DIREKTORAT MUTU DAN AKREDITASI PELAYANAN KESEHATAN

KEMENTERIAN KESEHATAN
DAN
KOMITE NASIONAL KESELAMATAN PASIEN
TAHUN 2021
 TERPOTONGNYA GLANS PENIS SAAT SIRKUMSISI
(Investigasi Komprehensif)

9 September 2018, pukul 14.00

Seorang pasien anak laki-laki An. B, usia 5 tahun, diantar orang tuanya ke
Puskesmas S untuk dilakukan tindakan sirkumsisi. Pasien mengalami fimosis
ringan sejak bayi. Setelah dilakukan skrining dan dinyatakan dapat dilakukan
sirkumsisi, An. B dijadwalkan akan dilakukan sirkumsisi pada tanggal 19
September 2018 oleh dr. C. Orang tua pasien diberikan informed consent
oleh perawat dan diminta mengisi data diri serta menandatangani persetujuan
tindakan. Puskesmas S belum ada SOP tentang Pemberian Informed
Consent, sehingga yang memberikan informed consent adalah perawat.

19 September 2018, pukul 07.30

Pasien diantar orang tuanya datang ke Puskesmas S, melakukan daftar
ulang. Lalu, pasien dipersilakan menunggu di tempat yang telah disediakan.
Saat itu dr. C tidak dapat datang ke Puskesmas, karena harus menghadiri
rapat di Dinas Kesehatan hingga sore hari. Dr. C meminta dr. A yang baru
bertugas satu bulan di Puskesmas untuk melakukan sirkumsisi terhadap An.
B. Dr. C mendelegasikan tugas kepada dr. A yang belum berpengalaman. Di
Puskesmas belum ada pengkajian kompetensi dokter yang baru bertugas
sebelum diberikan delegasi.

19 September 2018, pukul 08.30

Pasien dipanggil untuk dilakukan tindakan sirkumsisi oleh dr. A. Pasien
didampingi ayahnya, karena takut saat hendak dilakukan tindakan. Dr. A
didampingi perawat W. Perawat W adalah perawat senior yang sudah
bertugas lima tahun di Puskesmas.

19 September 2018, pukul 08.35

Pasien disiapkan di atas tempat tidur. Dilakukan prosedur asepsis dan
antisepsis, lalu dipasang doek steril dan dilakukan prosedur anestesi lokal
dengan lidocain 2% pada pangkal penis dan anestesi infiltrasi pada sekeliling
pangkal penis. Anak menangis dan memberontak, namun dapat ditahan oleh
keluarga yang mendampingi (kaki dan badan pasien difiksasi oleh keluarga).

19 September 2018, pukul 08.40

Dr. A mulai melakukan diseksi dengan menggunakan klem bengkok untuk
memisahkan preputium dari glans penis, lalu membebaskan preputium. Anak
masih meronta dan menangis.

19 September 2018, pukul 08.43

Dr. A memulai tindakan dengan memasang klem di atas ujung glans penis,
lalu menggunting preputium dengan teknik guillotine, namun sesudah klem
dibuka dan hendak menjahitkan mukosa dengan kulit, didapatkan perdarahan
yang cukup banyak. Dr. A dan perawat W berusaha menghentikan
perdarahan dengan melakukan tekanan dan saat mencoba mencari sumber
perdarahan, didapatkan ternyata bukan hanya preputium saja yang terpotong,
namun juga glans penis. Belum ada Panduan Praktik Klinis tentang tindakan-
tindakan bedah minor yang dilakukan di Puskesmas dan pendampingan oleh
dokter senior.

19 September 2018, pukul 08.50

Dr. A menghubungi Rumah Sakit R (RS terdekat dengan Puskesmas) untuk
merujuk pasien ke dokter ahli bedah di rumah sakit tersebut. Ternyata ada
dokter ahli bedah yang sedang praktik dan pasien diminta untuk segera
dirujuk.

19 September 2018, pukul 08.55

Perawat W menghubungi sopir ambulans Puskesmas untuk mengantar
pasien ke Rumah Sakit R. Ternyata ambulans sedang diservis di bengkel,
karena sempat mogok saat mengantar pasien sehari sebelumya (tanggal 18
September). Selama ini pemeliharaan mobil ambulans tidak dilakukan secara
rutin oleh sopir ambulans, seperti penggantian oli, dan lain-lain dan tidak ada
supervisi kepada sopir ambulans.

19 September 2018, pukul 09.30

Perawat berusaha mencari mobil yang bisa mengantarkan pasien ke Rumah
Sakit R. Akhirnya pasien dirujuk menggunakan mobil pribadi dr. A ke Rumah
Sakit R. Pasien diantar ke Rumah Sakit R didampingi dr. A dan perawat W
serta orang tua pasien.

19 September 2018, pukul 10.00

Pasien tiba di Rumah Sakit R dan segera diperiksa oleh dokter ahli bedah,
dilakukan evaluasi penis dan didapatkan glans penis yang terpotong.
Diputuskan untuk dilakukan rekonstruksi di kamar operasi. Amputee
dipreservasi sesuai aturan.

19 September 2018, pukul 10.30

Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) melaporkan kejadian ke pihak
pimpinan. Petugas lainnya melakukan persiapan operasi.

19 September 2018, pukul 11.15

DPJP menjelaskan mengenai kondisi pasien kepada orang tua pasien dan
meminta persetujuan tindakan operasi.

19 September 2018, pukul 13.30

Pasien siap di atas meja operasi. Dr. SpB melakukan eksplorasi puntung
penis dan diputuskan bahwa tidak dapat dilakukan reanimasi terhadap
amputee, sehingga yang dilakukan adalah rekonstruksi puntung penis.

19 September 2018, pukul 15.00

Operasi selesai. Pasien diobservasi paska operasi. Tidak ada perdarahan.
Orang tua pasien meminta pertanggungjawaban dr. A yang telah
menyebabkan terpotongnya glans penis anaknya.
