PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

Direktorat Mutu Pelayanan Kesehatan

Surabaya, 9 Juni 2022

 ▪ Gambaran Umum
PENINGKATAN MUTU ▪ Fokus PMKP
DAN
KESELAMATAN
▪ Pengelolaaan Kegiatan Peningkatan Mutu
PASIEN ▪ Pemilihan Dan Pengumpulan Data Indikator
▪ Analisis Dan Validasi Data Indikator
(PMKP)
▪ Pencapaian Dan Mempertahankan Perbaikan
▪ Sistem Pelaporan Dan Pembelajaran Keselamatan Pasien Rs
(Sp2kp-rs)
▪ Pengukuran Dan Evaluasi Budaya Keselamatan Pasien
▪ Penerapan Manajemen Risiko

2
 Rumah sakit harus memiliki program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien (PMKP) yang menjangkau seluruh
GAMBARAN unit kerja dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan
dan menjamin keselamatan pasien.
UMUM
Standar ini menjelaskan pendekatan yang komprehensif
untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang
berdampak pada semua aspek pelayanan, mencakup:
1. Peran serta dan keterlibatan setiap unit dalam
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
2. Pengukuran data objektif yang tervalidasi.
3. Penggunaan data yang objektif dan kaji banding untuk
membuat program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
 ▪ Gambaran Umum
PENINGKATAN MUTU ▪ FOKUS PMKP
DAN
KESELAMATAN
▪ Pengelolaaan Kegiatan Peningkatan Mutu
PASIEN ▪ Pemilihan Dan Pengumpulan Data Indikator
▪ Analisis Dan Validasi Data Indikator
(PMKP)
▪ Pencapaian Dan Mempertahankan Perbaikan
▪ Sistem Pelaporan Dan Pembelajaran Keselamatan Pasien Rs
(Sp2kp-rs)
▪ Pengukuran Dan Evaluasi Budaya Keselamatan Pasien
▪ Penerapan Manajemen Risiko

4
 PMKP1 • PENGELOLAAN KEGIATAN PMKP

• PEMILIHAN DAN PENGUMPULAN DATA

FOKUS PMKP PMKP 2 - 3 INDIKATOR

PMKP 4 -5 • ANALISIS DAN VALIDASI DATA INDIKATOR

• PENCAPAIAN DAN MEMPERTAHANKAN

PMKP 6 - 7 PERBAIKAN

• SISTEM PELAPORAN DAN PEMBELAJARAN

PMKP 8 - 9 KESELAMATAN PASIEN RS (SP2KP-RS)

• PENGUKURAN DAN EVALUASI BUDAYA

PMKP 10 KESELAMATAN PASIEN

PMKP 11 • PENERAPAN MANAJEMEN RISIKO

 ▪ Gambaran Umum
PENINGKATAN MUTU ▪ FOKUS PMKP
DAN
KESELAMATAN
▪ Pengelolaaan Kegiatan Peningkatan Mutu
PASIEN ▪ Pemilihan Dan Pengumpulan Data Indikator
▪ Analisis Dan Validasi Data Indikator
(PMKP)
▪ Pencapaian Dan Mempertahankan Perbaikan
▪ Sistem Pelaporan Dan Pembelajaran Keselamatan Pasien Rs
(Sp2kp-rs)
▪ Pengukuran Dan Evaluasi Budaya Keselamatan Pasien
▪ Penerapan Manajemen Risiko

6

PMKP 1
Pengelolaaan Kegiatan Peningkatan Mutu
STANDAR PMKP 1
Rumah sakit mempunyai Komite/Tim
Penyelenggara Mutu yang kompeten
untuk mengelola kegiatan Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.
ELEMEN PENILAIAN KNKP 1
a) Direktur telah menetapkan regulasi terkait
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
serta manajemen risiko
b) Direktur rumah sakit telah membentuk
Komite/Tim Penyelenggara Mutu untuk
mengelola kegiatan PMKP serta uraian
tugasnya sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
c) Komite/ Tim Penyelenggara Mutu menyusun
program PMKP rumah sakit meliputi poin a)
– i) yang telah ditetapkan Direktur rumah
sakit dan disahkan oleh representatif
pemilik/dewan pengawas.
d) Program PMKP dievaluasi dalam rapat
koordinasi mellibatkan komite-komite,
pimpinan rumah sakit dan kepala unit setiap
triwulan untuk menjamin perbaikan mutu
yang berkesinambungan.
 Direktur
(menetapkan)

KOMITE / TIM MUTU

1. Kepala unit : PJ PMKP di tingkat
• Laporan Program unit;
PMKP (triwulan)
2. Staf pengumpul data;
• Laporan Program MR
(semester) 3. Staf yang akan melakukan validasi
data (validator).

Pelatihan
Pengukuran data
arjaty daud / PMKP 8

PMKP 1
Pengelolaaan Kegiatan Peningkatan Mutu
Rumah sakit membuat program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
yang akan diterapkan pada semua unit
setiap tahun.
Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit
meliputi tapi tidak terbatas pada:
a) Pengukuran mutu indikator termasuk indikator nasional
mutu (INM), indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP
RS) dan indikator mutu prioritas unit (IMP Unit).
b) Meningkatkan perbaikan mutu dan mempertahankan
perbaikan berkelanjutan.
c) Mengurangi varian dalam praktek klinis dengan
menerapkan PPK/Algoritme/Protokol dan melakukan
pengukuran dengan clinical pathway.
d) Mengukur dampak efisiensi dan efektivitas prioritas
perbaikan terhadap keuangan dan sumber daya misalnya
SDM.
e) Pelaporan dan analisis insiden keselamatan pasien (IKP).
f) Penerapan sasaran keselamatan pasien (SKP).
g) Evaluasi kontrak klinis dan kontrak manajemen.
h) Pelatihan semua staf sesuai perannya dalam program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
i) Mengkomunikasikan hasil pengukuran mutu meliputi
masalah mutu dan capaian data kepada staf.
 ▪ Gambaran Umum
PENINGKATAN MUTU ▪ FOKUS PMKP
DAN
KESELAMATAN
▪ Pengelolaaan Kegiatan Peningkatan Mutu
PASIEN ▪ Pemilihan Dan Pengumpulan Data Indikator
▪ Analisis Dan Validasi Data Indikator
(PMKP)
▪ Pencapaian Dan Mempertahankan Perbaikan
▪ Sistem Pelaporan Dan Pembelajaran Keselamatan Pasien Rs
(Sp2kp-rs)
▪ Pengukuran Dan Evaluasi Budaya Keselamatan Pasien
▪ Penerapan Manajemen Risiko

10
STANDAR PMKP 2
Komite/Tim Penyelenggara Mutu
mendukung proses pemilihan indikator
dan melaksanakan koordinasi serta
integrasi kegiatan pengukuran data
indikator mutu dan keselamatan pasien
di rumah sakit
ELEMEN PENILAIAN PMKP 2
a) Komite/Tim Penyelenggara Mutu terlibat dalam
pemilihan INM-RS maupun INM-Unit.
b) Komite/Tim Penyelenggara Mutu melaksanakan
koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran
serta melakukan supervisi ke unit layanan.
c) Komite/Tim Penyelenggara Mutu
mengintegrasikan :
- laporan insiden keselamatan pasien,
- pengukuran budaya keselamatan,
- capaian indicator
- dan lainnya
untuk mendapatkan solusi dan perbaikan
terintegrasi.
STANDAR PMKP 3
Pengumpulan data indikator mutu
dilakukan oleh staf pengumpul data
yang sudah mendapatkan pelatihan
tentang pengukuran data indikator mutu.
ELEMEN PENILAIAN KE 3
a) Rumah sakit melakukan pengumpulan
data mencakup (poin a) – c)) dalam
maksud dan tujuan.
b) Indikator mutu prioritas rumah sakit
(IMP-RS) dan indikator mutu prioritas
unit (IMP- Unit) telah dibuat profil
indikator mencakup (poin a-t) dalam
maksud dan tujuan.
 STANDAR PMKP 3
MAKSUD DAN TUJUAN
Pengumpulan data indikator mutu berdasarkan
peraturan yang berlaku yaitu pengukuran indikator
nasional mutu (INM) dan prioritas perbaikan
tingkat rumah sakit meliputi:
a) Indikator nasional mutu (INM) yaitu indikator
mutu nasional yang wajib dilakukan
pengukuran dan digunakan sebagai informasi
mutu secara nasional.
c) Indikator mutu prioritas unit (IMP-Unit) adalah
b) Indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS)
(TKRS 5) mencakup:
1) Indikator sasaran keselamatan pasien
minimal 1 indikator setiap sasaran.
2) Indikator pelayanan klinis prioritas
minimal 1 indikator.
3) Indikator sesuai tujuan strategis rumah
sakit (KPI) minimal 1 indikator.
4) Indikator terkait perbaikan sistem minimal
1 indikator.
5) Indikator terkait manajemen risiko minimal
1 indikator.
6) Indikator terkait penelitian klinis dan
program pendidikan kedokteran minimal 1
indikator. (apabila ada)
indikator prioritas yang khusus dipilih kepala
unit terdiri dari minimal 1 indikator.
 ▪ Gambaran Umum
PENINGKATAN MUTU ▪ FOKUS PMKP
DAN
KESELAMATAN
▪ Pengelolaaan Kegiatan Peningkatan Mutu
PASIEN ▪ Pemilihan Dan Pengumpulan Data Indikator
▪ Analisis Dan Validasi Data Indikator
(PMKP)
▪ Pencapaian Dan Mempertahankan Perbaikan
▪ Sistem Pelaporan Dan Pembelajaran Keselamatan Pasien Rs
(Sp2kp-rs)
▪ Pengukuran Dan Evaluasi Budaya Keselamatan Pasien
▪ Penerapan Manajemen Risiko

14
STANDAR PMKP 4
Agregasi dan analisis data dilakukan
untuk mendukung program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien serta
mendukung partisipasi dalam
pengumpulan database eksternal.
ELEMEN PENILAIAN PMKP 4
a) Telah dilakukan agregasi dan analisis data
menggunakan metode dan teknik statistik
terhadap semua indikator mutu yang telah
diukur oleh staf yang kompeten
b) Hasil analisis digunakan untuk membuat
rekomendasi tindakan perbaikan dan serta
menghasilkan efisiensi penggunaan sumber
daya.
c) Memiliki bukti analisis data dilaporkan
kepada Direktur dan reprentasi
pemilik/dewan pengawas sebagai bagian
dari program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
d) Memiliki bukti hasil analisis berupa informasi
INM dan e-report IKP diwajibkan lapor
kepada Kementrian kesehatan sesuai
peraturan yang berlaku.
STANDAR PMKP 4 ELEMEN PENILAIAN PMKP 4

Agregasi dan analisis data dilakukan e) Terdapat proses pembelajaran dari

untuk mendukung program peningkatan database eksternal untuk tujuan
mutu dan keselamatan pasien serta perbandingan internal dari waktu ke
mendukung partisipasi dalam waktu, perbandingan dengan rumah sakit
pengumpulan database eksternal. yang setara, dengan praktik terbaik (best
practices), dan dengan sumber ilmiah
profesional yang objektik.
f) Keamanan dan kerahasiaan tetap
dijaga saat berkontribusi pada database
eksternal.
g) Telah menganalisis efisiensi berdasarkan
biaya dan jenis sumber daya yang
digunakan (sebelum dan sesudah
perbaikan) terhadap satu proyek prioritas
perbaikan yang dipilih setiap tahun.
STANDAR PMKP 4.1 ELEMEN PENILAIAN PMKP 4.1

a) Data dikumpulkan, dianalisis, dan

Staf dengan pengalaman, pengetahuan, diubah menjadi informasi untuk
dan keterampilan yang bertugas
mengidentifikasi peluang-peluang
mengumpulkan dan menganalisis data
rumah sakit secara sistematis. untuk perbaikan.
b) Staf yang kompeten melakukan
proses pengukuran menggunakan
alat dan teknik statistik.
c) Hasil analisis data dilaporkan
kepada penanggung jawab indikator
mutu yang akan melakukan
perbaikan.
STANDAR PMKP 5 ELEMEN PENILAIAN PMKP 5

Rumah sakit melakukan proses validasi a) Rumah sakit telah melakukan

data terhadap indikator mutu yang validasi yang berbasis bukti meliputi
diukur. poin a) – f) yang ada pada maksud
dan tujuan.
b) Pimpinan rumah sakit bertanggung
jawab atas validitas dan kualitas
data serta hasil yang dipublikasikan.

STANDAR PMKP 5
MAKSUD DAN TUJUAN
Validasi data adalah alat penting untuk
memahami mutu dari data dan untuk
menetapkan tingkat kepercayaan
(confidence level) para pengambil
keputusan terhadap data itu sendiri.
Pimpinan RS bertanggung jawab untuk
memastikan bahwa data yang dilaporkan
ke Direktur, Dewan Pengawas → data
harus valid
Kebijakan data yang harus divalidasi yaitu:
a) Pengukuran indikator mutu baru;
b) Bila data akan dipublikasi ke masyarakat baik
melalui website rumah sakit atau media lain
c) Ada perubahan pada pengukuran yang selama
ini sudah dilakukan, misalnya perubahan profil
indikator, instrumen pengumpulan data, proses
agregasi data, atau perubahan staf pengumpul
data atau validator
d) Bila terdapat perubahan hasil pengukuran tanpa
diketahui sebabnya
e) Bila terdapat perubahan sumber data, misalnya
terdapat perubahan sistem pencatatan pasien
dari manual ke elektronik;
f) Bila terdapat perubahan subjek data seperti
perubahan umur rata rata pasien, perubahan
protokol riset, panduan praktik klinik baru
diberlakukan, serta adanya teknologi dan
metodologi pengobatan baru.
 ▪ Gambaran Umum
PENINGKATAN MUTU ▪ FOKUS PMKP
DAN
KESELAMATAN
▪ Pengelolaaan Kegiatan Peningkatan Mutu
PASIEN ▪ Pemilihan Dan Pengumpulan Data Indikator
▪ Analisis Dan Validasi Data Indikator
(PMKP)
▪ Pencapaian Dan Mempertahankan Perbaikan
▪ Sistem Pelaporan Dan Pembelajaran Keselamatan Pasien Rs
(Sp2kp-rs)
▪ Pengukuran Dan Evaluasi Budaya Keselamatan Pasien
▪ Penerapan Manajemen Risiko

20
 ELEMEN PENILAIAN PMKP 6
STANDAR PMKP 6
a) Rumah sakit telah membuat rencana
Rumah sakit mencapai perbaikan mutu perbaikan dan melakukan uji coba
dan dipertahankan. menggunakan metode yang telah teruji
dan menerapkannya untuk
meningkatkan mutu dan keselamatan
pasien.
b) Tersedia kesinambungan data mulai
dari pengumpulan data sampai
perbaikan yang dilakukan dan dapat
dipertahankan.
c) Memiliki bukti perubahan regulasi atau
perubahan proses yang diperlukan
untuk mempertahankan perbaikan.
d) Keberhasilan telah didokumentasikan
dan dijadikan laporan PMKP.

STANDAR PMKP 7
Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan
standar pelayanan kedokteran di rumah
sakit untuk menunjang pengukuran
mutu pelayanan klinis prioritas.
ELEMEN PENILAIAN PMKP 7
a) Rumah sakit melakukan evaluasi
clinical pathway sesuai yang
tercantum dalam maksud dan tujuan.
b) Hasil evaluasi dapat menunjukkan
adanya perbaikan terhadap
kepatuhan dan mengurangi variasi
dalam penerapan prioritas standar
pelayanan kedokteran di rumah sakit.
c) Rumah sakit telah melaksanakan audit
klinis dan atau audit medis pada
penerapan prioritas standar pelayanan
kedokteran di rumah sakit.
STANDAR PMKP 7 • Penerapan standar pelayanan
kedokteran berdasarkan PPK dievaluasi
Pengukuran Prioritas Perbaikan dengan alur klinik / clinical pathway
Pelayanan Klinis (CP).
• Pengukuran prioritas perbaikan
pelayanan klinis ditetapkan Direktur,
pimpinan medis, Ketua Komite medik
dan KSM paling sedikit 5 evaluasi
pelayanan prioritas standar pelayanan
kedokteran.
• Evaluasi pelayanan prioritas standard
pelayanan kedokteran dilakukan sampai
terjadi pengurangan variasi dari data
awal ke target yang ditentukan
ketentuan RS.
 ▪ Gambaran Umum
PENINGKATAN MUTU ▪ FOKUS PMKP
DAN
KESELAMATAN
▪ Pengelolaaan Kegiatan Peningkatan Mutu
PASIEN ▪ Pemilihan Dan Pengumpulan Data Indikator
▪ Analisis Dan Validasi Data Indikator
(PMKP)
▪ Pencapaian Dan Mempertahankan Perbaikan
▪ Sistem Pelaporan Dan Pembelajaran Keselamatan Pasien RS
(SP2KP-RS)
▪ Pengukuran Dan Evaluasi Budaya Keselamatan Pasien
▪ Penerapan Manajemen Risiko

24
 ELEMEN PENILAIAN PMKP 8
STANDAR PMKP 8
a) Direktur menetapkan sistem pelaporan dan
pembelajaran keselamatan pasien rumah sakit
Rumah sakit mengembangkan Sistem (SP2KP RS) termasuk didalamnya definisi, jenis
pelaporan dan pembelajaran insiden kselamatan pasien meliputi kejadian
keselamatan pasien di rumah sakit sentinel (poin a – o) dalam bagian maksud dan
(SP2KP- RS). tujuan), KTD, KNC, KTC, dan KPCS, mekanisme
pelaporan dan analisisnya serta
pembelajarannya,
b) Komite/ Tim Penyelenggara Mutu membentuk tim
investigatorsesegera mungkin untuk melakukan
investigasi komprehensif/analisis akar masalah
(root cause analysis) pada semua kejadian
sentinel dalam kurun waktu tidak melebihi 45
hari.
c) Pimpinan rumah sakit melakukan tindakan
perbaikan korektif dan memantau efektivitasnya
untuk mencegah atau mengurangi berulangnya
kejadian sentinel tersebut.
 ELEMEN PENILAIAN PMKP 8
STANDAR PMKP 8
d) Pimpinan rumah sakit menetapkan proses untuk
Rumah sakit mengembangkan Sistem menganalisis KTD, KNC, KTC, KPCS dengan
pelaporan dan pembelajaran melakukan investigasi sederhana dengan kurun
keselamatan pasien di rumah sakit waktu yaitu :
(SP2KP- RS). - Grading biru tidak melebihi 7 hari,
- Grading hijau tidak melebihi 14 hari.
d) Pimpinan rumah sakit melakukan tindakan
perbaikan korektif dan memantau efektivitasnya
untuk mencegah atau mengurangi berulangnya
KTD, KNC, KTC, KPCS tersebut.
 INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP) :
INSIDEN Kejadian yang tidak disengaja ketika
KESELAMATAN memberikan asuhan kepada pasien (care
management problem (CMP) atau kondisi yang
PASIEN (IKP)
berhubungan dengan lingkungan di RS termasuk
infrastruktur, sarana prasarana (service delivery
problem (SDP), yang dapat berpotensi atau telah
menyebabkan bahaya bagi pasien.

Tidak semua kesalahan menyebabkan kejadian

sentinel, tidak semua kejadian sentinel akibat
suatu kesalahan.
 JENIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)
➢ suatu kejadian yang tidak berhubungan dengan
SENTINEL perjalanan penyakit pasien atau penyakit yang
mendasarinya yang terjadi pada pasien.

KEJADIAN TIDAK ➢ insiden keselamatan pasien yang menyebabkan

DIHARAPKAN (KTD) cedera pada pasien.

KEJADIAN TIDAK CIDERA ➢ insiden keselamatan pasien yang sudah

terpapar pada pasien namun tidak
(KTC) menyebabkan cedera.

KEJADIAN NYARIS CIDERA ➢ insiden keselamatan pasien yang belum

(KNC) terpapar pada pasien.

KONDISI POTENSIAL CIDERA ➢ kondisi (selain dari proses penyakit atau

kondisi pasien itu sendiri) yang berpotensi
SIGNIFIKAN ( KPCS) menyebabkan terjadinya kejadian sentinel
 Kejadian sentinel, salah satu jenis IKP yang harus dilaporkan yang
menyebabkan terjadinya hal2 berikut ini :
a. Kematian.
KEJADIAN b. Cedera permanen.
c. Cedera berat yang bersifat sementara / reversible.
SENTINEL
• Cedera permanen : dampak yang dialami pasien yang bersifat
ireversibel akibat insiden yang dialaminya mis. kecacadan,
kelumpuhan, kebutaan, tuli .
• Cedera berat yang bersifat sementara : cedera yang bersifat
kritis dan dapat mengancam nyawa yang berlangsung dalam
suatu kurun waktu tanpa terjadi cedera permanen / gejala sisa,
namun kondisi tersebut mengharuskan pemindahan pasien ke
tingkat perawatan yang lebih tinggi /pengawasan pasien untuk
jangka waktu yang lama, pemindahan pasien ke tingkat
perawatan yang lebih tinggi karena adanya kondisi yang
mengancam nyawa, atau penambahan operasi besar, tindakan,
atau tata laksana untuk menanggulangi kondisi tersebut
 a. Bunuh diri oleh pasien yang sedang dirawat, ditatalaksana, menerima
pelayanan di unit yang selalu memiliki staf sepanjang hari atau dalam
waktu 72 jam setelah pemulangan pasien, termasuk dari UGD rumah sakit;
KEJADIAN b. Kematian atas bayi cukup bulan yang tidak diantisipasi;
SENTINEL, c. Bayi dipulangkan kepada orang tua yang salah;
jika terjadi d. Penculikan pasien yang sedang menerima perawatan, tata laksana, dan
salah satu dari : pelayanan;
e. Pasien kabur (atau, pulang tanpa izin) dari unit perawatan yang selalu dijaga
oleh staf sepanjang hari (termasuk UGD), yang menyebabkan kematian,
cedera permanen, atau cedera sementara derajat berat bagi pasien tersebut;
f. Reaksi transfusi hemolitik yang melibatkan pemberian darah atau produk
darah dengan inkompatibilitas golongan darah mayor (ABO, Rh, kelompok
darah lainnya);
g. Pemerkosaan, kekerasan (yang menyebabkan kematian, cedera
permanen, atau cedera sementara derajat berat) atau pembunuhan pasien
yang sedang menerima perawatan, tata laksana, dan layanan ketika
berada dalam lingkungan RS
h. Pemerkosaan, kekerasan (yang menyebabkan kematian, cedera
permanen, atau cedera sementara derajat berat) atau pembunuhan
anggota staf, praktisi mandiri berizin, pengunjung, atau vendor ketika
berada dalam lingkungan RS,
 i. Tindakan invasif, termasuk operasi, yang dilakukan pada pasien
yang salah, di sisi yang salah, atau menggunakan prosedur yang
Kejadian salah (secara tidak sengaja);
sentinel, j. Tertinggalnya benda asing dalam tubuh pasien secara tidak sengaja
jika terjadi setelah suatu tindakan invasif, termasuk operasi;
salah satu dari k. Hiperbilirubinemia neonatal berat (bilirubin > 30 mg/dL);
sbb : l. Fluoroskopi berkepanjangan dengan dosis kumulatif > 1.500 rad
pada satu medan tunggal atau pemberian radioterapi ke area tubuh
yang salah atau pemberian radioterapi > 25% melebihi dosis
radioterapi yang direncanakan;
m. Kebakaran, lidah api, atau asap, uap panas, atau pijaran yang tidak
diantisipasi selama satu episode perawatan pasien;
n. Semua kematian ibu intrapartum (terkait dengan proses
persalinan);
o. Morbiditas ibu derajat berat (terutama tidak berhubungan dengan
perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi lain yang mendasari)
terjadi pada pasien dan menyebabkan cedera permanen atau cedera
sementara derajat berat.
TIPE INSIDEN
ADMINISTRASI KLINIK

PROSES/PROSEDUR KLINIS

DOKUMENTASI

INFEKSI NOSOKOMIAL

PROSES MEDIKASI/CAIRAN INFUS

DARAH/PRODUK DARAH

GIZI/NUTRISI

OKSIGEN/GAS MEDIS

ALAT MEDIS

PERILAKU PASIEN

PASIEN JATUH

PASIEN KECELAKAAN

INFRASTRUKTUR/SARANA/BANGUNAN

SUMBER DAYA/MANAJEMEN

LABORATORIUM
 Tipe Harm
(Dampak yang terjadi akibat Insiden)
ICD X 2010
1. Patofisiologi Chapter I - XVIII
Contoh : Pasien Rhinitis alergi, salah diberikan obat, yang diberikan obat DM, sehingga pasien
mengalami Koma Diabetik → ((E.10.0)– E.10 – E.14 : DM.
– “0” : With coma : Diabetic, coma with or without ketoacidosis, hyperosmolar coma,
hypoglycaemic coma, Hyperglycaemic coma NOS.
– Di cari external cause morbidity dan mortality :
Chapter XX: Cause : Y42.3

2. Cedera : Injury, poisoning and certain other consequences of external causes

Chapter XIX
Contoh : Pasien dengan Hipertensi, jatuh di kamar mandi dan mengalami Fraktur di tangan
kiri. →(ICD X: S.67.0) : Crushing injury of wrist and hand
– S67.0 Crushing injury of thumb and other finger(s)
– Di cari external cause morbidity dan mortality di Chapter XX : Cause W18.2
– Sebutkan aktifitas saat cedera ; di Chapter XX : V01-Y34 :
– 4 : While resting, sleeping, eating or engaging in other vital activities Personal hygiene
– 9 : During unspecified activity

3. Lain2 (Factors influencing health status and contact with health service)
Chapter XXI - XXII .

STANDAR PMKP 9
Data laporan insiden keselamatan
pasien selalu dianalisis setiap 3 (tiga)
bulan untuk memantau ketika muncul
tren atau variasi yang tidak diinginkan.
ELEMEN PENILAIAN PMKP 9
a) Proses pengumpulan data sesuai a)
sampai h) dari maksud dan tujuan,
analisis, dan pelaporan diterapkan untuk
memastikan akurasi data.
b) Analisis data mendalam dilakukan ketika
terjadi tingkat, pola atau tren yang tak
diharapkan yang digunakan untuk
meningkatkan mutu dan keselamatan
pasien.
c) Data luaran (outcome) dilaporkan
kepada direktur dan representatif
pemilik/ dewan pengawas sebagai
bagian dari program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien.
STANDAR PMKP 9
Komite mutu menganalisa dan
memantau IKP setiap triwulan untuk
mendeteksi pola, tren serta variasi
berdasarkan frekuensi pelayanan
dan/atau risiko terhadap pasien.
Laporan insiden dan hasil Investigasi
komprehensif (RCA) maupun investigasi
sederhana (simple RCA) harus dilakukan untuk
setidaknya hal2 berikut ini:
a) Semua reaksi transfusi yang sudah
dikonfirmasi,
b) Semua kejadian serius akibat reaksi obat
(adverse drug reaction) yang serius sesuai
yang ditetapkan oleh rumah sakit
c) Semua kesalahan pengobatan (medication
error) yang signifikan sesuai yang ditetapkan
oleh rumah sakit
d) Semua perbedaan besar antara diagnosis
pra- dan diagnosis pascaoperasi; misalnya
diagnosis praoperasi adalah obstruksi saluran
pencernaan dan diagnosis pascaoperasi
adalah ruptur aneurisme aorta abdominalis
(AAA)
e) KTD atau pola kejadian tak diharapkan selama
sedasi prosedural tanpa memandang cara
pemberian
f) KTD atau pola kejadian tak diharapkan selama
anestesi tanpa memandang cara pemberian
g) KTD yang berkaitan dengan identifikasi
pasien
h) Kejadian2 lain; misalnya infeksi yang
berkaitan dengan perawatan kesehatan
atau wabah penyakit menular
 ▪ Gambaran Umum
PENINGKATAN MUTU ▪ FOKUS PMKP
DAN
KESELAMATAN
▪ Pengelolaaan Kegiatan Peningkatan Mutu
PASIEN ▪ Pemilihan Dan Pengumpulan Data Indikator
▪ Analisis Dan Validasi Data Indikator
(PMKP)
▪ Pencapaian Dan Mempertahankan Perbaikan
▪ Sistem Pelaporan Dan Pembelajaran Keselamatan Pasien RS
(SP2KP-RS)
▪ Pengukuran Dan Evaluasi Budaya Keselamatan Pasien
▪ Penerapan Manajemen Risiko

36
 ELEMEN PENILAIAN PMKP 10
STANDAR PMKP 10
a) Rumah sakit telah melaksanakan
Rumah sakit melakukan pengukuran pengukuran budaya keselamatan
dan evaluasi budaya keselamatan pasien dengan survei budaya
pasien. keselamatan pasien setiap tahun
menggunakan metode yang telah
terbukti.
b) Hasil pengukuran budaya sebagai
acuan dalam menyusun program
peningkatan budaya keselamatan di
rumah sakit.
 ▪ Gambaran Umum
PENINGKATAN MUTU ▪ FOKUS PMKP
DAN
KESELAMATAN
▪ Pengelolaaan Kegiatan Peningkatan Mutu
PASIEN ▪ Pemilihan Dan Pengumpulan Data Indikator
▪ Analisis Dan Validasi Data Indikator
(PMKP)
▪ Pencapaian Dan Mempertahankan Perbaikan
▪ Sistem Pelaporan Dan Pembelajaran Keselamatan Pasien RS
(SP2KP-RS)
▪ Pengukuran Dan Evaluasi Budaya Keselamatan Pasien
▪ Penerapan Manajemen Risiko

38

STANDAR PMKP 11
Komite/ Tim Penyelenggara Mutu
memandu penerapan program
manajemen risiko di rumah sakit
ELEMEN PENILAIAN PMKP 11
a) Komite/ Tim Penyelenggara Mutu memandu
penerapan program manajemen risiko yang di
tetapkan oleh Direktur
b) Komite/ Tim Penyelenggara Mutu telah membuat
daftar risiko rumah sakit berdasarkan daftar risiko
unit-unit di rumah sakit
c) Komite/ Tim Penyelenggara Mutu telah membuat
profil risiko dan rencana penanganan
d) Komite/ Tim Penyelenggara Mutu telah membuat
pemantauan terhadap rencana penanganan dan
melaporkan kepada direktur dan representatif
pemilik/dewan pengawas setiap 6 (enam) bulan
e) Komite/ Tim Penyelenggara Mutu telah menyusun
Program manajemen risiko tingkat rumah sakit untuk
ditetapkan Direktur
f) Komite/ Tim Penyelenggara Mutu telah memandu
pemilihan minimal satu analisis secara proaktif proses
berisiko tinggi yang diprioritaskan untuk dilakukan
analisis FMEA setiap tahun.