FORM INVESTIGASI SEDERHANA

untuk Bands Risiko BIRU / HIJAU

Masalah (CMP / SDP)

CMP :

SDP :

Penyebab langsung insiden :

Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden :

Faktor Kontributor

Komponen :

Sub Komponen :

Rekomendasi : Penanggung jawab Tanggal :

Tindakan yang akan dilakukan : Penanggung jawab : Tanggal :

Koordinator pelayanan

Nama : ________________________ Tanggal mulai Investigasi : ____________________

Tanda tangan : ________________________ Tanggal selesai Investigasi : ____________________

PJ mutu Investigasi Lengkap :_________ YA/TIDAK Tanggal :________________

 Diperlukan Investigasi lebih lanjut :YA / TIDAK
Investigasi setelah Grading ulang : Hijau/Kuning/Merah

Contoh untuk Rekomendasi :

Jika memungkinkan buat maksimum 3 rekomendasi. Juga buat rekomendasi dalam jangka pendek, menengah, dan
panjang untuk menjaga proses.

Contoh :
JANGKA PENDEK : Pasang tanda keselamatan contoh: Jalan keluar saat kebakaran, pindahkan alat.
JANGKA MENENGAH : Persiapkan & gunakan penilaian risiko, prosedur, rujuk ke K-3
JANGKA PANJANG : Implementasi program pelatihan, mengembangkan kebijakan,
menggunakan alat alternative.
Faktor Kontributor : Faktor Staf

Komponen Sub Komponen  

Faktor Kognitif    

  Persepsi / Pemahaman  

  Berdasarkan Pengetahuan Kegagalan Menganalisa / Bertindak

/ Pemecahan Masalah berdasarkan Informasi yang Tersedia
    Masalah dengan Kausalitas / Penyebab

    Masalah dengan Kompleksitas

Faktor Kinerja /    
Performance  

  Kesalahan Teknis dalam Kesalahan : Slips (Konsentrasi terpecah) /

Penatalaksanaan Lapses (Lupa)
(Berdasarkan Fisik -
Keterampilan)
Tingkah laku    

Masalah Perhatian Gangguan Konsentrasi

Ketidakpedulian

  Perhatian berlebihan

  Hilang konsentrasi

Kelelahan / Keletihan  

Terlalu percaya diri  

Ketidakpatuhan  
Pelanggaran dilakukan  
secara rutin
Perilaku Berisiko  
Perilaku Sembrono  
Sabotase / Tindak Pidana  

Faktor Komunikasi    

  Metode komunikasi Tertulis

    Elektronik
    Lisan
  Perbedaan bahasa  
  Awam tentang kesehatan  
(Health Literacy)
  Dengan siapa  Dengan staf

    Dengan pasien
Faktor Kontributor : Faktor Pasien

Komponen Sub Komponen  

Faktor Kognitif    
  Persepsi / Pemahaman  
  Berbasis Pengetahuan / Kegagalan Menganalisa / Bertindak berdasarkan
Pemecahan Masalah Informasi yang Tersedia
 
    Masalah dengan Kausalitas
    Masalah dengan Kompleksitas
Tingkah laku    
Masalah Perhatian  
    Gangguan konsentrasi
    Ketidakpedulian
    Perhatian berlebihan
    Hilang konsentrasi

Kelelahan / Keletihan  
  Keyakinan berlebihan  
  Ketidakpatuhan  
  Pelanggaran dilakukan  
secara Rutin
  Perilaku Berisiko  

  Perilaku Sembrono  
Sabotase / Tindak Pidana
Faktor    
Komunikasi
  Metode komunikasi Tertulis
   
    Elektronik
 
   Lisan
Kesulitan Bahasa
Awam tentang kesehatan
(Health Literacy)
  Dengan siapa Dengan Staf
 
    Dengan Pasien
Faktor-Faktor    
Terkait Patologis /
Penyakit
 
  Klasifikasi Penyakit  
   Masalah dengan
penyalahgunaan
Faktor Emosional
Faktor Sosial  
Faktor Kontributor : Faktor Eksternal

Komponen Sub Komponen  

Lingkungan alam  -  -
Produk, Teknologi,  -  -
Insfrastruktur
Pelayanan , Sistim, Kebijakan  -  -

Faktor Kontributor : Faktor Fasyankes

Komponen Sub Komponen  

Kebijakan, Prosedur, Protokol,  -  -

Proses
Keputusan Organisasi , Budaya  -  -
Organisasi
Kerja sama Tim  -  -
Sumber daya / Beban kerja  -  -

Faktor Kontributor : Faktor Lingkungan Kerja

Komponen Subkomponen  

Lingkungan fisik / Infrastruktur  -  -

Lokasi yang jauh dari fasilitas  -  -
pelayanan (Remote area)
Asesmen risiko Lingkungan / Evaluasi  -  -
keselamatan lingkungan
Regulasi / Kode yang digunakan saat  -  -
ini