SOSIALISASI MATERI PENINGKATAN

MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

APAITU MUTU PELAYANAN
RUMAH SAKIT ?
Derajat kesempurnaan pelayanan
rumah sakit untuk memenuhi
kebutuhan masyarakat konsumen
akan pelayanan kesehatan yang
sesuai dengan standar profesi dan
standar pelayanan dengan
menggunakan potensi sumber daya
tersedia di rumah sakit

5
 Apa itu peningkatan mutu ?
• Merupakan suatu pendekatan pembelajaran dan
perbaikan terus menerus pada proses
pemberian pelayanan kesehatan sesuai
kebutuhan pasien dan pihak- pihak yang
berkepentingan lainnya.

• Perbaikan kualitas secara terus menerus,

perbaikan yang terus menerus,
perbaikan kinerja di tingkat RS dan
manajemen mutu total
3
15 Agustus 6
2019
 DASAR HUKUM PMKP
Undang- PMK 92 tahun
undang 44 2014 Perpres 77
tahun tentang tahun 2015
2009 tentang Komunikasi tentang
RS Data dalam Pedoman
SIK Organisasi RS
terintegrasi PMK 11 tahun
2017 tentang
Keselamatan
Pasien
 DASAR HUKUM PMKP

PMK 25 th 2019
tentang PMK 33 tahun
Penerapan 2019 tentang
manajemen Panduan Perilaku
Risiko Interaksi
terintegrasi di Pelayanan Publik
lingkungan Di Lingkungan
Kemkes Kementerian
Kesehatan PMK 80 tahun
2020 tentang
KOmite Mutu
Rumah Sakit
 PERMENKES NO 20 TH 2020
KOMITE MUTU
untuk penyelenggaraan fungsi tertentu di
rumah sakit dapat dibentuk komite sesuai
dengan kebutuhan dan perkembangan ilmu
pengetahuan dan teknologi;

untuk memenuhi
rumah sakit berkewajiban kebutuhan masyarakat &
untuk meningkatkan RS atas penyelenggaraan
mutu dan tata kelola mutu RS yang
mempertahankan standar baik unit internal untuk
pelayanan rumah sakit mengoordinasikan
melalui penyelenggaraan penerapan mutu dari
tata kelola mutu rumah setiap tata kelola
sakit yang baik; pelayanan yang dilakukan
oleh unit organisasi
lainnya
 PENYELENGGARAAN TATA KELOLA MUTU
RS PASAL 2, 3
Setiap RS wajib

1 menyelenggarakan
tata kelola mutu
Dilakukan untuk
Dilakukan melalui
meningkatkan mutu RS
& mempertahankan
Standar pelayanan
2 3 pembentukan Komite Mutu
(kebutuhan, ketersediaan SDM
& beban kerja)
RS
Dapat dilaksanakan oleh Tim
Penyelenggara Mutu apabila RS
4
belum
mampu membentuk
 ORGANISASI (Pasal
4)

Komite Mutu dibentuk oleh Kepala / Direktur Rumah

Sakit & ditetapkan dengan surat keputusan

Berada di bawah & bertanggung jawab kepada

Kepala / Direktur Rumah sakit
 SUSUNAN LAPORAN BAB III. BAB V.
ORGANISASI & (pasal 12) penyelengga Pembinaan &
KEANGGOTAA
r aan pengawasa
N
Peningkatan n (pasal
(pasal 5-9) (pasal 14, 15)
Tugas & Fungsi kinerja 17)VI.
(pasal 13) BAB
(pasal 10, 11) BAB IV. ketentua
PENDANAAN n
(pasal 16) peralihan
 PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN

Definisi : Pengurangan risiko

yang sedang berlangsung
pada pasien, staf dan
lingkungan merupakan bagian
integral dari peningkatan mutu
secara keseluruhan.
 Meningkatkan mutu
TUJUAN secara keseluruhan dng
PENINGKATAN
MUTU & terus menerus

instrumen 31 Juli - 1 Agustus

KESELAMATA mengurangi risiko
N PASIEN
terhadap pasien & staf
baik dalam proses klinis

2018
maupun lingkungan fisik

9
KONSEP
PMKP
 FOKUS STANDAR AREA
PMKP
1. Pengelolaan kegiatan peningkatan mutu,
keselamatan pasien dan manajemen risiko.

2. Pemilihan dan pengumpulan data indikator

mutu.

3. Analisis dan validasi data indikator mutu.

4. Pencapaian dan upaya mempertahankan

perbaikan mutu.

5. Sistem pelaporan dan pembelajaran

keselamatan pasien rumah sakit (SP2KP-RS)

6. Penerapan manajemen risiko.

PENGELOLAAN,KEGIATA
N PMKP
1. Komite/Tim atau bentuk organisasi
lainnya yang kompeten untuk mengelola
kegiatan PMKP. Memiliki UTW
2. Pengelola PMKP harus dilatih mengenai
PMKP
3. Komite PMKP memiliki pedoman kerja dan
program kerja
4.Direktur RS menetapkan penanggung jawab
data di masing-masing unit kerja. Yang dilatih
dan kompeten
5. Bukti sertifikat pelatihan komite/ tim PMKP
dan penanggungjawab data
6. Bukti laporan tentang kegiatan komite/tim
PMKP
 DATA PENDUKUNG
PENGELOLAAN
• Mempunyai referensi terkini tentang
KEGIATAN
peningkatan mutu PMKP
dan keselamatan
pasien

• Regulasi tentang pedoman PMKP

• Bukti daftar dan bahan referensi

peningkatan mutu asuhan klinis dan
proses kegiatan manajemen

• Bukti daftar dan bahan referensi asuhan

klinis terkini PNPK
 BENTUK ORGANISASI MUTU
DAN
PASIEN
KESELAMATAN

Bentuk organisasi Komite/Tim mutu

dan keselamatan pasien, diatur dalam
PMK nomer 80 Tahun 2020 Tentang
Komite Mutu

Tim keselamatan pasien diatur di PMK

11 tahun 2017 (Pasal 16 & 17) dan
Perpres 77 tahun 2015 tentang
Pedoman Organisasi RS  Komite
manajemen risiko dan keselamatan
pasien (Pasal 19 ayat 2)
 PERAN DIREKTUR

1. Menetapkan Komite/Tim Penyelenggara Mutu

untuk mengelola program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien,
2. Menetapkan SK di lengkapi dengan uraian
tugas dan wewenang
 PERAN DIREKTUR DALAM PROSES
PENGUKURAN DATA di Unit

1. Menetapkan Ka Unit sebagai penanggung

jawab PMKP di

2. Menetapkan Staf Pengumpul data

3. Menetapkan Validator
STRUKTUR ORGANISASI KOMITE MUTU
KERANGKA KERJA DALAM STANDAR PMKP

1. Mengembangkan dukungan pimpinan yang lebih besar

untuk program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien secara menyeluruh di rumah sakit;

2. Melatih semua staf tentang peningkatan mutu dan

keselamatan pasien rumah sakit;

3. Menetapkan prioritas pengukuran data dan

prioritas
perbaikan;

4. Membuat keputusan berdasarkan pengukuran

data;
dan

5. Melakukan perbaikan berdasarkan perbandingan dengan

rumah sakit setara atau data berbasis bukti lainnya, baik
nasional dan internasional.
JENIS INDIKATOR YANG DiLAKUKAN
PENGUKURAN

1. Data Indikator Nasional Mutu

2. Data Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit
3. Data indikator Mutu Prioritas Unit
4. Data indikator mutu Ponek & PPRA
5. Data indikator mutu pada bab PAB 6 (Pelayanan
Anastesi dan Bedah)
6. Data hasil surveillance (PPI)
7. Data evaluasi mutu Profil Ringkas Medis Rawat Jalan
(PRMRJ)
8. Data Evaluasi mutu dan keselamatan pasien proses
Rujukan
9. Data Evaluasi mutu dan keselamatan Pasien yang terkait
dengan pelaksanaan pendidikan di Rumah Sakit
 KRITERIA PRIORITAS

1. Masalah yang paling banyak di rumah sakit.

2. Jumlah yang banyak (High volume).
3. Proses berisiko tinggi (High process).
4. Ketidakpuasan pasien dan staf.
5. Kemudahan dalam pengukuran.
6. Ketentuan Pemerintah / Persyaratan Eksternal.
7. Sesuai dengan tujuan strategis rumah sakit.
8. Memberikan pengalaman pasien lebih baik
(patient experience).
 PERTIMBANGAN LAIN RS
DALAM MENETAPKAN
PRIORITAS
1. Misi Rumah Sakit
2. Data-data permasalahan
3. Sistem dan standar yang belum
terstandarisasi , sehingga pelayanan
bervariasi
4. Dampak dari perbaikan
5. Dampak pada perbaikan sistem
6. Riset klinik dan pendidikan program profesi
kesehatan
Alur Pemilihan Indikator Mutu Unit Kerja

1. Identifikasi masalah
2. Pemilihan Pemilihan masalah
yang ingin/dapat diperbaik
3. Dasar pemilihan : capaian Standar Pelayan
Minimal (SPM) yang belum memenuhi target,
4. Penyusunan profil indikator
5. Pelaksanaan uji coba pengumpulan data
6. Pelaksanaan evaluasi
7. Penetapan indikator
8. Pelatihan
9. Pengumpulan data
 KRITERIA
PEMILIHAN
IMP UNIT
1. Indikator nasional mutu dimana
sumber data ada di unit tersebut
2. IMPRS, sumber data ada di unit
dan menjadi indikator mutu unit
3. Fokus mengukur hal-hal yang
ingin diperbaiki.
4. Melakukan koordinasi dengan
Komite Medis
5. Evaluasi kontrak pelayanan klinis
atau non klinis,
 PEMILIHAN INDIKATOR
MUTU PRIORITAS
Direktur menetapkan kepala
UNIT unit untuk memilih
indikator mutu prioritas di unit kerjanya.
Effective,
efficient,
accessible,
Mutu unit acceptable/p
IMP UNIT
pelayanan/kerj atient-
centred,
a equitable,
and safe“

Kepala unit melibatkan seluruh staf dalam

pengukuran indikator prioritas RS (TKRS.10)
Alur Pelaporan data
MANAJEMEN DATA

PENGUMPULAN DATA

VALIDASI DATA

ANALISA

DATA

VISUALISASI DATA
DG GRAFIK 11
 PENGUMPULAN DATA

• Pengumpulan data meliputi pencatatan dan pengambilan data yang

diperlukan untuk pemantauan indicator mutu termasuk didalamnya adalah
data manajemen risiko, manajemen system utilitas, pencegahan dan
pengendalian infeksi
• Pengumpul data dilakukan oleh petugas yang ditunjuk dibawah tanggung
jawab PIC pengumpul data dengan mengacu pada profil indicator mutu
 PENGUMPULAN DATA
Pengumpulan data indicator mutu adalah proses mengumpulkan data mutu RS dari sumber data yang
tersedia dengan cara yang telah diteatapkan di dalam profil indicator mutu

Tujuan dari pengumpulan data untuk memperoleh informasi yang dibutuhkan dalam rangka mencapau
tujuan dari pengukuran indikator

Pengumpulan data dilakukan oleh unit kerja yang bertanggung jawab terhadap indicator mutu

Petugas pengumpul data harus dilatih

Kepala unit kerja melakukan supervise pengumpulan data

Pengumpulan data dikoordinasikan dan disupervisi oleh komite mutu

 TAHAPAN PENGUMPULAN DATA
1. Mengidentifikasi sumber data (sumber data primer dan
sekunder)
2. Menetapkan rencana sampling (teknik sampling dan besar
Lihat di
sampel)
3. Menetapkan elemen data yang akan dikumpulkan profil
(numerator dan denumerator) indikator
4. Mengembangkan instrument pengumpulan data
(formulir
observasi dan formulir pengumpulan data)
5. Menetapkan frekuensi pengumpulan data (sesuai yang ada Regulasi untuk
di profil indicator) setiap indikator
6. Membuat rencana distribusi data (internal atau eksternal,
internal kemana saja)
7. Menetapkan penanggungjawab (PIC : Person in charge)
pengumpul data di unit

15

PENTINGNYA
• RS mempunyai tanggung
jawab untuk mengumpulkan
dan validasi data.
• Ketika RS membuat data untuk
publik maka pimpinan RS
mempunyai tanggung jawab untuk
menjamin KEANDALAN data
• Publik mempunyai HAK
KEAKURATAN DATA.
VALIDASI DATA
TUJUAN APLIKASI
• Monitoring akurasi data • Tanggung jawab mutu
pelayanan kesehatan untuk
yg dikumpulkan masyarakat/publik.
• Verifikasi bahwa • Mendorong peningkatan
pengambilan data dalam proses pengumpulan
adalah konsisten dan data.
• Ukuran yang dapat
reproducible dipercaya untuk potensial
• Verifikasi ekspektasi benchmarking selanjutnya
tentang volume data • Meningkatkan kepercayaan
dalam gerakan pembuatan
yang dikumpulkan.
keputusan berdasarkan data.
 MEKANISME VALIDASI DATA
SIAPA YANG MELAKUKAN
 Komite/Panitia/Tim PMKP
VALIDASI
 Ka Instalasi pelayanan/Ka Unit
DATA
Pelayanan
 Prinsip : validator adalah
bukan pengumpul data
(orang ke dua)
KAPAN DILAKUKAN
Indikatorr atau Profil Data di publikasi diwebsite
 Bila indikator klinik baru indicator berubah atau media lain
saja dikumpulkan(indikator
baru)
 Bila ada perubahan sumber
data, numerator, denumerator,
definisi operasional, subyek
pengumpulan data dirubah &
PIC pengumpul data
 KETENTUAN VALIDASI DATA
a. Indikator baru diterapkan digantikan dengan format elektronik
Data
khususnya,yang berasal dari
d. indikator sehingga sumber data sekarang berupa
yang adaindikator
dimaksudkan telahmembantu
untuk diubah
klinis yangtanpa
RS kertas maupun elektronik
melakukan
ada penjelasan evaluasi &
meningkatkan proses atau hasil f. Subyek dari pengumpulan data telah
klinise.
yangSumber
penting data telah diubah, diubah, seperti perubahan umur rata-rata
b. Agar diketahui publik, data seperti
dimuat kalau pasien, komorbiditas, perubahan protokol
disebagiandari
web site RS ataurekam
dengan cara lain pasienriset, penerapan pedoman praktek yang
medis baru, atau teknologi baru dan metodologi
c. Suatu perubahan telah dilakukan
terhadap indikator : baru pengobatan
diperkenalkan/dilaksanakan.
- cara pengumpulan data diubah
- proses pengambilan data,
- pengumpul data diganti
 PROSEDUR VALIDASI DATA
a). Mengumpulkan ulang data oleh d). Kalkulasi akurasi dng membagi jml elemen

orang kedua
dalam yang tidak terlibat
pengumpulan elemen
data ygdikalikan dng 100.
ditemukan dng Tktotal
akurasi
jml 90data
%
sebelumnya
data adalah patokan yang baik.
b). Menggunakan sample statistik e). Jika elemen data yg diketemukan ternyata
sahih dari catatan, kasus dan data tidak sama, dng catatan alasan
lain. Sample 100 % nya
(misalnya data tidak jelas definisinya) &
hanya jika jumlah pencatatan,
dibutuhkan dilakukan tindakan koreksi
kasus atau data lainnya sangat f). Koleksi sample baru semua
kecil jumlahnya. setelah
tindakan koreksi dilakukan
c).Membandingkan data asli dengan memastikan menghasilkan
untuk
data yang dikumpulkan ulang tindakan
tingkat akurasi yang diharapkan (lihat juga
KPS.11, EP 4)
 ANALISADATA
Sasaran dari analisis data adalah agar dapat dilakukan
PERBANDINGAN bagi rumah sakit melalui empat cara :
1. Dengan diri sendiri dalam waktu tertentu, seperti dari
bulan ke bulan atau satu tahun ke tahun berikutnya.
2. Dengan rumah sakit lain yang sama
seperti
menggunakan data base referensi
3. Dengan standar, seperti ditetapkan oleh badan
akreditasi, ikatan profesional atau menggunakan
ketentuan yang ditetapkan dalam undang-undang
atau peraturan.
4. Dengan praktek-praktek yang diakui di kepustakaan
sebagai pedoman praktek yang lebih baik atau paling
baik
Perbandingan ini membantu rumah sakit memahami
sumber dan sifat perubahan yang tidak dikehendaki serta
membantu fokus pada upaya perbaikan.
YANG PERLU
DIPERHATIKAN !
• Analisa data dengan menggunakan alat
statistik → Run chart, control, chart,
pareto, histogram → merupakan pilihan
untuk setiap indicator
• Hasil analisa melalui grafik sangat
membantu memperlihatkan perubahan
apakah menuju perbaikan sesuai yang
diharapkan
• Analisis data BUKAN DENGAN
PDSA/PDCA.
• PDSA/PDCA → Untuk rencana perbaikan
yang memerlukan uji coba
 • RUN CHART
• CONTROL CHART
• PARETO
• INDIKATOR MUTU NASIONAL • DIBANDINGKAN • BAR DIAGRAM
• INDIKATOR MUTU PRIORITAS RS • DI DALAM RS/ TREND
• INDIKATIR MUTU UNIT • DG RS LAIN
• DG STANDAR
METODE STATISTIK
• DG PRAKTIK TERBAIK

PENGUMPULAN DATA ANALISIS DATA LAPORAN

VALIDASI DATA
DIREKTUR RS
PEMILIK RS
• Run chart sangat bermanfaat tergantung berapa RUN
CHART
banyak data yang dikumpulkan, sangat sederhana dan
mudah diinterpretasikan

• Run chart juga dikenal sebagai grafik garis adalah grafik sederhana yang menggambarkan data dari waktu ke
waktu
• Dapat membantu RS menentukan apakah suatu petubahan adalah peningkatan atau perubahan
• Setelah RS melakukan peningkatan, RS dapat menggunakan run chart untuk tentukan apakah RS
mempertahankan hasil yang dicapai
• Run chartdapat digunakan untuk melihat semua jenis ukuran dari waktu ke waktu. Contoh : biaya, LOS (lama
menginap), jumlah dan presentase
 CONTROL HISTOGRAM
CHART Jumlah tenaga kesehatan tahun 2016-2019
• Adalah grafik yg menggambarkan data dari
waktu ke waktu, control chrat lebih spesifik
daripada Run Chart karena dapat menilai
apakah proses berada dalam kontrol/tidak;
garis kontrol atas (UCL) dan garis control
bawah (LCL)
• Control chart merupakan cara analisa hasil
yang lebih rumit dan memerlukan data lebih
banyak
• Control chart mirip run chart, namun lebih • Data ditampilkan dalam grafik.
memiliki daya statistik untuk mendeteksi
• Mudah utk melihat trend
perubahan
• Tidak ideal untuk analisis statistik.
• Control chart digunakan untuk QI, dan juga
untuk monitoring perbaikan (contoh :
dashboard atau scorecard)
PARETO
CHART
• Pareto chart merupakan tool yg
membantu tim melihat penyebab atau
masalah yg paling sering terjadi.
• Chart memperlihatkan aktifitas atau
area
yg berkontribusi paling buruk mutunya
• Pareto chart berbasis teori bahwa jumlah
kecil penyebab akan memiliki kontribusi
paling buruk mutunya
• Bila beberapa aktifitas berkontribusi paling
besar pada masalah disebut Pareto Effect
• A classic Pareto Effect diamati bila 20 %
penyebab berkontribusi pada 80 % semua
masalah
 ANALISIS DATA DENGAN
MEMBANDINGKAN RS LAIN

• Saran  data yg dibandingkan adalah data

PPI (hasil surveilance PPI)
• Langkah-langkah membandingkan data :
- Melakukan pertemuan dng RS pembanding
- Menyamakan profil/kamus indikator
- Melakukan training bersama PJ/PIC
pengumpul data dari RS & RS Pembanding
ANALISIS DATA DENGAN MEMBANDINGKAN STANDAR
 PDCA
( PLAN DO CHECK
ACTION)
 FORM PDSA

Topik uji coba : .......... Cara : .................. Siklus : ............

PLAN :
Saya berencana : ...........
Saya berharap : ............
Tindakan yg akan
dilakukan :
DO
Apa yang diamati :
STUDY
Apa yg dapat
Apakah sesuaidipelajari
dng measurement goal
ACTION :
Apa yg dapat anda simpulkan dari siklus
ini
 CARA MENGISI FORM PDSA

PLAN
Saya berencana untuk : Tulis pernyataan singkat tentang apa yg akan anda
rencanakan dalam uji ini. Rencana ini lebih fokus dan lebih kecil. Rencana ini
merupakan sebagian kecil dari implementasi tool
Saya berharap : Tulis ukuran atau outcome yg akan anda capai . Anda bisa
memiliki
data kuantitatif atau kualitatif
Langkah-langkah : Tulis langkah-langkah yg anda akan lakukan dalam siklus,
termasuk hal berikut :
Populasi dimana anda bekerja – apakah anda mengamati perilaku pasien,
dokter
atau perawat
Batas waktu yg anda lakukan utk studi ini  INGAT : tdk perlu waktu lama
DO
Setelah anda membuat PLAN, anda akan memutuskan untuk mengamati apa yg terjadi

Apa yang anda amati ?

Tulis hasil observasi selama implementasi termasuk bagaimana reaksi misalnya pasien,
dokter, perawat. Bagaimana PLAN sesuai dengan sistem atau alur visit pasien. Anda bisa
bertanya, “ Apakah semuanya berjalan sesuai rencana ?” Apakah saya harus modifikasi
PLAN
STUDY
Setelah implementasi anda akan amati hasil

Apa yang dapat anda pelajari ? Apakah sesuai measurement goal ?

Dari sini anda dapat melihat implementasi telah sesuai sasaran

anda

ACT
Apa yang dapat anda simpulkan dari siklus ini ?

Disini anda dapat menulis kesimpulan dari implementasi ini, apakah berhasil atau tidak.
Bila tidak berhasil, apa yg akan anda lakukan selanjutnya pada siklus berikut agar
implementasi berhasil, Jika berhasil, apakah anda siap untuk menyebarkan ke seluruh
orang ?