Standar No.

Urut Elemen Penilaian

Direktur telah menetapkan regulasi terkait peningkatan mutu

PMKP 1 1 dan keselamatan pasien serta manajemen risiko

Direktur rumah sakit telah membentuk Komite/Tim

Penyelenggara Mutu untuk mengelola kegiatan PMKP serta
uraian tugasnya sesuai dengan peraturan perundang-
2 undangan.

Komite/ Tim Penyelenggara Mutu menyusun program PMKP

rumah sakit meliputi poin a) – i) yang telah ditetapkan
Direktur rumah sakit dan disahkan oleh representatif
3 pemilik/dewan pengawas.

Program PMKP dievaluasi dalam rapat koordinasi

mellibatkan komite-komite, pimpinan rumah sakit dan kepala
unit setiap triwulan untuk menjamin perbaikan mutu yang
4 berkesinambungan

Komite/Tim Penyelenggara Mutu terlibat dalam pemilihan

indikator mutu prioritas baik ditingkat rumah sakit maupun
PMKP 2 1 tingkat unit layanan.

Komite/Tim Penyelenggara Mutu melaksanakan koordinasi

dan integrasi kegiatan pengukuran serta melakukan supervisi
2 ke unit layanan.

Komite/Tim Penyelenggara Mutu mengintegrasikan laporan

insiden keselamatan pasien, pengukuran budaya
keselamatan, dan lainnya untuk mendapatkan solusi dan
3 perbaikan terintegrasi.

Rumah sakit melakukan pengumpulan data mencakup (poin

PMKP 3 1 a) – c)) dalam maksud dan tujuan.
 Indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS) dan indikator
mutu prioritas unit (IMP- Unit) telah dibuat profil indikator
2 mencakup (poin a-t) dalam maksud dan tujuan.

Telah dilakukan agregasi dan analisis data menggunakan

metode dan teknik statistik terhadap semua indikator mutu
PMKP 4 1 yang telah diukur oleh staf yang kompeten

Hasil analisis digunakan untuk membuat rekomendasi

tindakan perbaikan dan serta menghasilkan efisiensi
2 penggunaan sumber daya.

Memiliki bukti analisis data dilaporkan kepada Direktur dan

reprentasi pemilik/dewan pengawas sebagai bagian dari
3 program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

Memiliki bukti hasil analisis berupa informasi INM dan e-

report IKP diwajibkan lapor kepada Kementrian kesehatan
4 sesuai peraturan yang berlaku.

Terdapat proses pembelajaran dari database eksternal untuk

tujuan perbandingan internal dari waktu ke waktu,
perbandingan dengan rumah sakit yang setara, dengan
praktik terbaik (best practices), dan dengan sumber ilmiah
5 profesional yang objektik.

Keamanan dan kerahasiaan tetap dijaga saat berkontribusi

6 pada database eksternal.

Telah menganalisis efisiensi berdasarkan biaya dan jenis

sumber daya yang digunakan (sebelum dan sesudah
perbaikan) terhadap satu proyek prioritas perbaikan yang
7 dipilih setiap tahun.
 Data dikumpulkan, dianalisis, dan diubah menjadi informasi
PMKP 4.1 1 untuk mengidentifikasi peluang-peluang untuk perbaikan.

Staf yang kompeten melakukan proses pengukuran

2 menggunakan alat dan teknik statistik.

Hasil analisis data dilaporkan kepada penanggung jawab

3 indikator mutu yang akan melakukan perbaikan

Rumah sakit telah melakukan validasi yang berbasis bukti

PMKP 5 1 meliputi poin a) – f) yang ada pada maksud dan tujuan.

Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab atas validitas dan

2 kualitas data serta hasil yang dipublikasikan.

Rumah sakit telah membuat rencana perbaikan dan

melakukan uji coba menggunakan metode yang telah teruji
dan menerapkannya untuk meningkatkan mutu dan
PMKP 6 1 keselamatan pasien.

Tersedia kesinambungan data mulai dari pengumpulan data

2 sampai perbaikan yang dilakukan dan dapat dipertahankan.

Memiliki bukti perubahan regulasi atau perubahan proses

3 yang diperlukan untuk mempertahankan perbaikan.

Keberhasilan telah didokumentasikan dan dijadikan laporan

4 PMKP.

Rumah sakit melakukan evaluasi clinical pathway sesuai yang

PMKP 7 1 tercantum dalam maksud dan tujuan.
 Hasil evaluasi dapat menunjukkan adanya perbaikan
terhadap kepatuhan dan mengurangi variasi dalam
penerapan prioritas standar pelayanan kedokteran di rumah
2 sakit.

Rumah sakit telah melaksanakan audit klinis dan atau audit

medis pada penerapan prioritas standar pelayanan
3 kedokteran di rumah sakit.

Direktur menetapkan sistem pelaporan dan pembelajaran

keselamatan pasien rumah sakit (SP2KP RS) termasuk
didalamnya definisi, jenis insiden kselamatan pasien meliputi
kejadian sentinel (poin a – o) dalam bagian maksud dan
PMKP 8 1 tujuan), KTD, KNC, KTC

Komite/ Tim Penyelenggara Mutu membentuk tim

investigator sesegera mungkin untuk melakukan investigasi
komprehensif/analisis akar masalah (root cause analysis)
pada semua kejadian sentinel dalam kurun waktu tidak
2 melebihi 45 (empat puluh lima) hari.

Pimpinan rumah sakit melakukan tindakan perbaikan korektif

dan memantau efektivitasnya untuk mencegah atau
3 mengurangi berulangnya kejadian sentinel tersebut.

Pimpinan rumah sakit menetapkan proses untuk

menganalisis KTD, KNC, KTC, KPCS dengan melakukan
investigasi sederhana dengan kurun waktu yaitu grading biru
tidak melebihi 7 (tujuh) hari, grading hijau tidak melebihi 14
4 (empat belas) hari.

Pimpinan rumah sakit melakukan tindakan perbaikan korektif

dan memantau efektivitasnya untuk mencegah atau
5 mengurangi berulangnya KTD, KNC, KTC, KPCS tersebut.

Proses pengumpulan data sesuai a) sampai h) dari maksud

dan tujuan, analisis, dan pelaporan diterapkan untuk
PMKP 9 1 memastikan akurasi data.

Analisis data mendalam dilakukan ketika terjadi tingkat, pola

atau tren yang tak diharapkan yang digunakan untuk
2 meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.
 Data luaran (outcome) dilaporkan kepada direktur dan
representatif pemilik/ dewan pengawas sebagai bagian dari
3 program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

Rumah sakit telah melaksanakan pengukuran budaya

keselamatan pasien dengan survei budaya keselamatan
pasien setiap tahun menggunakan metode yang telah
PMKP 10 1 terbukti.

Hasil pengukuran budaya sebagai acuan dalam menyusun

2 program peningkatan budaya keselamatan di rumah sakit

Komite/ Tim Penyelenggara Mutu memandu penerapan

PMKP 11 1 program manajemen risiko yang di tetapkan oleh Direktur

Komite/ Tim Penyelenggara Mutu telah membuat daftar

risiko rumah sakit berdasarkan daftar risiko unit-unit di
2 rumah sakit

Komite/ Tim Penyelenggara Mutu telah membuat profil risiko

3 dan rencana penanganan

Komite/ Tim Penyelenggara Mutu telah membuat

pemantauan terhadap rencana penanganan dan melaporkan
kepada direktur dan representatif pemilik/dewan pengawas
4 setiap 6 (enam) bulan

Komite/ Tim Penyelenggara Mutu telah menyusun Program

manajemen risiko tingkat rumah sakit untuk ditetapkan
5 Direktur

Komite/ Tim Penyelenggara Mutu telah memandu pemilihan

minimal satu analisis secara proaktif proses berisiko tinggi
yang diprioritaskan untuk dilakukan analisis FMEA setiap
6 tahun.
Agar dicoba diisi oleh rumah sakit, bukti dokumen apa
saja yang telah dipunyai, atau hal hal yang telah
dilakukan atau self assessment oleh rumah sakit
berdasar dokumen yang ada saat ini di RS
Instrumen Penilaian Survei KARS

Regulasi tentang Pedoman Peningkatan Mutu dan

Keselamatan Pasien serta manajemen risiko (10 – 0)

Regulasi tentang penetapan Komite / Tim Mutu RS dan uraian

tugas nya, meliputi: 1) Penetapan Komite Mutu RS 2)
Pedoman kerja Komite Mutu RS 3) Program kerja Komite
Mutu RS (10 – 0)

Regulasi tentang Program PMKP RS meliputi point a) – i) telah

ditetapkan oleh Direktur RS dan disahkan oleh representative
pemilik/dewan pengawas (10 – 0)

Dokumen Bukti pelaksanaan evaluasi dalam rapat koordinasi

dengan melibatkan komitekomite, pimpinan rumah sakit dan
Kepala unit setiap triwulan meliputi: undangan, materi rapat,
presensi dan notulen. Wawancara Pimpinan RS, Komite/Tim
Mutu, Komite – komite lainnya, Kepala Unit (10 – 5 - 0)

Dokumen Bukti pelaksanaan rapat tentang pemilihan

indikator mutu prioritas baik ditingkat rumah sakit maupun
tingkat unit layanan meliputi: undangan, materi rapat,
presensi dan notulen. Wawancara Komite / Tim Mutu,
Pimpinan RS, Kepala unit kerja (10 – 5 - 0)

Dokumen 1) Bukti rapat Komite/Tim Penyelenggara Mutu

dengan kepala unit kerja dalam melaksanakan koordinasi dan
integrasi kegiatan pengukuran 2) Bukti supervisi Komite/Tim
Penyelenggara Mutu ke unit layanan. Wawancara Komite /
Tim Mutu, Kepala unit kerja (10 – 5 - 0)

Dokumen a) Bukti integrasi laporan insiden keselamatan

pasien, pengukuran budaya keselamatan, dan lainnya, b)
Bukti solusi dan perbaikan terintegrasi. Wawancara Komite /
Tim Mutu, Pimpinan RS, Kepala unit kerja (10 – 5 - 0)

Dokumen Bukti pengumpulan data indikator nasional mutu,

indikator prioritas RS, indikator prioritas unit. Wawancara
Komite / Tim Mutu, Kepala unit kerja, Penanggung jawab
data unit (10 – 5 - 0)
Regulasi tentang penetapan indikator mutu prioritas rumah
sakit (IMP-RS) dan indikator mutu prioritas unit (IMP- Unit)
telah dilengkapi dengan profil indikator Wawancara Komite /
Tim Mutu, Kepala unit kerja (10 – 5 - 0)

Dokumen Bukti pelaksanaan agregasi dan analisa data semua

indikator mutu menggunakan metode dan teknik statistic.
Wawancara Komite / Tim Mutu, Kepala unit kerja,
Penanggung jawab data unit (10 – 5 - 0)

Dokumen Bukti hasil analisis : 1) digunakan untuk membuat

rekomendasi tindakan perbaikan dan 2) menghasilkan
efisiensi penggunaan sumber daya. Wawancara Komite / Tim
Mutu, Kepala unit kerja, Penanggung jawab data unit (10 – 5 -
0)

Dokumen Bukti laporan hasil analisis data pada EP b) kepada

Direktur dan representasi pemilik / dewan pengawas.
Wawancara Direktur, Pimpinan RS • Komite / Tim Mutu (10 –
5 - 0)

Dokumen 1) Bukti e-report Indikator Nasional Mutu ke

Kementerian Kesehatan 2) Bukti e-report Insiden
Keselamatan Pasien ke KNKP. Wawancara Komite / Tim Mutu
(10 – 5 - 0)

Dokumen Bukti pelaksanaan pembelajaran menggunakan

database eksternal untuk tujuan: 1) perbandingan internal
dari waktu ke waktu, 2) perbandingan dengan rumah sakit
yang setara, 3) perbandingan dengan praktik terbaik (best
practices), dan 4) perbandingan dengan sumber ilmiah
profesional yang objektif (lihat juga PMKP 4 EP 1). Wawancara
Komite / Tim Mutu, Kepala unit kerja, Penanggung jawab
data unit (10 – 5 - 0)

Dokumen Bukti pelaksanaan keamanan dan kerahasiaan pada

database eksternal. (Catatan: Regulasi keamanan dan
kerahasiaan data ada di pedoman PMKP, lihat PMKP 1 EP a).
Wawancara Komite / Tim Mutu, Kepala unit kerja,
Penanggung jawab data unit (10 – 5 - 0)

Dokumen Bukti analisa efisiensi berdasarkan biaya dan jenis

sumber daya yang digunakan kendali mutu dan kendali biaya
terhadap satu proyek prioritas perbaikan yang dipilih setiap
tahun (Lihat PMKP 4 EP b). Wawancara Komite / Tim Mutu,
Kepala unit kerja (10 – 5 - 0)
Dokumen Bukti pengumpulan data, dianalisis dan diubah
menjadi informasi untuk mengidentifikasi peluang-peluang
untuk perbaikan (Lihat EP 4 EP a) EP b)).Wawancara Komite /
Tim Mutu, Kepala unit kerja, Penanggung jawab data unit (10
– 5 - 0)

Dokumen Bukti Staf yang melakukan proses pengukuran

sudah mengikuti pelatihan Wawancara Komite / Tim Mutu,
Kepala unit kerja, Penanggung jawab data unit (10 – 5 - 0)

Dokumen Bukti pelaporan hasil analisis data kepada

penanggung jawab indikator mutu yang akan melakukan
perbaikan ((berupa feedback ke unit kerja). Wawancara
Komite / Tim Mutu, Kepala unit kerja, Penanggung jawab data
unit (10 – 5 - 0)

Dokumen Bukti data sesuai a) – f) di maksud dan tujuan sudah

dilakukan validasi. Wawancara Komite / Tim Mutu, Kepala
unit kerja, Penanggung jawab validasi (10 – 5 - 0)

Dokumen Bukti pimpinan RS memastikan hasil validitas dan

kualitas data pada data yang di publikasi. Wawancara
Pimpinan RS, Komite / Tim Mutu (10 – 5 - 0)

Dokumen Bukti tentang: • Rencana perbaikan telah dibuat •

Rencana perbaikan telah dilakukan uji coba dengan metode
teruji • Hasil uji coba rencana perbaikan telah diterapkan.
Wawancara Komite / Tim Mutu, Pimpinan RS, Kepala unit
kerja (10 – 5 - 0)

Dokumen Bukti kesinambungan data meliputi : • Bukti

pengumpulan data • Bukti analisis data • Bukti rencana
perbaikan • Bukti implementasi rencana perbaikan • Bukti
telah terjadi perbaikan (capaian indicator mutu
sesuai/melebihi standar secara terus menerus). Wawancara
Komite / Tim Mutu, Pimpinan RS, Kepala unit kerja (10 – 5 - 0)

Dokumen Bukti tentang perubahan regulasi dan perubahan

proses yang diperlukan untuk mempertahankan perbaikan.
Wawancara Komite / Tim Mutu, Pimpinan RS, Kepala unit
kerja (10 – 5 - 0)

Dokumen Bukti keberhasilan telah didokumentasikan dan

dijadikan laporan PMKP. Wawancara Komite / Tim Mutu,
Pimpinan RS, Kepala unit kerja (10 – 5 - 0)

Dokumen Bukti pelaksanaan evaluasi clinical pathway terkait

pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas. Wawancara
Komite Medik, KSM terkait, Komite/ Tim Mutu (10 – 5 - 0)
Dokumen Bukti hasil capaian kepatuhan DPJP & pengurangan
variasi dalam penerapan prioritas standar yan kedokteran di
RS. Wawancara Komite Medik, KSM terkait, Komite/ Tim
Mutu (10 – 5 - 0)

Dokumen Bukti pelaksanaan audit klinis dan atau audit medis

pada penerapan prioritas standar pelayanan kedokteran.
Wawancara Komite Medik, KSM terkait, Komite/ Tim Mutu
(10 – 5 - 0)

Regulasi tentang penetapan sistem pelaporan dan

pembelajaran keselamatan pasien rumah sakit (SP2KP RS) (10
– 0)

Dokumen Bukti pembentukan tim investigator untuk

melakukan investigasi komprehensif/analisa akar masalah
(root cause analysis) pada semua kejadian sentinel dalam
kurun waktu tidak melebihi 45 (empat puluh lima) hari.
Wawancara Komite/Tim Mutu, Tim RCA (10 – 5 - 0)

Dokumen Bukti pelaksanaan tindakan perbaikan korektif dan

melaksanakan pemantauan efektivitasnya untuk mencegah
atau mengurangi berulangnya kejadian sentinel tersebut.
Wawancara Pimpinan RS, Komite/Tim Mutu, Tim RCA (10 – 5 -
0)

Regulasi tentang penetapan investigasi sederhana dengan

kurun waktu yaitu grading biru tidak melebihi 7 (tujuh) hari,
grading hijau tidak melebihi 14 (empat belas) hari (10 – 0)

Dokumen Bukti pelaksanaan tindakan perbaikan korektif dan

memantau efektivitasnya untuk mencegah atau mengurangi
berulangnya KTD, KNC, KTC, KPCS tersebut sebagai tindak
lanjut hasil investigasi sederhana yang telah dilaksanakan.
Wawancara Pimpinan RS, Komite/Tim Mutu, Kepala unit
kerja (10 – 5 - 0)

Dokumen Bukti pelaksanaan: 1) pengumpulan data insiden

keselamatan pasien a)-h) 2) analisis insiden 3) pelaporan
insiden keselamatan pasien. Wawancara Komite/Tim Mutu,
Kepala unit kerja (10 – 5 - 0)

Dokumen Bukti pelaksanaan analisis mendalam terhadap

ketika terjadi insiden dengan tingkat, pola atau tren yang tak
diharapkan. Wawancara Komite/Tim Mutu, Kepala unit kerja
(10 – 5 - 0)
Dokumen Bukti data luaran (outcome) dilaporkan kepada
direktur dan representatif pemilik/ dewan pengawas sebagai
bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien. Wawancara Representatif pemilik/dewan pengawas,
Direktur, Komite/Tim Mutu, Kepala unit kerja (10 – 5 - 0)

Dokumen Bukti pelaksanaan pengukuran budaya keselamatan

dengan survei budaya keselamatan. Wawancara Komite/Tim
Mutu (10 – 5 - 0)

Regulasi Penyusunan Program Budaya Keselamatan rumah

sakit (10 – 0)

Dokumen Bukti Komite Mutu RS melaksanakan supervisi

untuk memandu penerapan program manajemen risiko.
Wawancara Komite/Tim Mutu RS, Kepala Unit kerja (10 – 5 -
0)

Dokumen Bukti daftar risiko rumah sakit berdasarkan daftar

risiko unit-unit di rumah sakit. Wawancara Komite/Tim Mutu
RS, Kepala Unit kerja (10 – 5 - 0)

Dokumen Bukti profil risiko dan rencana penanganan (strategi

penanganan risiko). Wawancara Komite/Tim Mutu RS, Kepala
Unit kerja (10 – 5 - 0)

Dokumen Bukti Komite Mutu RS telah melakukan

pemantauan dan pelaporan meliputi: - Cek lis untuk
pemantauan - Hasil pemantauan - Laporan hasil pemantauan
kepada Direktur dan representative pemilik/dewan
pengawas, Wawancara Komite/Tim Mutu RS, Kepala Unit
kerja (10 – 5 - 0)

Regulasi Program manajemen risiko tingkat rumah sakit yang

disusun oleh Komite Mutu RS (10 – 0)

Dokumen Bukti hasil FMEA terhadap proses berisiko tinggi

setahun sekali yang dipandu oleh Komite Mutu RS.
Wawancara Komite/Tim Mutu RS, Kepala Unit kerja (10 – 5 -
0)
 Agar dicoba diisi oleh rumah sakit, bukti dokumen apa
saja yang telah dipunyai, atau hal hal yang telah
dilakukan atau self assessment oleh rumah sakit
Standar No. Urut Elemen Penilaian berdasar dokumen yang ada saat ini di RS Instrumen Penilaian Survei KARS

Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang sistem 1)Regulasi tentang : 1) Pedoman pelayanaan unit farmasi
pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat, termasuk 2) Pedoman pengorganisasian unit farmasi (10 – 0)
pengorganisasiannya sesuai dengan peraturan perundang-
PKPO 1 1 undangan.

Dokumen b) Bukti ijin (STRA dan SIPA) semua apoteker

Rumah sakit memiliki bukti seluruh apoteker memiliki izin dan c) Bukti hasil supervisi pelayanan kefarmasian.
dan kompeten, serta telah melakukan supervisi pelayanan Wawancara Kepala Instalasi Farmasi, Apoteker (10 -5 -0)
kefarmasian dan memastikan kepatuhan terhadap
2 peraturan perundang- undangan.

Dokumen Bukti kajian sistem pelayanan kefarmasian dan

Rumah sakit memiliki bukti kajian sistem pelayanan penggunaan obat yang dilakukan setiap tahun.
kefarmasian dan penggunaan obat yang dilakukan setiap Wawancara Kepala Instalasi Farmasi, Apoteker (10 -5 -0)
3 tahun.

Dokumen Bukti sumber informasi obat untuk semua staf

yang terlibat dalam penggunaan obat. Observasi Lihat
Instalasi Farmasi, unit-unit kerja terkait. Wawancara
Rumah sakit memiliki sumber informasi obat untuk semua Kepala Instalasi Farmasi, Kepala unit kerja (10 -5 -0)
4 staf yang terlibat dalam penggunaan obat.
Dokumen Bukti pelaksanaan proses penyusunan
Rumah sakit telah memiliki proses penyusunan formularium rumah sakit. Wawancara Komite Farmasi
PKPO 2 1 formularium rumah sakit secara kolaboratif. Terapi, Kepala Instalasi Farmasi (10 -5 -0)

Dokumen Bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan

terhadap formularium baik dari persediaan maupun
penggunaannya. Wawancara Komite Farmasi Terapi,
Rumah sakit melakukan pemantauan kepatuhan terhadap Kepala Instalasi Farmasi, Staf Instalasi Farmasi (10 -5 -0)
2 formularium baik dari persediaan maupun penggunaannya.

Dokumen Bukti tentang pelaksanaan evaluasi terhadap

formularium oleh Komite/Tim Farmasi dan Terapi
Rumah sakit melakukan evaluasi terhadap formularium sekurang--kurangnya setahun sekali. Wawancara Komite
sekurang-kurangnya setahun sekali berdasarkan informasi Farmasi terapi, Kepala Instalasi Farmasi (10 -5 -0)
3 tentang efektivitas, keamanan dan biaya.
Dokumen Bukti pelaksanaan dan evaluasi terhadap
perencanaan dan pengadaan sediaan farmasi, dan BMHP.
Wawancara Kepala Instalasi Farmasi, Staf Instalasi
Rumah sakit melakukan pelaksanaan dan evaluasi terhadap Farmasi (10 -5 -0)
4 perencanaan dan pengadaan sediaan farmasi, dan BMHP.

Dokumen Bukti pengadaan sediaan farmasi, dan BMHP

Rumah sakit melakukan pengadaan sediaan farmasi, dan melibatkan apoteker Kepala Instalasi Farmasi. Wawancara
BMHP melibatkan apoteker untuk memastikan proses Staf Instalasi Farmasi (10 -5 -0)
5 berjalan sesuai peraturan perundang-undangan.
Observasi Lihat penyimpanan sediaan farmasi dan BMHP
sudah benar dan aman. Wawancara Kepala Instalasi
Sediaan farmasi dan BMHP disimpan dengan benar dan Farmasi, Staf instalasi / depo farmasi, Staf gudang farmasi
aman dalam kondisi yang sesuai untuk stabilitas produk, (10 -5 -0)
PKPO 3 1 termasuk yang disimpan di luar Instalasi Farmasi.

Observasi Narkotika psikotropika disimpan dan dilaporkan

penggunaannya sesuai peraturan perundang-undangan.
Wawancara Kepala Instalasi Farmasi, Staf instalasi / depo
Narkotika dan psikotropika disimpan dan dilaporkan farmasi, Staf gudang farmasi (10 -5 -0)
2 penggunaannya sesuai peraturan perundang-undangan.

Dokumen Bukti pelaksanaan supervisi penyimpanan

Rumah sakit melaksanakan supervisi secara rutin oleh sediaan farmasi dan BMHP oleh apoteker. Wawancara
apoteker untuk memastikan penyimpanan sediaan farmasi Kepala Instalasi Farmasi, Apoteker, Staf farmasi (10 -5 -0)
3 dan BMHP dilakukan dengan benar dan aman.

Observasi Pastikan semua obat dan zat kimia yang

digunakan untuk peracikan obat diberi label obat yang
terdiri atas nama zat dan kadarnya, tanggal kedaluwarsa,
Obat dan zat kimia yang digunakan untuk peracikan obat dan peringatan khusus. Wawancara Kepala instalasi
diberi label secara akurat yang terdiri atas nama zat dan farmasi, Apoteker, Staf Instalasi farmasi (10 -5 -0)
4 kadarnya, tanggal kedaluwarsa, dan peringatan khusus.
Observasi Penyimpanan obat yang memerlukan
penanganan khusus dan bahan berbahaya dilaksanakan
sesuai sifat dan risiko bahan. Wawancara Kepala Instalasi
Farmasi, Staf instalasi / depo farmasi, Staf gudang farmasi
Obat yang memerlukan penanganan khusus dan bahan (10 -5 -0)
PKPO 3.1 1 berbahaya dikelola sesuai sifat dan risiko bahan.
Observasi Penyimpanan obat dan bahan radio aktif sesuai
sifat dan risiko bahan radioaktif. Wawancara Kepala
Instalasi Farmasi, Staf instalasi / depo farmasi, Staf
gudang farmasi, Apoteker (10 -5 -0)
2 Radioaktif dikelola sesuai sifat dan risiko bahan radioaktif.
Observasi Obat penelitian dikelola sesuai protokol
penelitian. Wawancara Kepala Instalasi Farmasi
3 Obat penelitian dikelola sesuai protokol penelitian. Apoteker, Staf Farmasi (10 -5 -0)

Observasi Produk nutrisi parenteral dikelola sesuai

stabilitas produk. Wawancara Kepala Instalasi Farmasi,
4 Produk nutrisi parenteral dikelola sesuai stabilitas produk. Apoteker, Staf Farmasi (10 -5 -0)

Obat/BMHP dari program/donasi dikelola sesuai peraturan
5 perundang-undangan dan pedoman terkait.
Obat dan BMHP untuk kondisi emergensi yang tersimpan di
luar Instalasi Farmasi termasuk di ambulans dikelola secara
seragam dalam hal penyimpanan, pemantauan,
penggantian karena digunakan, rusak atau kedaluwarsa,
PKPO 3.2 1 dan dilindungi dari kehilangan dan pencurian.
Rumah sakit menerapkan tata laksana obat emergensi
untuk meningkatkan ketepatan dan kecepatan pemberian
2 obat.
Batas waktu obat dapat digunakan (beyond use date)
PKPO 3.3 1 tercantum pada label obat.
Rumah sakit memiliki sistem pelaporan sediaan farmasi
2 dan BMHP substandar (rusak).
Rumah sakit menerapkan proses recall obat, BMHP dan
implan yang meliputi identifikasi, penarikan, dan
3 pengembalian produk yang di-recall.
Rumah sakit menerapkan proses pemusnahan sediaan
4 farmasi dan BMHP.
Rumah sakit menerapkan rekonsiliasi obat saat pasien
masuk rumah sakit, pindah antar unit pelayanan di dalam
PKPO 4 1 rumah sakit dan sebelum pasien pulang.
2 Hasil rekonsiliasi obat didokumentasikan di rekam medis.
PKPO 4.1 1 Resep dibuat lengkap sesuai regulasi.
Telah dilakukan evaluasi terhadap penulisan
resep/instruksi pengobatan yang tidak lengkap dan tidak
2 terbaca.
Telah dilaksanaan proses untuk mengelola resep khusus
3 seperti emergensi, automatic stop order, tapering.
Daftar obat yang diresepkan tercatat dalam rekam medis
4 pasien dan menyertai pasien ketika dipindahkan/transfer.
Daftar obat pulang diserahkan kepada pasien disertai
5 edukasi penggunaannya.
Telah memiliki sistem distribusi dan dispensing yang
sama/seragam diterapkan di rumah sakit sesuai peraturan
PKPO 5 1 perundang-undangan.
2 Staf yang melakukan dispensing sediaan obat non steril kompeten.
Staf yang melakukan dispensing sediaan obat steril non
3 sitostatika terlatih dan kompeten.
Staf yang melakukan pencampuran sitostatika terlatih dan
4 kompeten.
Observasi Obat/BMHP dari program/donasi dikelola
sesuai peraturan perundang-undangan dan pedoman
terkait. Wawancara Kepala Instalasi Farmasi, Apoteker,
Staf Farmasi (10 -5 -0)
Observasi Penyimpanan Obat dan BMHP untuk kondisi
emergensi yang tersimpan di luar Instalasi Farmasi
termasuk di ambulans dikelola secara seragam dalam hal
penyimpanan, pemantauan, penggantian karena
digunakan, rusak atau kedaluwarsa, dan dilindungi dari
kehilangan dan pencurian. Wawancara Kepala Instalasi
Farmasi, Perawat, Apoteker, Staf Farmasi (10 -5 -0)
Dokumen Bukti tata laksana obat emergensi untuk
meningkatkan ketepatan dan kecepatan pemberian obat.
Wawancara Kepala Instalasi Farmasi, Perawat, Apoteker,
Staf Farmasi (10 -5 -0)
Dokumen Bukti pada label obat tercantum Batas waktu
obat dapat digunakan (beyond use date). Wawancara
Kepala Instalasi Farmasi, Apoteker, Staf Farmasi (10 -5 -0)
Dokumen Bukti pelaksanaan pelaporan sediaan farmasi
dan BMHP substandar (rusak). Wawancara Kepala
Instalasi Farmasi, Apoteker, Staf gudang farmasi (10 -5 -0)
Dokumen Bukti pelaksanaan proses recall obat, BMHP
dan implant yang meliputi identifikasi, penarikan, dan
pengembalian produk yang direcall. Wawancara Kepala
Instalasi Farmasi, Apoteker, Staf gudang farmasi (10 -5 -0)
Dokumen Bukti pelaksanaan proses pemusnahan sediaan
farmasi dan BMHP. Wawancara Direktur, Kepala Instalasi
Farmasi, Apoteker, Staf farmasi (10 -5 -0)
Dokumen Bukti pelaksanaan rekonsiliasi obat saat pasien
masuk rumah sakit, pindah antar unit pelayanan di dalam
rumah sakit dan sebelum pasien pulang. Wawancara
Kepala Instalasi Farmasi Apoteker Staf Farmasi (10 -5 -0)
Dokumen Bukti pelaksanaan rekonsiliasi obat pada EP a)
didokumentasikan dalam rekam medis. Wawancara
Kepala Instalasi Farmasi Apoteker Staf Farmasi Perawat
(10 -5 -0)
Dokumen Bukti penulisan resep sesuai regulasi.
Wawancara Dokter, Perawat, Kepala Instalasi Farmasi,
Apoteker (10 -5 -0)
Dokumen Bukti pelaksanaan evaluasi terhadap penulisan
resep/instruksi pengobatan yang tidak lengkap dan tidak
terbaca. Wawancara Komite/Tim Farmasi dan Terapi,
Dokter, Perawat Kepala Instalasi Farmasi, Apoteker (10 -5
-0)
Dokumen Bukti pelaksanaan resep khusus seperti
emergensi, automatic stop order, dan tapering.
Wawancara Kepala Instalasi Farmasi, Apoteker, Staf
Farmasi (10 -5 -0)
Dokumen Bukti daftar obat yang diresepkan tercatat
dalam rekam medis pasien dan menyertai pasien ketika
dipindahkan/transfer. Wawancara Kepala Instalasi
Farmasi, Apoteker, Staf Farmasi (10 -5 -0)
Dokumen Bukti edukasi penggunaan semua obat pulang
yang diserahkan kepada pasien. Wawancara Kepala
Instalasi Farmasi, Apoteker (10 -5 -0)
Dokumen Bukti pelaksanaan sistem distribusi dan
dispensing yang sama/seragam diterapkan di rumah sakit
sesuai peraturan perundang-undangan. Wawancara
Kepala Instalasi Farmasi, Apoteker, Staf Farmasi (10 -5 -0)
Observasi Lihat pelaksanaan dispensing sediaan obat non
steril . Wawancara Kepala Instalasi Farmasi, Apoteker,
Staf Farmasi (10 -5 -0)
Dokumen Bukti sertifikat pelatihan dispensing sediaan
obat steril non sitostatika dari staf yang melakukan
dispensing sediaan obat steril non sitostatika. Wawancara
Kepala Instalasi Farmasi, Apoteker, Staf Farmasi (10 -5 -0)
Dokumen Bukti sertifikat pelatihan pencampuran
sitostatika dari staf yang melakukan pencampuran
sitostatika. Wawancara Kepala Instalasi Farmasi,
Apoteker, Staf Farmasi (10 -5 -0)

Tersedia fasilitas dispensing sesuai standar praktik
5 kefarmasian.
Telah melaksanakan penyerahan obat dalam bentuk yang
6 siap diberikan untuk pasien rawat inap.
Obat yang sudah disiapkan diberi etiket yang meliputi
identitas pasien, nama obat, dosis atau konsentrasi, cara
pemakaian, waktu pemberian, tanggal dispensing dan
7 tanggal kedaluwarsa/beyond use date (BUD).
Telah melaksanakan pengkajian resep yang dilakukan oleh
staf yang kompeten dan berwenang serta didukung
PKPO 5.1 1 tersedianya informasi klinis pasien yang memadai
2 Telah memiliki proses telaah obat sebelum diserahkan.
Staf yang melakukan pemberian obat kompeten dan
PKPO 6 1 berwenang dengan pembatasan yang ditetapkan.
Telah dilaksanaan verifikasi sebelum obat diberikan kepada
pasien minimal meliputi: identitas pasien, nama obat,
2 dosis, rute, dan waktu pemberian.
3 Telah melaksanakan double checking untuk obat high alert.
4 Pasien diberi informasi tentang obat yang akan diberikan.
Telah melakukan penilaian obat yang dibawa pasien dari
luar rumah sakit untuk kelayakan penggunaannya di rumah
PKPO 6.1 1 sakit.
Telah melaksanakan edukasi kepada pasien/keluarga jika
2 obat akan digunakan secara mandiri.
Telah memantau pelaksanaan penggunaan obat secara
3 mandiri sesuai edukasi.
Telah melaksanakan pemantauan terapi obat secara
PKPO 7 1 kolaboratif.
Telah melaksanakan pemantauan dan pelaporan efek
samping obat serta analisis laporan untuk meningkatkan
2 keamanan penggunaan obat.
Rumah sakit telah memiliki regulasi tentang medication
safety yang bertujuan mengarahkan penggunaan obat yang
aman dan meminimalkan risiko kesalahan penggunaan
PKPO 7.1 1 obat sesuai dengan peraturan perundangundangan.
Rumah sakit menerapkan sistem pelaporan kesalahan obat
yang menjamin laporan akurat dan tepat waktu yang
merupakan bagian program peningkatan mutu dan
2 keselamatan pasien.
Rumah sakit memiliki upaya untuk mendeteksi, mencegah
dan menurunkan kesalahan obat dalam meningkatkan
3 mutu proses penggunaan obat.
Observasi 1) Lihat ruang dan pelaksanaan pencampuran
obat intravena, epidural dan nutrisi parentral 2) Lihat
ruang dan pelaksanaan pencampuran obat kemoterapi.
Wawancara Kepala Instalasi Farmasi, Apoteker, Tenaga
teknis kefarmasian (10 -5 -0)
Observasi Penyerahan obat dalam bentuk yang siap
diberikan untuk pasien rawat inap. Kepala Instalasi
Farmasi. Wawancara Apoteker, Staf Farmasi (10 -5 -0)
Observasi Lihat obat yang sudah disiapkan diberi etiket
yang meliputi identitas pasien, nama obat, dosis atau
konsentrasi, cara pemakaian, waktu pemberian, tanggal
dispensing dan tanggal kedaluwarsa/beyond use date
(BUD). Wawancara Kepala Instalasi Farmasi, Apoteker,
Staf Farmasi (10 -5 -0)
Dokumen Bukti pelaksanaan pengkajian resep oleh staf
yang kompeten dan berwenang. Wawancara Kepala
Instalasi Farmasi, Apoteker, Tenaga teknis kefarmasian
(10 -5 -0)
Dokumen Bukti proses telaah obat sebelum diserahkan.
Wawancara Kepala Instalasi Farmasi, Apoteker, Tenaga
teknis kefarmasian (10 -5 -0)
Dokumen Bukti pelaksanaan pemberian obat
dilaksanakan oleh staf klinis yang kompeten dan
berwenang dengan pembatasan yang ditetapkan (lihat
SPK dan RKK nya). Wawancara Kepala Instalasi Farmasi,
Apoteker, Staf Farmasi, Staf klinis (10 -5 -0)
Simulasi Pelaksanaan verifikasi sebelum obat diberikan
kepada pasien. Wawancara Kepala Instalasi Farmasi,
Apoteker, Staf Farmasi, Perawat (10 -5 -0)
Simulasi Pelaksanaan double check untuk penyerahan
obat high alert kepada pasien. Wawancara Apoteker
klinis, Perawat (10 -5 -0)
Dokumen Bukti pemberian informasi tentang obat yang
akan diberikan kepada pasien. Wawancara Kepala
Instalasi Farmasi, Apoteker, Staf Farmasi (10 -5 -0)
Dokumen Bukti pelaksanaan penilaian obat yang dibawa
pasien dari luar rumah sakit untuk kelayakan
penggunaannya di rumah sakit . Wawancara Kepala
Instalasi Farmasi, Apoteker, Staf Farmasi (10 -5 -0)
Dokumen Bukti materi tertulis edukasi kepada
pasien/keluarga jika obat akan digunakan secara mandiri.
Wawancara Apoteker, Perawat (10 -5 -0)
Dokumen Bukti pemantauan pelaksanaan penggunaan
obat secara mandiri sesuai edukasi. Wawancara Apoteker,
Perawat (10 -5 -0)
Dokumen Bukti pelaksanaan pemantauan terapi obat.
Wawancara Apoteker (10 -5 -0)
Dokumen 1) Bukti pelaksanaan pemantauan dan
pelaporan efek samping obat 2) Bukti analisis laporan
untuk meningkatkan keamanan penggunaan obat.
Wawancara Komite/Tim Farmasi dan Terapi, Kepala
Instalasi Farmasi, Apoteker, Staf Farmasi (10 -5 -0)
Regulasi tentang medication safety (10 – 0)
Dokumen Bukti pelaksanaan pelaporan kesalahan obat
dilaksanakan dengan akurat dan tepat waktu. Wawancara
Komite Mutu, Komite/Tim Farmasi dan Terapi, Kepala
Instalasi Farmasi, Apoteker, Staf Farmasi (10 -5 -0)
Dokumen Bukti pelaksanaan upaya untuk mendeteksi,
mencegah dan menurunkan kesalahan obat dalam
meningkatkan mutu proses penggunaan obat.
Wawancara Komite Mutu, Komite/Tim Farmasi dan
Terapi, Kepala Instalasi Farmasi, Apoteker, Staf Farmasi
(10 -5 -0)

Seluruh staf rumah sakit dilatih terkait kesalahan obat
4 (medication error).
Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang
pengendalian resistansi antimikroba sesuai dengan
PKPO 8 1 ketentuan peraturan perundang-undangan.
Rumah sakit telah menetapkan komite/tim PPRA dengan
melibatkan unsur terkait sesuai regulasi yang akan
mengelola dan menyusun program pengendalian resistansi
antimikroba dan bertanggungjawab langsung kepada
2 Direktur rumah sakit.
Rumah sakit telah melaksanakan program kerja sesuai
3 maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah melaksanakan pemantauan dan evaluasi
4 kegiatan PPRA sesuai maksud dan tujuan.
Memiliki telah membuat laporan kepada pimpinan rumah
sakit secara berkala dan kepada Kementerian Kesehatan
5 sesuai peraturan perundang-undangan.
Rumah sakit telah melaksanakan dan mengembangkan
penatagunaan antimikroba di unit pelayanan yang
PKPO 8.1 1 melibatkan dokter, apoteker, perawat, dan peserta didik.
Rumah sakit telah menyusun dan mengembangkan
panduan praktik klinis (PPK), panduan penggunaan
antimikroba untuk terapi dan profilaksis (PPAB),
berdasarkan kajian ilmiah dan kebijakan rumah sakit serta
mengacu regulasi yang berlaku secara nasional. Ada
mekanisme untuk mengawasi pelaksanaan penatagunaan
2 antimikroba.
Rumah sakit telah melaksanakan pemantauan dan evaluasi
ditujukan untuk mengetahui efektivitas indikator
3 keberhasilan program.
Dokumen Bukti pelatihan tentang kesalahan obat
(medication error) meliputi TOR, undangan, daftar hadir,
materi, laporan, evaluasi, sertifikat. Wawancara Komite
Mutu, Kepala Instalasi Farmasi, Apoteker (10 -5 -0)
Regulasi tentang pengendalian resistansi antimikroba (10
– 0)
Regulasi 1) Penetapan komite/tim PPRA 2) Program kerja
pengendalian resistansi antimikroba. (10 – 0)
Dokumen Bukti laporan pelaksanaan program kerja
pengendalian resistansi antimikroba. Wawancara
Direktur, Kepala unit pelayanan, Komite/Tim PRA (10 -5 -
0)
Dokumen Bukti pelaksanaan pemantauan dan evaluasi
kegiatan PPRA. Wawancara Direktur RS, Komite/Tim PRA,
Komite/Tim Mutu (10 -5 -0)
Dokumen Bukti laporan kegiatan komite/tim PRA secara
berkala kepada Direktur RS dan kepada Kementerian
Kesehatan. Wawancara Direktur RS (10 -5 -0)
Dokumen Bukti pelaksanaan dan pengembangan
penatagunaan antimikroba. Wawancara Komite/Tim PRA,
PPA (10 -5 -0)
Regulasi tentang penetapan 1) panduan praktik klinis
(PPK) 2) panduan penggunaan antimikroba untuk terapi
dan profilaksis (PPAB) (10 – 0)
Dokumen Bukti pelaksanaan pemantauan dan evaluasi
untuk mengetahui efektivitas indikator keberhasilan
program. Wawancara Direktur RS, Komite/Tim PRA,
Komite/Tim Mutu (10 -5 -0)
Standar No urut Elemen Penilaian

Representasi pemilik/Dewan Pengawas dipilih dan

TKRS 1 1 ditetapkan oleh Pemilik

Tanggung jawab dan wewenang representasi pemilik

meliputi poin a) sampai dengan h) yang tertera di dalam
maksud dan tujuan serta dijelaskan di dalam peraturan
2 internal rumah sakit.

Representasi pemilik/Dewan Pengawas di evaluasi oleh

pemilik setiap tahun dan hasil evaluasinya
3 didokumentasikan.

Representasi pemilik/Dewan Pengawas menetapkan visi

4 misi rumah sakit yang diarahkan oleh pemilik.

Telah menetapkan regulasi tentang kualifikasi Direktur,

uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang sesuai
dengan persyaratan dan peraturan perundangundangan
TKRS 2 1 yang berlaku.

Direktur menjalankan operasional rumah sakit sesuai

tanggung jawabnya yang meliputi namun tidak terbatas
pada poin a) sampai dengan i) dalam maksud dan tujuan
2 yang dituangkan dalam uraian tugasnya.

Memiliki bukti tertulis tanggung jawab Direktur telah

dilaksanakan dan dievaluasi oleh pemilik/representasi
pemilik setiap tahun dan hasil evaluasinya
3 didokumentasikan.

Direktur menunjuk pimpinan rumah sakit dan kepala

unit sesuai kualifikasi dalam persyaratan jabatan yang
TKRS 3 1 telah ditetapkan beserta uraian tugasnya.

Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk

melaksanakan misi yang telah ditetapkan dan
2 memastikan kebijakan serta prosedur dilaksanakan.
 Pimpinan rumah sakit bersama dengan pimpinan unit
merencanakan dan menentukan jenis pelayanan klinis
untuk memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani rumah
sakit. d) Rumah sakit memberikan informasi tentang
pelayanan yang disediakan kepada tokoh masyarakat,
para pemangku kepentingan, fasilitas pelayanan
kesehatan di sekitar rumah sakit, dan terdapat proses
untuk menerima masukan bagi peningkatan
3 pelayanannya.

Rumah sakit memberikan informasi tentang pelayanan

yang disediakan kepada tokoh masyarakat, para
pemangku kepentingan, fasilitas pelayanan kesehatan di
sekitar rumah sakit, dan terdapat proses untuk
4 menerima masukan bagi peningkatan pelayanannya.

Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa terdapat

proses untuk menyampaikan informasi dalam lingkungan
TKRS 3.1 1 rumah sakit secara akurat dan tepat waktu.

Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa komunikasi

yang efektif antara unit klinis dan nonklinis, antara PPA
dengan manajemen, antar PPA dengan pasien dan
2 keluarga serta antar staf telah dilaksanakan.

Pimpinan rumah sakit telah mengkomunikasikan visi,

misi, tujuan, rencana strategis dan kebijakan, rumah
3 sakit kepada semua staf.
 Direktur dan Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam
merencanakan mengembangkan dan menerapkan
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
TKRS 4 1 lingkungan rumah sakit.

Pimpinan rumah sakit memilih dan menetapkan proses

pengukuran, pengkajian data, rencana perbaikan dan
mempertahankan peningkatan mutu dan keselamatan
2 pasien di lingkungan rumah sakit

Pimpinan rumah sakit memastikan terlaksananya

program PMKP termasuk memberikan dukungan
teknologi dan sumber daya yang adekuat serta
menyediakan pendidikan staf tentang peningkatan mutu
dan keselamatan pasien di rumah sakit agar dapat
3 berjalan secara efektif.

Pimpinan rumah sakit menetapkan mekanisme

pemantauan dan koordinasi program peningkatan mutu
4 dan keselamatan pasien.

Direktur dan pimpinan rumah sakit menggunakan data

yang tersedia (data based) dalam menetapkan indikator
prioritas rumah sakit yang perbaikannya akan
berdampak luas/menyeluruh meliputi poin a) – f) dalam
TKRS 5 1 maksud dan tujuan.

Dalam memilih prioritas perbaikan di tingkat rumah sakit

maka Direktur dan pimpinan mengggunakan kriteria
2 prioritas meliputi poin a) – h) dalam maksud dan tujuan.

Direktur dan pimpinan rumah sakit mengkaji dampak

perbaikan primer dan dampak perbaikan sekunder pada
indikator prioritas rumah sakit yang ditetapkan di tingkat
3 rumah sakit maupun tingkat unit.
 Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab terhadap
kontrak untuk memenuhi kebutuhan pasien dan
manajemen termasuk ruang lingkup pelayanan tersebut
TKRS 6 1 yang dicantumkan dalam persetujuan kontrak.

Tenaga kesehatan yang dikontrak perlu dilakukan

2 kredensial sesuai ketentuan di rumah sakit.

Pimpinan rumah sakit menginspeksi kepatuhan layanan

3 kontrak sesuai kebutuhan

Apabila kontrak dinegosiasikan ulang atau dihentikan,

rumah sakit tetap mempertahankan kelanjutan dari
4 pelayanan pasien

Semua kontrak menetapkan data mutu yang harus

dilaporkan kepada rumah sakit, disertai frekuensi dan
mekanisme pelaporan, serta bagaimana rumah sakit
akan merespons jika persyaratan atau ekspektasi mutu
5 tidak terpenuhi.

Pimpinan klinis dan non klinis yang terkait layanan yang

dikontrak melakukan analisis dan memantau informasi
mutu yang dilaporkan pihak yang dikontrak yang
merupakan bagian dalam program penigkatan mutu dan
6 keselamatan pasien rumah sakit.

Pimpinan rumah sakit menggunakan data dan informasi

mutu serta dampak terhadap keselamatan untuk
membuat keputusan pembelian dan penggunaan
TKRS 7 1 peralatan baru.

Pimpinan rumah sakit menggunakan data dan informasi

mutu serta dampak terhadap keselamatan dalam
pemilihan, penambahan, pengurangan dan melakukan
2 rotasi staf.

Pimpinan rumah sakit menggunakan rekomendasi dari

organisasi profesional dan sumber berwenang lainnya
dalam mengambil keputusan mengenai pengadaan
3 sumber daya.
 Pimpinan rumah sakit memberikan arahan, dukungan,
dan pengawasan terhadap penggunaan sumber daya
4 Teknologi informasi Kesehatan (TIK)

Pimpinan rumah sakit memberikan arahan, dukungan,

dan pengawasan terhadap pelaksanaan program
5 penanggulangan kedaruratan dan bencana.

Pimpinan rumah sakit memantau hasil keputusannya

dan menggunakan data tersebut untuk mengevaluasi
dan memperbaiki mutu keputusan pembelian dan
6 pengalokasian sumber daya.

Pimpinan rumah sakit menentukan obat-obatan,

perbekalan medis, serta peralatan medis yang paling
TKRS 7.1 1 berisiko dan membuat bagan alur rantai perbekalannya.

Pimpinan rumah sakit menentukan titik paling berisiko

dalam bagan alur rantai perbekalan dan membuat
keputusan berdasarkan risiko dalam rantai perbekalan
2 tersebut.

Rumah sakit memiliki proses untuk melakukan pelacakan

retrospektif terhadap perbekalan yang diduga tidak
3 stabil, terkontaminasi, rusak, atau palsu.

Rumah sakit memberitahu produsen dan/atau

distributor bila menemukan perbekalan yang tidak stabil,
4 terkontaminasi, rusak, atau palsu.

Terdapat struktur organisasi Komite Medik, Komite

Keperawatan, dan Komite Tenaga Kesehatan Lain yang
ditetapkan Direktur sesuai peraturan
TKRS 8 1 perundangundangan yang berlaku.
 Komite Medik, Komite Keperawatan dan Komite Tenaga
Kesehatan Lain melaksanakan tanggung jawabnya
2 mencakup (a-d) dalam maksud dan tujuan.

Untuk melaksanakan tanggung jawabnya Komite Medik,

Komite Keperawatan, dan Komite Tenaga Kesehatan Lain
menyusun Program kerja setiap tahun dan ditetapkan
3 oleh Direktur.
Kepala unit kerja diangkat sesuai kualifikasi dalam
TKRS 9 1 persyaratan jabatan yang ditetapkan.

Kepala unit kerja menyusun pedoman pengorganisasian,

pedoman pelayanan dan prosedur sesuai proses bisnis di
2 unit kerja.

Kepala unit kerja menyusun program kerja yang

termasuk di dalamnya kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien serta manajemen risiko setiap
3 tahun.

Kepala unit kerja mengusulkan kebutuhan sumber daya

mencakup ruangan, peralatan medis, teknologi informasi
dan sumber daya lain yang diperlukan unit layanan serta
terdapat mekanisme untuk menanggapi kondisi jika
4 terjadi kekurangan tenaga.

Kepala unit kerja telah melakukan koordinasi dan

5 integrasi baik dalam unitnya maupun antar unit layanan.

Kepala unit klinis/non klinis melakukan pengukuran INM

yang sesuai dengan pelayanan yang diberikan oleh
TKRS 10 1 unitnya

Kepala unit klinis/non klinis melakukan pengukuran IMP-

RS yang sesuai dengan pelayanan yang diberikan oleh
unitnya, termasuk semua layanan kontrak yang menjadi
2 tanggung jawabnya.

Kepala unit klinis/non klinis menerapkan pengukuran

IMP-Unit untuk mengurangi variasi dan memperbaiki
3 proses dalam unitnya,
 Kepala unit klinis/non klinis memilih prioritas perbaikan
yang baru bila perbaikan sebelumnya sudah dapat
4 dipertahankan dalam waktu 1 (satu) tahun.

Penilaian praktik profesional berkelanjutan (On going

Professional Practice Evaluation) para dokter dalam
memberikan pelayanan untuk meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien menggunakan indikator mutu yang
TKRS 11 1 diukur di unit tersebut.

Penilaian kinerja para perawat dalam memberikan

pelayanan untuk meningkatkan mutu dan keselamatan
pasien menggunakan indikator mutu yang diukur di unit
2 tersebut.

Penilaian kinerja tenaga kesehatan lainnya memberikan

pelayanan untuk meningkatkan mutu dan keselamatan
pasien menggunakan indikator mutu yang diukur di unit
3 tersebut.
Direktur rumah sakit menetapkan Komite Etik rumah
TKRS 12 1 sakit.

Komite Etik telah menyusun kode etik rumah sakit yang

mengacu pada Kode Etik Rumah Sakit Indonesia
2 (KODERSI) dan ditetapkan Direktur.

Komite Etik telah menyusun kerangka kerja pelaporan

dan pengelolaan etik rumah sakit serta pedoman
pengelolaan kode etik rumah sakit meliputi poin (1)
sampai dengan (12) dalam maksud dan tujuan sesuai
3 dengan visi, misi, dan nilai-nilai yang dianut rumah sakit.
Rumah sakit menyediakan sumber daya serta pelatihan
kerangka pengelolaan etik rumah sakit bagi praktisi
kesehatan dan staf lainnya dan memberikan solusi yang
4 efektif dan tepat waktu untuk masalah etik.

Pimpinan rumah sakit menetapkan Program Budaya

Keselamatan yang mencakup poin a) sampai dengan h)
dalam maksud dan tujuan serta mendukung
TKRS 13 1 penerapannya secara akuntabel dan transparan.

Pimpinan rumah sakit menyelenggarakan pendidikan

dan menyediakan informasi (kepustakaan dan laporan)
terkait budaya keselamatan bagi semua staf yang
2 bekerja di rumah sakit.
 Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber daya untuk
mendukung dan mendorong budaya keselamatan di
3 rumah sakit.

Pimpinan rumah sakit mengembangkan sistem yang

rahasia, sederhana dan mudah diakses bagi staf untuk
mengidentifikasi dan melaporkan perilaku yang tidak
4 diinginkan dan menindaklanjutinya.

Pimpinan rumah sakit melakukan pengukuran untuk

mengevaluasi dan memantau budaya keselamatan di
rumah sakit serta hasil yang diperoleh dipergunakan
5 untuk perbaikan penerapannya di rumah sakit.

Pimpinan rumah sakit menerapkan budaya adil (just

culture) terhadap staf yang terkait laporan budaya
6 keselamatan tersebut.

Direktur dan pimpinan rumah sakit berpartisipasi dan

menetapkan program manajemen risiko tingkat rumah
sakit meliputi poin a) sampai dengan d) dalam maksud
TKRS 14 1 dan tujuan.

Direktur memantau penyusunan daftar risiko yang

2 diprioritaskan menjadi profil risiko di tingkat rumah sakit.

Pimpinan rumah sakit menetapkan penanggung jawab

program penelitian di dalam rumah sakit yang
memastikan semua proses telah sesuai dengan kode etik
penelitian dan persyaratan lainnya sesuai peraturan
TKRS 15 1 perundang-undangan.

Terdapat proses untuk menyelesaian konflik

kepentingan (finansial dan non finansial) yang terjadi
2 akibat penelitian di rumah sakit.

Pimpinan rumah sakit telah mengidentifikasi fasilitas dan

sumber daya yang diperlukan untuk melakukan
penelitian, termasuk di dalam nya kompetensi sumber
daya yang akan berpartisipasi di dalam penelitian
3 sebagai pimpinan dan anggota tim peneliti.
 Terdapat proses yang memastikan bahwa seluruh pasien
yang ikut di dalam penelitian telah melalui proses
persetujuan tertulis (informed consent) untuk
melakukan penelitian, tanpa adanya paksaan untuk
mengikuti penelitian dan telah mendapatkan informasi
mengenai lamanya penelitian, prosedur yang harus
dilalui, siapa yang dapat dikontak selama penelitian
berlangsung, manfaat, potensial risiko serta alternatif
4 pengobatan lainnya.

Apabila penelitian dilakukan oleh pihak ketiga (kontrak),

maka pimpinan rumah sakit memastikan bahwa pihak
ketiga tersebut bertanggung jawab dalam pemantauan
dan evaluasi dari mutu, keamanan dan etika dalam
5 penelitian.

Penanggung jawab penelitian melakukan kajian dan

evaluasi terhadap seluruh penelitian yang dilakukan di
6 rumah sakit setidaknya 1 (satu) tahun sekali.

Seluruh kegiatan penelitian merupakan bagian dari

program mutu rumah sakit dan dilakukan pemantauan
serta evaluasinya secara berkala sesuai ketetapan rumah
7 sakit.
Agar dicoba diisi oleh rumah sakit, bukti dokumen
apa saja yang telah dipunyai, atau hal hal yang telah
dilakukan atau self assessment oleh rumah sakit
berdasar dokumen yang ada saat ini di RS
Instrumen penilaian Survei KARS

1)Regulasi tentang penetapan Representasi pemilik/Dewan

Pengawas oleh Pemilik (R) (10 – 0)

1)Regulasi tentang tanggung jawab dan wewenang

representasi pemilik meliputi poin a) sampai dengan h). (R)
(10 – 0)

1)Dokumen Representasi pemilik/Dewan Pengawas di

evaluasi oleh pemilik setiap tahun dan hasil evaluasinya
didokumentasikan (D); Wawancara Representasi pemilik
(W) (10 -5 -0)

1)Regulasi tentang penetapan visi misi rumah sakit (R) (10 –

0)

1)Regulasi tentang kualifikasi Direktur, uraian tugas,

tanggung jawab dan wewenang sesuai dengan persyaratan
dan peraturan perundang-undangan yang berlaku (R) (10 –
0)

1)Dokumen Bukti Direktur menjalankan operasional RS

sesuai tanggung jawabnya yang meliputi namun tidak
terbatas pada poin a) sampai dengan i) dalam maksud dan
tujuan yang dituangkan dalam uraian tugasnya. Wawancara
Direktur RS (10 -5 -0)

1)Dokumen Bukti penilaian kinerja Direktur oleh

pemilik/representasi pemilik setiap tahun. Wawancara
Representasi pemilik, Direktur (10 -5 -0)

Regulasi penetapan pimpinan rumah sakit dan kepala unit

sesuai kualifikasi dalam persyaratan jabatan yang telah
ditetapkan beserta uraian tugasnya (R) (10 – 0)

Dokumen Bukti pimpinan rumah sakit bertanggung jawab

untuk melaksanakan misi yang telah ditetapkan dan
memastikan regulasi RS dilaksanakan, berupa: • Laporan
bulanan dan tahunan • Supervisi kepatuhan staf terhadap
regulasi RS. Wawancara Para manajer RS, Ka unit pelayanan
(10 -5 -0)
Dokumen Bukti rapat pimpinan rumah sakit bersama
dengan pimpinan unit merencanakan jenis pelayanan dan
menetapkan jenis pelayanan klinis untuk memenuhi
kebutuhan pasien yang dilayani rumah sakit meliputi :
undangan, materi rapat, absensi dan notulen. Wawancara
Para manajer RS, Kepala unit pelayanan (10 -5 -0)

Dokumen Bukti penyampaian informasi tentang pelayanan

yang disediakan kepada tokoh masyarakat, para pemangku
kepentingan, fasilitas pelayanan kesehatan di sekitar rumah
sakit, tentang pelayanan yang disediakan dan proses
menerima masukan. Wawancara Unit PKRS (10 -5 -0)

Dokumen Bukti tentang proses untuk menyampaikan

informasi dalam lingkungan rumah sakit secara akurat dan
tepat waktu sudah dilaksanakan (dapat berupa buletin,
media sosial, intra net, surat edaran, pengumuman, paging
system, code system, dan lainnya). Wawancara Kepala unit
kerja terkait (10 -5 -0)

Dokumen Bukti telah terlaksana komunikasi yang efektif

antara unit klinis dan nonklinis, antara PPA dengan
manajemen, antar PPA dengan pasien dan keluarga serta
antar staf, antara lain berupa: 1) Bukti rapat di setiap unit
klinis dan non klinis dan antar unit 2) Bukti rapat pertemuan
PPA beserta manajemen 3) Bukti pemberian informasi dan
edukasi ke pasien dan keluarga 4) CPPT 5) Form serah
terima Bukti rapat meliputi : undangan, materi rapat, daftar
hadir dan notulen. Wawancara Para manajer RS, Kepala
Unit kerja (10 -5 -0)

Dokumen Bukti rumah sakit telah mengkomunikasikan visi,

misi, tujuan, rencana strategis dan kebijakan, rumah sakit
kepada semua staf. Wawancara Staf RS (10 -5 -0)
Dokumen Bukti Direktur dan Pimpinan rumah sakit
berpartisipasi dalam merencanakan mengembangkan dan
menerapkan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien di lingkungan rumah sakit, berupa 1) Program PMKP
yang telah ditetapkan oleh Direktur RS → PMKP 1 EP 3 2)
Bukti laporan pelaksanaan Program PMKP kepada
pemilik/representasi pemilik. Wawancara Representasi
pemilik, Direktur RS (10 -5 -0)

Dokumen Bukti rapat untuk memilih dan menetapkan

proses pengukuran, pengkajian data, rencana perbaikan dan
mempertahankan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien meliputi : undangan, materi rapat, absensi dan
notulen Wawancara Direktur RS, Para manajer (10 -5 -0)

Dokumen 1) Bukti pelaksanaan program PMKP berupa

Laporan Program PMKP 2) Bukti daftar inventaris hardware
dan software/ aplikasi sistem manajemen data elektronik di
RS, misalnya SISMADAK 3) Bukti pelatihan staf tentang
peningkatan mutu dan keselamatan pasien ( TOR, Materi,
Presensi, Pre & post test, sertifikat ). Wawancara Direktur
RS, Para manajer (10 -5 -0)

Regulasi tentang mekanisme pemantauan dan koordinasi

program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. (10 –
0)

Dokumen Bukti ada dokumen kajian dalam menetapkan

indikator prioritas RS yg meliputi a)- f) yg dilengkapi dng
daftar peserta yg melakukan kajian & data yg digunakan
untuk melakukan kajian. Wawancara Direktur RS, Para
manajer RS (10 -5 -0)

Dokumen Bukti ada dokumen kajian dalam memilih prioritas

perbaikan di tingkat RS dng mengggunakan kriteria prioritas
meliputi poin a) – h) yg dilengkapi dengan daftar peserta
yang terlibat. Wawancara Direktur RS, Para manajer RS (10 -
5 -0)

Dokumen Bukti ada dokumen kajian dampak perbaikan

primer dan dampak perbaikan sekunder pada: • indikator
mutu prioritas rumah sakit • indikator mutu prioritas unit.
Wawancara Direktur RS, Para manajer RS (10 -5 -0)
Regulasi tentang kontrak klinis dan kontrak manajemen. (10
– 0)

Dokumen Bukti kredensial tenaga kesehatan yang

dikontrak, berupa: ➢ Proses kredensial ➢ Penetapan SPK
dan RKK. Wawancara Manajer SDM (10 -5 -0)

Dokumen Bukti pimpinan RS melakukan inspeksi/supervisi

kepatuhan layanan kontrak. Wawancara Para manajer RS
(10 -5 -0)

Dokumen Regulasi kontrak pada EP a) juga mengatur : •

batas waktu pengajuan penghentian sepi-hak sebelum
kontrak berakhir (misalnya 1 bln sudah diajukan utk
penghentian sepihak) • RS mempunyai daftar vendor
lainnya. (10 -5 -0)

Dokumen Penetapan dalam kontrak tentang: 1) data mutu

yang harus dilaporkan disertai frekuensi dan mekanisme
pelaporan 2) Respons RS jika persyaratan atau ekspektasi
mutu tidak terpenuhi. (10 -5 -0)

Dokumen Bukti pelaksanaan analisis informasi mutu

layanan yang dikontrak oleh Pimpinan klinis dan non klinis.
Wawancara Kepala unit kerja (10 -5 -0)

Dokumen Bukti ada dokumen kajian dari pimpinan rumah

sakit dalam membuat keputusan pembelian dan
penggunaan alat baru yang dilengkapi dengan data dan
informasi mutu dan dampai terhadap keselamatan.
Wawancara Direktur RS, Para manajer RS (10 -5 -0)

Dokumen Bukti ada dokumen kajian dari Pimpinan RS dlm

pemilihan, penambahan, pengurangan & melakukan rotasi
staf yg dilengkapi dng data & info mutu & dampak thd
keselamatan. Wawancara Direktur RS, Para manajer RS (10 -
5 -0)

Dokumen Bukti ada rekomendasi dari organisasi profesional

dan sumber berwenang lainnya dalam mengambil
keputusan mengenai pengadaan sumber daya. Wawancara
Direktur RS, Para manajer (10 -5 -0)
Dokumen Bukti Pimpinan rumah sakit memberikan : •
Arahan (dokumen dapat berbentuk rapat/pertemuan) •
Dukungan (dokumen dpt berbentuk anggaran & atau SDM)
• Pengawasan thd penggunaan sumber daya Teknologi
informasi Kes (TIK) (Dokumen dpt berbentuk hasil supervisi
atau rapat evaluasi). Wawancara Direktur RS, para manajer
(10 -5 -0)

Dokumen Bukti Pimpinan rumah sakit memberikan : •

Arahan (dokumen dpt berbentuk rapat/ pertemuan) •
Dukungan (dokumen dpt berbentuk anggaran utk
penambahan SDM, pelatihan-2 simulasi & perbaikan
fasilitas) • Pengawasan terhadap pelaksanaan program
penanggulangan kedaruratan dan bencana. (Dokumen dpt
berbentuk hasil supervisi atau rapat evaluasi). Wawancara
Direktur RS, Para manajer RS (10 -5 -0)

Dokumen Bukti ada dokumen pemantauan dan evaluasi

oleh Pimpinan rumah sakit terhadap pelaksanaan keputusan
pada EP a), b), c), d), e) dan melakukan perbaikan mutu.
Wawancara Direktur RS, Para manajer RS (10 -5 -0)

Regulasi tentang penentuan tingkat risiko obat-obatan,

perbekalan medis, serta peralatan medis disertai bagan alur
rantai perbekalannya. (10 – 0)

Regulasi pada EP a) disertai dengan: 1) penetapan titik

paling berisiko dalam bagan alur rantai perbekalan dan 2)
penetapan upaya mitigasi risiko dalam rantai perbekalan
tersebut (10 – 0)

Dokumen Bukti dokumen proses pelacakan retrospektif

terhadap perbekalan yang diduga tidak stabil,
terkontaminasi, rusak, atau palsu. Wawancara Kepala unit
farmasi (10 -5 -0)

Dokumen Bukti pemberitahuan kepada produsen dan / atau

distributor bila menemukan perbekalan yang tidak stabil,
terkontaminasi, rusak, atau palsu. Wawancara Kepala unit
farmasi (10 -5 -0)

Regulasi 1) Penetapan Komite Medik 2) Penetapan Komite

Keperawatan 3) Penetapan Komite/Tim Tenaga Kesehatan
Lainnya (10 – 0)
Dokumen Bukti Komite medik, komite keperawatan dan
komite tenaga kesehatan lain melaksanakan tanggung
jawabnya mencakup: 1) komunikasi yang efektif 2)
kebijakan; Pedoman, prosedur serta protokol, tata
hubungan kerja, alur klinis, dan dokumen lain yang
mengatur layanan klinis 3) kode etik profesi 4) Mutu
pelayanan pasien. Wawancara Komite Medik, Komite
keperawatan dan Komite tenaga kesehatan lainnya (10 -5 -
0)

Regulasi 1. Program Kerja Komite Medik 2. Program Kerja

Komite Keperawatan 3. Program Kerja Komite / Tim Tenaga
Kesehatan Lain (10 – 0)

Regulasi tentang penetapan kepala unit kerja sesuai dengan

kualifikasi dalam persyaratan jabatan (10 – 0)

Regulasi 1) Pedoman Pengorganisasian unit 2) Pedoman

Pelayanan Unit disertai prosedur di unit (10 – 0)

Regulasi tentang program kerja unit yang di dalamnya

termasuk kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien serta manajemen risiko setiap tahun (10 – 0)

Dokumen Bukti kepala unit kerja mengusulkan kebutuhan

sumber daya mencakup: • ruangan, peralatan medis,
teknologi informasi dan sumber daya lain, dan • mekanisme
untuk menanggapi kondisi jika terjadi kekurangan tenaga.
Wawancara Kepala unit kerja (10 -5 -0)

Dokumen 1) Bukti rapat dalam unit 2) Bukti rapat antar unit

meliputi : undangan, materi rapat, daftar hadir dan notulen.
Wawancara Kepala unit kerja (10 -5 -0)

Dokumen Bukti tentang pelaksanaan pengukuran INM di

unit klinis/non klinis. Wawancara Komite Mutu RS, Kepala
unit kerja (10 -5 -0)

Dokumen Bukti tentang pelaksanaan pengukuran IMP – RS

di unit klinis/non klinis termasuk semua layanan kontrak.
Wawancara Komite Mutu RS, Kepala unit kerja (10 -5 -0)

Dokumen Bukti tentang pelaksanaan pengukuran IMP –

Unit di unit klinis/non klinis. Wawancara Komite Mutu RS,
Kepala unit kerja (10 -5 -0)
Dokumen Bukti tentang pemilihan prioritas perbaikan baru
bila sudah dapat dipertahankan dalam waktu 1 (satu) tahun.
Wawancara Komite Mutu RS, Kepala unit kerja (10 -5 -0)

Dokumen Bukti indikator mutu yang digunakan untuk

Penilaian praktik profesional berkelanjutan (On going
Professional Practice Evaluation) para dokter, diukur unit
tersebut. Wawancara Manajer SDM, Kepala unit pelayanan
(Lihat juga KPS 12 EP 3) (10 -5 -0)

Dokumen Bukti Indikator mutu yang digunakan untuk

Penilaian kinerja para perawat, diukur di unit tersebut.
(Lihat juga KPS 16 EP b). Wawancara Manajer SDM, Ka unit
pelayanan (10 -5 -0)

Dokumen Bukti Indikator mutu yang digunakan untuk

Penilaian kinerja tenaga kesehatan lainnya, diukur di unit
tersebut. (Lihat juga KPS 19 EP b). Wawancara Manajer
SDM, Ka unit pelayanan (10 -5 -0)

Regulasi tentang penetapan Komite Etik RS (10 – 0)

Regulasi tentang penetapan Kode etik rumah sakit (10 – 0)

Regulasi tentang Pedoman Pengelolaan Etik RS meliputi

point 1) sd 12) (10 – 0)

Dokumen Bukti pelaksanaan pelatihan pengelolaan etik

rumah sakit bagi praktisi kesehatan dan staf lainnya meliputi
TOR, undangan, daftar hadir, materi, laporan, evaluasi, dan
sertifikat. Wawancara Manajer diklat (10 -5 -0)

Regulasi Program Budaya Keselamatan meliputi a) sampai h)

(10 – 0)

Dokumen Bukti tentang: • Edukasi semua staf di rumah

sakit tentang budaya keselamatan • penyediaan informasi
(kepustakaan) terkait budaya keselamatan • penyediaan
system pelaporan bila ada insiden terkait budaya
keselamatan/perilaku yang tidak diinginkan. Wawancara
Manajer terkait (10 -5 -0)
Observasi Tersedia sumber daya untuk mendukung dan
mendorong budaya keselamatan (misal: IT untuk system
pelaporan, perpustakaan budaya keselamatan) Catatan:
perpustakaan dapat online/onsite/hybrid. Wawancara
Komite Mutu RS (10 -5 -0)

Simulasi Bukti IT sistem pelaporan insiden perilaku yang

tidak diinginkan memenuhi ketentuan sebagai berikut: •
Kerahasiaan • Sederhana (user friendly) • Mudah diakses
oleh staf rumah sakit. Wawancara Manajer terkait (10 -5 -0)

Dokumen Bukti hasil survei budaya keselamatan dan bukti

penerapan perbaikan berdasarkan hasil survey. Wawancara
Komite Mutu RS (10 -5 -0)

Dokumen Bukti RS menerapkan budaya adil (just culture)

terhadap staf yang terkait laporan budaya keselamatan
tersebut. Wawancara Direktur RS, Manajer terkait (10 -5 -0)

Regulasi tentang Program manajemen risiko (10 – 0)

Dokumen Bukti dokumen rapat Direktur RS yang membahas

penetapan profil risiko tingkat rumah sakit yang dilengkapi
dengan: • Dokumen Daftar risiko yang di prioritaskan •
Dokumen Profil Risiko di Tingkat rumah sakit. Wawancara
Direktur RS (10 -5 -0)

Regulasi tentang penetapan Penanggung jawab program

penelitian (Komite Etik Penelitian) yang dilengkapi dengan
uraian tugasnya (10 – 0)

Regulasi tentang proses penyelesaian konflik kepentingan

(finansial dan non finansial) yg terjadi akibat penelitian di RS
(10 -5 -0)

Regulasi tentang penetapan: 1) fasilitas dan sumber daya

yang diperlukan untuk melakukan penelitian, 2) kompetensi
sumber daya yg akan berpartisipasi di dalam penelitian
sebagai pimpinan dan anggota tim peneliti (10 -5 -0)
Dokumen Bukti bahwa seluruh pasien yang ikut di dalam
penelitian telah melalui proses: 1) persetujuan tertulis
(informed consent) untuk melakukan penelitian 2)
mendapatkan informasi mengenai lamanya penelitian,
prosedur yang harus dilalui, siapa yang dapat dikontak
selama penelitian berlangsung, manfaat, potensial risiko
serta alternatif pengobatan lainnya. Wawancara Komite Etik
Penelitian RS (10 -5 -0)

Dokumen Bukti Dokumen hasil pemantauan dan evaluasi

pihak ketiga tentang mutu, keamanan dan etika dalam
penelitian. Wawancara Direktur RS, Komite Etik Penelitian
RS (10 -5 -0)

Dokumen Bukti Dokumen kajian dan evaluasi dari

penanggung jawab penelitian terhadap seluruh penelitian di
rumah sakit setahun sekali. Wawancara Komite Etik
Penelitian RS (10 -5 -0)

Dokumen • Bukti program mutu RS ada kegiatan

monitoring, evaluasi terhadap kegiatan penelitian • Bukti
hasil pemantauan dan evaluasi berkala. Wawancara Komite
Etik Penelitian RS, Komite Mutu RS (10 -5 -0)
 Agar dicoba diisi oleh rumah sakit, bukti dokumen apa saja
yang telah dipunyai, atau hal hal yang telah dilakukan atau
Standar No. Urut Elemen Penilaian
self assessment oleh rumah sakit berdasar dokumen yang
ada saat ini di RS

Direktur telah menetapkan regulasi terkait Kualifikasi

KPS 1 1 Pendidikan dan staf meliputi poin a - f pada gambaran
umum

Kepala unit telah merencanakan dan menetapkan

2 persyaratan pendidikan, kompetensi dan pengalaman staf
di unitnya sesuai peraturan dan perundang-undangan

3 Kebutuhan staf telah direncanakan sesuai poin a)-e) dalam

maksud dan tujuan.

Perencanaan staf meliputi penghitungan jumlah, jenis, dan

4 kualifikasi staf menggunakan metode yang diakui sesuai
peraturan perundang-undangan

5 Perencanaan staf termasuk membahas penugasan dan

rotasi/alih fungsi staf.

Efektivitas perencanaan staf dipantau secara

6 berkelanjutan dan diperbarui sesuai kebutuhan.

Setiap staf telah memiliki uraian tugas sesuai dengan tugas

KPS 2 1
yang diberikan.

Tenaga kesehatan yang diidentifikasi dalam a) hingga d)

2 dalam maksud dan tujuan, memiliki uraian tugas yang
sesuai dengan tugas dan tanggung jawabnya.

Rumah sakit telah menetapkan regulasi terkait proses

KPS 3 1 rekrutmen, evaluasi kompetensi kandidat calon staf dan
mekanisme pengangkatan staf di rumah sakit

Rumah sakit telah menerapkan proses meliputi poin a) – c)

2
di maksud dan tujuan secara seragam.

Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan proses

KPS 4 1 untuk menyesuaikan kompetensi PPA dengan kebutuhan
pasien

Para PPA baru dievaluasi pada saat mulai bekerja oleh

2 kepala unit di mana PPA tersebut ditugaskan
 Terdapat setidaknya satu atau lebih evaluasi yang
3 didokumentasikan untuk tiap PPA sesuai uraian tugas
setiap tahunnya atau sesuai ketentuan rumah sakit.

Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan proses

KPS 5 1 untuk menyesuaikan kompetensi staf non klinis dengan
persyaratan jabatan/posisi

Staf non klinis yang baru dinilai kinerjanya pada saat akan
2 memulai pekerjaannya oleh kepala unit di mana staf
tersebut ditugaskan

Terdapat setidaknya satu atau lebih evaluasi yang

3 didokumentasikan untuk tiap staf non klinis sesuai uraian
tugas setiap tahunnya atau sesuai ketentuan rumah sakit

File kepegawaian staf distandardisasi dan dipelihara serta

KPS 6 1 dijaga kerahasiaannya sesuai dengan kebijakan rumah
sakit

2 File kepegawaian mencakup poin a) – g) sesuai maksud dan tujuan.

KPS 7 1 Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang orientasi

bagi staf baru di rumah sakit.

Tenaga kesehatan baru telah diberikan orientasi umum

2 dan orientasi khusus sesuai.

Staf nonklinis baru telah diberikan orientasi umum dan

3
orientasi khusus.

Tenaga kontrak, paruh waktu, mahasiswa atau trainee dan

4 sukarelawan telah diberikan orientasi umum dan orientasi
khusus (jika ada).

Rumah sakit telah mengidentifikasi kebutuhan pendidikan

KPS 8 1 staf berdasarkan sumber berbagai informasi, mencakup a)
– h) dalam maksud dan tujuan.

Program pendidikan dan pelatihan telah disusun

2
berdasarkan hasil identifikasi sumber informasi pada EP 1.

3 Pendidikan dan pelatihan berkelanjutan diberikan kepada

staf rumah sakit baik internal maupun eksternal.
 Rumah sakit telah menyediakan waktu, anggaran, sarana
dan prasarana yang memadai bagi semua staf untuk
4 mendapat kesempatan mengikuti pendidikan dan
pelatihan yang dibutuhkan.

Rumah sakit telah menetapkan pelatihan teknik resusitasi

jantung paru tingkat dasar (BHD) pada seluruh staf dan
KPS 8.1 1
bantuan hidup tingkat lanjut bagi staf yang ditentukan
oleh rumah sakit
Terdapat bukti yang menunjukkan bahwa staf yang
2 mengikuti pelatihan BHD atau bantuan hidup tingkat
lanjut telah lulus pelatihan tersebut

Tingkat pelatihan yang ditentukan untuk tiap staf harus

diulang berdasarkan persyaratan dan/atau jangka waktu
3 yang ditetapkan oleh program pelatihan yang diakui, atau
setiap 2 (dua) tahun jika tidak menggunakan program
pelatihan yang diakui

KPS 9 1 Rumah sakit telah menetapkan program kesehatan dan

keselamatan staf.

Program kesehatan dan keselamatan staf mencakup

2 setidaknya a) hingga h) yang tercantum dalam maksud dan
tujuan

Rumah sakit mengidentifikasi penularan penyakit infeksi

3 atau paparan yang dapat terjadi pada staf serta
melakukan upaya pencegahan dengan vaksinasi

Berdasar atas epidemologi penyakit infeksi maka rumah

4 sakit mengidentifikasi risiko staf terpapar atau tertular
serta melaksanakan pemeriksaan kesehatan dan vaksinasi

Rumah sakit telah melaksanakan evaluasi, konseling, dan

tata laksana lebih lanjut untuk staf yang terpapar penyakit
5
infeksi serta dikoordinasikan dengan program pencegahan
dan pengendalian infeksi

Rumah sakit telah mengidentifikasi area yang berpotensi

untuk terjadi tindakan kekerasan di tempat kerja
6 (workplace violence) dan menerapkan upaya untuk
mengurangi risiko tersebut

Rumah sakit telah melaksanakan evaluasi, konseling, dan

7 tata laksana lebih lanjut untuk staf yang mengalami cedera
akibat tindakan kekerasan di tempat kerja
 Rumah sakit telah menetapkan peraturan internal tenaga
KPS 10 1 medis (medical staf bylaws) yang mengatur proses
penerimaan, kredensial, penilaian kinerja, dan
rekredensial tenaga medis

Rumah sakit telah melaksanakan proses kredensial dan

pemberian kewenangan klinis untuk pelayanan diagnostik,
2
konsultasi, dan tata laksana yang diberikan oleh dokter
praktik mandiri di rumah sakit secara seragam

Rumah sakit telah melaksanakan proses kredensial dan

pemberian kewenangan klinis kepada dokter praktik
mandiri dari luar rumah sakit seperti konsultasi
kedokteran jarak jauh (telemedicine), radiologi jarak jauh
3
(teleradiology), dan interpretasi untuk pemeriksaan
diagnostik lain: elektrokardiogram (EKG),
elektroensefalogram (EEG), elektromiogram (EMG), serta
pemeriksaan lain yang serupa

Setiap tenaga medis yang memberikan pelayanan di

4 rumah sakit wajib menandatangani perjanjian sesuai
dengan regulasi rumah sakit

Rumah sakit telah melaksanakan verifikasi ke

Lembaga/Badan/Instansi pendidikan atau organisasi
5 profesional yang diakui yang mengeluarkan izin/sertifikat,
dan kredensial lain dalam proses kredensial sesuai dengan
peraturan perundang-undangan atau yang

Ada bukti dilaksanakan kredensial tambahan ke sumber

6 yang mengeluarkan apabila tenaga medis yang meminta
kewenangan klinis tambahan yang canggih atau
subspesialisasi

Pengangkatan tenaga medis dibuat berdasar atas

KPS 10.1 1 kebijakan rumah sakit dan konsisten dengan populasi
pasien rumah sakit, misi, dan pelayanan yang diberikan
untuk memenuhi kebutuhan pasien.

Pengangkatan tidak dilakukan sampai setidaknya izin/surat

tanda registrasi sudah diverifikasi dari sumber utama yang
2 mengeluarkan surat tersebut dan tenaga medis dapat
memberikan pelayanan kepada pasien di bawah supervisi
sampai semua kredensial yang disyaratkan undang-
undang dan peraturan sudah diverifikasi dari sumbernya.

Untuk tenaga medis yang belum mendapatkan

kewenangan mandiri, dilakukan supervisi dengan
3
mengatur frekuensi supervisi dan supervisor yang ditunjuk
serta didokumentasikan di file kredensial staf tersebut.

Direktur menetapkan kewenangan klinis setelah

mendapat rekomendasi dari Komite Medik termasuk
KPS 11 1
kewenangan tambahan dengan mempertimbangan poin a)
– j) dalam maksud dan tujuan

Ada bukti pemberian kewenangan klinis berdasar atas

2
rekomendasi kewenangan klinis dari Komite Medik

Ada bukti pelaksanaan pemberian kewenangan tambahan

3 setelah melakukan verifikasi dari sumber utama yang
mengeluarkan ijazah/sertifikat
 Surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis
4 anggota tenaga medis dalam bentuk cetak atau elektronik
(softcopy) atau media lain tersedia di semua unit
pelayanan

Setiap tenaga medis hanya memberikan pelayanan klinis

5
sesuai kewenangan klinis yang diberikan kepadanya

Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan proses

KPS 12 1 penilaian kinerja untuk evaluasi mutu praktik profesional
berkelanjutan, etik, dan disiplin (OPPE) tenaga medis

Penilaian OPPE tenaga medis memuat 3 (tiga) area umum

2
1) – 3) dalam maksud dan tujuan.

Penilaian OPPE juga meliputi peran tenaga medis dalam

3 pencapaian target indikator mutu yang diukur di unit
tempatnya bekerja

Data dan informasi hasil pelayanan klinis dari tenaga

4 medis dikaji secara objektif dan berdasar atas bukti, jika
memungkinkan dilakukan benchmarking dengan pihak
eksternal rumah sakit

Data dan informasi hasil pemantauan kinerja tenaga medis

sekurang-kurangnya setiap 12 (dua belas) bulan dilakukan
oleh kepala unit, kepala kelompok tenaga medis,
5 Subkomite Mutu Profesi Komite Medik dan pimpinan
pelayanan medis. Hasil, simpulan, dan tindakan
didokumentasikan di dalam file kredensial tenaga medis
tersebut

Jika terjadi kejadian insiden keselamatan pasien atau

pelanggaran perilaku etik maka dilakukan tindakan
6 terhadap tenaga medis tersebut secara adil (just culture)
berdasarkan hasil analisisterkait kejadian tersebut

Bila ada temuan yang berdampak pada pemberian

kewenangan tenaga medis, temuan tersebut
7 didokumentasi ke dalam file tenaga medis dan
diinformasikan serta disimpan di unit tempat tenaga
medis memberikan pelayanan

Berdasarkan penilaian praktik profesional berkelanjutan

tenaga medis, rumah sakit menentukan sedikitnya setiap 3
KPS 13 1 (tiga) tahun, apakah kewenangan klinis tenaga medis
dapat dilanjutkan dengan atau tanpa modifikasi
(berkurang atau bertambah)

Terdapat bukti terkini dalam berkas setiap tenaga medis

2 untuk semua kredensial yang perlu diperbarui secara
periodik

Ada bukti pemberian kewenangan klinis tambahan

didasarkan atas kredensial yang telah diverifikasi dari
3 sumber Badan/Lembaga/Institusi penyelenggara
pendidikan atau pelatihan. sesuai dengan peraturan
perundang-undangan
 Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan proses
KPS 14 1 kredensial yang efektif terhadap tenaga perawat meliputi
poin a) – c) dalam maksud dan tujuan

Tersedia bukti dokumentasi pendidikan, registrasi,

2 sertifikasi, izin, pelatihan, dan pengalaman yang terbaharui
di file tenaga perawat

Terdapat pelaksanaan verifikasi ke sumber

3 Badan/Lembaga/institusi penyelenggara pendidikan/
pelatihan yang seragam

Terdapat bukti dokumen kredensial yang dipelihara pada

4
setiap tenaga perawat

Rumah sakit menerapkan proses untuk memastikan

5 bahwa kredensial perawat kontrak lengkap sebelum
penugasan

Rumah sakit telah menetapkan rincian kewenangan klinis

KPS 15 1 perawat berdasar hasil kredensial terhadap perawat

Rumah sakit telah menetapkan Surat Penugasan Klinis

2 tenaga perawat sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.

Rumah sakit telah melakukan penilaian kinerja tenaga

KPS 16 1 perawat secara periodik menggunakan format dan
metode sesuai ketentuan yang ditetapkan rumah sakit

Penilaian kinerja tenaga perawat meliputi pemenuhan

2 uraian tugasnya dan perannya dalam pencapaian target
indikator mutu yang diukur di unit tempatnya bekerja

Pimpinan rumah sakit dan kepala unit telah berlaku adil

(just culture) ketika ada temuan dalam kegiatan
3
peningkatan mutu, laporan insiden keselamatan pasien
atau manajemen risiko

Rumah sakit telah mendokumentasikan hasil kajian,

4 tindakan yang diambil, dan setiap dampak atas tanggung
jawab pekerjaan perawat dalam file kredensial perawat

Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan proses

KPS 17 1 kredensial yang efektif terhadap tenaga Kesehatan lainnya
meliputi poin a) – c) dalam maksud dan tujuan

Tersedia bukti dokumentasi pendidikan, registrasi,

2 sertifikasi, izin, pelatihan, dan pengalaman yang terbaharui
di file tenaga Kesehatan lainnya
 Terdapat pelaksanaan verifikasi ke sumber
3 Badan/Lembaga/institusi penyelenggara
Pendidikan/pelatihan yang seragam

Terdapat dokumen kredensial yang dipelihara dari setiap

4
tenaga kesehatan lainnya.

Rumah sakit telah menetapkan rincian kewenangan klinis

KPS 18 1 profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis
lainnya berdasar atas hasil kredensial tenaga Kesehatan
lainnya

Rumah sakit telah menetapkan surat penugasan klinis

2 kepada tenaga Kesehatan lainnya sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.

Rumah sakit telah melakukan penilaian kinerja tenaga

KPS 19 1 Kesehatan lainnya secara periodik menggunakan format
dan metode sesuai ketentuan yang ditetapkan rumah sakit

Penilain kinerja tenaga Kesehatan lainnya meliputi

2 pemenuhan uraian tugasnya dan perannya dalam
pencapaian target indikator mutu yang diukur di unit
tempatnya bekerja

Pimpinan rumah sakit dan kepala unit telah berlaku adil

(just culture) ketika ada temuan dalam kegiatan
3
peningkatan mutu, laporan insiden keselamatan pasien
atau manajemen risiko

Rumah sakit telah mendokumentasikan hasil kajian,

tindakan yang diambil, dan setiap dampak atas tanggung
4
jawab pekerjaan tenaga kesehatan dalam file kredensial
tenaga kesehatan lainnya
Instrumen Penilaian Survei KARS

Regulasi tentang manajemen sumber daya manusia meliputi:

a. Perencanaan dan pengelolaan staf; b. Pendidikan dan
pelatihan; c. Kesehatan dan keselamatan kerja staf; d. Tenaga
medis; e. Tenaga keperawatan; dan f. Tenaga kesehatan lain.
(10 -5 -0)

Dokumen Bukti perencanaan SDM di unit kerja yang

dilengkapi dengan persyaratan meliputi pendidikan,
kompetensi dan pengalaman staf. Wawancara Kepala unit
kerja, Manajer SDM (10 -5 -0)

Regulasi tentang penetapan perencanaan SDM sesuai

dengan: a) Misi rumah sakit. b) Populasi pasien yang dilayani
dan kompleksitas serta kebutuhan pasien. c) Layanan
diagnostik dan klinis yang disediakan rumah sakit. d) Jumlah
pasien rawat inap dan rawat jalan. e) Peralatan medis yang
digunakan untuk pelayanan pasien. (10 -5 -0)

Dokumen Bukti perencanaan SDM yang meliputi jumlah, jenis

dan kualifikasi staf menggunakan metode yang sesuai dengan
peraturan perundang-undangan. Wawancara Manajer SDM
(10 -5 -0)

Dokumen Bukti perencanaan SDM termasuk meliputi

penugasan dan rotasi/alih fungsi staf. Wawancara Manajer
SDM (10 -5 -0)

Dokumen Bukti proses pemantauan efektivitas perencanaan

staf dan pembaruannya. Wawancara Manajer SDM (10 -5 -0)

Regulasi tentang uraian tugas staf RS (10 – 0)

Regulasi tentang penetapan uraian tugas untuk: a) Tenaga

kesehatan ditugaskan di bidang manajerial. b) Tenaga
kesehatan melakukan dua tugas yaitu di bidang manajerial
dan di bidang klinis. c) Tenaga kesehatan yang sedang
mengikuti pendidikan dan bekerja dibawah supervisi, maka
program pendidikan. d) Tenaga kesehatan yang diizinkan
untuk memberikan pelayanan sementara dirumah sakit (10 -5
-0)

Regulasi tentang proses rekrutmen, evaluasi kompetensi

kandidat calon staf dan mekanisme pengangkatan staf di
rumah sakit (10 -5 -0)

Dokumen Bukti pelaksanaan: a) Rekrutmen staf sesuai

kebutuhan rumah sakit. b) Evaluasi kompetensi kandidat
calon staf. c) Pengangkatan staf baru. Wawancara Manajer
SDM (10 -5 -0)

Regulasi tentang kompetensi dan kewenangan PPA dalam

SPK dan RKK (10 -5 -0)

Dokumen Bukti pelaksaan evaluasi PPA yang baru direkrut

oleh kepala unit tempatnya bekerja. Wawancara Kepala unit,
Manajer SDM. (10 -5 -0)
Dokumen Bukti dokumentasi evaluasi PPA setiap tahunnya
atau sesuai ketentuan rumah sakit. Wawancara Kepala unit,
Manajer SDM . (10 -5 -0)

Regulasi tentang penetapan kompetensi staf non klinis (10 -5

-0)

Dokumen Bukti pelaksaan evaluasi staf non klinis yang baru

direkrut oleh kepala unit tempatnya bekerja. Wawancara
Kepala unit, Manajer SDM. (10 -5 -0)

Dokumen Bukti dokumentasi evaluasi staf non klinis setiap

tahunnya atau sesuai ketentuan rumah sakit. Wawancara
Kepala unit, Manajer SDM. (10 -5 -0)

Observasi File pegawai disusun seragam dan dipelihara serta

dijaga kerahasiaannya. Wawancara Manajer SDM (10 -5 -0)

Observasi File kepegawaian memuat: a) Pendidikan,

kualifikasi, keterampilan, kompetensi, staf b) Bukti orientasi c)
Uraian tugas staf d) Riwayat pekerjaan staf e) Penilaian
kinerja staf f) Salinan sertifikat pelatihan di dalam maupun di
luar rumah sakit yang telah diikuti g) Informasi kesehatan
yang dipersyaratkan, seperti vaksinasi/imunisasi, hasil
medical check up. (10 -5 -0)

Regulasi tentang orientasi umum dan khusus bagi staf baru di

rumah sakit (10 – 0)
Dokumen Bukti pelaksanaan orientasi umum dan orientasi
khusus tenaga kesehatan baru. Wawancara Manajer SDM (10
-5 -0)

Dokumen Bukti pelaksanaan orientasi umum dan orientasi

khusus staf non klinis baru. Wawancara Manajer SDM (10 -5 -
0)

Dokumen Bukti pelaksanaan orientasi umum dan orientasi

khusus tenaga kontrak, paruh waktu, mahasiswa atau trainee
dan sukarelawan. Wawancara Manajer SDM (10 -5 -0)

Dokumen Bukti kebutuhan pendidikan staf berdasarkan: a)

Hasil kegiatan pengukuran data mutu dan keselamatan
pasien b) Hasil analisa laporan insiden keselamatan pasien c)
Hasil survei budaya keselamatan pasien d) Hasil pemantauan
program manajemen fasilitas dan keselamatan e) Pengenalan
teknologi termasuk penambahan peralatan medis baru,
keterampilan dan pengetahuan baru yang diperoleh dari
penilaian kinerja f) Prosedur klinis baru g) Rencana untuk
menyediakan layanan baru di masa yang akan datang h)
Kebutuhan dan usulan dari setiap unit. Wawancara Manajer
SDM. (10 -5 -0)

Regulasi tentang program pelatihan (10 -5 -0)

Dokumen Bukti pelakanaan pelatihan berkelanjutan kepada

staf rumah sakit baik internal maupun eksternal meliputi TOR,
undangan, daftar hadir, materi, laporan, evaluasi, sertifikat.
Wawancara Manajer SDM. (10 -5 -0)
Dokumen Bukti tersedia anggaran dengan sarana dan
prasarana yang memadai bagi semua staf untuk mendapat
kesempatan mengikuti pendidikan dan pelatihan yang
dibutuhkan. Wawancara Manajer SDM. (10 -5 -0)

Regulasi tentang materi pelatihan teknik resusitasi jantung

paru tingkat dasar (BHD) dan bantuan hidup tingkat lanjut (10
-5 -0)
Dokumen Bukti pelaksanaan pelatihan BHD atau bantuan
hidup tingkat lanjut meliputi TOR, undangan, daftar hadir,
materi, laporan, evaluasi, sertifikat. Wawancara Manajer SDM
(10 -5 -0)
Dokumen Bukti pelaksanaan pelatihan ulang BHD atau
bantuan hidup tingkat lanjut sesuai jangka waktu sertifikat
atau setiap 2 (dua) tahun jika tidak menggunakan program
pelatihan yang diakui, meliputi TOR, undangan, daftar hadir,
materi, laporan, evaluasi, sertifikat (10 -5 -0)

Regulasi tentang program kesehatan dan keselamatan staf

(10 -5 -0)

Dokumen Bukti pelaksanaan a)Skrining kesehatan awal,

b)Tindakan-tindakan untuk mengendalikan pajanan kerja
yang berbahaya, seperti pajanan terhadap obat-obatan
beracun dan tingkat kebisingan yang berbahaya,
c)Pendidikan, pelatihan, dan intervensi terkait cara
pemberian asuhan pasien yang aman, d) Pendidikan,
pelatihan, dan intervensi terkait pengelolaan kekerasan di
tempat kerja, e)Pendidikan, pelatihan, dan intervensi
terhadap staf yang berpotensi melakukan kejadian tidak
diharapkan (KTD) atau kejadian sentinel, f)Tata laksana
kondisi terkait pekerjaan yang umum dijumpai seperti cedera
punggung atau cedera lain yang lebih darurat,
g)Vaksinasi/Imunisasi pencegahan, dan pemeriksaan
kesehatan berkala, h)Pengelolaan kesehatan mental staf,
seperti pada saat kondisi kedaruratan penyakit
infeksi/pandemic. Wawancara  Komite K3RS, Manajer SDM
(10 -5 -0)

Dokumen Bukti pencatatan staf yang terpapar penyakit

infeksi atau lainnya, Bukti upaya pencegahan dengan
vaksinasi. Wawancara Manajer SDM (10 -5 -0)

Dokumen Bukti identifikasi staf berisiko terpapar atau tertular

(bisa dalam bentuk risk register), Bukti pelaksanaan
pemeriksaan kesehatan dan vaksinasi. Wawancara Komite
K3RS, Manajer SDM (10 -5 -0)
Dokumen Bukti pelaksanaan evaluasi, konseling, dan tata
laksana lebih lanjut untuk staf yang terpapar penyakit infeksi,
serta Bukti telah dikoordinasikan dengan program
pencegahan dan pengendalian infeksi. Wawancara Komite
K3RS, Komite PPI, Manajer SDM (10 -5 -0)

Dokumen Bukti identifikasi area yang berpotensi untuk terjadi

tindakan kekerasan di tempat kerja (bisa dalam bentuk risk
register), Bukti pelaksanaan upaya untuk mengurangi risiko
tersebut. Wawancara Komite K3RS, Manajer SDM (10 -5 -0)

Dokumen Bukti pelaksanaan evaluasi, konseling, dan tata

laksana lebih lanjut untuk staf yang mengalami cedera akibat
tindakan kekerasan di tempat kerja. Wawancara Komite
K3RS, Manajer SDM (10 -5 -0)
Regulasi tentang peraturan internal tenaga medis (medical
staf bylaws) (10 – 0)

Dokumen Bukti pelaksanaan kredensial dan pemberian

kewenangan klinis untuk pelayanan diagnostik, konsultasi,
dan tata laksana yang diberikan oleh dokter praktik mandiri di
rumah sakit secara seragam. Wawancara Komite Medik,
Manajer SDM (10 -5 -0)

Dokumen Bukti pelaksanaan kredensial dan pemberian

kewenangan klinis kepada dokter praktik mandiri dari luar
rumah sakit seperti konsultasi kedokteran jarak jauh
(telemedicine), radiologi jarak jauh (teleradiology), dan
interpretasi untuk pemeriksaan diagnostik lain. Wawancara
Komite Medik, Manajer SDM (10 -5 -0)

Dokumen Bukti setiap tenaga medis yang memberikan

pelayanan di rumah sakit telah menandatangani perjanjian.
Wawancara Manajer SDM (10 -5 -0)

Dokumen Bukti pelaksanaan verifikasi ke

Lembaga/Badan/Instansi pendidikan atau organisasi
profesional yang diakui yang mengeluarkan izin/sertifikat, dan
kredensial lain. Wawancara Manajer SDM (10 -5 -0)

Dokumen Bukti pelaksaan kredensial untuk kewenangan

tambahan. Wawancara Manajer SDM (10 -5 -0)

Regulasi tentang penetapan kebutuhan tenaga medis (Lihat

KPS 1 EP 3) (10 -5 -0)

Observasi Memastikan bahwa kepada tenaga medis tidak

diberikan kewenangan memberikan pelayanan kepada pasien
sampai setidaknya izin/surat tanda registrasi sudah
diverifikasi dari sumber utama yang mengeluarkan surat
tersebut. Wawancara Manajer SDM (10 -5 -0)

Dokumen Bukti pelaksanaan supervisi kepada tenaga medis

yang belum mendapatkan kewenangan mandiri. Wawancara
Manajer SDM, Kepala unit pelayanan (10 -5 -0)

Regulasi tentang penetapan kewenangan klinis berupa SPK

dan RKK, serta pemberian kewenangan tambahan (10 -5 -0)

Dokumen Bukti rekomendasi kewenangan klinis dari Komite

Medik. Wawancara Manajer SDM (10 -5 -0)

Observasi Memastikan pemberian kewenangan tambahan

setelah melakukan verifikasi dari sumber utama yang
mengeluarkan ijazah/sertifikat. Wawancara Manajer SDM (10
-5 -0)
Dokumen Bukti dokumen SPK dan RKK tersedia di semua unit
pelayanan. Wawancara Kepala ruang unit pelayanan (10 -5 -
0)

Observasi Memastikan setiap tenaga medis hanya

memberikan pelayanan klinis sesuai kewenangan klinis yang
diberikan kepadanya. Wawancara Kepala ruang unit
pelayanan (10 -5 -0)

Dokumen Bukti pelaksanaan penilaian kinerja untuk evaluasi

mutu praktik profesional berkelanjutan, etik, dan disiplin
(OPPE) tenaga medis sesuai regulasi RS. Wawancara Manajer
SDM (10 -5 -0)

Dokumen Bukti dalam dokumen OPPE memuat: 1) Perilaku;

2) Pengembangan professional; dan 3) Kinerja klinis.
Wawancara Manajer SDM (10 -5 -0)

Dokumen Bukti dalam OPPE juga meliputi peran tenaga medis

dalam pencapaian target indikator mutu yang diukur di unit
tempatnya bekerja. Wawancara Manajer SDM (10 -5 -0)

Dokumen Bukti pelaksanaan pengkajian secara obyektif

terhadap data dan informasi hasil pelayanan klinis dari tenaga
medis, termasuk dilakukan benchmarking. Wawancara
Manajer SDM (10 -5 -0)

Dokumen Bukti data dan informasi hasil pemantauan kinerja

tenaga medis yang dilakukan oleh: kepala unit, kepala
kelompok tenaga medis, Subkomite Mutu Profesi Komite
Medik dan pimpinan pelayanan medis. Wawancara Manajer
SDM (10 -5 -0)

Dokumen Bukti pelaksanaan tindakan terhadap tenaga medis

jika terjadi kejadian insiden keselamatan pasien atau
pelanggaran perilaku etik. Wawancara Manajer SDM (10 -5 -
0)

Dokumen Bukti perubahan pemberian kewenangan tenaga

medis dan tersedia di unit tempat tenaga medis memberikan
pelayanan. Wawancara Manajer SDM, Kepala ruang unit
pelayanan (10 -5 -0)

Dokumen Bukti pelaksanaan rekredensial tenaga medis setiap

3 (tiga) tahun yang didasarkan pada OPPE. Wawancara
Komite Medik, Manajer SDM (10 -5 -0)

Dokumen Bukti dalam file kepegawaian tersimpan berkas

setiap tenaga medis untuk semua kredensial yang perlu
diperbarui secara periodic. Wawancara Manajer SDM (10 -5 -
0)

Dokumen Bukti pemberian kewenangan klinis tambahan.

Wawancara Manajer SDM (Lihat juga KPS 10 EP 6, KPS 11 EP
3) (10 -5 -0)
Dokumen Bukti pelaksanaan proses kredensial yang efektif
terhadap tenaga perawat meliputi: 1) Sesuai peraturan dan
perundang-undangan 2) Melakukan kredensial terhadap
semua bukti pendidikan, pelatihan, pengalaman, informasi
yang ada pada setiap perawat 3) memverifikasi informasi
penting dari berbagai sumber utama. Wawancara Komite
Keperawatan, Manajer SDM (10 -5 -0)

Dokumen Bukti dokumentasi pendidikan, registrasi,

sertifikasi, izin, pelatihan, dan pengalaman yang terbaharui di
dalam file tenaga perawat. Wawancara Manajer SDM (10 -5 -
0)

Dokumen Bukti pelaksanaan verifikasi ke sumber

Badan/Lembaga/institusi penyelenggara pendidikan/
pelatihan yang seragam. Wawancara Manajer SDM (10 -5 -0)

Dokumen Bukti dokumen kredensial yang selalu diperbarui .

Wawancara Manajer SDM (10 -5 -0)

Dokumen Bukti dokumen kredensial perawat kontrak sudah

lengkap sebelum diberikan penugasan (perhatikan
tanggalnya). Wawancara Manajer SDM (10 -5 -0)

Regulasi tentang penetapan rincian kewenangan klinis (RKK)

perawat berdasar hasil kredensial (10 – 0)

Regulasi berupa Surat Penugasan Klinis (SPK) tenaga perawat

(10 -5 -0)

Dokumen Bukti dokumen penilaian kinerja tenaga perawat

secara periodic. Wawancara Manajer SDM (10 -5 -0)

Dokumen Bukti pelaksanaan penilaian kinerja tenaga perawat

meliputi: 1) pemenuhan uraian tugasnya dan 2) perannya
dalam pencapaian target indikator mutu yang diukur di unit
tempatnya bekerja. Wawancara Manajer SDM, Kepala unit
pelayanan (10 -5 -0)

Dokumen Bukti dokumentasi proses tindak lanjut ketika ada

temuan dalam kegiatan peningkatan mutu, laporan insiden
keselamatan pasien atau manajemen risiko. Wawancara
Manajer SDM (10 -5 -0)

Dokumen Bukti dalam file kepegawaian telah

didokumentasikan hasil kajian, tindakan yang diambil, dan
setiap dampak atas tanggung jawab pekerjaan perawat.
Wawancara Manajer SDM (10 -5 -0)

Dokumen Bukti pelaksanaan proses kredensial yang efektif

terhadap tenaga kesehatan lainnya (staf klinis) meliputi: 1)
Sesuai peraturan dan perundang-undangan 2) Melakukan
kredensial terhadap semua bukti pendidikan, pelatihan,
pengalaman, informasi yang ada pada setiap perawat 3)
Memverifikasi informasi penting dari berbagai sumber utama.
Wawancara Komite Keperawatan Manajer SDM (10 -5 -0)

Dokumen Bukti dokumentasi pendidikan, registrasi,

sertifikasi, izin, pelatihan, dan pengalaman yang terbaharui di
dalam file tenaga kesehatan lainnya (staf klinis). Wawancara
Manajer SDM (10 -5 -0)
Dokumen Bukti pelaksanaan verifikasi ke sumber
Badan/Lembaga/institusi penyelenggara pendidikan/
pelatihan yang seragam. Wawancara Manajer SDM (10 -5 -0)

Dokumen Bukti dokumen kredensial yang selalu diperbarui.

Wawancara Manajer SDM (10 -5 -0)

Regulasi tentang penetapan rincian kewenangan klinis (RKK)

PPA dan staf klinis lainnya berdasar hasil kredensial (10 - 0)

Regulasi berupa Surat Penugasan Klinis (SPK) tenaga

kesehatan lainnya (staf klinis) (10 -5 -0)

Dokumen Bukti pelaksanaan penilaian kinerja tenaga

kesehatan lainnya (staf klinis) secara periodik menggunakan
format dan metode sesuai regulasi RS. Wawancara Manajer
SDM, Kepala unit pelayanan (10 -5 -0)

Dokumen Bukti pelaksanaan penilaian kinerja tenaga

kesehatan lainnya (staf klinis) meliputi: 1) pemenuhan uraian
tugasnya dan 2) perannya dalam pencapaian target indikator
mutu yang diukur di unit tempatnya bekerja. Wawancara
Manajer SDM, Kepala unit pelayanan (10 -5 -0)

Dokumen Bukti dokumentasi proses tindak lanjut ketika ada

temuan dalam kegiatan peningkatan mutu, laporan insiden
keselamatan pasien atau manajemen risiko. Wawancara
Manajer SDM (10 -5 -0)

Dokumen Bukti dalam file kepegawaian telah

didokumentasikan hasil kajian, tindakan yang diambil, dan
setiap dampak atas tanggung jawab pekerjaan tenaga
kesehatan lainnya (staf klinis). Wawancara Manajer SDM (10 -
5 -0)
Standar No. Urut Elemen Penilaian

Rumah sakit menetapkan regulasi terkait Manajemen

Fasilitas dan Keselamatan (MFK) yang meliputi poin a) - j)
MFK 1 1 pada gambaran umum

Rumah sakit telah melengkapi izin-izin dan sertifikasi yang

masih berlaku sesuai persyaratan peraturan perundang-
2 undangan

Pimpinan rumah sakit memenuhi perencanaan anggaran

dan sumber daya serta memastikan rumah sakit
3 memenuhi persyaratan perundang-undangan

Rumah sakit telah menetapkan Penanggungjawab MFK

yang memiliki kompetensi dan pengalaman dalam
melakukan pengelolaan pada fasilitas dan keselamatan di
MFK 2 1 lingkungan rumah sakit

Penanggungjawab MFK telah menyusun Program

Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) yang meliputi
2 Penanggungjawab MFK telah
poin a) – j) dalam maksud danmelakukan
tujuan pengawasan dan
evaluasi Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
setiap tahunnya meliputi poin a) – g) dalam maksud dan
tujuan serta melakukan penyesuaian program apabila
3 diperlukan

Penerapan program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan

(MFK) pada tenant/penyewa lahan yang berada di
lingkungan rumah sakit meliputi poin a) – e) dalam maksud
4 dan tujuan
 Rumah sakit menerapkan proses pengelolaan keselamatan
MFK 3 1
rumah sakit meliputi poin a) - c) pada maksud dan tujuan

Rumah sakit telah mengintegrasikan program Kesehatan

dan keselamatan kerja staf ke dalam program manajemen
2 fasilitas dan keselamatan

Rumah sakit telah membuat pengkajian risiko secara

proaktif terkait keselamatan di rumah sakit setiap tahun
3 yang didokumentasikan dalam daftar risiko/risk register

Rumah sakit telah melakukan pemantauan risiko

keselamatan dan dilaporkan setiap 6 (enam) bulan kepada
4 pimpinan rumah sakit
MFK 4 1 Rumah sakit menerapkan proses pengelolaan keamanan
dilingkungan rumah sakit meliputi poin a) - e) pada maksud
dan tujuan

Rumah sakit telah membuat pengkajian risiko secara

proaktif terkait keamanan di rumah sakit setiap tahun yang
2 didokumentasikan dalam daftar risiko/risk register
 a)Rumah sakit telah membuat pengkajian risiko secara
proaktif terkait keselamatan di rumah sakit. (Daftar
3 risiko/risk register).

Rumah sakit telah melakukan pemantauan risiko

keamanan dan dilaporkan setiap 6 (enam) bulan kepada
4 Direktur rumah sakit

Rumah sakit telah melaksanakan proses pengelolaan B3

MFK 5 1 meliputi poin a) – h) pada maksud dan tujuan

Rumah sakit telah membuat pengkajian risiko secara

proaktif terkait pengelolaan B3 di rumah sakit setiap tahun
2 yang didokumentasikan dalam daftar risiko/risk register

Di area tertentu yang rawan terhadap pajanan telah

dilengkapi dengan eye washer/body washer yang berfungsi
dan terpelihara baik dan tersedia kit tumpahan/spill kit
3 sesuai ketentuan
Staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan
4 penanganan tumpahan B3

Staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan tindakan,

kewaspadaan, prosedur dan partisipasi dalam
5 penyimpanan, penanganan dan pembuangan limbah B3

Rumah sakit melakukan penyimpanan limbah B3 sesuai

MFK 5.1 1 poin a) – k) pada maksud dan tujuan
 Rumah sakit mengolah limbah B3 padat secara mandiri
atau menggunakan pihak ketiga yang berizin termasuk
untuk pemusnahan limbah B3 cair yang tidak bisa dibuang
2 ke IPAL

Rumah sakit mengelola limbah B3 cair sesuai peraturan

3 perundang-undangan

Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko kebakaran

secara proaktif meliputi poin a) – i) dalam maksud dan
tujuan setiap tahun yang didokumentasikan dalam daftar
MFK 6 1 risiko/risk register
2 Rumah sakit telah menerapkan proses proteksi kebakaran
yang meliputi poin a) – f) pada maksud dan tujuan

Rumah sakit menetapkan kebijakan dan melakukan

3 pemantauan larangan merokok di seluruh area rumah sakit

Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko proteksi

4 kebakaran

Rumah sakit memastikan semua staf memahami proses

proteksi kebakaran termasuk melakukan pelatihan
penggunaan APAR, hidran dan simulasi kebakaran setiap
5 tahun
Peralatan pemadaman kebakaran aktif dan sistem
peringatan dini serta proteksi kebakaran secara pasif telah
diinventarisasi, diperiksa, di ujicoba dan dipelihara sesuai
dengan peraturan perundang-undangan dan
6 didokumentasikan
 Rumah sakit telah menerapkan proses pengelolaan
peralatan medik yang digunakan di rumah sakit meliputi
MFK 7 1 poin a) - e) pada maksud dan tujuan

Rumah sakit menetapkan penanggung jawab yang

kompeten dalam pengelolaan dan pengawasan peralatan
2 medik di rumah sakit

Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko peralatan

medik secara proaktif setiap tahun yang didokumentasikan
3 dalam daftar risiko/risk register

Terdapat bukti perbaikan yang dilakukan oleh pihak yang

4 berwenang dan kompeten
Rumah sakit telah menerapkan pemantauan,
pemberitahuan kerusakan (malfungsi) dan penarikan
5 (recall) peralatan medis yang membahayakan pasien

Rumah sakit telah melaporkan insiden keselamatan pasien

terkait peralatan medis sesuai dengan peraturan
6 perundang-undangan

Rumah sakit telah menerapkan proses pengelolaan sistem

MFK 8 1 utilitas yang meliputi poin a) - e) dalam maksud dan tujuan

Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko sistim

utilitas dan komponen kritikalnya secara proaktif setiap
tahun yang didokumentasikan dalam daftar risiko/risk
2 register
 Rumah sakit menerapkan proses inventarisasi sistim utilitas
MFK 8.1 1 dan komponen kritikalnya setiap tahun

Sistem utilitas dan komponen kritikalnya telah diinspeksi

2 secara berkala berdasarkan ketentuan rumah sakit

Sistem utilitas dan komponen kritikalnya diuji secara

3 berkala berdasar atas kriteria yang sudah ditetapkan

Sistem utilitas dan komponen kritikalnya dipelihara

4 berdasar atas kriteria yang sudah ditetapkan

Sistem utilitas dan komponen kritikalnya diperbaiki bila

5 diperlukan

Rumah sakit mempunyai proses sistem utilitas terhadap

keadaan darurat yang meliputi poin a)-c) pada maksud dan
MFK 8.2 1 tujuan

Air bersih harus tersedia selama 24 jam setiap hari, 7

2 (tujuh) hari dalam seminggu

Listrik tersedia 24 jam setiap hari, 7 (tujuh) hari dalam

3 seminggu

Rumah sakit mengidentifikasi area dan pelayanan yang

berisiko paling tinggi bila terjadi kegagalan listrik atau air
bersih terkontaminasi atau terganggu dan melakukan
4 penanganan untuk mengurangi risiko
 Rumah sakit mempunyai sumber listrik dan air bersih
5 cadangan dalam keadaan darurat/emergensi

Rumah sakit melaksanakan uji coba sumber air bersih dan

listrik cadangan/alternatif sekurangnya 6 (enam) bulan
sekali atau lebih sering bila diharuskan oleh peraturan
perundang-undanganan yang berlaku atau oleh kondisi
MFK 8.2.1 1 sumber air

Rumah sakit mendokumentasi hasil uji coba sumber air

2 bersih cadangan/alternatif tersebut

Rumah sakit mendokumentasikan hasil uji sumber listrik

3 cadangan/alternatif tersebut

Rumah sakit mempunyai tempat dan jumlah bahan bakar

4 untuk sumber listrik cadangan/alternatif yang mencukupi

Rumah sakit telah menerapkan proses sekurang-kurangnya

MFK 8.3 1 meliputi poin a) - d) pada maksud dan tujuan

Rumah sakit telah melakukan pemantauan dan evaluasi

2 proses pada EP 1.

Rumah sakit telah menindaklanjuti hasil pemantauan dan

3 evaluasi pada EP 2 dan didokumentasikan
 Rumah sakit menerapkan proses pengelolaan bencana
MFK 9 1 yang meliputi poin a) – h) pada maksud dan tujuan di atas
2 Rumah sakit telah mengidentifikasi risiko bencana internal
dan eksternal dalam analisis kerentanan bahaya/Hazard
Vulnerability Analysis (HVA) secara proaktif setiap tahun
dan diintegrasikan ke dalam daftar risiko/risk register dan
profil risiko

Rumah sakit membuat program pengelolaan bencana di

rumah sakit berdasarkan hasil analisis kerentanan
3 bahaya/Hazard Vulnerability Analysis (HVA) setiap tahun

Rumah sakit telah melakukan simulasi penanggulangan

bencana (disaster drill) minimal setahun sekali termasuk
4 debriefing

Staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan prosedur

dan peran mereka dalam penanganan kedaruratan serta
5 bencana internal dan external

Rumah sakit telah menyiapkan area dekontaminasi sesuai

6 ketentuan pada instalasi gawat darurat

Rumah sakit menerapkan penilaian risiko prakonstruksi

(PCRA) terkait rencana konstruksi, renovasi dan demolisi
MFK 10 1 meliputi poin a) - j) seperti di maksud dan tujuan diatas
 Rumah sakit melakukan penilaian risiko prakontruksi
2 (PCRA) bila ada rencana kontruksi, renovasi dan demolisi

Rumah sakit melakukan tindakan berdasarkan hasil

penilaian risiko untuk meminimalkan risiko selama
3 pembongkaran, konstruksi, dan renovasi

Rumah sakit memastikan bahwa kepatuhan kontraktor

4 dipantau, dilaksanakan, dan didokumentasikan

Semua staf telah diberikan pelatihan program manajemen

fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait keselamatan setiap
tahun dan dapat menjelaskan dan/atau menunjukkan
MFK 11 1 peran dan tanggung jawabnya dan didokumentasikan

Semua staf telah diberikan pelatihan program manajemen

fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait keamanan setiap
tahun dan dapat menjelaskan dan/atau menunjukkan
2 peran dan tanggung jawabnya dan didokumentasikan

Semua staf telah diberikan pelatihan program manajemen

fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait pengelolaan B3 dan
limbahnya setiap tahun dan dapat menjelaskan dan/atau
menunjukkan peran dan tanggung jawabnya dan
3 didokumentasikan

Semua staf telah diberikan pelatihan program manajemen

fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait proteksi kebakaran
setiap tahun dan dapat menjelaskan dan/atau
menunjukkan peran dan tanggung jawabnya dan
4 Semua staf telah diberikan pelatihan program manajemen
didokumentasikan
fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait peralatan medis
setiap tahun dan dapat menjelaskan dan/atau
menunjukkan peran dan tanggung jawabnya dan
5 didokumentasikan

Semua staf telah diberikan pelatihan program manajemen

fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait sistim utilitas setiap
tahun dan dapat menjelaskan dan/atau menunjukkan
6 peran dan tanggung jawabnya dan didokumentasikan
 Semua staf telah diberikan pelatihan program manajemen
fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait penanganan
bencana setiap tahun dan dapat menjelaskan dan/atau
menunjukkan peran dan tanggung jawabnya dan
7 didokumentasikan

Pelatihan tentang pengelolaan fasilitas dan program

keselamatan mencakup vendor, pekerja kontrak, relawan,
pelajar, peserta didik, peserta pelatihan, dan lainnya,
sebagaimana berlaku untuk peran dan tanggung jawab
8 individu, dan sebagaimana ditentukan oleh rumah sakit
Agar dicoba diisi oleh rumah sakit, bukti dokumen apa
saja yang telah dipunyai, atau hal hal yang telah
dilakukan atau self assessment oleh rumah sakit
berdasar dokumen yang ada saat ini di RS
Instrumen Penilaian Survei KARS

Regulasi tentang : a. Kepemimpinan dan perencanaan; b.

Keselamatan fasilitas; c. Keamanan fasilitas; d. Pengelolaan
bahan dan limbah berbahaya dan beracun (B3); e. Proteksi
kebakaran; f. Peralatan medis; g. Sistim utilitas; h. Penanganan
kedaruratan dan bencana; i. Konstruksi dan renovasi; dan j.
Pelatihan (10 – 0)

Dokumen • Memiliki perizinan berusaha yang masih berlaku

dan teregistrasi di Kementerian Kesehatan • Memiliki Izin
Pengelolaan Limbah Cair (IPLC) yang masih berlaku. • Memiliki
Kerja sama dengan pihak ketiga yang mempunyai izin sebagai
pengolah dan/atau sebagai transporter limbah B3 yang masih
berlaku atau izin alat pengolah limbah B3 (Insenerator,
Autoclave, Microwave). Wawancara Komite/tim K3, Bagian
Umum/ Kepala IPSRS (10 -5 -0)

Regulasi tentang rencana kerja dan anggaran (10 – 0)

Regulasi ttg penetapan Penanggungjawab MFK yang memiliki

sertifikat K3RS yang dilengkapi dengan ruang lingkup tugas &
tanggung jawab meliputi a) sd j) (10 – 0)

Regulasi tentang penetapan Program Manajemen Fasilitas dan

Keselamatan (MFK) (10 – 0)
Dokumen Bukti pelaksanaan pengawasan dan evaluasi
terhadap Manajemen Fasilitas dan Keselamatan, dalam bentuk
ceklis. Wawancara Penanggung jawab MFK, Bagian Umum/
Kepala IPSRS (10 – 5 - 0)

Dokumen Bukti pelaksanaan penerapan program Manajemen

Fasilitas dan Keselamatan (MFK) pada tenant/penyewa lahan.
Wawancara Penanggung jawab MFK, Bagian Umum/ Kepala
IPSRS, Tenant/penyewa lahan (10 – 5 - 0)
Dokumen Bukti pelaksanaan pengelolaan keselamatan rumah
sakit meliputi: a) Pengelolaan risiko keselamatan di lingkungan
rumah sakit b) Penyediaan fasilitas pendukung yang aman c)
Pemeriksaan fasilitas dan lingkungan (ronde fasilitas) secara
berkala. Observasi Lihat bangunan, prasarana, lingkungan,
properti, teknologi medis dan informasi, peralatan, dan system.
Wawancara Komite/tim K3, Bagian Umum/ Kepala IPSRS (10 –
5 - 0)

Regulasi Program Kesehatan dan keselamatan kerja integrasi

dengan program manajemen fasilitas dan keselamatan (10 – 0)

Dokumen Bukti dokumen daftar risiko/risk register terkait

keselamatan di rumah sakit. Wawancara Komite/tim K3,
Komite Mutu, Bagian Umum/ Kepala IPSRS (10 – 5 - 0)

Dokumen Bukti hasil pemantauan risiko keselamatan dan bukti

laporan setiap 6 (enam) bulan kepada pimpinan rumah sakit.
Wawancara Pimpinan RS, Komite/tim K3, Bagian Umum/
Kepala IPSRS (10 – 5 - 0)
Dokumen Bukti proses pelaksanaan pengelolaan keamanan
dilingkungan rumah sakit meliputi : a) pemberian identitas
(badge nama sementara atau tetap) pada pasien, staf, pekerja
kontrak, tenant/penyewa lahan, keluarga (penunggu pasien),
atau pengunjung (pengunjung di luar jam besuk dan tamu RS)
b) pemeriksaan & pemantauan keamanan fasilitas & lingk
secara berkala c) Pemantauan dilakukan petugas keamanan
(sekuriti) dan atau memasang kamera sistem CCTV d)
melindungi semua individu yang berada di lingkungan RS e)
menghindari terjadinya kehilangan, kerusakan, atau
pengrusakan barang milik pribadi maupun rumah sakit.
Observasi ❑ Lihat pemberian identitas pada pasien, staf,
pekerja kontrak, tenant/ penyewa lahan, keluarga (penunggu
pasien), atau pengunjung (pengunjung di luar jam besuk dan
tamu RS) ❑ Lihat CCTV terpasang di area yang ditetapkan
berisiko keamanan. Wawancara Komite/tim K3, Bagian Umum/
Kepala IPSRS, Bagian Keamanan (10 – 5 - 0)

Dokumen Bukti dokumen daftar risiko/ risk register terkait

keamanan di RS. Wawancara Komite/tim K3, Komite Mutu,
Bagian Umum/ Kepala IPSRS (10 – 5 - 0)
Dokumen Bukti daftar risiko/ risk register terkait keselamatan
di RS (lihat juga MFK 3 EP c). Wawancara Komite/tim K3,
Komite Mutu, Bagian Umum/ Kepala IPSRS (10 – 5 - 0)

Dokumen Bukti tentang: 1) pelaksanaan pemantauan risiko

keamanan dan 2) laporan setiap 6 (enam) bulan kepada
Direktur rumah sakit. Wawancara Direktur ; Komite/tim K3;
Bagian Umum/ Kepala IPSRS (10 – 5 - 0)

Dokumen Bukti proses pengelolaan B3 meliputi: a) Inventarisasi

B3 serta limbahnya yang meliputi jenis, jumlah, simbol dan
lokasi; b) Penanganan, penyimpanan, dan penggunaan B3 serta
limbahnya; c) Penggunaan alat pelindung diri (APD) dan
prosedur penggunaan, prosedur bila terjadi tumpahan, atau
paparan/pajanan; d) Pelatihan yang dibutuhkan oleh staf yang
menangani B3; e) Pemberian label/rambu-rambu yang tepat
pada B3 serta limbahnya; f) Pelaporan dan investigasi dari
tumpahan, eksposur (terpapar), dan insiden lainnya; g)
Dokumentasi, termasuk izin, lisensi, atau persyaratan peraturan
lainnya; dan h) Pengadaan/pembelian B3 dan pemasok
(supplier) wajib melampirkan Lembar Data Keselamatan.
Observasi ➢ Lihat tempat penyimpanan B3, label dan lembar
data keamanan. Wawancara Komite/tim K3, Bagian Umum/
Kepala IPSRS, Kepala Farmasi/Kepala Laboratorium, Kepala unit
kerja terkait (10 – 5 - 0)

Dokumen Bukti daftar risiko/ risk register terkait pengelolaan

B3 (termasuk limbah B-3). Wawancara Komite/tim K3, Komite
Mutu, Bagian Umum/ Kepala IPSRS (10 – 5 - 0)

Observasi 1) Lihat eye washer/body washer 2) kit

tumpahan/spill kit. Wawancara Komite/tim K3, Bagian Umum/
Kepala IPSRS, Kepala unit kerja terkait (10 – 5 - 0)

Simulasi Peragaan penanganan tumpahan B3. Wawancara

Kepala unit kerja terkait, Staf RS (10 – 5 - 0)

Wawancara Staf RS dapat menjelaskan dan atau

memperagakan tindakan, kewaspadaan, prosedur dan
partisipasi dalam penyimpanan, penanganan dan pembuangan
limbah B3. (10 – 5 - 0)

Observasi Lihat penyimpanan limbah B3. Wawancara

Penanggung jawab sanitasi RS, Petugas pelaksana IPAL (10 – 5 -
0)
Dokumen 1) Bukti pengelolaan limbah B3 padat 2) Bukti ijin
pengelolaan B3 atau kerja sama dengan pihak ketiga yang
berijin. Observasi Lihat incinerator RS, bila RS mengolah limbah
B-3 sendiri. Wawancara Penanggung jawab sanitasi RS, Staf RS
terkait (10 – 5 - 0)

Dokumen Bukti ijin IPAL/IPLC masih berlaku. Observasi Lihat

IPAL RS. Wawancara Penanggung jawab sanitasi RS, Petugas
pelaksana IPAL (10 – 5 - 0)

Dokumen Bukti daftar risiko/ risk register terkait kebakaran.

Wawancara Komite/tim K3, Komite Mutu, Bagian Umum/
Kepala IPSRS , Tim penanggulangan bencana RS (10 – 5 - 0)

Observasi Lihat pelaksanaan proses proteksi kebakaran : a)

penyimpanan & penanganan bahan-2 mudah terbakar secara
aman, termasuk gas-2 medis yang mudah terbakar b)
Pengendalian potensi bahaya dan risiko kebakaran yang terkait
dengan konstruksi apapun di atau yang berdekatan dengan
bangunan yang ditempati pasien; c) Penyediaan rambu dan
jalan keluar (evakuasi) yang aman d) Penyediaan sistem
peringatan dini secara pasif meliputi, detektor asap (smoke
detector), detektor panas (heat detector), alarm kebakaran,
dan lain-lainnya; e) Penyediaan fasilitas pemadaman api secara
aktif → APAR, hidran, sistem sprinkler, dll f) Sistem pemisahan
(pengisolasian) & kompartemenisasi pengendalian api & asap.
Wawancara Komite/tim K3, Bagian Umum/ Kepala IPSRS, Tim
penaggulangan bencana RS (10 – 5 - 0)

Regulasi tentang larangan merokok di seluruh area rumah sakit

dan pemantauannya (10 – 0)

Dokumen Bukti pengkajian risiko proteksi kebakaran.

Wawancara Komite/tim K3, Komite Mutu, Bagian Umum/
Kepala IPSRS (10 – 5 - 0)

Dokumen Bukti pelatihan dan simulasi semua staf tentang

proteksi kebakaran, penggunaan APAR dan hidran. Dokumen
meliputi TOR, undangan, daftar hadir, materi, laporan, evaluasi,
sertifikat Simulasi code red. Wawancara Komite/tim K3, Bagian
Umum/ Kepala IPSRS, Tim penanggulangan bencana RS, Staf
unit terkait (10 – 5 - 0)
Dokumen Bukti peralatan pemadaman kebakaran aktif dan
sistem peringatan dini serta proteksi kebakaran secara pasif
telah dilakukan: 1) Inventarisasi 2) pemeriksaan berkala 3)
ujicoba 4) pemeliharaan berkala. Wawancara Komite/tim K3,
Bagian Umum/ Kepala IPSRS, Tim penanggulangan bencana RS
(10 – 5 - 0)
Dokumen Bukti penerapan proses pengelolaan peralatan medik
meliputi: a) Identifikasi dan penilaian kebutuhan alat medik dan
uji fungsi b) Bukti Inventarisasi c) Bukti pemeriksaan d) Bukti
pengujian e) Bukti pemeliharaan preventif dan kalibrasi.
Wawancara Bagian Umum/ Kepala IPSRS, Penanggung jawab
peralatan medik, Operator peralatan medik, Kepala unit
pelayanan (10 – 5 - 0)

Regulasi tentang penetapan penanggung jawab pengelolaan

dan pengawasan peralatan medik (10 – 0)

Dokumen Bukti daftar risiko/ risk register peralatan medik

setiap tahun. Wawancara Komite/tim K3, Komite Mutu, Bagian
umum/ Kepala IPSRS, Penanggung jawab peralatan medik (10 –
5 - 0)

Dokumen Bukti pelaksanaan perbaikan peralatan medik yang

dilakukan oleh pihak yang berwenang dan kompeten.
Wawancara Penanggung jawab peralatan medik, Operator
peralatan medik, Kepala unit pelayanan, Kepala Bagian Umum /
Kepala IPSRS (10 – 5 - 0)
Dokumen Bukti pelaksanaan pemantauan, pemberitahuan
kerusakan (malfungsi) dan penarikan (recall) peralatan medis
yang membahayakan pasien. Wawancara Penanggung jawab
peralatan medik, Operator peralatan medik, Kepala unit
pelayanan, Kepala Bagian Umum / Kepala IPSRS (10 – 5 - 0)
Dokumen Bukti laporan insiden keselamatan pasien terkait
peralatan medis. Wawancara Komite/tim K3, Komite Mutu,
Bagian umum/ Kepala IPSRS, Penanggung jawab peralatan
medik, Operator peralatan medik Kepala unit pelayanan (10 –
5 - 0)

Dokumen Bukti penerapan proses pengelolaan sistem utilitas

yang meliputi: a) ketersediaan air dan listrik 24 jam setiap hari
dan dalam waktu 7 (tujuh) hari dalam seminggu b) daftar
inventaris sistem utilitas c) pemeriksaan, pemeliharaan, serta
perbaikan sistem utilitas d) jadwal pemeriksaan, uji fungsi, dan
pemeliharaan semua sistem utilitas e) pelabelan pada tuas-tuas
kontrol sistem utilitas. Observasi Lihat ketersediaan air , listrik
24 jam, Lihat pelabelan pada tuas tuas control. Wawancara
Komite/Tim K3 RS, Bagian umum/Kepala IPSRS (10 – 5 - 0)

Dokumen Bukti pengkajian risiko sistim utilitas dan komponen

kritikalnya secara proaktif. Wawancara Komite/Tim K3 RS,
Komite Mutu, Bagian umum/Kepala IPSRS (10 – 5 - 0)
Dokumen Daftar inventarisasi sistem utilitas dan komponen
kritikalnya. Wawancara Komite/Tim K3 RS, Bagian
umum/Kepala IPSRS (10 – 5 - 0)

Dokumen Bukti pelaksanaan inspeksi sistem utilitas dan

komponen kritikalnya. Wawancara Komite/Tim K3 RS, Bagian
umum/Kepala IPSRS (10 – 5 - 0)

Dokumen Bukti pelaksanaan pengujian sistem utilitas dan

komponen kritikalnya. Wawancara Komite/Tim K3 RS, Bagian
umum/Kepala IPSRS (10 – 5 - 0)

Dokumen Bukti pelaksanaan pemeliharaan sistem utilitas dan

komponen kritikalnya. Wawancara Komite/Tim K3 RS, Bagian
umum/Kepala IPSRS (10 – 5 - 0)

Dokumen Bukti pelaksanaan perbaikan sistem utilitas dan

komponen kritikalnya. Wawancara Komite/Tim K3 RS, Bagian
umum/Kepala IPSRS (10 – 5 - 0)

Regulasi tentang persiapan keadaan darurat meliputi : a)

mengidentifikasi peralatan, sistem, serta area yang memiliki
risiko paling tinggi terhadap pasien dan staf (sebagai contoh,
rumah sakit mengidentifikasi area yang membutuhkan
penerangan, pendinginan (lemari es), bantuan hidup/ventilator,
serta air bersih untuk membersihkan dan sterilisasi alat); b)
menyediakan air bersih dan listrik 24 jam setiap hari dan 7
(tujuh) hari seminggu; c) menguji ketersediaan serta
kehandalan sumber tenaga listrik dan air bersih
darurat/pengganti/ back-up; d) mendokumentasikan hasil-hasil
pengujian; e) memastikan bahwa pengujian sumber
cadangan/alternatif air bersih dan listrik dilakukan setidaknya
setiap 6 (enam) bulan atau lebih sering jika dipersyaratkan oleh
peraturan perundang-undangan di daerah, rekomendasi
produsen, atau kondisi sumber listrik dan air, yang meliputi (1)
sampai dengan (4) yang ada di maksud dan tujuan (10 – 5 - 0)

Observasi Air bersih telah tersedia selama 24 jam setiap hari, 7

(tujuh) hari dalam seminggu. Wawancara Bagian umum/Kepala
IPSRS, Kepala Sanitasi (10 – 5 - 0)

Observasi Listrik tersedia 24 jam setiap hari, 7 (tujuh) hari

dalam seminggu. Wawancara Bagian umum/ Kepala IPSRS (10 –
5 - 0)

Dokumen • Hasil identifikasi area dan pelayanan yang berisiko

paling tinggi bila terjadi kegagalan listrik atau air bersih
terkontaminasi atau terganggu • Dokumen penanganan untuk
mengurangi risiko. Wawancara Komite mutu, Bagian
umum/Kepala IPSRS (10 – 0)
Observasi Lihat genset Lihat sumber air bersih cadangan.
Wawancara Bagian umum/Kepala IPSRS (10 – 5 - 0)

Dokumen Bukti pelaksanaan: 1) uji coba sumber air bersih

cadangan 2) uji coba sumber listrik cadangan / alternatif.
Wawancara Bagian umum/Kepala IPSRS, Kepala Sanitasi (10 – 5
- 0)

Dokumen Bukti dokumentasi hasil uji coba sumber air bersih

cadangan atau alternatif tersebut. Wawancara Bagian
umum/Kepala IPSRS, Kepala Sanitasi (10 – 5 - 0)

Dokumen Hasil uji coba sumber listrik cadangan atau alternatif

tersebut. Wawancara Bagian umum/Kepala IPSRS (10 – 5 - 0)

Observasi Lihat tempat dan jumlah bahan bakar untuk sumber

listrik cadangan/alternatif. Wawancara Bagian umum/Kepala
IPSRS (10 – 5 - 0)

Dokumen Bukti pelaksanaan : a) pelaksanaan monitoring mutu

air bersih b) pemeriksaan air limbah c) pemeriksaan mutu air
yang digunakan untuk dialisis ginjal d) monitoring hasil
pemeriksaan air dan perbaikan bila diperlukan. Wawancara
Bagian umum/Kepala IPSRS, Kepala Sanitasi (10 – 5 - 0)

Dokumen Bukti pemantauan dan evaluasi proses: a)

pelaksanaan monitoring mutu air bersih b) pemeriksaan air
limbah c) pemeriksaan mutu air yang digunakan untuk dialisis
ginjal d) monitoring hasil pemeriksaan air dan perbaikan bila
diperlukan. Wawancara Bagian umum/Kepala IPSRS, Kepala
Sanitasi (10 – 5 - 0)

Dokumen Bukti tindak lanjut hasil pemantauan dan evaluasi

pada EP b). Wawancara Bagian umum/Kepala IPSRS, Kepala
Sanitasi (10 – 5 - 0)
Dokumen Bukti tentang penerapan proses pengelolaan
bencana yg meliputi: a) Menentukan jenis bencana yang
kemungkinan terjadi dan konsekuensi bahaya, ancaman, dan
kejadian; b) Menetukan integritas struktural dan non struktural
di lingkungan pelayanan pasien yang ada dan bagaimana bila
terjadi bencana; c) Menentukan peran rumah sakit dalam
peristiwa/kejadian tersebut; d) Menentukan strategi
komunikasi pada waktu kejadian; e) Mengelola sumber daya
selama kejadian termasuk sumber-sumber alternatif; f)
Mengelola kegiatan klinis selama kejadian termasuk tempat
pelayanan alternatif pada waktu kejadian; g) Mengidentifikasi
dan penetapan peran serta tanggung jawab staf selama
kejadian dan; n h) Proses mengelola keadaan darurat ketika
terjadi konflik antara tanggung jawab pribadi staf dan tanggung
jawab rumah sakit untuk tetap menyediakan pelayanan pasien
termasuk kesehatan mental dari staf. Wawancara Komite/Tim
K-3 RS, Tim Penanggulangan bencana RS (10 – 5 - 0)

Dokumen • Dokumen identifikasi risiko bencana internal dan

eksternal rumah sakit • Dokumen Analisa kerentanan
bahaya/Hazard Vulnerability Analysis (HVA) secara proaktif •
Bukti Integrasi HVA dalam risk register • Bukti Integrasi HVA
dalam profil risiko. Wawancara Komite / Tim K3 RS, Tim
penanggulangan bencana RS (10 – 5 - 0)

Regulasi tentang program pengelolaan bencana berdasarkan

hasil Analisa kerentanan bahaya/Hazard Vulnerability Analysis
(HVA) (10 – 0)

Simulasi penanggulangan bencana (disaster drill) (10 – 5 - 0)

Wawancara Staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan

prosedur dan peran mereka dalam penanganan kedaruratan
serta bencana internal dan external (10 – 5 - 0)

Observasi Lihat area dekontaminasi sesuai ketentuan pada

instalasi gawat darurat. Wawancara Komite / Tim K3 RS,
Kepala IGD (10 – 5 - 0)

Regulasi tentang penerapan penilaian risiko prakontruksi pada

rencana kontruksi, renovasi dan demolisi. Wawancara Komite/
Tim K3 RS, Bagian umum/Kepala IPSRS, Komite PPI/IPCN (10 – 5
- 0)
Dokumen Bukti pelaksanaan penilaian risiko prakontruksi
(PCRA) bila ada rencana konstruksi, renovasi dan demolisi.
Wawancara Komite/ Tim K3 RS, Bagian umum/Kepala IPSRS,
Komite PPI/IPCN (10 – 5 - 0)

Dokumen Bukti rencana penanganan risiko (strategi

pengendalian/penanganan risiko) pada konstruksi, renovasi
dan demolisi. Wawancara Komite/ Tim K3 RS, Bagian
umum/Kepala IPSRS, Komite PPI/IPCN (10 – 5 - 0)

Dokumen Bukti tentang Dokumen pelaksanaan pemantauan

kepatuhan kontraktor. Wawancara Komite/ Tim K3 RS, Bagian
umum/Kepala IPSRS, Komite PPI/IPCN (10 – 5 - 0)

Dokumen Bukti pelatihan untuk semua staf tentang program

manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait
keselamatan TOR, undangan, daftar hadir, materi, laporan,
evaluasi, sertifikat. Wawancara Komite/Tim K3 RS, Bidang
diklat, Staf RS (10 – 5 - 0)

Dokumen Bukti pelatihan untuk semua staf tentang program

manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait keamanan
TOR, undangan, daftar hadir, materi, laporan, evaluasi,
sertifikat. Wawancara Komite/Tim K3 RS, Bidang diklat, Staf RS
(10 – 5 - 0)

Dokumen Bukti pelatihan untuk semua staf tentang program

manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait
pengelolaan B3 dan limbahnya meliputi TOR, undangan, daftar
hadir, materi, laporan, evaluasi, sertifikat. Wawancara
Komite/Tim K3 RS, Bidang diklat, Staf RS (10 – 5 - 0)

Dokumen Bukti pelatihan untuk semua staf tentang program

manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait proteksi
kebakaran meliputi TOR, undangan, daftar hadir, materi,
laporan, evaluasi, sertifikat. Wawancara Komite/Tim K3 RS,
Bidang diklat, Staf RS (10 – 5 - 0)

Dokumen Bukti pelatihan untuk semua staf tentang program

manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait peralatan
medis meliputi TOR, undangan, daftar hadir, materi, laporan,
evaluasi, sertifikat Wawancara Komite/Tim K3 RS, Bidang diklat,
Staf RS (10 – 5 - 0)
Dokumen Bukti pelatihan untuk semua staf tentang program
manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait sistim
utilitas meliputi TOR, undangan, daftar hadir, materi, laporan,
evaluasi, sertifikat. Wawancara Komite/Tim K3 RS, Bidang
diklat, Staf RS (10 – 5 - 0)
Dokumen Bukti pelatihan untuk semua staf tentang program
manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait
penanganan bencana meliputi TOR, undangan, daftar hadir,
materi, laporan, evaluasi, sertifikat. Wawancara Komite/Tim K3
RS, Bidang diklat, Staf RS (10 – 5 - 0)

Dokumen Bukti pelatihan untuk vendor, pekerja kontrak,

relawan, pelajar, peserta didik, peserta pelatihan, dan lainnya
tentang pengelolaan fasilitas dan program keselamatan
meliputi TOR, undangan, daftar hadir, materi, laporan, evaluasi,
sertifikat. Wawancara Komite/Tim K3 RS, Bidang diklat, Vendor,
pekerja kontrak, relawan, pelajar, peserta didik (10 – 5 - 0)