Lampiran 1

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM 04.01

RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01
Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu
Kelengkapan pelaksanaan pengisian asesmen awal pasien baru dalam waktu selambat-lambatnya 24
Ruang : Bulan :
No Nama No RM DPJP Form Diisi Kelengkapan
Keteran
Ps
 Assesmen Awal Medis Lngk tdk ga

Verifikasi: Jumlah:
 DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM 04.01
RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01
Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu
Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium Patologi Klinik
Ruang : Bulan :
No Nama Pasien No RM Jns Rik Jam
Penyerahan
 Rtn Cyto form permin
Rik
Verifikasi: Pengumpul data:
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM 04.01
RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01
Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu
Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Thorax Foto untuk Pasien Rawat Jalan
Ruang : Bulan :
No Nama No RM Jam ps di daftar Jam hsl diterima Rentang wkt Ket
Verifikasi: Pengumpul data:
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM 04.01
                RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01              

Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu

 Angka ketidak lengkapan Laporan Operasi

Ruang :                                           Kelengk Item yang harus Bulan

diisi :                         
apan Nama Diagns L
T
 Kelengk Item yang harus diisi

apan Nama Diagns L

No Nama Pasien No RM Umur Ps T

Verifikasi:
 53

Data Indikator mutu

alam waktu selambat-lambatnya 24 jam sesudah masuk RS
Bulan :

Lngk tdk gan

Jumlah:
 54

Data Indikator mutu

aboratorium Patologi Klinik
Bulan :
Jam hsl diterima Rentang wkt Ket
loket
hsl
orm permin
ik
Pengumpul data:
 55

Data Indikator mutu

x Foto untuk Pasien Rawat Jalan
Bulan :
erima Rentang wkt Ket
Pengumpul data:
 56

Data Indikator mutu

an Laporan Operasi

g harus Bulan
diisi :                                           
Diagns L
g harus diisi

Diagns L

Pengumpul
data:
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM 04.01
RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01

Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu

Penulisan Resep Obat Sesuai Formularium oleh Dokter

Ruang : Bulan :  
Klnk

al
sesu
No Nama No RM Dokter
D
H
Verifikasi: Pengumpul data:
 57

ator mutu
um oleh Dokter

an :  
peresepan

al
sesu tdk Jns obat yg

ai
tdk sesuai Ket
form

Pengumpul data:
 DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM 04.01
RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01

Formulir Pengumpulan Data Ind

Kesalahan Penulisan Resep (Pre

Ruang : Bulan :
No Nama No RM Ruang Obat dr

Pengumpul data:
Verifikasi:
 58

Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu

Kesalahan Penulisan Resep (Prescription Errors)

Bulan :
Jenis Kesalahan penulisan Ket
Tulisan Bntk Dosis Aturan
tak sediaan pakai
terbaca
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM 04.01
RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01

Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu

Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 48 jam Sejak Setelah selesai Pelayanan Ra

Ruang : Bulan :
No Nama ps No RM DPJP

Jumlah:
Verifikasi:
 61

H IM 04.01

Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu

Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 48 jam Sejak Setelah selesai Pelayanan Rawat Inap

Bulan :
Lembar RM yang terisi lengkap Dikrm 48
 jam
ya tdk ya tdk
 61

Inap

Ket
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM 04.01
RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01

Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu

 Angka kejadian dekubitus grII/Lebih akibat perawatan di rumah sakit

Ruang : Bulan :

No Nama Ps No RM Dx DPJP

Verifikasi: Pengumpul data:

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM 04.01
RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01

Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu

Kelengkapan informasi untuk mendapatkan persetujuan pasien pada setiap penel

No Nama Peneliti Instansi No Ijin pnltan Judul Indiktr

Pengumpul data:
Verifikasi:
 62

ata Indikator mutu

kibat perawatan di rumah sakit

Bulan :
D
Ya teridentfks e
Tdk h-ke? k
u
Pengumpul data:
b
i
t
u
s

J
k

y
a
,

K
e
t
 63

ata Indikator mutu

tujuan pasien pada setiap penelitian kli nik

No Ijin pnltan Judul Indiktr Jns Intervensi Nm ps Kelengkapan

Ket
Lngk tdk
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM 04.01
RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01

Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu

Kepuasan pegawai

No Kode Resp Unit Kerja Indek Indek kepuasan Ket

Watnap Watlan Kabed Jang Staf
Penunj Diag admin
ang
Pengumpul data:
Verifikasi:
 74

mpulan Data Indikator mutu

uasan pegawai

Indek Indek kepuasan Ket

≤ 80% ≥ 80%

ngumpul data:
Verifikasi:
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM 04.01
RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01
Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu Trend 10 besar diagnose dan data demograf

N
Hypertensi o

1
2 ISPA .

3 Stroke

4. Kelainan Refraksi

5. Katarak

6. Nyeri Pinggang

7. Spondiliosis

8. Tonsilitis

9. Gastritis

10. Diare
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM 04.01
RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01
Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu Cash Ratio
Bulan: Pebruari Tahun 2015

No Bulan Current liabilities Kewajiban Cash Ratio

1 Pebruari Rp. 2.877.992.811,- Rp 2.580.101.782,- 89,65 %
Verivikator Pengumpul data
 75

utu Trend 10 besar diagnose dan data demografi Bulan Januari 2019

Macam Penyakit Jumlah

140

100

80

4. Kelainan Refraksi 78

5. Katarak 62

6. Nyeri Pinggang 55

7. Spondiliosis 50

8. Tonsilitis 40

9. Gastritis 30

10. Diare 20
 76

engumpulan Data Indikator mutu Cash Ratio

Bulan: Pebruari Tahun 2015

Kewajiban Cash Ratio

Rp 2.580.101.782,- 89,65 %
Pengumpul data
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM 04.01
RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01
Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu Respon Time Pelayanan Apotik Obat

Tanggal :
No Nama Pasien No Rm Nama Obat Jam Diambil

Obat
Verifikasi: Jumlah:
 88

Pelayanan Apotik Obat Racik

Jam Diterima Rentang Waktu

Hasil Obat Kolom 6 Dan 7 Keterangan

Jumlah:
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM 04.01
RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01

Formulir Pengumpulan Data Indikator m

Bulan :  Angka ketidaklengkapan laporan oper

No Nama No RM Operator
 89

Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu

 Angka ketidaklengkapan laporan operasi

Kelengkapan Keterangan

Lngkp Tdk
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM 04.01
RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01

Formulir Pengumpulan Data Indikator m

Bulan : Kesalahan Kejadian Dispensing Obat Oleh F

No Nama
Tanggal resep
 90

AH IM 04.01

Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu

Kesalahan Kejadian Dispensing Obat Oleh Farmasi

Jenis obat
keterangan
Salah ambil Salah hitung Obat kosong