53

Lampiran 1

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM 04.01

RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01

Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu

Kelengkapan pelaksanaan pengisian asesmen awal pasien baru dalam waktu selambat-lambatnya 24 jam sesudah masuk RS

Ruang : _________________ Bulan : _________________

No Nama No RM DPJP Form Diisi Kelengkapan Keteran

Ps  Assesmen Awal Medis Lngk tdk gan

i
n g
h
k
a n
d
b u i T lo
lm d n y e e s t H g or
D B A G K N P M T G U

Verifikasi: Jumlah:
 54

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM 04.01

RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01

Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu

Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium Patologi Klinik

Ruang : _________________ Bulan : _________________

No Nama Pasien No RM Jns Rik Jam Jam hsl diterima loket Rentang wkt Ket
Penyerahan hsl
form permin
Rtn Cyto
Rik

Verifikasi: Pengumpul data:

 55

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM 04.01

RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01

Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu

Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Thorax Foto untuk Pasien Rawat Jalan

Ruang : _________________ Bulan : _________________

No Nama No RM Jam ps di daftar Jam hsl diterima Rentang wkt Ket

Verifikasi: Pengumpul data:

 56

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM 04.01

RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01

Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu

 Angka ketidak lengkapan Laporan Operasi

Ruang : _________________ Bulan : _________________

Kelengk Item yang harus diisi

apan Nama Diagns
L T h
i p d
p st t p s p la b
No Nama Pasien No RM Umur Ps tr i s s o a o b li
p s s p O e n p i ikl c h
p O et p n n a o a p s m a
O tr In s o o
t k a i
al
i
al s O p p e r
l nt e s d s el p m t p d
g p s wr n er o in u u e a o s T T
n nI
T O A P A P P T J M M S L K T T

Verifikasi: Pengumpul data:

 57

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM 04.01

RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01

Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu

Penulisan Resep Obat Sesuai Formularium oleh Dokter

Ruang : _________________ Bulan : _____ 

Klnk peresepan
sesu tdk Jns obat yg
f l h al
No Nama No RM e k a e Dokter tdk sesuai Ket
ml
ur a ar kl s a d T ta i
D s ai
a iw a u b n e H a i D o form
D P J S K O A B T M G IG H R

Verifikasi: Pengumpul data:

 58

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM 04.01

RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01

Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu

Kesalahan Penulisan Resep (Prescription Errors)

Ruang : _________________ Bulan : _________________

No Nama No RM Ruang Obat dr Jenis Kesalahan penulisan Ket

Tulisan Bntk Dosis Aturan
tak sediaan pakai
terbaca

Pengumpul data:
Verifikasi:
 61

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM 04.01

RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01

Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu

Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 48 jam Sejak Setelah selesai Pelayanan Rawat Inap

Ruang : _________________ Bulan : _________________

Lembar RM yang terisi lengkap Dikrm 48 Ket

No Nama ps No RM DPJP  jam
ya tdk ya tdk

Jumlah:
Verifikasi:
 62

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM 04.01

RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01

Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu

 Angka kejadian dekubitus grII/Lebih akibat perawatan di rumah sakit

Ruang :______________________ Bulan :__________________

Dekubitus Jk ya, Ket

No Nama Ps No RM Dx DPJP Ya Tdk teridentfks
h-ke?

Verifikasi: Pengumpul data:

 63

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM 04.01

RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01

Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu

Kelengkapan informasi untuk mendapatkan persetujuan pasien pada setiap penelitian kli nik

Kelengkapan
No Nama Peneliti Instansi No Ijin pnltan Judul Indiktr Jns Intervensi Nm ps Ket
Lngk tdk

Pengumpul data:
Verifikasi:
 74

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM 04.01

RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01

Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu

Kepuasan pegawai

No Kode Resp Unit Kerja Indek Indek kepuasan Ket

Watnap Watlan Penunj Kabed Jang Staf ≤ 80% ≥ 80%
ang Diag admin

Pengumpul data:
Verifikasi:
 75

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM 04.01

RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01

Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu

Trend 10 besar diagnose dan data demografi
Bulan Januari 2019

No Macam Penyakit Jumlah

1. Hypertensi 140

2. ISPA 100

3. Stroke 80

4. Kelainan Refraksi 78

5. Katarak 62

6. Nyeri Pinggang 55

7. Spondiliosis 50

8. Tonsilitis 40

9. Gastritis 30

10. Diare 20
 76

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM 04.01

RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01

Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu

Cash Ratio
Bulan: Pebruari Tahun 2015

No Bulan Current liabilities Kewajiban Cash Ratio

1 Pebruari Rp. 2.877.992.811,- Rp 2.580.101.782,- 89,65 %

Verivikator Pengumpul data

 88

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM 04.01

RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01

Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu

Respon Time Pelayanan Apotik Obat Racik

Tanggal : _________________

Rentang Waktu
Jam Diambil Jam Diterima
No Nama Pasien No Rm Nama Obat Kolom 6 Dan 7 Keterangan
Obat Hasil Obat

Verifikasi: Jumlah:
 89

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM 04.01

RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01

Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu

 Angka ketidaklengkapan laporan operasi
Bulan : _________________

Keterangan
Kelengkapan
No Nama No RM Operator
Lngkp Tdk
 90

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM 04.01

RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01

Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu

Kesalahan Kejadian Dispensing Obat Oleh Farmasi
Bulan : _________________

Tanggal keterangan
No Nama Jenis obat
resep
Salah ambil Salah hitung Obat kosong