PENINGKATAN

MUTU &
KESELAMATAN
PASIEN (PMKP)
KOMITE MUTU RSPIK
TAHUN 2022
 FOKUS PMKP
PMKP 1 PMKP 8-9

Pengelolaan Kegiatan Sistem Pelaporan dan

PMKP Pembelajaran Keselamatan
Pasien RS (SP2KP-RS)
PMKP 2-3 PMKP 6-7

Pemilihan dan Pencapaian dan PMKP 10

Pengumpulan Data Mempertahankan Perbaikan
Indikator Pengukuran dan Evaluasi
Budaya Keselamatan Pasien

PMKP 4-5 PMKP 11

Analisa dan Validasi Penerapan Manajemen Risiko

Data Indikator
 PENINGKATAN MUTU
&
KESELAMATAN PASIEN

“Rumah sakit harus memiliki program

peningkatan mutu dan keselamatan pasien
(PMKP) yang menjangkau seluruh unit kerja
dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan
dan menjamin keselamatan pasien”
 Komite Mutu
 Laporan Program PMKP
1. Kepala Unit: PJ PMKP di tingkat
(Triwulan)
unit;
 Laporan Program Manajemen
2. Staf pengumpul data;
Risiko (Semester)
3. Staf yang akan melakukan
validasi data (validator)
Dilaporkan ke Direktur, kemudian
Direktur akan meneruskan laporan
kepada Pemilik RS

Pelatihan Pengukuran Data

 PROGRAM PMKP RS
a) Pengukuran Mutu Indikator : INM, IMP RS dan IMP-Unit.
b) Meningkatkan perbaikan mutu dan mempertahankan perbaikan berkelanjutan.
c) Mengurangi Varian : Menerapkan PPK/Algoritme/Protokol dan melakukan pengukuran dengan
clinical pathway.
d) Mengukur dampak efisiensi dan efektivitas prioritas perbaikan terhadap keuangan dan sumber data
mis. SDM.
e) Pelaporan dan Analisa Insiden Keselamatan Pasien (IKP).
f) Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien (SKP).
g) Evaluasi kontrak klinis dan kontrak manajemen.
h) Pelatihan semua staf sesuai perannya dalam program PMKP.
i) Mengkomunikasikan hasil pengukuran mutu kepada staf.

Hal-hal Penting Mencapai,

Dukungan Direktur Mempertahankan
dan Upaya
Upaya Perubahan
Perbaikan
budaya Keselamatan
Pengukuran Data
 PENGUKURAN INM, IMP-RS dan IMP-Unit
Berdasarkan Standar Akreditasi Kementerian Kesehatan (2022), Indikator Mutu yang
harus dipenuhi oleh tiap RS adalah:
 Indikator Nasional Mutu (INM) : indikator mutu yang wajib dilakukan pengukuran,
sebagai informasi mutu secara nasional.
 Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit (IMP-RS) mencakup:
1. Indikator SKP minimal 1 indikator setiap sasaran.
2. Indikator Pelayanan Klinis Prioritas minimal 1 indikator.
3. Indiaktor sesuai Tujuan Strategis Rumah Sakit (KPI) minimal 1 indikator.
4. Indikator terkait Perbaikan sistem minimal 1 indikator.
5. Indikator terkait penelitian klinis dan program pendidikan kedokteran minimal 1
indikator (apabila ada).
 Indikator Mutu Prioritas Unit (IMP-Unit) : indikator prioritas yang khusus dipilih
Kepala Unit minimal 1 indikator.
 PROFIL INDIKATOR MUTU
Judul Indikator Nama Indikator Mutu
Dasar Pemikiran Alasan Pemilihan Indikator Mutu
Dimensi Mutu 7 Dimensi Mutu (Keselamatan Pasien dan Keamanan, Adil, Fokus pada pasien, tepat
waktu, efektif, efisiensi, Integrasi)
Tujuan Sesuatu hasil yang ingin dicapai dalam indikator mutu
Definisi Operasional Batasan Pengertian
Jenis indikator Input, Proses, Output, Outcome
Satuan Pengukuran Satuan dari target pengukuran
Numerator (pembilang) Pembilang dalam indikator
Denominator (penyebut) Penyebut dalam indikator
Target Pencapaian Target yang ingin dicapai
Kriteria Inklusi Batasan sampel yang termasuk cakupan dalam pengukuran indikator
Eksklusi Batatasn sampel yang tidak termasuk dalam cakupan pengukuran indikator
Formula Rumus

Metode Pengumpulan Data Cara yang dilakukan untuk pengumpulan data (Retrospektif, Observasi, Survei harian)
Sumber data Asal data yang diukur
Instrumen pengambilan data Alat atau tools yang digunakan untuk mengumpulkan data
Populasi/Sampel (besar Metode sampling dan Jumlah data yang harus dikumpulkan dan cara memilih sampel dari
sampel dan cara pengambilan populasi
sampel).
Periode Pengumpulan data Waktu pengumpulan data (harian, bulanan, triwulan)
Periode Analisis dan Pelaporan Kurun waktu untuk analisa dan pelaporan data ( bulanan, triwulan, tahunan)
Data
Penyajian Data Cara menampilkan data (Tabel, grafik)

Penanggung jawab Petugas yang bertanggungjawab menentukan indikator yang akan diukur
 Pilih Indikator Mutu Yang
Akan Dipantau Unit Kerja

ALUR
Direktur & Pimpinan
PELAKSANAAN Tetapkan Indikator Mutu Unit Kerja

INDIKATOR
MUTU
Pemantauan & Pengumpulan Unit Kerja
Data Indikator Mutu

Sesuai
profil
indikator
-Analisa Data METODE
- Validasi Data STATISTIK
- PDSA Unit
Kerja Komite Mutu

Direktur
Pelaporan
RS
Pemilik
RS
Departemen terkait
Perbaikan Mutu
Pelayanan
 Data yang harus di validasi

Pengukuran Indikator mutu baru;

Bila data akan dipublikasi ke masyarakat baik melalui website RS atau media lain
Ada perubahan pada pengukuran yang selama ini sudah dilakukan, mis.
Perubahan profil indikator, instrumen pengumpulan data, proses agregasi data,
atau perubahan staf pengumpul data atau validator.
Bila terdapat perubahan hasil pengukuran tanpa diketahui sebabnya.
Bila terdapat perubahan sumber data, mis. Terdapat perubahan sistem
pencatatan pasien dari manual ke elektronik;
Bila terdapat perubahan subyek data seperti perubahan umur rata-rata pasien,
perubahan protokol riset, PPK baru diberlakukan, serta adanya teknologi dan
metodologi pengobatan baru.

Pimpinan RS bertanggung jawab untuk memastikan data yang dilaporkan

ke Direktur, Dewan Pengawas – Data harus valid.
 Langkah Upaya Perbaikan
PDSA
Rencanakan pengamatan yang akan dilakukan RS telah membuat rencana
Sebutkan tujuan pengamatan perbaikan dan melakukan
P Buat perkiraan apa yang akan terjadi
Susun rencana pengamatan (Siapa? Apa? Kapan? Dimana? Data apa
uji coba menggunakan
metode yang teruji dan
yang dikumpulkan? menerapkannya

Lakukan uji dalam skala kecil

D Dokumentasikan masalah dan hal-hal yang tidak diharapkan

Lakukan analisa terhadap data dan hasil dokumentasi

S Bandingkan dengan perkiraan yang dibuat sebelumnya
Buat ringkasan dan pelajari hasil temuan

Tentukan langkah apa yang harus dilakukan selanjutnya

A Persiapkan rencana untuk pengamatan selanjutnya
 Pengukuran prioritas
perbaikan pelayanan klinis
Penerapan standar pelayanan kedokteran berdasarkan PPK dievaluasi dengan
alur klinik / clinical pathway (CP).

Pengukuran prioritas perbaikan pelayanan klinis ditetapkan Direktur, pimpinan

medis, ketua komite medik dan KSM paling sedikit 5 evaluasi pelayanan
prioritas standar pelayanan kedokteran.

Evaluasi pelayanan prioritas standar pelayanan kedokteran dilakukan sampai

terjadi pengurangan variasi dari data awal ke target yang ditentukan
ketentuan RS.
 Sistem pelaporan dan pembelajaran keselamatan pasien di RS
(SP2KP-RS)

KERANGKA KERJA (FRAMEWORK) SP2KP RS

 Regulasi SP2KPRS  Pelaporan IKP (internal &  Evaluasi efektivitas ukuran

 Sistem Pelaporan IKP eksternal) outcome
(manual/elektronik)  Investigasi & Analisa (Simple  Feedback (Pembelajaran)
 Budaya KP RCA/Kompr RCA)
 Kepemimpinan  Masalah
 Penyebab
 Tipe Insiden
 Tipe Harm
 Faktor Kontibutor
Rencana Tindakan Koreksi
(Strategi reduksi risiko)
Kekuatan aksi (Stronger
Action)
 DEFINISI INSIDEN
KESELAMATAN PASIEN (IKP)

INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP) : Kejadian yang tidak

disengaja ketika memberikan asuhan kepada pasien (care
management problem) atau kondisi yang berhubungan dengan
lingkungan di RS termasuk infrastruktur, sarana prasarana (service
delivery problem (SDP)), yang dapat berpotensi atau telah
menyebabkan bahaya bagi pasien.

Tidak semua kesalahan menyebabkan kejadian sentinel,

Tidak semua kejadian sentinel akibat suatu kesalahan.
 JENIS INSIDEN

a. Kejadian Sentinel
b. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah insiden keselamatan pasien yang menyebabkan
cedera pada pasien.
c. Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah insiden keselamatan pasien yang sudah terpapar pada
pasien namun tidak menyebabkan cedera.
d. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah insiden keselamatan pasien yang belum terpapar pada
pasien.
e. Kondisi Potensial Cedera Signifikan (KPCS) adalah kondisi (Selain dari proses penyakit atau
kondisi pasien itu sendiri) yang berpotensi menyebabkan terjadinya kejadian sentinel.
 KEJADIAN SENTINEL

Kejadian Sentinel suatu kejadian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit pasien
atau penyakit yang mendasarinya yang terjadi pada pasien.

Kejadian sentinel, salah satu jenis IKP yang harus dilaporkan yang menyebabkan terjadinya
hal-hal berikut ini:

a) Kematian.
b) Cedera Permanen : dampak yang dialami pasien yang bersifat ireversibel akibat insiden
yang dialaminya mis. Kecacatan, kelumpuhan, kebutaan, tulis
c) Cedera berat yang bersifat sementara / reversible:
• Cedera yang bersifat kritis dan dapat mengancam nyawa yang berlangsung dalam
suatu kurun waktu tanpa terjadi cedera permanen/gejala sisa, namun kondisi tersebut
mengharuskan pemindahan pasien ke tingkat perawatan yang lebih tinggi /
pengawasan pasien untuk jangka waktu yang lama. Pemindahan pasien ke tingkat
perawatan yang lebih tinggi karena adanya kondisi yang mengancam nyawa, atau
• Penambahan operasi besar, tindakan, atau tata laksana untuk menanggulangi kondisi
tersebut
 Kejadian Sentinel,
Jika terjadi salah satu dari sbb:
a) Bunuh diri oleh pasien yang sedang dirawat, ditatalaksana, menerima pelayanan di unit
yang selalu memiliki staf sepanjang hari atau dalam waktu 72 jam setelah pemulangan
pasien, termasuk dari Unit Gawat Darurat (UGD) rumah sakit;
b) Kematian bayi cukup bulan yang tidak diantisipasi;
c) Bayi dipulangkan kepada orang tua yang salah;
d) Penculikan pasien yang sedang menerima perawatan, tata laksana, dan pelayanan;
e) Kaburnya pasien (atau pulang tanpa izin) dari unit perawatan yang selalu dijaga oleh staf
sepanjang hari (termasuk UGD), yang menyebabkan kematian, cedera permanen, atau
cedera sementara derajat berat bagi pasien tersebut;
f) Reaksi transfusi hemolitik yang melibatkan pemberian darah atau produk darah dengan
inkompatibilitas golongan darah mayor (ABO, Rh, kelompok darah lainnya)*; reaksi
transfusi hemolitik, atau transfusi yang mengakibatkan cedera sementara/reversibel,
cedera permanen, atau kematian.
 *Jika keputusan klinis menjamin penggunaan darah Rh positif ke resipien Rh negatif
atau darah yang tidak di crossmath pada keadaan emergency atau intervensi live
saving, maka hal ini tidak dianggap sebagai peristiwa sentinel
 *Pemberian darah atau produk darah di mana keamanan, potensi, atau kemurnian
telah dikompromikan sementara produk darah yang bersangkutan dalam kendali
laboratorium.
 Kejadian Sentinel,
Jika terjadi salah satu dari sbb:

g) Pemerkosaan, kekerasan (yang menyebabkan kematian, cedera permanen, atau cedera

sementara derajat berat) atau pembunuhan pasien yang sedang menerima perawatan, tata
laksana, d, kekerasan (yang menyebabkan kematian, cedera permanen, atau cedera
sementaran layanan ketika berada dalam lingkungan rumah sakit;
h) Pemerkosaan derajat berat) atau pembunuhan anggota staf, praktisi mandiri berizin,
pengunjung, atau vendor ketika berada dalam lingkungan rumah sakit;
• Pelecahan/penganiayaan seksual (pemerkosaan): kontak seksual yang melibatkan
pasien dan pasien lain staf, atau pelaku lainnya saat dirawat atau saat berada di
rumah sakit, satu atau lebih dari hal berikut ini harus ada untuk menentukan bahwa
itu adalah peristiwa sentinel:
• Setiap kontak seksual yang disaksikan oleh staf seperti dijelaskan di atas
• Pengakuan oleh pelaku bahwa kontak seksual, seperti yang dijelaskan diatas,
terjadi.
• Bukti klinis yang cukup yang diperoleh RS untuk mendukung dugaan kontak
seksual tanpa persetujuan.
 Kejadian Sentinel,
Jika terjadi salah satu dari sbb:

i) Tindakan invasif, termasuk operasi yang dilakukan pada pasien yang salah, pada sisi yang
salah, atau menggunakan prosedur yang salah (secara tidak sengaja);
• Pembedahan yang dilakukan pada sisi yang salah, pada pasien yang salah, atau
prosedur yang salah tanpa melihat jenis prosedur atau hasilnya (magnitude of the
outcome).
• Tindakan invasif: prosedur dimana kulit atau selaput lendir dan / atau jaringan ikat di
insisi atau ditusuk, instrumen dimasukkan melalui lubang tubuh, atau insersi bahan
asing ke dalam tubuh untuk tujuan diagnostik atau berhubungan dengan pengobatan.
Mis. Prosedur invasive central line and chest tube insertions, biopsi dan eksisi, dan
semua prosedur perkutan (mis, jantung, elektrofisiologi, radiologi intervensi).
Pengecualian pungsi vena.
• Catatan: Pengecualian ini masih dianggap sebagai IKP dan harus ditinjau oleh
Komite Mutu.
 Kejadian Sentinel,
Jika terjadi salah satu dari sbb:

j) Tertinggalnya benda asing dalam tubuh pasien secara tidak sengaja setelah suatu tindakan
invasif, termasuk operasi:
• “Setelah operasi” : setiap saat setelah selesainya penutupan kulit akhir, saat pasien
masih berada diruang tindakan atau di kamar operasi dan masih teranastesi, jika ada
benda asing (mis, ujung jarung atau sekrup) tertinggal di dalam tubuh pasien karena
penentuan klinis bahwa risiko relatif bagi pasien untuk mencari dan mengeluarkan
objek melebihi manfaatnya maka hal ini tidak dianggap sebagai kejadian sentinel
yang dianalisa. Namun, dalam kasus tersebut,
• RS harus
1) Memberitahu (disclose) kepada pasien bahwa ada benda asing yang
tertinggal
2) Mencatat benda yang tertinggal untuk mengidentifikasi tren dan polanya:
• Jenis prosedur/tindakan,
• Jenis benda yang tertinggal,
• Pabrikan (manufacturer),
• Operator
 Identifikasi peluang untuk perbaikan.
 Kejadian Sentinel,
Jika terjadi salah satu dari sbb:
k) Hiperbilirubinemia neonatal berat (bilirubin >30 mg/dL);
l) Fluoroskopi berkepanjangan dengan dosis kumulatif >1.500 rad pada satu medan tunggal
atau pemberian radioterapi ke area tubuh yang salah atau pemberian radioterapi >25%
melebihi dosis radioterapi yang direncanakan;
m) Kebakaran, lidah api, atau asap, uap panas, atau pijaran yang tidak diantisipasi selama
satu episode perawatan pasien;
• Kebakaran diidentifikasikan sebagai proses oksidasi cepat, yang merupakan reaksi
kimia yang menghasilkan evolusi cahaya dan panas dalam berbagai intensitas.
n) Semua kematian ibu intrapartum (terkait dengan proses persalinan); atau
o) Morbiditas ibu derajat berat (terutama tidak berhubungan dengan perjalanan alamiah
penyakit pasien atau kondisi lain yang mendasari) terjadi pada pasien dan menyebabkan
cedera permanen atau cedera sementara derajat berat.
• Morbiditas ibu derajat berat didefiniskan, oleh ACOG, CDC, dan Society for Maternal-
Fetal Medicine, sebagai IKP yang terjadi mulai dari intrapartum hingga postpartum (24
jam) : membutuhkan transfusi 4/> PRC dan / atau harus di rawat di ICU (Unit dengan
pengawasan medis 24 jam dan mampu memberikan pelayanan ventilasi mekanis
atau dukungan obat vasoaktif terus menerus).
 TIPE INSIDEN

1. Administrasi Klinis
2. Proses / Prosedur Klinis
3. Dokumentasi
4. Infeksi Nosokomial
5. Proses Medikasi / Cairan Infus
6. Darah / Produk Darah
7. Gizi / Nutrisi
8. Oxigen / Gas Medis
9. Alat Medis
10. Perilaku Pasien
11. Pasien Jatuh
12. Pasien Kecelakaan
13. Infrasturktur / Sarana / Bangunan
14. Sumber Daya / Manajemen
15. Laboratorium
 Lampiran
Formulir
Informasi
Kejadian/Insiden
 Langkah-langkah
Investigasi Sederhana

Ada Kejadian / Insiden

Buat Laporan Kejadian & Grading

Grade Hijau / Biru Grade Kuning / Merah

Lakukan Investigasi Sederhana

Buat Laporan Investigasi Sederhana

Laporkan ke Komite Mutu

KETERANGAN:
Bands Hijau dikirim dalam waktu kurang dari 7 hari
Band Biru dikirim dalam waktu kurang dari 14 hari.
 BUDAYA KESELAMATAN
1. Rumah sakit menciptakan dan mendukung budaya keselamatan di seluruh area rumah sakit.
2. Budaya keselamatan dilaksanakan dan dimonitor melalui pengukuran budaya keselamatan dengan
melakukan survei budaya keselamatan pasien setiap tahun.
 Instrumen yang digunakan adalah kuesioner adopsi dari Agency for Healthcare Reasearch
and Quality (AHRQ) Hospital SOPS V.2.0: User’s Guide tahun 2019.
3. Budaya keselamatan dilakukan evaluasi secara periodik dengan menggunakan metode-metode
tertentu.
 Hasil pengukuran budaya sebagai acuan dalam menyusun program pengingkatan budaya
keselamatan di Rumah Sakit.
4. Evaluasi pengukuran budaya keselamatan dilakukan oleh Komite Mutu dan dilaporkan kepada
Direktur untuk ditindaklanjuti.
 Mengapa RS harus melakukan survei budaya keselamatan?

Jawaban:
Survei budaya keselamatan berguna untuk mengukur kondisi RS yang dapat menyebabkan
kejadian buruk dan membahayakan pasien di pelayanan RS. RS yang ingin menilai budaya
keselamatan pasien yang ada harus mempertimbangkan untuk melakukan survei budaya
keselamatan. Survei budaya keselamatan dapat digunakan untuk:
• Meningkatkan kesadaran staf tentang keselamatan pasien.
• Kaji status budaya keselamatan pasien saat ini.
• Mengidentifikasi kekuatan dan area untuk peningkatan budaya keselamatan pasien.
• Periksa tren perubahan budaya keselamatan pasien dari waktu ke waktu.
• Mengevaluasi dampak budaya dari inisiatif dan intervensi keselamatan pasien.
 MANAJEMEN RISIKO
1. Manajemen risiko digunakan untuk melakukan identifikasi dan mengurangi cedera serta mengurangi risiko
lain terhadap keselamatan pasien dan staf.
2. Proses manajemen risiko yang dilakukan meliputi:
a. Menetapkan konteks
b. Identifikasi risiko sesuai kategori risiko
c. Analisa risiko
d. Evaluasi risiko
e. Penanganan risiko
f. Pemantauan risiko
3. Komite Mutu membuat daftar risiko tingkat rumah sakit berdasarkan daftar risiko yang dibuat tiap unit kerja
disetiap tahun.
4. Komite Mutu membuat pemantauan terhadap rencana penanganan dan melaporkan kepada Direktur dan
diketahui oleh Pemilik Rumah Sakit setiap 6 bulan.
5. Komite Mutu bersama Direktur menentukan prioritas risiko berdasarkan daftar risiko untuk dimasukkan
dalam profil risiko rumah sakit.
6. Dilakukan analisis efek modus kegagalan / FMEA setahun sekali pada proses berisiko tinggi yang
diprioritaskan dan ditindaklanjuti.
Thank You