SARANA PRAKTEK PERALATAN MEDIS

Memenuhi Syarat
Jumlah Jumlah (diisi Tim Pantaprip)
No Jenis Peralatan
Minimal Tersedia
Ya Tidak
1 Ruangan dan Peralatan Besar
Ruangan Tempat Praktek 3 x 3,5 m ....x.….m
Dental Unit / Dental Chair 1

2 Alat Diagnostik
a. Kaca Mulut 5
b. Sonde 5
c. Pinset 5
d. Ekskavator 5

3 Alat Konservasi
a. Hand Piece / Kontra Angle 1
b. Diamond Bur 1 Set
c. Light Cure Inst 1
d. Cement Spatula + Agate Spatula 2+2
e. Plastis Instrument 2
f. Cemen Stopper 2
g. Glass Plate 1
h. Matriks 1 Set
i. Celluloid Strip 1 box
j. Artikulating Paper 1 bdl
k. Peralatan PSA 1 Set

4 Alat Scalling
a. Scalling Manual 10 bj
b. Scalling Elektrik 4 tip

5 Alat Pencabut Gigi

a. Tang Gigi Seri / Taring Atas 1
b. Tang Gigi Geraham Kecil Atas 1
c. Tang Gigi Geraham Atas Kanan 1
d. Tang Gigi Geraham Atas Kiri 1
e. Tang Gigi Molar 3 Atas 1
f. Tang Sisa Akar Gigi Atas (lurus) 1
g. Tang Sisa Akar Gigi Atas (bayonet) 1
h. Tang Sisa Akar Bawah 1
i. Tang Gigi Seri / Taring Bawah 1
j. Tang Gigi Geraham Bawah kanan 1
k. Tang Gigi Geraham Bawah Kiri 1
l. Frontal Tang Gigi Geraham Bawah 1
m. Frontal Tang Akar Gigi Bawah 1
n. Tang Gigi Geraham Bawah Anak 1
o. Tang Gigi Geraham Atas Anak 1
p. Tang Gigi Seri Bawah Anak 1
q. Tang Gigi Seri Atas Anak 1
r. Tang Bayonet Anak 1
s. Bein 2
t. Cryer 2
u. Raunger 1
v. Bur Tulang 2
 Memenuhi Syarat
Jumlah Jumlah (diisi Tim Pantaprip)
No Jenis Peralatan
Minimal Tersedia
Ya Tidak

6 Alat Pelengkap Pencabut Gigi

a. Scalpel Handle 1
b. Scalpel Blade 5
c. Gunting Operasi 1
d. Needle Holder 1
e. Benang Jahit 1
f. Citoject 1
g. Jarum Citoject 10
h. Spuit 2,5 ml 10

Kesimpulan :
 OBAT-OBATAN DAN PERALATAN PENUNJANG
Uraian Keterangan
NO OBAT / ALAT (diisi Tim Pantaprip)
Ada Tidak Baik Rusak
1 Bahan dan Obat-obatan
Bahan Tumpatan Sementara
Bahan Tumpatan Tetap
Semen
Eugenol
CHKM / Cresophene
Devitalisasi Pulpa Non Arsen
Lokal Anaestesi
Topikal Anaestesi
Povidone Iodin 10%
Alkohol 70%
NaOCl
Kapas
Tampon
Haemostatic Agent
Stain Remover
Bahan PSA
Bahan Poles

2 Obat Kegawat Daruratan

Epinephrin
Antihistamin
Anti Konvulsant

3 Penunjang Praktek
Kartu Pasien
Buku Resep
Catatan Medis
Informed Concent
Masker
Sarung Tangan
Saliva Ejector Disposable
Tempat Sampah Medis dan Non Medis
Sterilisator Alat
Sterilisator Ruangan
Hand Sanitizer
Thermometer Gun
Exhaust
Extra Oral Suction (EOS)

Surakarta, ................................ Bahwa alat / bahan yang tersedia sesuai

dengan hasil pemeriksaan hari ini.
Apabila di kemudian hari SarPras bahan
dan alat tidak sesuai, kami bersedia
dilakukan peninjauan kembali.
Telah dicek dan diperiksa,
Tim Peninjau PDGI Cab. Surakarta Yang membuat,

( ..................................................... ) ( ..................................................... )