LANGKAH-LANGKAH INVESTIGASI KOMPREHENSIF R

1. Identifikasi insiden yang akan diinvestigasi

2. Tentukan Tim Investigator
3. Kumpulkan data dan informasi
a.
b.
c.
4. Petakan kronologi kejadian
a.
b.
c.
d.
5. Identifikasi masalah CMP/SDP

6. Analisis masalah
a.
b.
c.
d.
7. Rekomendasi dan rencana perbaikan
LANGKAH-LANGKAH INVESTIGASI KOMPREHENSIF RCA
Identifikasi insiden yang akan diinvestigasi
Tentukan Tim Investigator
Kumpulkan data dan informasi
Observasi
Review Dokumen
Interview
Petakan kronologi kejadian
Narrative Chronology
Timeline
Tabular Timeline
Time Person Grid
Identifikasi masalah CMP/SDP
Brainstorming, brainwriting
Analisis masalah
5 Why's
Analisis Perubahan
Analisis Penghalang
Fishbone / Analisis Tulang Ikan
Rekomendasi dan rencana perbaikan
SIF RCA
IDENTIFIKASI INSIDEN DAN TENTUKAN TIM
Terpotongnya glans penis
INSIDEN (What is wrong) : saat sirkumsisi
WAKTU INSIDEN : 19 September 2018 pukul 8.43
LOKASI INSIDEN : Ruang tindakan
AREA PELAYANAN YANG TERKAIT INSIDEN : Rawat jalan

TIM
Ketua : 1
Anggota : 2
3
4
5
6

Apakah semua area yang terkait sudah

terwakili? o YA o TIDAK
Apakah macam-macam dan tingkat
pengetahuan yang berbeda sudah diwakili
dalam tim tersebut? o YA o TIDAK
Siapa yang menjadi notulen?

TANGGAL
Dimulai :
Dilengkapi :
PENGUMPULAN DATA
INTERVIEW

No. PERSON YANG DIINTERVIEW

1. Dokter A
2. Dokter C
3. Perawat W
4. Sopir Ambulans
5.
6.
7.

REVIEW DOKUMEN

No. DOKUMEN YANG DIREVIEW

1. Panduan praktek klinik (PPK) Sirkumsisi
2. SOP Informed Consent
3. SK Pendelegasian wewenang dokter
4. SOP pemeliharaan / maintenance Ambulans
5. SOP kredential
6.
7.

OBSERVASI

No. LOKASI OBSERVASI

1. ~
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Catatan :
L ; Lengkap
TL : Tidak lengkap
 HASIL INTERVIEW

HASIL REVIEW DOKUMEN (Ada (L / TL) / Tidak ada

tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada

HASIL OBSERVASI
TABULAR TIMELINE
WAKTU 9 Sept 2018
Jam 14.00 Jam 07.30 Jam 8.30
KEJADIAN An. B 5 tahun, Pasien diantar Pasien dipanggil
diantar orang orang tuanya ke untuk dilakukan
tuanya ke PKM S PKM S, Tindakan
untuk dilakukan melakukan daftar sirkumsisi oleh
sirkumsisi ulang dokter A

INFORMASI Pasien menunggu di Pasien didampingi

mengalami tempat yang telah Ayahnya karena
TAMBAHAN disediakan. Saat takut saat hendak
fimosis ringan
sejak bayi. itu dr C tidak dapat dilakukan Saat
Dilakukan datang ke PKM Tindakan. Dokter A
karena harus didampingi
skrining dan menghadiri rapat di Perawat W.
dijdwlkan 19 Sept Dinas Kesehatan Perawat W adalah
2021 oleh dr C hingga sore hari perawat senior
yang sudah
bertugas 5 tahun di
PKM

GOOD PRACTICE
MASALAH (CMP) Perawat memberikan Dr C
IC kepada org tua mendelegasikan
pasien tugas kepada dr A
yang belum
berpengalaman.

MASALAH (SDP)

Catatan:
CMP = Care Management Problem (permasalahan yang terkait asuhan pasien)
SDP = Service Delivery Problem (permasalahan yang terkait fasilitas dan sarana prasarana)
 19 Sept 2018
Jam 8.35 Jam 8.40 Jam 8.43 Jam 8.50
Pasien disiapkan di atas Dokter A mulai Dokter A mulai Dokter A
tempat tidur melakukan tindakan dengan menghubungi RS
diseksi dengan memasang klem R (RS terdekat
menggunakan diatas ujung glans dengan PKM),
klem bengkok penis lalu untuk merujuk
untuk menggunting pasien ke SpB di
memisahkan preputium dengan RS tsb.
preputium dari teknik guillotine
glans penis lalu namun sesudah klem
membebaskan dibuka dan hendak
preputium menjahitkan mukosa
dengan kulit,
didapatkan
perdarahan yang
cukup banyak

Dilakukan prosedur asepsis Anak masih

dan antisepsis lalu memberontak
dipasang doek steril dan dan menangis.
dilakukan prosedur
anestesi lokal dengan
lidocain 2% pada pangkal
penis dan anestesi infiltrasi
pada sekeliling pangkal
penis
Anak menangis dan
memberontak, namun
dapat ditahan oleh
keluarga yang
mendampingi

Dokter A dan perawat W

berusaha menghentikan
perdarahan dengan
melakukan tekanan dan
saat mencoba mencari
sumber perdarahan,
 glans penis terpotong.

n pasien)
dan sarana prasarana)
19 Sept 2018
Jam 8.55 Jam 9.3 Jam 10,00 Jam 10.30 Jam 11.15
Perawat W Perawat Pasien tiba di RS DPJP DPJP
menghubungi berusaha R dan segera melaporkan menjelaskan
sopir Ambulans mencari mobil diperiksa oleh kejadian ke pihak mengenai kondisi
PKM untuk yang bisa SpB, dilakukan pimpinan. pasien kepada
mengantar mengantarkan evaluasi penis orang tua pasien
pasien ke RS R pasien ke RS R. didapatkan glans dan meminta
penis yang persetujuan
terpotong Tindakan
operasi.

pasien di rujuk Diputuskan untuk Petugas lainnya

menggunakan dilakukan melakukan
mobil pribadi rekonstruksi di persiapan
dokter A ke RS kamar operasi operasi
R. Pasien diantar Amputee
ke RS R dipreservasi
didampingi dr A sesuai aturan.
dan PErawat W
serta Orang tua
pasien
Ambulans tidak
siap pakai saat
dibutuhkan
 Jam 11.30 Jam 15.00
Pasien siap diatas Operasi selesai.
meja operasi

Dokter SpB melakukan Pasien di observasi

eksplorasi puntung paska operasi.
penis dan diputuskan Tidak ada
bahwa tidak dapat perdarahan.
dilakukan reanimasi
terhadap amputee
sehingga yang lakukan
adalah rekonstruksi
puntung penis.
TIME PERSON GRID
WAKTU

STAF
IDENTIFIKASI MASALAH
No. MASALAH CMP / SDP
1. Perawat memberikan IC kepada org tua
CMP
pasien
2. Dr C mendelegasikan tugas kepada dr A
CMP
yang belum berpengalaman
3. Glans penis terpotong. CMP
4. Ambulans tidak siap pakai saat
SDP
dibutuhkan
5.
 INSTRUMENT/TOOL
5W

5W

FISHBONE
5W
5 WHY's
MASALAH
Mengapa 1
Mengapa 2
Mengapa 3
Mengapa 4
Mengapa 5

MASALAH
Mengapa 1
Mengapa 2
Mengapa 3
Mengapa 4
Mengapa 5

MASALAH
Mengapa 1
Mengapa 2
Mengapa 3
Mengapa 4
Mengapa 5
Perawat memberikan IC kepada org tua pasien
Perawat tidak tahu SOP informed consent
Belum ada SOP pemberian Informed consent kepada pasien

Dr C mendelegasikan tugas kepada dr A yang belum berpengalaman

Dr C belum tahu ketentuan tentang pengkajian kompetensi dokter baru di Puskemsas
Belum ada pengkajian kompetensi dokter baru di Puskesmas
Belum ada kebijakan kredential dan SPK di Puskesmas

Ambulans tidak siap pakai saat dibutuhkan

Ambulance sedang di bengkel untuk di service karena mogok sehari sebelumnya
karena selama ini pemeliharaan mobil Ambulance tidak dilakukan secara rutin seperti penggantian oli
dll
tidak ada supervise kepada Sopir Ambulance tentang pemeliharaan ambulance
Blm ada SOP pemeliharaan ambulance
ANALISIS PERUBAHAN

PROSEDUR YANG NORMAL PROSEDUR YANG DILAKUKAN

(SOP) SAAT INSIDEN

Catatan:
Lanjutkan dengan 5 Why's
 APAKAH PERUBAHAN
APAKAH TERDAPAT BUKTI
MENYEBABKAN MASALAH
PERUBAHAN DALAM PROSES
ATAU SEBAGAI AKIBAT
ANALISIS PENGHALANG

APA PENGHALANG PADA APAKAH PENGHALANG

MASALAH INI? DILAKUKAN?

Catatan:
Lanjutkan dengan 5 Why's
 MENGAPA PENGHALANG
GAGAL? APA DAMPAKNYA?
FISHBONE ANALYSIS - FAKTOR KONTRIBUTOR

Komponen :
Sub komponen :
Komponen :
Sub komponen :
Komponen :
Sub komponen :

Glans penis terpotong

Komponen : Prosedur (belum ada SPO IC)

Sub komponen :
Komponen : Protokol (belum ada PPK sirkumsisi)
Sub komponen :
Komponen : Kebijakan (belum ada SK kredential )
Sub komponen :
Komponen : Prosedur (belum ada SPO pemeliharaan A
Sub komponen :

Catatan:
Jika ada faktor penyebab selanjutnya,
maka dapat di-insert row pada sel yang terkait
- FAKTOR KONTRIBUTOR

FAKTOR
INDIVIDU/STAF
ponen : Komponen :
komponen : Sub komponen :
ponen : Komponen :
komponen : Sub komponen :
ponen : Komponen :
komponen : Sub komponen :

Komponen :
ponen : Prosedur (belum ada SPO IC) Sub komponen :
komponen : Komponen :
ponen : Protokol (belum ada PPK sirkumsisi) Sub komponen :
komponen : Komponen :
ponen : Kebijakan (belum ada SK kredential ) Sub komponen :
komponen : FAKTOR
ponen : Prosedur (belum ada SPO pemeliharaan Ambulance dan FASYANKES
komponen :
 FAKTOR
PASIEN
ponen : Komponen : Kebijakan (belum ada Regulasi tentang kredential
komponen : Sub komponen :
ponen : Komponen :
komponen : Sub komponen :
ponen : Komponen :
komponen : Sub komponen :

ponen :
komponen :
ponen :
komponen :
ponen :
komponen :
FAKTOR
LINGKUNGAN
 FAKTOR
EKSTERNAL
ponen : Kebijakan (belum ada Regulasi tentang kredential
komponen :
ponen :
komponen :
ponen :
komponen :
 REKOMENDASI DAN RENCANA TINDAKAN

NO ROOT CAUSE REKOMENDASI

1. Prosedur (belum ada SPO IC) Mengusulkan pembuatan SPO

informed consent di Puskesmas

2. Protokol (belum ada PPK sirkumsisi) Mengusulkan pembuatan Panduan

Praktek Klinik (PPK) sirkumsisi

3. Kebijakan (belum ada SK kredential

di Puskesmas )
4. Prosedur (belum ada SPO Mengusulkan pembuatan SPO
pemeliharaan Ambulance) pemeliharaan berkala untuk
ambulance, termasuk supervisinya.

5. Kebijakan (belum ada Regulasi Mengusulkan pembuatan Regulasi

tentang kredential di Puskemas) tentang Kredential di Puskesmas
kepada Dinkes
AKAN
TINDAKAN UNTUK
WAKTU MULAI
MENCAPAI PIC (WHOM)
TINDAKAN (WHEN)
REKOMENDASI (HOW)
Membuat dan sosialisasi koord pelayanan Oktober
SPO Informed consent di
Puskesmas

Membuat PPK sirkumsisi koord pelayanan Oktober

koord pelayanan Oktober

Membuat dan sosialisasi bagian TU Oktober

SPO pemeliharaan
berkala untuk ambulance,
termasuk supervisinya.

Membuat surat ke Dinkes Kepala Puskesmas Oktober

untuk pembuatan
Regulasi kredential di
Puskesmas
 TEMPAT SUMBER DAYA
PELAKSANAAN (WAKTU YANG ANGGARAN (MODEY)
(WHERE) DIBUTUHKAN (TIME)
Puskesmas 1 minggu tidak ada

Puskesmas 2 minggu tidak ada

Puskesmas tidak ada

Puskesmas 2 minggu tidak ada

Puskesmas 1 minggu tidak ada

 BUKTI TINDAKAN RENCANA
PARAF OLEH PJ MUTU
TELAH MONITORING DAN
(JIKA SUDAH SELESAI)
DILAKSANAKAN EVALUASI
SPO Informed consent Monev kepatuhan
pelaksanaan Informed
consent

PPK sirkumsisi Monev kepatuhan

terhadap PPK

SK Kredential Monev kepatuhan

pelaksanaan kredential
SPO Pemeliharaan Monev kepatuhan
Ambulance dan Supervisi pelaksanaan
pemeliharaan ambulance
dan supervisi

Surat usulan ke Dinkes ~

TANGGAL PARAF
TIPE DAN SUBTIPE INSIDEN
No. TIPE INSIDEN SUBTIPE INSIDEN
1. Proses/Prosedur Pelayanan Masalah
2.
3.

TIPE DAN CAUSA HARM

No. TIPE HARM KODE ICD X
1. Patofisiologi (Chapter I-XVIII) ~ ~
Cause (Chapter XX) ~ ~
Accidental puncture and
laceration during a
procedure, not elsewhere
classified
2. Cedera (Chapter XIX) T.81.2
Cause (Chapter XX) Y.83.8 Other surgical procedures
3. Lain-lain
 SUBTIPE INSIDEN
Salah proses/pengobatan/prosedur