Kepatuhan Identifikasi Pada Pasien Neurologi

Judul indikator Kepatuhan Identifikasi Pada Pasien Neurologi

Dasar pemikiran 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI tentang
Keselamatan Pasien.
2. Ketepatan identifikasi menjadi sangat penting
untuk menjamin keselamatan pasien selama
proses pelayanan dan mencegah insiden
keselamatan pasien.
3. Untuk menjamin ketepatan identifikasi pasien
maka diperlukan indikator yang mengukur dan
memonitor tingkat kepatuhan pemberi
pelayanan dalam melakukan proses
identifikasi. Dengan adanya indikator
tersebut diharapkan pemberi pelayanan
akan menjadikan identifikasi sebagai proses
rutin dalam proses pelayanan
Dimensi mutu Keselamatan
Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi pelayanan untuk
melakukan identifikasi pasien dalam melakukan
tindakan pelayanan.
Definisi operasional 1. Pemberi pelayanan terdiri dari tenaga medis
dan tenaga kesehatan.
2. Identifikasi pasien secara benar adalah proses
identifikasi yang dilakukan pemberi pelayanan
dengan menggunakan minimal dua penanda
identitas seperti: nama lengkap, tanggal lahir,
nomor rekam medik, NIK sesuai dengan yang
ditetapkan di Rumah Sakit.
3. Identifikasi dilakukan dengan cara visual
(melihat) dan atau verbal (lisan).
4. Pemberi pelayanan melakukan identifikasi
pasien secara benar pada setiap keadaan
terkait tindakan intervensi pasien seperti :
 Pemberian pengobatan : pemberian obat,
pemberian cairan intravena, pemberian
darah dan produk darah, radioterapi, dan
nutrisi.
 Prosedur tindakan : tindakan operasi atau
tindakan invasif lainnya sesuai kebijakan
 yang ditetapkan rumah sakit.
 Prosedur diagnostik : pengambilan sampel,
pungsi lumbal, endoskopi, kateterisasi
jantung, pemeriksaan radiologi, dan lain-
lain.
 Kondisi tertentu : pasien tidak dapat
berkomunikasi (dengan ventilator), pasien
bayi, pasien tidak sadar, bayi kembar.
5. Identifikasi pasien dianggap benar jika pemberi
pelayanan melakukan identifikasi seluruh
tindakan intervensi yang dilakukan dengan
benar.
Jenis indikator Proses
Satuan Pengukuran Persentase
Numerator (pembilang) Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan
identifikasi pasien secara benar dalam periode
observasi
Denominator (penyebut) Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi
dalam periode observasi
Target Pencapaian 100%
Kriteria: Kriteria Inklusi:
 Semua pemberi pelayanan yang memberikan
pelayanan kesehatan.
Kriteria Eksklusi
 Tidak ada
Formula Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan
identifikasi pasien secara benar dalam periode
observasi
X 100%
Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi
dalam periode observasi
Metode Pengumpulan Observasi
Data
Sumber Data Hasil observasi
Instrumen Pengambilan Formulir Observasi Kepatuhan Identifikasi Pasien
Data
Besar Sampel  Total Sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
 Total Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
Cara Pengambilan Sampel Non Probability Sampling – Consecutive Sampling
Periode Pengumpulan Bulanan
Data
Penyajian Data  Tabel
 Run chart
Periode Analisis dan Bulanan, Triwulanan, Tahunan
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Komite Keselamatan Pasien
 Peningkatan Komunikasi yang Efektif Verbal Order yang di tanda tangani
dokter & Perawat dalam 24 jam

Judul indikator Peningkatan Komunikasi yang Efektif Verbal Order

yang di tanda tangani dokter & Perawat dalam 24
jam
Dasar pemikiran Elemen Akreditasi SNARS
Dimensi mutu Keselamatan&Kenyamanan
Tujuan Tergambarnya tanggungjawab dokter & Perawat
untuk menandatangani verbal order dalam 24 jam
Definisi operasional  Verbal order adalah komunikasi efektif
antara perawat/staf medis dengan dokter
dalam memberikan pelayanan kepada
pasien
 Pemantauan dan input data oleh masing-
masing ruangan / instalasi / unit
 Evaluasi oleh PJ Keselamatan Pasien
Jenis indikator Proses
Satuan Pengukuran Persentase
Numerator (pembilang) Jumlah verbal order yang ditandatangani dokter &
Pasien dalam 24 jam
Denominator (penyebut) Jumlah seluruh verbal order
Target Pencapaian 100%
Kriteria: Kriteria Inklusi:
 Semua Verbal Order
Kriteria Eksklusi
 Tidak ada
Formula Jumlah verbal order yang ditandatangani dokter &
Pasien dalam 24 jam
X 100%
Jumlah seluruh verbal order
Metode Pengumpulan Concurent
Data
Sumber Data IGD / IRNA / IMP / IARI
Instrumen Pengambilan Data hasil survei/pengamatan
Data
Besar Sampel  Total Sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
 Total Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
Cara Pengambilan Sampel Non Probability Sampling – Consecutive Sampling
Periode Pengumpulan Bulanan
Data
Penyajian Data  Tabel
 Run chart
Periode Analisis dan Tahunan
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Kepala IGD / IRNA / IMP / IARI /
Penanggungjawab Keselamatan Pasien
 Pelabelan Obat High Allert pada pasien Neurologi

Judul indikator Pelabelan Obat High Allert pada pasien Neurologi

Dasar pemikiran Obat High alert merupakan obat beresiko tinggi

terhadap keselamatan pasien. Perlu kewaspadaan
secara khusus untuk mempermudah identifikasi
sehingga kemungkinan kesalahan pemakaian
obat High Alert dapat dicegah
Dimensi mutu Keselamatan
Tujuan meningkatkankewaspadaan dan keamanan
penyediaan obat high alert di Instalasi Farmasi .
Definisi operasional Kewaspadaan Obat High Alertdi IGD adalah
pemberianlabel Obat High Alert pada setiapObat
kategoriHigh Alert yang dikeluarkan
Jenis indikator Proses
Satuan Pengukuran Persentase
Numerator (pembilang) Jumlah obat high alertyang dikeluarkan dan di
diberilabel high alert
Denominator (penyebut) Jumlah seluruh stok obat kategoriHigh Alert di IGD
Target Pencapaian 100%
Kriteria: Kriteria Inklusi:
 Semua stok obat kategori High Alert
Kriteria Eksklusi
 Tidak ada
Formula Jumlah obat high alertyang dikeluarkan dan di
diberilabel high alert
X 100%
Jumlah seluruh stok obat kategoriHigh Alertdi IGD
Metode Pengumpulan Observasi
Data
Sumber Data Formulir ambil data ISKP 3
Instrumen Pengambilan Formulir Observasi Kepatuhan Identifikasi Pasien
Data
Besar Sampel  Total Sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
 Total Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
Cara Pengambilan Sampel Non Probability Sampling – Consecutive Sampling
Periode Pengumpulan Bulanan
Data
Penyajian Data  Tabel
  Run chart
Periode Analisis dan Bulanan, Triwulanan, Tahunan
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Ka.Instalasi Farmasia
 Angka Kepatuhan Perawat dalam melakukan Handhygiene

Judul indikator Angka Kepatuhan Perawat dalam melakukan

Handhygiene

Dasar pemikiran 1. Peraturan Menteri Kesehatan tentang

Keselamatan Pasien.
2. Peraturan Menteri Kesehatan tentang
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di
Fasyankes.
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia tentang Pedoman Pencegahan
Dan Pengendalian Coronavirus Disease 2019
(COVID-19).
4. Peraturan Menteri Kesehatan tentang
Keselamatan dan Kesehatan Kerja di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan.
5. Petunjuk Teknis Alat Pelindung Diri (APD).
Rumah Sakit harus memperhatikan kepatuhan
pemberi pelayanan dalam menggunakan APD
sesuai dengan prosedur.

Dimensi mutu Keselamatan

Tujuan 1. Mengetahui tingkat kepatuhan cuci tangan
Petugas
2. Meningkatkan kepatuhan cuci tangan petugas
.
Definisi operasional Kepatuhan yang dilakukan oleh petugas untuk
melaksanakan cuci tangan berdasarkan 6 langkah
cuci tangan

Jenis indikator Proses

Satuan Pengukuran Persentase
Numerator (pembilang) Action/ tindakan hand hygiene yang dilakukan
Denominator (penyebut) Indikasi untuk melakukan hand hygiene

Target Pencapaian 100%

Kriteria: Kriteria Inklusi:
 Seluruh petugas yang mempunyai opportunity/
indikasi
cuci tangan
 Kriteria Eksklusi
 Tidak ada
Formula Action/ tindakan hand hygiene yang dilakukan
X 100%
Indikasi untuk melakukan hand hygiene

Metode Pengumpulan Observasi

Data
Sumber Data Laporan
Instrumen Pengambilan Data Hasil Pengamatan
Data
Besar Sampel  Total Sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
 Total Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
Cara Pengambilan Sampel Non Probability Sampling – Consecutive Sampling
Periode Pengumpulan Bulanan
Data
Penyajian Data  Tabel
 Run chart
Periode Analisis dan Bulanan, Triwulanan, Tahunan
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Kainstalwatnap
 Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh pada pasien neurologi

Judul Indikator Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien

Jatuh pada pasien Neurologi
Dasar Pemikiran Permenkes tentang Keselamatan Pasien
Dimensi Mutu Keselamatan
Definisi Operasional 1. Upaya pencegahan risiko jatuh meliputi:
a. Asesment awal risiko jatuh
b. Assesment ulang risiko jatuh
c. Intervensi pencegahan risiko jatuh
1. Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien
jatuh adalah pelaksanaan ketiga upaya
pencegahan jatuh pada pasien yang berisiko
tinggi jatuh sesuai dengan standar yang
ditetapkan rumah sakit
Jenis Indikator Proses
Satuan Pengukuran Persentase
Numerator (pembilang) Jumlah pasien Neurologi berisiko tinggi jatuh
yang mendapatkan ketiga upaya pencegahan
risiko jatuh
Denominator (penyebut) Jumlah pasien Neurologi berisiko tinggi jatuh yang
diobservasi
Target Pencapaian 100%
Kriteria Kriteria Inklusi :
 Pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh
Kriteria Eksklusi :
 Pasien yang tidak dapat dilakukan asesmen
ulang maupun edukasi seperti pasien
meninggal, pasien gangguan jiwa yang sudah
melewati fase akut, dan pasien menolak
intervensi
Formula Jumlah pasien Neurologi berisiko tinggi jatuh
yang mendapatkan ketiga upaya pencegahan
risiko jatuh
X 100 %
Jumlah pasien Neorologi yang berisiko tinggi
jatuh yang diobservasi
Metode Pengumpulan Retrospektif
Data
Sumber Data Data sekunder menggunakan data dari rekam
medis
Instrumen Pengambilan Formulir Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh
Data
Besar Sampel  Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
 Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
Cara Pengambilan Probability Sampling – Stratified Random Sampling
Sampel (berdasarkan Unit Pelayanan)
Periode Pengumpulan Bulanan
Data
Penyajian Data  Tabel
 Run chart
Periode Analisis dan Bulanan, Triwulanan, Tahunan
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Komite Keselamatan pasien
KELENGKAPAN ASESMEN AWAL KEPERAWATAN PADA PASIEN NEUROLOGI

Judul Indikator Kelengkapan Asesmen awal keperawatan pada pasien

Neurologi
dimensi safety
tujuan Tergambarnya pemahaman dan kedisiplinan SDM
Keperawatan dalam melakukan pengkajian asesmen pada
saat pasien masuk rumah sakit
Definisi operasional Asesmen adalah proses yang terus menerus dan dinamis
yang digunakan untuk mengumpulkan informasi dari data
keadaan fisik ,psikologis,social dan riwayat kesehatan
pasien sebagai bahan analisis informasi dan data,dan
mengidentifikasi dan merencanakan kebutuhan pelayanan
keperawatan pasien yang dilakukan saat pasien baru
pertama dirawat inap di Rumah sakit.
Jenis indikator proses
Satuan pengukur persentase
numerator Jumlah lembar Kelengkapan asesmen awal keperawatan
yang terisi lengkap
denominator Jumlah seluruh lembar Kelengkapan asesmen awal
keperawatan
Target pencapaian 100%
kriteria Kriteria Inklusif
 semua pasien baru
Kriteria eklusif
 Tidak Ada

Formula Jumlah lembaran Kelengkapan asesmen awal

keperawatan yang terisi lengkap
X100
Jumlah seluruh lembar Kelengkapan asesmen awal
keperawatan
Metode pengumpulan Retrospektif
data
Sumber data Rekam medis pasien
Instrument Formulir Kelengkapan asesmen awal keperawatan
Pengambilan Data
Besar sampel *Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30 )
*Rumus Slovin ( apabila jumlah populasi > 30)
Cara pengambilan Probability Sampling
sampel
Periode pengumpulan bulan
data
Periode pengumpulan Bulanan
data
Penyajian data ◻ tabel
◻Run chart
Penanggung jawab Kepala instalasi unit
KELENGKAPAN ASESMEN AWAL MEDIS PADA PASIEN NEUROLOGI

Judul Indikator Kelengkapan Asesmen awal medis pada pasien Neurologi

dimensi safety
tujuan Tergambarnya pemahaman dan kedisiplinan tenaga medis
dalam melakukan pengkajian asesmen pada saat pasien
masuk rumah sakit
Definisi operasional Asesmen Awal Medis Dikategorikan lengkap apabila item
sebagai berikut terisi: Nama, RM , Tanggal lahir ,tanggal
pemeriksaan, jam pemeriksaan, anamnesis (Keluhan
utama), riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit
terdahulu, riwayat penyakit keluarga, pemeriksaan umum
(kesadaran, tekanan darah, nadi, pernafasan, suhu,
keadaan umum, keadaan gizi), pemeriksaan fisik,
diagnose banding, diagnose kerja, terapi, rencana
tindakan, nama dokter&tanda tangan.pengisian harus
dilakukan dalam waktu 24 jam terhitung sejak pasien
masuk dari jam terdaftar disistem emed rumah sakit
Jenis indikator proses
Satuan pengukur persentase
numerator Jumlah lembaran ”Asesmen awal medis” yang terisi
lengkap
denominator Jumlah seluruh lembaran “asesmen awal medis”rawat inap
Target pencapaian 100%
kriteria Kriteria Inklusif :
 semua pasien baru
Kriteria Eklusif :


Formula Jumlah lembaran asesmen awal medis yang terisi lengkap

dalam setiap bulannya
X100
Jumlah seluruh formulir asesmen awal medis rawat inap
dalam sebulan
Metode pengumpulan Retrospektif
data
Sumber data Rekam medis pasien
Instrument Formulir asesmen awal medis
Pengambilan Data
Besar sampel *Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30 )
*Rumus Slovin ( apabila jumlah populasi > 30)
Cara pengambilan Probability Sampling
sampel
Periode pengumpulan bulan
data
Periode pengumpulan Bulanan
data
Penyajian data ◻ tabel
◻Run chart
Periode Analisis Dan Bulanan ,Triwulan,Tahunan
Pelaporan Data
WAKTU TUNGGU RAWAT JALAN

Judul Indikator Waktu Tunggu Rawat Jalan

Dasar Pemikiran 1. Undang-Undang tentang Rumah Sakit.
2. Rumah sakit harus menjamin ketepatan pelayanan
kesehatan termasuk di unit rawat jalan. Walaupun
tidak dalam kondisi gawat maupun darurat namun tetap
harus dilayani dalam waktu yang ditetapkan. Hal ini
untuk menjamin terpenuhinya kebutuhan pasien akan
rencana diagnosis dan pengobatan. Waktu tunggu
yang lama dapat menyebabkan ketidakpuasan pasien
dan keterlambatan diagnosis maupun pengobatan
pasien
Dimensi Mutu Berorientasi kepada pasien, tepat waktu
Tujuan Tergambarnya waktu pasien menunggu di pelayanan
sebagai dasar untuk perbaikan proses pelayanan di unit
rawat jalan agar lebih tepat waktu dan efisien sehingga
meningkatkan kepuasan pasien.
Definisi 1. Waktu tunggu rawat jalan adalah waktu yang
Operasional dibutuhkan mulai saat pasien kontak dengan petugas
pendaftaran sampai mendapat pelayanan
dokter/dokter spesialis.
2. Kontak dengan petugas pendaftaran adalah proses
saat petugas pendaftaran menanyakan dan
mencatat/menginput data sebagai pasien atau pada
saat pasien melakukan konfirmasi kehadiran untuk
pendaftaran online.
a. Pasien datang langsung, maka dihitung sejak
pasien kontak dengan petugas pendaftaran
sampai mendapat pelayanan dokter/ dokter
spesialis.
b. pasien mendaftar online, maka dihitung sejak
pasien melakukan konfirmasi kehadiran kepada
petugas pendaftaran sesuai jam pelayanan pada
pendaftaran online sampai mendapat pelayanan
dokter/ dokter spesialis.
c. Pasien anjungan mandiri, maka dihitung sejak
bukti pendaftaran tercetak pada anjungan mandiri
 sampai mendapat pelayanan dokter/ dokter
spesialis.
Jenis Indikator Proses

Satuan persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah pasien rawat jalan dengan waktu tunggu ≤ 60
(pembilang) menit
Denominator Jumlah pasien rawat jalan yang diobservasi
(penyebut)
Target Pencapaian ≥ 80%
Kriteria: Kriteria inklusi :
 Pasien yang berobat di rawat jalan

Kriteria eksklusi:
 Pasien medical check up, pasien poli gigi
 Pasien yang mendaftar online atau anjungan mandiri
datang lebih dari 60 menit dari waktu yang sudah
ditentukan
 Pasien yang ada tindakan pasien sebelumnya
Formula Jumlah pasien rawat jalan dengan waktu tunggu
≤ 60 menit
X 100%
Jumlah pasien rawat jalan yang diobservasi
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Sumber data sekunder antara lain dari:
1. Catatan Pendaftaran Pasien Rawat Jalan
2. Rekam Medik Pasien Rawat Jalan
3. Formulir Waktu Tunggu Rawat Jalan
Instrumen Formulir Waktu Tunggu Rawat jalan
Pengambilan Data
Besar Sampel  Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
 Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
Cara Pengambilan Probability Sampling – Simple Random
Sampel Sampling/Stratified Random sampling (berdasar
poliklinik rawat jalan)
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Penyajian Data  Tabel
 Run chart
Periode Analisis Bulanan, Triwulanan, Tahunan
danPelaporan
Data
Penanggung Kepala Instalasi unit
Jawab
 KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD)

Judul indikator Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)

Dasar pemikiran 6. Peraturan Menteri Kesehatan tentang
Keselamatan Pasien.
7. Peraturan Menteri Kesehatan tentang
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di
Fasyankes.
8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia tentang Pedoman Pencegahan
Dan Pengendalian Coronavirus Disease 2019
(COVID-19).
9. Peraturan Menteri Kesehatan tentang
Keselamatan dan Kesehatan Kerja di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan.
10. Petunjuk Teknis Alat Pelindung Diri (APD).
11. Rumah Sakit harus memperhatikan kepatuhan
pemberi pelayanan dalam menggunakan APD
sesuai dengan prosedur.
Dimensi mutu keselamatan
Tujuan 2. Mengukur kepatuhan petugas Rumah Sakit
dalam menggunakan APD
3. Menjamin keselamatan petugas dan pengguna
layanan dengan cara mengurangi risiko infeksi
Deinisi operasional 1. Alat pelindung diri (APD) adalah perangkat alat
yang dirancang sebagai penghalang terhadap
penetrasi zat, partikel padat, cair, atau udara
untuk melindungi pemakainya dari cedera atau
transmisi infeksi atau penyakit.
2. Kepatuhan penggunaan APD adalah
kepatuhan petugas dalam menggunakan
APD dengan tepat sesuai dengan indikasi
ketika melakukan tindakan yang
memungkinkan tubuh atau membran mukosa
terkena atau terpercik darah atau cairan
tubuh atau cairan infeksius lainnya
berdasarkan jenis risiko transmisi (kontak,
droplet dan airborne).
3. Penilaian kepatuhan penggunaan APD
 adalah penilaian terhadap petugas
dalam menggunakan APD sesuai indikasi
dengan tepat saat memberikan pelayanan
kesehatan pada periode observasi.
4. Petugas adalah seluruh tenaga yang
terindikasi menggunakan APD, contoh dokter,
dokter gigi, bidan, perawat, petugas
laboratorium.
5. Observer adalah orang yang melakukan
observasi atau penilaian kepatuhan dengan
metode dan tool yang telah ditentukan.
6. Periode observasi adalah waktu yang
ditentukan sebagai periode yang ditetapkan
dalam proses observasi penilaian kepatuhan.
Jenis indikator proses
Satuan pengukur persentase
Numerator (pembilang) Jumlah petugas yang patuh menggunakan APD
sesuai indikasi dalam periode observasi
Denominator (penyebut) Jumlah seluruh petugas yang terindikasi
menggunakan APD dalam periode observasi
Target Pencapaian 100%

kriteria Kriteria Inklusi:

 Semua petugas yang terindikasi harus
menggunakan APD
Kriteria Eksklusi:
 Tidak ada
formula Jumlah petugas yang patuh menggunakan
APD sesuai indikasi dalam periode observasi
X 100%
Jumlah seluruh petugas yang terindikasim
menggunakan APD dalam periode observasi
Metode Pengumpulan Observasi
Data
Sumber Data Hasil observasi
Instrumen Pengambilan Formulir Observasi Kepatuhan Penggunaan APD
Data
Besar Sampel  Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
 Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30
Cara Pengambilan Sampel Non Probability Sampling – Consecutive Sampling
Periode Pengumpulan Bulanan
Data
Penyajian Data  Tabel
 Run chart
Periode Analisis dan Bulanan, Triwulanan, Tahunan
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Komite PPI RS