PMKP 1

PMKP 1 EP 1
1. Bukti Rapat Penyusunan Pedoman PMKP dan Panduan Manajemen Risiko
2. Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
3. Panduan Manajemen Risiko

PMKP 1 EP 2
1. SK Komite Mutu
2. Pedoman Pengorganisasian Komite Mutu
3. Program Kerja Komite Mutu

PMKP 1 EP 3
1. Bukti Rapat Penyusunan Program Kerja Komite Mutu 2022
2. Program Kerja Komite Mutu tahun 2022
3. Bukti Pengajuan Pembentukan Dewan Pengawas

PMKP 1 EP 4
1. Rapat Evaluasi dengan Komite-komite, Direktur dan Kepala Unit Rapat Evaluasi
dengan Komite-komite, Direktur dan Kepala Unit
2. Rapat Evaluasi dengan Komite-komite, Direktur dan Kepala Unit
 PMKP 2
PMKP 2 EP 1
Komite/Tim Penyelenggara Mutu terlibat dalam pemilihan indikator mutu prioritas baik
ditingkat rumah sakit maupun tingkat unit layanan.

a. Pemilihan Indikator Mutu Prioritas RS dan Unit

b. SK Penetapan Indikator Mutu Prioritas RS dan Indikator Mutu Prioritas Unit
c. Contoh Proses Pemilihan Indikator Mutu prioritas Unit

PMKP 2 EP 2
Komite/Tim Penyelenggara Mutu melaksanakan koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran
serta melakukan supervisi ke unit layanan.

a. Pelaksanaan koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran oleh Komite/Tim

Penyelenggara Mutu
b. Laporan Hasil Supervisi ke Unit Layanan

PMKP 2 EP 3
Komite/Tim Penyelenggara Mutu mengintegrasikan laporan insiden keselamatan pasien,
pengukuran budaya keselamatan, dan lainnya untuk mendapatkan solusi dan perbaikan
terintegrasi.

a. Laporan Integrasi Insiden Keselamatan Pasien dan Budaya Keselamatan Pasien

b. Hasil Tindak Lanjut Rekomendasi Laporan Interasi IKP dan Budaya Keselamatan Pasien
( Buku saku )
 PMKP 3
PMKP 3 EP 1
Rumah sakit melakukan pengumpulan data mencakup poin a) – c) dalam maksud dan tujuan 

a. Indikator nasional mutu (INM) yaitu indikator mutu nasional yang wajib dilakukan pengukuran dan
digunakan sebagai informasi mutu secara nasional
b. Indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS) (TKRS 5) mencakup
1. Indikator sasaran keselamatan pasien minimal 1 indikator setiap sasaran
2. Indikator pelayanan klinis prioritas minimal 1 indikator
3. Indikator sesuai tujuan strategis rumah sakit (KPI) minimal 1 indikator
4. Indikator terkait perbaikan sistem minimal 1 indikator
5. Indikator terkait manajemen risiko minimal 1 indikator
6. Indikator terkait penelitian klinis dan program pendidikan kedokteran minimal 1 indikator.
(apabila ada )
c. Indikator mutu prioritas unit (IMP-Unit) adalah indikator prioritas yang khusus dipilih kepala unit terdiri
dari minimal 1 indikator

PMKP 3 EP 2
Indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS) dan indikator mutu prioritas unit (IMP- Unit) telah dibuat
profil indikator mencakup (poin a.-t.) dalam maksud dan tujuan

a. Judul indikator.  
b. Dasar pemikiran.
c. Dimensi mutu.  
d. Tujuan. 
e. Definisi operasional.
f. Jenis indikator.
g. Satuan pengukuran.
h. Numerator (pembilang).
i. Denominator (penyebut).
j. Target.
k. Kriteria inklusi dan eksklusi.
l. Formula. 
m. Metode pengumpulan data. 
n. Sumber data. 
o. Instrumen pengambilan data. 
p. Populasi/sampel (besar sampel dan cara pengambilan sampel).
q. Periode pengumpulan data.  
r. Periode analisis dan pelaporan data.
s. Penyajian data. 
t. Penanggung jawab.
 PMKP 4
PMKP 4 EP 1
Telah dilakukan agregasi dan analisis data menggunakan metode dan teknik statistik terhadap semua
indikator mutu yang telah diukur oleh staf yang kompeten

a. Agregasi dan Analisa Data Indikator Mutu

b. Laporan Hasil Evaluasi Program Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien Triwulan III tahun
2022

PMKP 4 EP 2
Hasil analisis digunakan untuk membuat rekomendasi tindakan perbaikan dan serta menghasilkan
efisiensi penggunaan sumber daya.

a. Dokumen Analisa data (Laporan PMKP Semester 1)

b. Dokumen Analisa data (Laporan Hasil Evaluasi Program PMKP Triwulan 3)

PMKP 4 EP 3
Memiliki bukti analisis data dilaporkan kepada Direktur dan reprentasi pemilik/dewan pengawas sebagai
bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

a. Laporan PMKP Tribulan I

b. Laporan PMKP Tribulan I
c. Laporan Hasil Evaluasi Program Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien Triwulan III tahun
2022
d. Pelaporan Hasil Analisis data pada Laporan PMKP ke Bupati (Reprentasi Pemilik)

PMKP 4 EP 4
Memiliki bukti hasil analisis berupa informasi INM dan e-report IKP diwajibkan lapor kepada Kementrian
kesehatan sesuai peraturan yang berlaku.

a. Bukti Pelaporan Insiden keselamatan Pasien ke e-report

b. Bukti Pelaporan INM ke SIMAR
 PMKP 4 EP 5
Terdapat proses pembelajaran dari database eksternal untuk tujuan perbandingan internal dari waktu ke
waktu, perbandingan dengan rumah sakit yang setara, dengan praktik terbaik (best practices), dan
dengan sumber ilmiah profesional yang objektik

a. Laporan pembelajaran data eksternal dengan best practices(jurnal profesional)

b. Perbandingan Internal dari waktu ke waktu
c. Perbandingan dengan Rumah Sakit yang Setara

PMKP 4 EP 6
Keamanan dan kerahasiaan tetap dijaga saat berkontribusi pada database eksternal.

a. Keamanan dan kerahasiaan tetap dijaga saat berkontribusi pada database eksternal.
b. SPO Penyampaian Hasil Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
c. SPO Benchmarking
d. Surat Permohonan Benchmarking

PMKP 4 EP 7
Telah menganalisis efisiensi berdasarkan biaya dan jenis sumber daya yang digunakan (sebelum dan
sesudah perbaikan) terhadap satu proyek prioritas perbaikan yang dipilih setiap tahun.

a. Laporan Hasil Evaluasi Program Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien Triwulan III tahun
2022
 PMKP 4.1
Staf dengan pengalaman, pengetahuan, dan keterampilan yang bertugas mengumpulkan dan
menganalisis data rumah sakit secara sistematis.

PMKP 4.1 EP 1
Data dikumpulkan, dianalisis, dan diubah menjadi informasi untuk mengidentifikasi peluang-peluang
untuk perbaikan.

a. Laporan PMKP Tribulan I

b. Laporan PMKP Semester I
c. Laporan Hasil Evaluasi Program Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien Triwulan III tahun
2022

PMKP 4.1 EP 2
Staf yang kompeten melakukan proses pengukuran menggunakan alat dan teknik statistik.

a. Dokumen Data yang diukur dengan Alat dan Teknik Statistik

b. Contoh Teknik Statistik Pengumpulan Data
c. Pelaksanaan Inhouse Training Pelatihan PMKP dan Manajemen Data
d. Bukti Sertifikat Pelatihan Ketua Komite Mutu, PJ Komite Mutu, Pengumpul Data dan Validator

PMKP 4.1 EP 3
 Hasil analisis data dilaporkan kepada penanggung jawab indikator mutu yang akan melakukan
perbaikan.

a. Rapat Penyampaian hasil indikator mutu untuk proses perbaikan ( Rapat 26 Juli)
b. Rapat Penyampaian hasil indikator mutu untuk proses perbaikan (Rapat 11 Oktober)
 PMKP 5

PMKP 5 EP 1
Rumah sakit telah melakukan validasi yang berbasis bukti meliputi poin a) – f) yang ada pada maksud
dan tujuan

a. Pengukuran indikator mutu baru

b. Bila data akan dipublikasi ke masyarakat baik melalui website rumah sakit atau media lain
c. Ada perubahan pada pengukuran yang selama ini sudah dilakukan, misalnya perubahan profil
indikator, instrumen pengumpulan data, proses agregasi data, atau perubahan staf pengumpul
data atau validator
d. Bila terdapat perubahan hasil pengukuran tanpa diketahui sebabnya
e. Bila terdapat perubahan sumber data, misalnya terdapat perubahan sistem pencatatan pasien
dari manual ke elektronik
f. Bila terdapat perubahan subjek data seperti perubahan umur rata rata pasien, perubahan
protokol riset, panduan praktik klinik baru diberlakukan, serta adanya teknologi dan metodologi
pengobatan baru.

PMKP 5 EP 2
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab atas validitas dan kualitas data serta hasil yang dipublikasikan.

a. Laporan Validasi Data INM

b. Laporan Validasi Data IMP RS dan IMP Unit
c. SPO Validasi Data
 PMKP 6
Rumah sakit mencapai perbaikan mutu dan dipertahankan.

PMKP 6 EP 1
Rumah sakit telah membuat rencana perbaikan dan melakukan uji coba menggunakan metode yang
telah teruji dan menerapkannya untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.

a. Laporan PDCA
b. Hasil capaian penerapan PDCA

PMKP 6 EP 2
Dokumen Kesinambungan Data (Capaian indikator sebelum dilakukan perbaikan halaman 1-2. Capaian
Indikator setelah dilakukan perbaikan halaman 3. Proses perbaikan dan Analisa hasil perbaikan halaman
4-7)

PMKP 6 EP 3
Memiliki bukti perubahan regulasi atau perubahan proses yang diperlukan untuk mempertahankan
perbaikan.

a. SPO Komunikasi Efektif Medote SBAR

b. SPO Penyimpanan Obat High Alert
c. SPO Alur Pelayanan Resep Rawat Jalan

PMKP 6 EP 3
Keberhasilan telah didokumentasikan dan dijadikan laporan PMKP.

Laporan Hasil Evaluasi Program Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien Triwulan III tahun 2022
 PMKP 7

PMKP 7 EP 1
Rumah sakit melakukan evaluasi clinical pathway sesuai yang tercantum dalam maksud dan tujuan.

a. Hasil Evaluasi Clinical Pathway

b. SK Penetapan Clinical Pathway Prioritas
c. Hasil Evaluasi Clinical Pathway

PMKP 7 EP 2
 Hasil evaluasi dapat menunjukkan adanya perbaikan terhadap kepatuhan dan mengurangi variasi dalam
penerapan prioritas standar pelayanan kedokteran di rumah sakit.

a. Dokumen Analisa Clinical Pathway

PMKP 7 EP 3
Rumah sakit telah melaksanakan audit klinis dan atau audit medis pada penerapan prioritas standar
pelayanan kedokteran di rumah sakit.

a. Audit Klinis dan Audit Medis

 PMKP 8

PMKP 8 EP 1
a. Pedoman Sistem Pelaporan dan Pembelajaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit (SP2KP RS)
b. SPO Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien ke Komite Mutu Rumah Sakit
c. SPO Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien ke KNKP (Komite Nasional Keselamatan Pasien)
d. form Insiden Keselamatan Pasien

PMKP 8 EP 2
a. SK Penetapan Tim Investigator
b. SPO RCA
c. SPO Kejadian Sentinel

PMKP 8 EP 3
a. Tindakan Perbaikan korektif Kejadian Sentinel (Insiden Maternal Post SC)
b. Hasil tindakan perbaikan Kejadian Sentinel
c. Laporan Hasil Kegiatan Refresh Maternal Post SC dan Sosialisasi SPO

PMKP 8 EP 4
a. Regulasi Penetapan proses untuk menganalisa KTD
b. Regulasi Penetapan proses untuk menganalisa KNC
c. Regulasi Penetapan proses untuk menganalisa KTC
d. Regulasi Penetapan proses untuk menganalisa KPCS
e. Laporan RCA Sedehana

PMKP 8 EP 5
a. Tindakan Perbaikan Korektif KTD Reaksi Transfusi
b. Tindakan Perbaikan Korektif KTD Asfiksia Berat pada Bayi
c. Hasil tindakan perbaikan KTD Reaksi Transfusi
d. Hasil tindakan perbaikan KTD Asfiksia Bayi
 PMKP 9

PMKP 9 EP 1
a. Agregasi Data Insiden

PMKP 9 EP 2
a. Laporan RCA (Insiden Berulang : Reaksi Transfusi)
b. Laporan RCA (Insiden terkait layanan klinis prioritas RS)
c. Laporan RCA (Tren tidak diharapkan karena termasuk layanan prioritas RS)

PMKP 9 EP 3
a. Laporan Hasil Evaluasi Program Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien Triwulan III tahun
2022
 PMKP 10

PMKP 10 EP 1
 Rumah sakit telah melaksanakan pengukuran budaya keselamatan pasien dengan survei budaya
keselamatan pasien setiap tahun menggunakan metode yang telah terbukti.

a. Hasil Survey Budaya Keselamatan Pasien tahun 2022 dengan Metode survey yang telah terbukti
b. Undangan Pelaksanaan Survey Budaya

PMKP 10 EP 2
Dokumen Hasil pengukuran budaya sebagai acuan dalam menyusun program peningkatan budaya
keselamatan
 PMKP 11

PMKP 11 EP 1
a. Laporan Supervisi
b. Sheet Manajemen Risiko
c. SPO Penyusunan Risk Register Unit

PMKP 11 EP 2
a. Proses Penyusunan Risk Register Unit
b. SPO Risk register Unit
c. Daftar Risiko Rumah Sakit

PMKP 11 EP 3
Progres Pemantauan Manajemen Risiko

PMKP 11 EP 4
Progres Pemantauan Manajemen Risiko

PMKP 11 EP 5
Program Manajemen Risiko

PMKP 11 EP 6
Progres FMEA