. Ricketsia
7. Prion(partikel protein yang
infeksius)
8. Organisme tidak teridentifikasi
4 Infeksi b. Tipe/bagian 1. Bloodstream
nosokomial infesi 2. Bagian yang dioperasi
 (Hospital 3. Abses
assosiated 4. Pneumonia
Infections) 5. Canul IV
6. Protesis infeksi
7. Drain/tube urine jaringan lunak
a.Medikasi/ 1. Daftar medikasi
cairan infus 2. Daftar cairan infus
yang terkait

5 Medikasi/ b. Proses 1. Peresapan

cairan penggunaan 2. Persiapan/dispensing
infus medikasi/ 3. Pemaketan
cairan 4. Pengantaran
infus 5. Pemberian
6. Supply/pesan
7. Penyimpanan
8. Monitoring
9. Salah dosis/kekuatan/frekuensi
10. Salah formulasi/presentasi
11. Salah rute pemberian
12. Salah jumlah/kualitas
13. Salah dispensing label/instruksi
14. Kontraindikasi
15. Salah penyimpanan
16. Omitted medicine or dose
17. Obat kadaluarsa
18. Adverse drug reaction
efect( reaksi samping obat)
a. Tranfusi 1. Produk selular
 darah/produk 2. Faktor pembekuan(clothing)
darah terkait 3. Albumin/plasma protein
4. Immunoglobulin
6 Tranfusi b. Proses 1. Tes pre tranfusi
darah/ tranfusi 2. Peresapan
produk darah darah/produk 3. Persiapan/dispensing
darah terkait 4. Pengantaran
5. Pemberian
6. Penyimapanan
7. Monitoring
8. Presentasi/pemaketan
9. Supply/pesan
c. Masalah 1. Salah pasien
2. Salah darah/produk darah
3. Salah dosis/frekuensi
4. Salah jumlah
5. Salah label dispensing/instruksi
6. Kontraindikasi
7. Salah penyimpanan
8. Obat atau dosis yang diabaikan
9. Darah kadaluarsa
10. Efek samping(adverse effect)
a. Nutrisi yang 1. Diet umum
terkait 2. Diet khusus

7 Nutrisi b. Proses nutrisi 1. Peresepan/permintaan

2. Persiapan/manufaktur/proses
 memasak
3. Supply/order
4. Presentation
5. Dispensing/alokasi
6. Pengantaran
7. Pemberian
8. Penyimpanan

c. Masalah 1. Salah pasien

2. Salah diet
3. Salah jumlah
4. Salah frekuensi
5. Salah konsistensi
6. Salah penyimpanan

a. Oksigen Daftar oksigen

8 Oksigen/gas b. Proses 1. Label silinder/warna kode/indek

penggunaan PIN
oksigen/gas 2. Peresepan
3. Pemberian
4. Pengantaran
5. Supply/order
6. Penyimpanan
c. Masalah 1. Salah pasien
2. Salah gas
3. Salah rate/flow/ konsentrasi
4. Salah mode pengantaran
5. Kontraindikasi
 6. Salah penyimpanan
7. Gagal pemberian
8. Kontaminasi
a. Tipe alat Daftar medis/alat
medis/alat kesehatan(equipment property)
kesehatan
(equipment
property)

9 Alat medis/alat b. Masalah 1. Presentation/pemaketan tidak

kesehatan baik
(equipment 2. Ketidaktersediaan
property) 3. Inappropriate for task IV. Tidak
bersih/tidak steril
4. Kegagalan/malfungsi
5. Dislogemen/miskoneksi/re
moval
6. User error
a. Perilaku 1. Tidak kooperatif
pasien 2. Tidak pantas/sikap
bermusuhan/kasar
3. Berisiko/ berbahaya
4. Masalah dengan penggunaan
subtansi/abuse
5. Mengganggu(harassment)
6. Diskriminasitif/berprasangka
7. Berkeliaran, melarikan diri
8. Sengaja mencederai diri, bunuh
diri
10 Perilaku b. Aggression / 1. Agresi verbal
assault 2. Kekerasan fisik
3. Kekerasan seksual
4. Kekerasan terhadap mayat
5. Ancaman nyawa

a. Tipe jatuh 1. Tersandung

2. Slip
3. Kollaps
4. Hilang keseimbangan
11 Jatuh b. Keterlibatan 1. Velbed
saat jatuh 2. Tempat tidur
3. Kursi
4. Stretcher
5. Toilet
6. Peralatan terapi
7. Tangga
8. Dibawa/dibantu oleh orang lain
a. Benturan 1. Kontak dengan benda/binatang
tumpul 2. Kontak dengan orang
3. Hancur, remuk
4. Gesekan kasar

12 Kecelakaan b. Serangan 1. Cakaran, sayatan

tajam / 2. Tusukan
tusukan 3. Gigitan, sengatan
4. Serangan tajam lainnya
c.Kejadian 1. Benturan akibat
mekanik lain ledakan bom
2. Kontak dengan mesin
d.Peristiwa
 mekanik lain
e.Mekanisme 1. Panas yang
panas berlebihan
2. Dingin yang
berlebihan
f. Ancaman 1. Ancaman mekanik pernafasan
pada 2. Tenggelam atau hampir
pernafasan tenggelam
3. Pembatasan oksigen-
kekurangan tempat
4. Confinement to oxygen-
deficient place
g. Paparan 1. Keracunan bahan kimia atau
Bahan kimia substansi lain
atau 2. Bahan kimia korosif
substansi
lainnya
h.Mekanisme 1. Paparan listrik/radiasi
spesifik lain 2. Paparan suara/getaran
menyebabkan 3. Paparan tekanan udara
cedera 4. Paparan karena gravitasi rendah
i. Paparan
karena
dampak
cuaca,
bencana
alam
a. Keterlibatan 1. Daftar struktur
struktur/ 2. Daftar bangunan
bangunan 3. Daftar furniture

13 Infrastruktur / b. Masalah 1. Inadekuat

bangunan / 2. Damaged/fa
benda lain yang uth/worn
 terpasang tetap
a. Beban kerja
manajemen
yang
berkebihan
b. Ketersediaan/
keadekuatan
tempat tidur/
pelayanan
c. Sumber daya
manusia
d. Ketersediaan/
keadekuatan
staf
e. Organisasi/tim
f. Protokol/
kebijakan/
SOP/guideline
g. Ketersediaan/
adequacy
14 Resource/ a. Pengambilan/
manajemen pick up
organisasi b. Transport
c. Sorting
d. Data entry
e. Processing
f. Verifikasi/
validasi
g. Hasil
 15 Laboratorium

Contoh :
a. Insiden : salah pemberian obat(IM menjadi IV)
Tipe insiden : medikasi
Sub tipe insiden : proses pemberian medikasi: salah
pemberian
Masalah : salah rute pemberian
b. Insiden : pasien jatuh dari tempat tidur
Tipe insiden : jatuh
Sub tipe insiden : tipe jatuh/slip/ terpeleset
Keterlibatan saat jatuh : toilet
c. Insiden : tertukar hasil pemeriksaan laboratorium
Tipe insiden : laboratorium
Sub tipe insiden : hasil

Analisa Penyebab Insiden dan Rekomendasi

Penyebab insiden dapat diketahui setelah melakukan investigasi dan

analisa baik investigasi sederhan(simple investigation) maupun investigasi
komprehensif(root cause analysis).
 Penyebab insiden terbagi dua yaitu:

1. Penyebab langsung(immediate/direct cause)

Penyebab yang langsung berhubungan dengan insiden/dampak

terhadap pasien
2. Akar masalah(root cause)
  Penyebab yang melatar belakangi penyebab langsung(underlying
cause)

Faktor kontributor adalah faktor yang melatarbelakangi insiden.

Penyebab insiden dapat digolongkan berdasarkan penggolongan
faktor kontributor seperti terlihat pada tabel dibawah ini. Faktor
kontributor dapat dipilih lebih dari satu.

c. Faktor Kontributor, Komponen dan Sub Komponen

1. Faktor Kontributor Eksternal/Di luar RS

Komponen
a. Regulator dan Ekonomi
b. Peraturan dan kebijakan depkes
c. Peraturan nasional
d. Hubungan dengan organisasi lain

2. Faktor Kontributor Organisasi dan Manajemen

Komponen Sub Komponen

Organisasi dan manajemen
Kebijakan, standart dan tujuan
1. Struktur organisasi
2. Pengawasan
3. Jenjang pengambilan
keputusan
1. Tujuan dan misi
2. Penyusunan fungsi
manajemen
3. Kontak service
4. Sumber keuangan
5. Pelayanan informasi
6. Kebijakan diklat
7. Prosedur dan kebijakan
8. Fasilitas dan perlengkapan
9. Manajemen resiko
 10. Manajemen K3
11. Quality improvement
Administrasi Sistem administrasi
Budaya keselamatan 1. Attitude kerja
2. Dukungan manajemen oleh
seluruh staf
SDM 1. Ketersediaan
2. Tingkat pendidikan dan
keterampilan staf yang
berbeda
3. Beban kerja optimal
Diklat Manajemen training,
pelatihan/refreshing

3. Faktor Lingkungan Kerja

Komponen Sub Komponen

Desain dan bangunan 1. Manajemen pemeliharaan
2. Penilaian ergonomic
3. Fungsionalitas
Lingkungan 1. Pengawasan lingkungan
fisik
2. Perpindahan pasien antar
ruangan
Peralatan/sarana/prasarana 1. Mal fungsi alat
2. Ketidaktersediaan
3. Manajemen pemeliharaan
4. Fungsionalitas
5. Design penggunaan dan
maintenance peralatan

4. Faktor Kontributor : Tim

Komponen Sub Komponen

Supervisi dan konsultasi 1. Adanya kemauan staff
junior berkomunikasi

Konsistensi
Kepemimpinan & tanggung
jawab
Respon terhadap insiden
5. Faktor Kontributor : Petugas
Komponen
Kompetensi
Stresor fisik dan mental
6. Faktor Kontributor: Tugas
Komponen
Ketersediaan SOP
Ketersediaan dan akurasi hasil
tes
Faktor penunjang dalam
validasi alat medis
2. Cepat tanggap
1. Kesamaan tugas antar
profesi
2. Kesamaan tugas antar staf
yang setingkat
1. Kepemimpinan efektif
2. Job deskripsi jelas
Dukungan setelah insiden
Sub Komponen
1. Verifikasi, kualifikasi
2. Verifikasi pengetahuan dan
keterampilan
1. Motivasi
2. Stresor mental: efek beban
kerja beban mental
3. Stresor fisik: efek beban
kerja=gangguan fisik
Sub Komponen
1. Prosedur peninjauan dan
revisi SOP
2. Ketersediaan SOP
3. Kualitas informasi
4. Prosedur investigasi
1. Tes tidak dilakukan
2. Ketidaksesuaian antara
interpretasi hasil tes
1. Ketersediaan, penggunaan,
reliabilitas
2. Kalibrasi
 Desain tugas Penyelesaian tugas tepat waktu
dan sesuai
SOP

7. Faktor Kontributor : Pasien

Komponen Sub Komponen

Kondisi Penyakit yang komplek, berat,
multi komplikasi
Personal 1. Kepribadian
2. Bahasa
3. Kondisi sosial
4. Keluarga
Pengobatan Mengetahui risiko yang
berhubungan dengan
pengobatan
Riwayat 1. Riwayat medis
2. Riwayat kepribadian
3. Riwayat emosi
Hubungan staf dan pasien Hubungan yang baik

8. Faktor Kontributor Komunikasi

Komunikasi verbal 1. Komunikasi antar staf junior

dengan senior
2. Komunikasi antar profesi
3. Komunikasi antar staf
dengan pasien
4. Komunikasi antar unit
departemen
Komunikasi tertulis Ketidak lengkapan informasi

Contoh :
Pasien mengalami luka bakar saat dilakukan fisioterapi. Petugas
fisioterapi adalah petugas yang baru bekerja di RS X. hasil investigasi
ditemukan:
a. Penyebab langsung(direct/ proximate/ immediate cause)

i. Peralatan/sarana/prasarana: intensitas berlebihan pada alat

tranducer

ii. Petugas: fisioterapis kurang memahami penggunaan alat

b. Akar penyebab masalah(underlying root cause)

i. Peralatan/sarana/prasarana: manajemen pemeliharaan/

maintenance alat tidak ada

ii. Manajemen(diklat): tidak pernah diberikan training dan orientasi

c. Rekomendasi/Solusi Bisa dibagi atas:

i. Jangka pendek

ii. Jangka menengah

iii. Jangka panjang

BAB V
 RiskDirektur
Register
Rumah
Sakit

ALUR PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

Direktur

Risk
register
rumah
sakit