BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Sesuai dengan visi Rumah Sakit Citra Sari Husada Kota Karawang yaitu menjadi
pusat pelayanan kesehatan keluarga yang komprehensif dengan mengutamakan
profesionalisme, untuk itu Rumah Sakit Citra Sari Husada melakukan kegiatan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien yang sesuai dengan standar akreditasi SNARS Edisi 1.
Kegiatan ini dilakukan di setiap unit kerja atau instalasi terkait untuk mengukur kinerja
pelayanan RS dan sebagai manajemen kontrol untuk mendukung pengambilan keputusan.
Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit Citra Sari Husada
menetapkan indikator rumah sakit yang sesuai dengan standar Quality Improvement and
Patient Safety (QIPS) dari SNARS Edisi 1. Berdasarkan standar PMKP 11, Rumah sakit
telah membuat rencana perbaikan terhadap mutu dan keselamatan berdasarkan hasil
capaian mutu.

Laporan triwulan II (Periode April – Juni) tahun 2019 ini dibuat untuk mengevaluasi
perkembangan antara data hasil pemantauan indikator mutu yang diambil oleh instalasi
atau unit kerja dari tahun sebelumnya, yang kemudian akan dibandingkan dengan laporan
triwulan I tahun 2019. Dalam laporan tersebut, terdapat langkah rencana perbaikan mutu
yang diharapkan dapat menimbulkan peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Selain itu, pada laporan triwulan ini, juga akan menampilkan progres program kerja
Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) RS Citra Sari Husada selama
satu semester dari Bulan Januari sampai dengan Bulan Juni 2019. Pada tahun 2019 ini,
Komite PMKP mempunyai program sebanyak 10 program kerja.

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Untuk mengetahui rencana perbaikan mutu pelayanan dan penerapan keselamatan
pasien di RS Citra Sari Husada.
2. Tujuan Khusus
Dievaluasinya rencana perbaikan peningkatan mutu RS Citra Sari Husada melalui
pemantauan indikator mutu kunci yang telah ditetapkan berdasarkan standar PMKP 5
tahun 2019 di tiap – tiap unit dan instalasi yang terkait.
 BAB II
PROGRES PROGRAM KERJA KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RS CITRA SARI HUSADA TAHUN 2019

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep

Lingkup Kerja Program Kerja
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
Standarisasi Asuhan Klinis Secara
Manajerial
Bertahap
Monitoring Mutu Area Klinis, Area
Mutu Manajemen, dan Sasaran Keselamatan
Pasien
Monitoring Mutu Unit Kerja dan
Mutu
Pelayanan
Monitoring Kinerja Staf RS melalui EPK
Manajerial
berdasarkan Indikator Mutu*
Diklat Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Keselamatan Pasien
Pasien
Manajerial Laporan Rutin Komite PMKP (Triwulan)

Mutu Monitoring Program PPI

Manajemen Resiko Risk Register

Keselamatan Pasien Survey Budaya Keselamatan Pasien

Manajerial Ronde Besar Komite

 BAB II
KEGIATAN PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU
JULI – SEPTEMBER 2019

A. Kegiatan Pokok
Kegiatan pemantauan indikator mutu Triwulan III tahun 2019 di mulai dari bulan
Juli sampai dengan bulan September 2019. Adapun indikator mutu yang dipantau adalah
sebagai berikut :
Indikator di Area Klinik (IAK), adalah sebagai berikut terdiri dari 5 komponen IAK.

No IAK Indikator Judul Indikator PIC

Asesmen Awal Kebidanan dalam 24 Ka Ruang

1 1 Asesmen pasien
Jam pada Pasien Rawat Inap Perawatan
Pelaporan Nilai Kritis Laboratorium
Ka Unit
2 2 Pelayanan Laboratorium Ruang Rawat Inap Kebidanan dan
Laboratorium
Kamar Bersalin
Penggunaan antibiotika dan Penulisan Resep Kebidanan dan Ka Ins
3 5
obat lainnya Kandungan Sesuai Formularium Farmasi
Medication error dan Kejadian Telahaan Resep Kebidanan dan Ka Ins
4 6
Nyaris Cedera (KNC) Kandungan Farmasi
Penggunaan darah dan Ka Ruang
5 8 Angka Reaksi Transfusi Darah
produk darah Rawatan

Indikator di Area Manajemen (IAM), adalah sebagai berikut terdiri dari 3 komponen
IAM.

No IAM Indikator Judul Indikator PIC

Pengadaan rutin peralatan
kesehatan dan obat penting Ka Instalasi
1 1 Kekosongan Stok Obat MgSO4
untuk memenuhi kebutuhan Farmasi
pasien
Kepala
2 3 Manajemen risiko Ketepatan Kalibrasi Alat Sesuai Jadwal Bagian
Umum

Manajemen Persentase Staf Area Kritis yang

Kepala
3 4 Penggunaan Sumber Daya Mendapat Pelatihan 20 Jam Per
Bagian HRD
Orang/Tahun
 Indikator di Sasaran Keselamatan Pasien (SKP), adalah sebagai berikut terdiri dari 6
komponen Indikator SKP.

No Indikator Judul Indikator PIC

Kepatuhan Mengidentifikasi Pasien
Kebidanan dan Kandungan dengan Dua
1 Ketepatan identifikasi pasien
Identitas dari Tiga Identitas yang Harus
Disebutkan
Pelaporan Pasien Ruang Kebidanan
Peningkatkan komunikasi
2 dan Kandungan dengan Menggunakan
yang efektif Komite
Teknik SBAR
PMKP dan
Peningkatan keamanan obat Pemberian Label High Allert pada
3 kepala
yang perlu diwaspadai MgSO4
ruangan / ka
Angka Kepatuhan Melakukan Checklist unit
Kepastian tepat lokasi, tepat
4 Keselamatan Pasien dalam Operasi
prosedur, tepat pasien operasi
Kebidanan dan Kandungan

Rata-Rata Kepatuhan Petugas

Pengurangan infeksi terkait
5 Kesehatan Dalam Melaksanakan Cuci
pelayanan kesehatan
Tangan (5 Moments Hand Hygiene)

Pengkajian Risiko Pasien Jatuh pada

6 Pengurangan risiko jatuh
pasien post SC dalam waktu 24 Jam

B. Rincian Kegiatan
1. Menetapkan rencana kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RS Citra
Sari Husada, sesuai dengan Keputusan Direktur.
2. Melakukan sosialisasi Komite Mutu dan Keselamatan Pasien, Kebijakan, Pedoman,
Panduan, dan Program Kerja seluruh kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien di RS Citra Sari Husada.
3. Melakukan pemantauan indikator mutu secara berkesinambungan.
4. Melakukan validasi data pemantauan indikator mutu area klinis, area manajemen,
serta area sasaran keselamatan pasien.
5. Melakukan tabulasi terhadap data hasil pemantauan indikator mutu.
6. Melakukan penyampaian hasil pemantauan indikator mutu oleh masing-masing
bagian/unit.
7. Melakukan pembandingan data dengan rumah sakit lainnya.

8. Menyusun laporan hasil pemantauan indikator mutu.

9. Menyusun laporan analisa terkait insiden keselamatan pasien.
C. Jadwal Kegiatan
1. Melakukan pelaporan hasil pemantauan indikator mutu oleh masing-masing
bagian/unit setiap bulan.
2. Menyusun program perbaikan mutu dengan teknik PDCA oleh penanggung jawab
pengumpul data indikator mutu rumah sakit dan dilaporkan pada saat rapat triwulan.
3. Melakukan pemantauan indikator mutu serta validasi data yang dilaksanakan
berkesinambungan.
4. Melakukan tabulasi terhadap data hasil pemantauan indikator mutu (dilaksanakan
setiap bulan).
5. Melakukan penyampaian hasil pemantauan indikator mutu dan validasi data mutu
setiap tiga bulan.
6. Menyusun laporan hasil pemantauan indikator mutu dan keselamatan pasien rumah
sakit setiap tiga bulan.

D. Pencatatan dan Pelaporan

Pencatatan dilakukan oleh petugas pengumpul data, kemudian dilakukan rekapitulasi
dan analisa oleh penanggung jawab pengumpul data. Hasil analisis tersebut kemudian di
laporkan ke komite PMKP untuk disetujui. Data hasil pemantauan ditulis pada form
pemantauan indikator mutu dan dikumpulkan di unit penjamin mutu tiap ruangan melalui
rekap data manual (form PMKP – indikator mutu) setiap bulan paling lambat minggu
pertama tanggal 2 bulan berikutnya.
Hasil pengolahan dan analisa data dituangkan dalam laporan tertulis ytang telah
dilengkapai dengan laporan Improvement Program dengan teknik PDCA, kemudian akan
dilaporkan kepada direktur setiap 3 bulan sekali dalam rapat evaluasi triwulan. Disamping
itu evaluasi tahunan juga dilakukan guna merangkum hasil pencapaian semua instalasi dan
unit kerja selama setahun. Evaluasi tahunan menghasilkan laporan tahunan yang dilaporkan
kepada Direktur.
 BAB III
HASIL KEGIATAN PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU

Jumlah indikator mutu prioritas yang dipantau selama bulan Januari sampai dengan Maret ada 15 indikator yang terdiri dari 6 indikator mutu area klinis, 3 indikator mutu
area manajemen, dan 6 indikator mutu area sasaran keselamatan pasien. Tidak semua indikator mutu yang dipantau mencapai target atau sesuai dengan standar yang telah
ditetapkan. Indikator mutu tersebut tetap dilanjutkan dalam pengumpulan dan analisis datanya sampai triwulan ke empat tahun 2019.
Penyebab indikator yang tidak mencapai target di duga antara lain PDCA terhadap indikator mutu unit yang belum mencapai target belum dilaksanakan, kurangnya
supervisi serta monitoring terhadap pelaksanaan kegiatan. Oleh karena itu, diperlukan peningkatan motivasi unit kerja untuk melaksanakan pengumpulan data dan pelaporan
indikator mutu unit kerja serta melaksanakan koordinasi setiap bulan dengan unit/instalasi untuk membahas indikator masing – masing yang belum mencapai target.
Secara keseluruhan, pelaporan hasil indikator mutu terbagi menjadi dua, yaitu pencapaian indikator mutu prioritas dan pencapaian indikator mutu unit kerja dan
pelayanan. Untuk pelaporannya akan disampaikan pada tabel dibawah ini :

Indikator Mutu Prioritas

Capaian 2019 Rata-

Rata
Jenis
No Indikator Standar Capaian Keterangan
Indikator Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep
TW 3
(xx)
Kelengkapan Asesmen Awal
1 IAK 1 Kebidanan dalam 24 Jam Pada 100% 89% 92% 88% 99% 96% 86% 100% 100% 90% 93.33%
Pasien Rawat Inap
2 IAK 2 Pelaporan Nilai Kritis 100% 100% 100% 83.33% 100% 100% 83.33% 100% 75% 85.71% 91.93%
Laboratorium Ruang Rawat
 Inap Kebidanan dan Kamar
Bersalin
Angka Keterlambatan Operasi
3 IAK 4 Sectio Caesarea Lebih Dari 30 0% 1.59% 2.61% 0.75% 0.63% 3.05% 0.71% 2.58% 2.70% 8.49% 2.57%
Menit
Pemberian Antibiotika
4 IAK 5 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Profilaksis Pada Pasien SC
Telahaan Resep pada Pasien
5 IAK 6 Rawat Jalan Kebidanan dan 100% 52.36% 52.41% 57.39% 58.78% 60.08% 60.32% 64.38% 69.54% 72.54% 60.87%
Kandungan
Angka Keterlambatan Transfusi
Darah Lebih dari 60 Menit Pada
6 IAK 8 0% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Pasien Kebidanan dan
Kandungan
7 IAM 1 Kekosongan Stok MgSO4 1% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Kalibrasi
dilakukan
Ketepatan Kalibrasi Alat Sesuai
8 IAM 3 100% N/A pada bulan
Jadwal
Oktober
2019.
Periode
Persentase Staf Area Kamar
Pengumpulan
Bersalin, PONEK, UGD, ICU,
Data selama
9 IAM 4 dan Kamar Operasi yang 60% N/A
1 tahun.
mendapatkan pelatihan 20 jam
Mulai Januari
per orang/tahun
– Desember.
 Kepatuhan Idenifikasi Pasien
Kebidanan dan Kandungan
10 SKP 1 dengan Dua Identitas dari Tiga 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Identitas Yang Harus
Disebutkan
Pelaporan Pasien Ruang
Kebidanan dan Kandungan
11 SKP 2 100% 10% 9.52% 20% 28.57% 20% 20% 20% 20% 20% 17.44%
degan Menggunakan Teknik
SBAR
Pemberian Label High Allert
12 SKP 3 pada MgSO4 sebagai cairan 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
konsentrat
Angka Kepatuhan Melakukan
Checklist Keselamatan Pasien
13 SKP 4 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
dalam Operasi Kebidanan dan
Kandungan
Rata – Rata Kepatuhan Petugas
14 SKP 5 Dalam Melaksanakan Cuci 80% 36.33% 37.42% 38.01% 38.80% 41.20% 41.20% 65.60% 69.30% 68.90% 48.53%
Tangan ( 5 Moment Hygiene)
Mengurangi Resiko dari Bahaya
15 SKP 6 Pasien yang dihasilkan dari 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 87.59% 90.6% 100% 97.58%
Audit Pengataman Pasien Jatuh

Indikator Mutu Unit Kerja dan Pelayanan

 Capaian 2019 Rata-
Jenis Rata
No Indikator Standar Keterangan
Indikator Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Capaian
TW 3 (xx)
Kemampuan Menangani
Mutu Unit
Life Saving Anak dan 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
UGD
Dewasa
Jam Buka Pelayanan
24 Jam 24 Jam 24 Jam 24 Jam 24 Jam 24 Jam 24 Jam 24 Jam 24 Jam 24 Jam 24 Jam
Darurat
Mutu Unit Waktu Tanggap Pelayanan
1 5 menit 4’48” 4’38” 3’34” 3’01” 2’50” 2’14” 3’01” 2’38” 2’06” 3’13”
UGD Dokter di Gawat Darurat
Mutu Unit Rekap Presentase Dokter
2 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
UGD Bersertifikat
Mutu Unit Rekap Presentase Perawat
3 100% 90.48% 90.48% 100% 82.61% 69.57% 71.43% 86.9% 85.7% 85.7% 84.76%
UGD Bersertifikat
Mutu Unit
Kematian Pasien < 24 Jam ≤ 2‰ 4.1‰ 2.1‰ 2.6‰ 6‰ 2.9‰ 4.9‰ 2.8‰ 5.3‰ 4.4‰ 3.9‰
UGD
Mutu Unit Pemberi Pelayanan di
4 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Rawat Jalan Klinik Spesialis
Mutu Unit Ketersediaan Pelayanan Minimal
5 14 14 14 14 14 14 14 14 14
Rawat Jalan Rawat Jalan (klinik) 4
Mutu Unit Buka Pelayanan Sesuai
6 100% 42.17% 42.17% 42.17% 42.17% 42.17% 42.17% 42.17% 42.17% 42.17% 42.17%
Rawat Jalan Ketentuan
Mutu Unit ≤ 60
7 Waktu Tunggu Rawat Jalan 53 48 58 44 69 156 131 306 300 129
Rawat Jalan menit
 Mutu Unit Pemberi Pelayanan Rawat
8 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Rawat Inap Inap
Mutu Unit
9 DPJP Ranap 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Rawat Inap
Mutu Unit Ketersediaan Pelayanan Minimal
10 9 9 9 9 9 9 9 10 10 9
Rawat Inap Rawat Inap 4
Mutu Unit
11 Jam Visite Dokter Spesialis 100% 42.17% 42.17% 42.17% 42.17% 42.17% 42.17% 42.17% 42.17% 42.17% 42.17%
Rawat Inap
Mutu Unit Kejadian Infeksi Pasca
12 ≤ 2% 1.6% 1.5% 0.3% 2.1% 0% 1% 0.8% 2.5% 1.3% 1.08%
Rawat Inap Operasi
Tidak ada kejadian pasien
Mutu Unit
13 jatuh yang berakibatkan 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Rawat Inap
kecacatan/meninggal
Mutu Unit
14 Kematian Pasien > 48 jam ≤ 0.24% 0.52% 0.43% 0.54% 0.47% 0.55% 0.44% 1.01% 0.33% 0.57% 0.54%
Rawat Inap
Mutu Unit
15 Kejadian Pulang Paksa ≤ 5% 3.74% 3.17% 2.74% 3.04% 3.67% 2.78% 2.62% 3.13% 2.56% 3.05%
Rawat Inap
Mutu Unit
16 Kejadian Rekasi Transfusi 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Rawat Inap
Mutu Unit Penegakan Diagnosa TB
17 100% 78.57% 78.26% 87.93% 87.93% 78.79% 72.22% 50% 57.58% 76% 74.14%
Rawat Inap Paru
Mutu Unit
Waktu Tunggu Operasi 29.47 28.33 29.83 32.59 26.51 33.46 39.50 36.38 43.06 33.24
18 Bedah dan 48 jam
Elektif jam jam jam jam jam jam Jam Jam Jam Jam
Anestesi
19 Mutu Unit Kejadian Kematian di Meja 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Bedah dan Operasi
 Anestesi
Mutu Unit
Tidak ada kejadian operasi
20 Bedah dan 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
salah sisi
Anestesi
Mutu Unit
Tidak ada kejadian operasi
21 Bedah dan 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
salah orang
Anestesi
Tidak ada kejadian
Mutu Unit
tertinggal benda asing/lain
22 Bedah dan 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
pada tubuh pasien setelah
Anestesi
operasi
Komplikasi anestesi karena
Mutu Unit
over dosis, reaksi anestesi,
23 Bedah dan 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
dan salah penempatan
Anestesi
anestesi endotracheal tube
Mutu Unit
24 Bedah dan Monitoring Anestesi 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Anestesi
Mutu Unit
25 Bedah dan Konversi Anestesi 0% 0% 0% 0% 0.32% 0% 0% 0% 0% 0% 0.04%
Anestesi
Mutu Unit
26
Bedah dan Asesmen Pra Bedah 100% 79,69% 87,12% 80,94% 85,71% 85,09% 86,05% 85.37% 89.08% 86.68% 85.08%
Anestesi
27 Mutu Unit Site Marking 100% 87,73% 87,46% 87,10% 86,67% 87,67% 89,04% 85.37% 89.09% 86.68% 87.42%
Bedah dan
 Anestesi
Mutu Unit
Diskrepansi Diagnosa Pre
28 Bedah dan 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
dan Post Operasi
Anestesi
Mutu Unit Checklist Keselamatan
29 Bedah dan Pasien 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Anestesi
Mutu Unit
Kejadian Kematian Ibu
Persalinan
30 Karena Persalinan ≤ 1% 0% 0% 5.88% 5.56% 0% 0% 0% 0% 0% 1.27%
dan
Et causa Perdarahan
Perinatologi
Mutu Unit
Kejadian Kematian Ibu
Persalinan
31 Karena Persalinan ≤ 30% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
dan
Et causa Pre-Eklamsia
Perinatologi
Mutu Unit
Kejadian Kematian Ibu
Persalinan
32 Karena Persalinan ≤ 0.2% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
dan
Et causa Sepsis
Perinatologi
Mutu Unit
Persalinan
33 Tidak dilakukan IMD 0% 4.88% 20% 30.23% 10.34% 22.22% 9.62% 15.69% 11.48% 5.56% 14.45%
dan
Perinatologi
34 Mutu Unit Keterlambatan Transfusi 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Persalinan
dan
 Perinatologi
Mutu Unit
Persalinan
35 Keterlambatan SC Cito 0% 1.59% 2.61% 0.75% 0.63% 3.05% 0.71% 2.58% 2.70% 8.49% 2.57%
dan
Perinatologi
Mutu Unit
Persalinan Pemberian Antibiotik
36 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
dan Profilaksi
Perinatologi
Mutu Unit
Persalinan Pertolongan Persalinan
37 ≤ 20% 79.29% 80.64% 73.12% 74.78% 87.44% 74.13% 75.23% 75.20% 66.25% 76.23%
dan Melalui Seksio Caesarea
Perinatologi
Mutu Unit
Persalinan Kemampuan Menangani
38 100% 96.30% 100% 91.43% 100% 85.71% 92.00% 83.3% 93.94% 89.66% 92.48%
dan BBLR
Perinatologi
Rata- Rata Pasien yang
Mutu Unit
kembali ke perawatan
39 Pelayanan ≤ 3% 0% 0% 2.56% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0.28%
intensif dengan kasus yang
Intensif
sama < 72 jam
Mutu Unit Dokter Spesialis Anestesi
40 Pelayanan dan Dokter Spesialis sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai
Intensif kasus
41 Mutu Unit Perawat minimal D3 100% 11.11% 22.22% 22.22% 22.22% 22.22% 22.22% 22.22% 22.22% 22.22% 20.99%
Pelayanan dengan sertifikat ICU
 Intensif
Mutu Unit Kejadian Kegagalan
42 ≤ 2% 1.74% 3.43% 2.21% 1.15% 2.61% 1.22% 1.55% 1.44% 1.91% 1.92%
Radiologi Pelayanan Rontgen
Mutu Unit Pelaksana Expertise Dokter
43 Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai
Radiologi Spesialis Radiologi
Mutu Unit Pelaksana Expertise Dokter
44 Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai
Laboratorium Spesialis Patologi Klinik
Tidak ada Kesalahan
Mutu Unit
45 Pemberian Hasil 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Laboratorium
Pemeriksaan Laboratorium
Mutu Unit
46 Pelaporan Nilai Kritis 100% 93.62% 93.33% 74.17% 84.57% 100% 100% 76.37% 76.41% 78.09% 86.28%
Laboratorium
Mutu Unit Waktu Tunggu Pelayanan 100%
47 75.85% 76.25% 77.26% 76.4% 73.08% 70.68% 73.48% 74.79% 74.0% 74.64%
Laboratorium Laboratorium < 140’

Mutu Unit Kejadian Drop Out Pasien

48 Rehabilitasi terhadap Pelayanan Rehab ≤ 50% 0% 0.23% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0.03%
Medik Medik
Mutu Unit Tidak Ada Kejadian
49 Rehabilitasi Kesalahan Tindakan 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Medik Rehabilitasi Medik
Mutu Unit Waktu Tunggu Pelayanan
50 ≤ 30’ 21’ 26’ 29’ 19’ 16’ 14’ 19’ 16’ 18’ 20’
Farmasi Obat Jadi
Mutu Unit Penulisan Resep Rawat
51 100% 100% 97.96% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 99.77%
Farmasi Jalan Sesuai Fornas
Mutu Unit Penulisan Resep Rawat
52 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Farmasi Inap Sesuai Fornas
 Mutu Unit
53 Telaah Resep Rawat Jalan 100% 52.36% 52.41% 57.39% 58.78% 60.08% 60.32% 64.38% 69.54% 72.54% 60.87%
Farmasi
Mutu Unit
54 Telaah Resep Rawat Inap 100% 45.26% 48.27% 49.58% 56.36% 57.36% 59.68% 64.95% 71.23% 73.45% 58.46%
Farmasi
Ketepatan Waktu
Mutu Unit
55 Pemberian Makanan ≥ 90% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Gizi
kepada Pasien
Mutu Unit Sisa Makanan Yang Tidak
56 ≤ 20% 2.7% 3.01% 2.99% 2.87% 2.81% 2.71% 2.77% 1.29% 2.59% 2.64%
Gizi Terma kan Pasien
Mutu Unit Tidak adanya kejadian
57 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Gizi kesalahan pemberian diet
Mutu Unit
Pelayanan Kebutuhan Darah Bagi
58 ≥ 90% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Transfusi Setiap Pelayanan Transfusi
Darah
Mutu Unit
Pelayanan
59 Kejadian Reaksi Transfusi ≤ 0.01% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Transfusi
Darah
Mutu Unit Kelengkapan Pengisian
60 Rekam Rekam Medik 24 Jam 100% 94% 92% 88% 99% 96% 86% 100% 100% 90% 93.89%
Medik setelah selesai pelayanan
Kelengkapan Informed
Mutu Unit
Concent setelah
61 Rekam 100% 100% 100% 100% 100% 98% 97% 100% 100% 98% 100%
mendapatkan informasi
Medik
yang jelas
 Mutu Unit Waktu penyediaan
62 Rekam dokumen rekam medik ≤ 10’ 4’36” 3’33” 3’3” 3’45” 4’25” 4’51” 5’15” 5’31” 5’14” 6’28”
Medik pelayanan rawat jalan
Mutu Unit Waktu penyediaan
63 Rekam dokumen rekam medik ≤ 15’ 14’38” 12’48” 13’45” 13’31” 16’07” 12’33” 14’06” 17’20” 15’43” 13’43”
Medik pelayanan rawat inap
Baku Mutu Limbah Cair
< 30
BOD 36 16 7 15 11 13 12 16 15 15.67
mg/l
Mutu Unit
< 80
64 Pengelolaan COD 78 47 20 37 30 42 38 42 52 42.89
mg/l
Limbah
< 30
TSS 13 6 8 8 5 4 3 6 16 7.67
mg/l
pH 6-9 8.4 7.8 7.5 7.2 7.8 7.7 7.6 8.1 7.0 7.68

Pengelolaan Limbah Paat Berbahaya Sesuai dengan Aturan

Mutu Unit Sisa Jarum Suntik √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
65 Pengelolaan Sisa Ampul √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Limbah Kasa Bekas √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Sisa Jaringan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Mutu Unit
Karyawan yang Periode
Administrasi
66 mendapatkan pelatihan ≥ 60% N/A Evaluasi per
dan
minimal 20 jam setahun 1 Tahun
Manajemen
67 Mutu Unit Ketepatan waktu pemberian √ x x x x √ x √ x x
Administrasi imbalan (insentif) sesuai
 dan
kesepakatan waktu*
Manajemen
Mutu Unit Waktu
68 24 jam 24 jam 24 jam 24 jam 24 jam 24 jam 24 jam 24 jam 24 jam 24 jam 24 jam
Ambulance PelayananAmbulance
Mutu Unit
≤2
Pemulasaran Pemulasaran Jenazah 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Jam
Jenazah
Mutu Unit Ketepatan Waktu
69 Pelayanan Penyediaan Linen Untuk 100% 32.26% 67.86% 90.32% 90% 100% 100% 100% 96.48% 96.48% 85.93%
Laundry Ruang Rawat Inap
Mutu Unit
Pencegahan
Ada Anggota Tim PPI yang
70 dan 75% 27.78% 27.78% 27.78% 27.78% 27.78% 27.78% 27.78% 27.78% 27.78% 27.78%
terlatih
Pengendalian
Infeksi
Mutu Unit
Pencegahan
Tersedia APD di setiap
71 dan 60% 74.44% 72.11% 53.13% 69.86% 67.67% 72.97% 78.28% 78.28% 79.24% 71.78%
instalasi/ departemen
Pengendalian
Infeksi
Mutu Unit
Pencegahan Kegiatan Pencatatan dan
72 dan Pelapo ran HAIs (min. 1 75% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Pengendalian parameter)
Infeksi
73 Hand Hygiene
 Mutu Unit Dokter 80% 32.3% 35% 35.6% 35.4% 40.6% 39.8% 52.3% 59.4% 62.6% 43.67%
Pencegahan Perawat 80% 39.4% 39.8% 40.1% 41.9% 43.1% 43.8% 56.3% 61.8% 64.9% 47.90%
dan
Pengendalian Nakes Lain 80% 35.5% 36.4% 37.3% 39.1% 40.0 40.0% 52.4% 57.7% 63.7% 44.68%
Infeksi
Healthcare Associated Infections
Mutu Unit
19.41
Pencegahan Plebitis 5‰ 17.7 ‰ 17.3 ‰ 16.6 ‰ 15.8 ‰ 17.0 ‰ 20‰ 16.6‰ 13.1‰ 17.06‰
‰
74 dan
ISK 4.7‰ 0‰ 0‰ 0‰ 0‰ 0‰ 0‰ 0‰ 0‰ 0‰ 0‰
Pengendalian
VAP 5.8‰ 0‰ 0‰ 0‰ 0‰ 0‰ 0‰ 0‰ 0‰ 0‰ 0‰
Infeksi
IADP 5‰ 0‰ 0‰ 0‰ 0‰ 0‰ 0‰ 0‰ 0‰ 0‰ 0‰
 BAB IV
HASIL PEMANTAUAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

Berdasar Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
dan Peraturan menteri Kesehatan 1691 tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah sakit wajib
menerapkan keselamatan pasien. Dalam rangka keselamatan pasien laporan insiden sangat
dibutuhkan. Laporan insiden keselamatan pasien (IKP) adalah jantung dari mutu layanan, sangat
penting untuk proses belajar dan revisi dari kebijakan, SPO dan panduan yang ada. WHO
melaporkan bahwa KTD berkisar 10% dari insiden yang terjadi di RumahSakit.
Pelaporan insiden keselamatan pasien (IKP) adalah jantung dari mutu layanan, sangat penting
untuk proses belajar dan revisi dari kebijakan, SPO dan panduan yang ada. Angka insiden di rumah
sakit tinggi tetapi tidak dilaporkan, penyebabnya adalah takut disalahkan jika melapor sebab budaya
patient safety yaitu No Blaming masih belum tumbuh secara merata di seluruh RS, kurangnya
pengetahuan tentang pelaporan IKP, malas melaporkan sebab komitmen kurang dari pihak
manajemen atau unit terkait, tidak ada reward dari RS jika melaporkan dan kurangnya keaktifan
dari KKPRS. Perlu menumbuhkan budaya patient safety secara merata di RS dengan
mengaktifkan kembali Champion Patient Safety. Dibutuhkan komitmen yang tinggi dari pihak
direksi dan manajemen dalam program keselamatan pasien. Perlu monitoring dan evaluasi dari
Komite PMKP tentang pelaporan IKP dengan cara ronde keselamatan pasien dan visitasi secara
periodik ke unit dan instalasi di rumah sakit.
Pada tahun 2018 Sudah terbentuk Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien. Dalam
rangka melaksanakan keselamatan pasien rumah sakit sudah mengirimkan beberapa orang untuk
mengikuti pelatihan diluar rumah sakit dalam rangka terlaksanannya program keselamatan pasien di
rumah sakit.
Kegiatan lain yang diadakan Oleh Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien yaitu
kegiatan pelatihan dalam bidang-bidang keilmuan kedokteran dengan narasumber spesialis RS Citra
Sari Husada.
Berikut laporan insiden dari seluruh unit di RS Citra Sari Husada dari bulan Januari –
September 2019, terlampir dalam matriks berikut :
Berdasarkan data dari matriks laporan insiden keselamatan pasien, dapat dianalisis data sebagai
berikut :

Grafik Insiden Keselamatan Pasien Periode Januari - September 2019

Sumber Laporan Bulanan Insiden Keselamatan Pasien 2019

Insiden keselamatan pasien adalah bentuk kejadian yang berpotensi mengakibatkan cidera
yang dapat dicegah pada pasien ketika system pemberian asuhan yang aman tidak dikelola
dengan baik oleh suatu rumah sakit. Insiden keselamatan pasien dapat berupa kejadian tidak
diharapkan (KTD), kejadian nyaris cidera (KNC), kejadian potensi cidera (KPC), kejadian tidak
cidera (KTC), dan sentinel. Berdasarkan laporan insiden di RS Citra Sari Husada periode Januari
sampai dengan September 2019 yang dilaporkan ke Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit
sejumlah 43 insiden didominasi oleh Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) sebanyak 37%.
Sumber Laporan Bulanan Insiden Keselamatan Pasien 2019
 Berdasarkan hasil laporan insiden ke Komite PMKP selama bulan Januari – September
2019, paling banyak didominasi pada grading biru. Tujuan dilakukannya pelaporan Insiden
Keselamatan Pasien di RS Citra Sari Husada antara lain adalah untuk menurunkan jumlah
insiden keselamatan pasien, meningkatkan mutu pelayanan terhadap pasien, terciptanya budaya
keselamatan pasien di RS, serta terlaksananya program pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangan KTD.
Sesuai dengan alur pelaporan insiden keselamatan pasien rumah sakit maka dari insiden
yang terjadi di unit dilaporkan ke kepala unit dan oleh kepala unit kemudian dilakukan grading.
Dari hasil grading tersebut maka kepala unit/instalasi dapat menentukan tindakan selanjutnya
apakah dilakukan Investigasi sederhana ataupun harus dilaporkan ke Komite PMKPuntuk
dilakukan Root cause analisis. Apabila dilakukan investigasi sederhana maka kepala
unit/instalasi hasil investigasi sederhana diserahkan kepada Komite PMKP RS Citra Sari Husada.
Pelaporan Insiden kepada Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di Rumah
Sakit dijamin keamanannya, bersifat rahasia, anonim, tidak udah diakses oleh yang tidak berhak,
dan tidak boleh digandakan (Fotocopy). Pelaporan insiden ditujukan untuk menurunkan insiden
dan mengkoreksi sistem dalam rangka meningkatkan keselamatan pasien dan tidak untuk,
menyalahkan orang (non-blamming)
Pelayanan kesehatan pada dasarnya adalah untuk menyelamatkan pasien sesuai dengan
yang diucapkan Hipocrateskira-kira 2400 tahun yang laluyaituprimum, non nocere (first, do no
ham). Namun diakui dengan semakin berkembangnya ilmu dan teknologi pelayanan kesehatan -
khususnya di rumah sakit – menjadi semakin kompleks dan berpotensi terjadinya Kejadian Tidak
Diharapkan – KTD (adverse event) apabila tidak dilakukan dengan hati-hati. Di rumah sakit
terdapat ratusan macam obat, ratusan tes dan prosedur, banyak alat dengan teknologinya,
bermacam jenis tenaga profesi dan non profesi yang siap memberikan pelayanan pasien 24 jam
terus menerus. Keberagaman dan kerutinan pelayanan tersebut apabila tidak dikelola dengan
baik dapat menyebabkan terjadinya KTD.
Dengan diterapkkannya keselamatan pasien rumah sakit laporan insiden keselamatan pasien
sangatlah penting. Budaya keselamatan pasien “no blaming reporting” penting untuk diterapkan
agar laporan yang dibuat bisa meningkat dan rumah sakit dapat melakukan tindakan untuk dapat
mencegah terjadinnya insiden yang dapat mengancam eksistensi rumah sakit. Diperlukan peran
managemen rumah sakit, supervise dari tim keselamatan pasien RS dan kesadaran yang tinggi
dari seluruh civitas hospitalia RS Citra Sari Husada, serta motivasi yang tinggi agar program
keselamatan pasien dapat berjalan dengan baik dan berkesinambungan.
 BAB V
MANAJEMEN RESIKO

5.1 Latar Belakang

Rumah sakit adalah sarana upaya kesehatan yang menyelenggarakan kegiatan pelayanan
kesehatan serta dapat berfungsi sebagai tempat pendidikan tenaga kesehatan dan penelitian. Potensi
bahaya di rumah sakit, selain penyakit-penyakit infeksi juga ada potensi bahaya-bahaya lain yang
mempengaruhi situasi dan kondisi di rumah sakit, yaitu kecelakaan (peledakan, kebakaran,
kecelakaan yang berhubungan dengan instalasi listrik, dan sumber-sumber cedera lainnya), radiasi,
bahan-bahan kimia yang berbahaya, gas-gas anestesi, gangguan psikososial, dan ergonomi. Semua
potensi-potensi bahaya tersebut jelas mengancam jiwa bagi kehidupan bagi para karyawan di rumah
sakit, para pasien maupun para pengunjung yang ada di lingkungan rumah sakit.
Rumah sakit mempunyai karakteristik khusus yang dapat meningkatkan peluang kecelakaan.
Misalnya, petugas acapkali menggunakan dan menyerahkan instrumen benda-benda tajam tanpa
melihat atau membiarkan orang lain tahu apa yang sedang mereka lakukan. Ruang kerja yang
terbatas dan kemampuan melihat apa yang sedang terjadi di area operasi bagi sejumlah anggota tim
(perawat instrumen atau asisten) dapat menjadi buruk. Hal ini dapat mempercepat dan menambah
stres kecemasan, kelelahan, frustasi dan kadang-kadang bahkan kemarahan. Pada akhirnya, paparan
atas darah acapkali terjadi tanpa sepengetahuan orang tersebut, biasanya tidak diketahui hingga
sarung tangan dilepaskan pada akhir prosedur yang memperpanjang durasi paparan. Pada
kenyataannya, jari jemari acap kali menjadi tempat goresan kecil dan luka, meningkatkan risiko
infeksi terhadap patogen yang ditularkan lewat darah.
Mengelola risiko harus dilakukan secara komprehensif melalui pendekatan manajemen
risiko sebagaimana terlihat dalam Risk management standard AS/NZS 4360,yang meliputi:
1. Penentuan konteks,
2. Identifikasi risiko
3. Analisa risiko,
4. Evaluasi risiko,
5. Pengendalian risiko,
6. Komunikasi,dan
7. Pemantauan dan tinjauan ulang

Langkah awal mengembangkan manajemen risiko adalah menentukan konteks yang diperluhkan
karena manajemen risiko sangat luas dan bermacam aplikasinya salah satu diantaranya adalah
manajemen risiko K3. Untuk manajemen risiko K3 sendiri,juga diperluhkan penentuan konteks
yang akan dikembangkan misalnya menyangkut risiko kesehatan kerja, kebakaran, hygiene,
industry,dan lainnya. Dari konteks tersebut masih dapat dikembangkan lebih lanjut misalnya
manajemen risiko untuk aktivita rumah sakit. Penentuan konteks ini diselaraskan dengan visi dan
misi organisasi serta sasaran yang ingin dicapai. Lebih lanjut ditetepkan pula criteria risiko yang
sesuai bagi organisasi. Setelah menetapkan konteks manajemen risiko, langkah berikutnya adalah
melakukan identifikan bahaya, analisa dan evaluasi risiko serta menentuhkan langkah atau strategi
pengendalainnya.
5.2 Pengertian Dalam Manajemen Resiko
Risiko adalah peluang terjadinya sesuatu yang akan berdampak pada tujuan
Jenis-jenis risiko dalam pelayanan rumah sakit:
a. Corporate risk:
Kejadian yang akan memberikan dampak negatif terhadap tujuan organisasi
b. Non-clinical (physical) risk
Bahaya potensial akibat lingkungan
c. Clinical risk
Bahaya potensial akibat pelayanan klinis
d. Financial risk
Risiko finansial yang secara negatif akan berdampak pada kemampuan organisasi dalam
mencapai tujuan.
Pengertian Manajemen Resiko
a. Risk management merupakan salah satu komponen penting dari clinical governance
b. Risk Management merupakan proses mengenal, mengevaluasi, mengendalikan,
meminimalkan risiko dalam suatu organisasi secara menyeluruh (NHS)
c. Manajemen risiko merupakan metoda penanganan sistematis formal dimana
dikonsentrasikan pada pengientifikasian dan pengontrolan peristiwa atau kejadian yang
memiliki kemungkinan perubahan yang tidak diinginkan.
d. Upaya menanggulangi semua risiko yang mungkin terjadi di sebuah organisasi
perusahaan ataupun yang lainnya, diperlukan sebuah proses yang dinamakan sebagai
manajemen risiko
Clinical Risk Management
Suatu pendekatan untuk mengenal keadaan yang menempatkan pasien pada suatu risiko dan
tindakan untuk mencegah terjadinya risiko tersebut (Sheenu Jhawar, Mid Stafford General
Hospital, UK)
PRO-ACTIVE
a. Prosedur operasional untuk mengangkat dan mengarahkan isu-isu risiko klinis yang
mungkin terjadi melalui kejelasan tanggung jawab dan kendali pada semua lini pelayanan.
b. Pemahaman terhadap tingkat dan proses pengambilan keputusan sehingga tidak terjadi
tumpang tindih
c. Pendekatan multidisiplin dalam mengelola risiko
d. Pelatihan orientasi bagi karyawan baru, terutama dalam mengoperasikan peralatan
medis/klinis
e. Kebijakan dalam pemeliharaan peralatan yang dikerjakan secara konsisten
1. Kebijakan dalam:fire safety
2. Infectious and non-infectious waste management
3. Infection control
4. Occupational health
 f. Audit klinis yang dilaksanakan secara teratur dengan tindak lanjut yang nyata
g. Pengelolaan dokumen rekam medik, pencatatan medik yang akurat dan terjamin
ketelusuran
h. Komunikasi dalam tim medis, tim keperawatan terpelihara dengan baik
i. Serah terima dilakukan secara adekuat
j. Adanya komunikasi yang terdokumentasi antara staff dan pasien/keluarga mengena di
keputusan terapi/tindakan klinis
k. Dokumentasi spesifik keadaan-keadaan medis tertentu, misalnya alergi, dsb, pada rekam
medik, yang secara legal ditandatangani

Insiden keselamatan pasien

Insiden keselamatan pasien adalah Setiap kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan/
berpotensi mengakibatkan harm (penyakit, cedera, cacat, kematian, dll) pada pasien yang
seharusnya tidak terjadi.
Jenis-jenis insiden:
A. KPC (KONDISI POTENSIAL CEDERA / REPORTABLE CIRCUMSTANCE)
Suatu kondisi / situasi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum
terjadi insiden.
Contoh:
• ICU yang sangat sibuk tetapi jumlah staf selalu kurang.
• Penempatan defibrillator standby di IGD ternyata rusak dan tidak dapat digunakan.
B. KNC ( NEAR MISS / KEJADIAN NYARIS CEDERA)
Terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke pasien.
Contoh:
• Unit transfusi darah sudah siap dipasang pada pasien yang salah, namun kesalahan tersebut
diketahui sebelum transfusi dimulai.

C. KTC (KEJADIAN TIDAK CEDERA/ NO HARM INCIDENT)

Suatu kejadian insiden yang sudah terpapar ke pasien tetapi tidak menimbulkan cedera.
Contoh:
• Darah transfusi yang salah sudah dialirkan ke pasien tetapi tidak timbul cedera/ gejala
inkompatibilitas pada pasien tersebut.

D. KTD (KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN/ ADVERSE EVENT)

Suatu kejadian insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien
Contoh:
• Transfusi yang salah mengakibatkan pasien meninggal karena reaksi hemolisis.
Kejadian Sentinel (Sentinel Event)
Kejadian sentinel merupakan suatu kejadian (KTD) tidak diantisipasi yang dapat mengakibatkan
kematian atau suatu kejadian yang mangakibatkan kehilangan fungsi permanen, dimana kejadian
tersebut tidak berhubungan dengan riwayat alamiah penyakit yang mendasari atau penyakit
penyerta. Kejadian sentinel merupakan kejadian yang membutuhkan investigasi dan respon
segera.

Kejadian sentinel termasuk:

a. Kematian yang tidak terduga, termasuk, namun tidak terbatas pada:
• Kematian yang tidak berkaitan dengan alamiah penyakit pasien atau kondisi
yang mendasari (contohnya seperti, kematian karena infeksi pos-operatif atau hospital-
acquired pulmonary embolism).
• Kematian janin cukup bulan.
• Bunuh diri.
b. Hilangnya fungsi utama secara permanen yang tidak disebabkan oleh penyakit pasien atau
kondisi yang mendasarinya
c. Salah sisi, salah prosedur, dan salah pasien operasi.
d. Penularan penyakit berbahaya, atau penyakit karena transfusi darah atau produk
darah, atau penularan penyakit akibat transplantasi organ atau jaringan yang terkontaminasi.
e. Penculikan bayi atau bayi dipulangkan dengan orangtua yang salah.
f. Pemerkosaan, kekerasan dalam pekerjaan seperti penyerangan (yang
mengakibatkan kematian atau kehilangan fungsi); atau pembunuhan pasien, pegawai, dokter,
mahasiswa kedokteran, trainee, pengunjung, atau vendor ketika berada di lingkungan rumah
sakit.

RE-ACTIVE
a. Komplain dari pasien dan karyawan ditangani segera dan optimal, dan dibuktikan dengan
“consent” dari semua pihak yang terkait
b. Tinjauan terhadap morbiditas dan mortalitas dilakukan untuk mengenal faktor-faktor yang
dapat dicegah, dan menjamin bahwa pelayanan yang terbaik diberikan
c. Jika terjadi tuntutan, dilakukan pendekatan untuk mengenal akar masalah (root cause) dan
dilakukan dengan pendekatan budaya tidak menyalahkan
d. Adanya mekanisme untuk melaporkan terjadi adverse incident baik klinis maupun non klinis,
termasuk kejadian near miss, dan dicatat dalam risk register untuk audit dan analisis

5.3 Pencapaian Program Manajemen Resiko Triwulan I (Januari – Maret 2019)

No Kegiatan JAN FEB MAR KET

1 Pelaporan Insiden √ √ √
2 Identifikasi dan Register Belum Terlaksana
x x x
Resiko
3 Risk Grading Matrix x x x Belum Terlaksana
4 Investigasi Sederhana √ √ √
5 Investigasi Komprehensif Terlaksana jika ada
n/a n/a n/a
(RCA) KTD/Sentinel
6 Analisis modus kegagalan dan Belum Terlaksana
x x x
dampak (FMEA)
5.4 Pencapaian Program Manajemen Resiko Triwulan II (April – Juni 2019)

No Kegiatan APR MEI JUN KET

1 Pelaporan Insiden √ √ √
2 Identifikasi dan Register
√ √ √
Resiko
3 Risk Grading Matrix √ √ √
4 Investigasi Sederhana √ √ √
5 Investigasi Komprehensif Terlaksana jika ada
n/a n/a n/a
(RCA) KTD/Sentinel
6 Analisis modus kegagalan dan
x x x Belum Terlaksana
dampak (FMEA)

5.5 Pencapaian Program Manajemen Resiko Triwulan II (April – Juni 2019)

No Kegiatan JUL AGT SEP KET

1 Pelaporan Insiden √ √ √
2 Identifikasi dan Register
√ √ √
Resiko
3 Risk Grading Matrix √ √ √
4 Investigasi Sederhana √ √ √
5 Investigasi Komprehensif Terlaksana jika ada
n/a n/a n/a
(RCA) KTD/Sentinel
6 Analisis modus kegagalan dan
x √ √
dampak (FMEA)
 BAB VI
KESIMPULAN DAN SARAN

6.1 Kesimpulan
Hasil pembahasan tentang pencapaian dan evaluasi indikator dari Lamporan Komite
Peningkatan Mutu dn Keselamatan Pasien (PMKP) RS Citra Sari Husada, dapat diambil beberapa
kesimpulan sebagai berikut:
 Pencapaian indikator mutu RS Citra Sari Husada belum seluruhny aberdasarkan
penilaian terhadapelemen-elemen indikator yang telah disepakati bersama atau
diputuskan oleh direktur.
 Terdapat indikator yang belum memenuhi standar, baik di Indikator Prioritas maupun di
Indikator Unit, yaitu :

No Nama Indikator Mutu Prioritas Mutu Unit

1 Kelengkapan Asesmen Awal Kebidanan
√
dalam 24 Jam Pada Pasien Rawat Inap
2 Pelaporan Nilai Kritis Laboratorium Ruang
√
Rawat Inap Kebidanan dan Kamar Bersalin
3 Angka Keterlambatan Operasi Sectio
√
Caesarea Lebih Dari 30 Menit
4 Telahaan Resep pada Pasien Rawat Jalan
√
Kebidanan dan Kandungan
5 Angka Keterlambatan Transfusi Darah
Lebih dari 60 Menit Pada Pasien Kebidanan √
dan Kandungan
6 Pelaporan Pasien Ruang Kebidanan dan
Kandungan degan Menggunakan Teknik √
SBAR
7 Rata – Rata Kepatuhan Petugas Dalam
Melaksanakan Cuci Tangan ( 5 Moment √
Hygiene)
8 Mengurangi Resiko dari Bahaya Pasien
yang dihasilkan dari Audit Pengataman √
Pasien Jatuh
9 Rekap Presentase Perawat Bersertifikat √
10 Buka Pelayanan Sesuai Ketentuan √
11 Waktu Tunggu Rawat Jalan √
12 Jam Visite Dokter Spesialis √
13 Kematian Pasien > 48 jam √
14 Penegakan Diagnosa TB Paru √
15 Asesmen Pra Bedah √
16 Site Marking √
17 Kejadian Kematian Ibu Karena Persalinan √
Et causa Perdarahan
18 Tidak dilakukan IMD √
19 Keterlambatan SC Cito √
20 Pertolongan Persalinan Melalui Seksio √
 Caesarea
21 Kemampuan Menangani BBLR √
22 Perawat minimal D3 dengan sertifikat ICU √
23 Kejadian Kegagalan Pelayanan Rontgen √
24 Pelaporan Nilai Kritis √
25 Waktu Tunggu Pelayanan Laboratorium √
26 Telaah Resep Rawat Jalan √
27 Telaah Resep Rawat Inap √
28 Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 24 √
Jam setelah selesai pelayanan
29 Ketepatan waktu pemberian imbalan √
(insentif) sesuai kesepakatan waktu*
30 Ada Anggota Tim PPI yang terlatih √
31 Hand Hygiene √

 Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien, masih dianggap kurang responsif saat pelaporan
ke Komite PMKP.
 Belum dilaksanakan FMEA, sesuai dengan risk matriks grading RS Citra Sari Husada
Tahun 2018 dan 2019.
6.2 Saran
 RS Citra Sari Husada sebaiknyamelakukan evaluasi demi peningkatan mutu rumah sakit
melalui peningkatan peran serta para staf di rumah sakit dalam melaksanakan program-
program PMKP
 RS Citra Sari Husada sebaiknya membuat pelaporan yang diwajibkan dengan cakupan yang
lebih luas, cepat dan mudah diakses untuk keperluan manajemen maupun pelayanan kepada
pasien
 RS Citra Sari Husada sebaiknya membuat pelaporan insiden keselamatanpasien dengan
basis data yang kuat, lengkap, real time, dan mudah diaksesdengan rutin melaksanakan root
cause analysis. Pada setiap insiden keselamatan pasien untuk menumbuhkan budaya patient
safety.
 RS Citra Sari Husada sebaiknyamembuat data kepuasan pasien dikumpulkan secara berkala,
misalnya dengan survei per semester atau per triwulan kepada pengunjung atau keluarga
pasien
 RS Citra Sari Husada sebaiknyameningkatkan kepatuhan dan kesadaran pegawai dalam
menggunakan APD guna memperkecil resiko kecelakaan kerja, misalnya melalui teguran,
dialog maupun diskusi.
 Meningkatkan peran Marketing dalam melayani masyarakat sebagai penerima layanan
kesehatan di RS Citra Sari Husada agar masyarakat semakin objektif dan lebih leluasa
dalam memberikan saranmaupun masukan, terutama saat dipercaya untuk menjadi
responden dalam survei kepuasan pasien di rumah sakit ini.

Karawang, Oktober 2019

Ketua Komite Peningkatan Mutu dan Sekretaris Komite Peningkatan Mutu dan
 Keselamatan Pasien Keselamatan Pasien

dr. Dimaz Prabu Ginanjar S Bd. Rizky Anggraita D, S.Keb