LAPORAN ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA)

UTS ARS 204

Disusun Oleh :

dr Ikhlaq Muluk 20190309134

dr Dewi Kuraesih 20190309135
dr Haekal Mahargias 20190309136

PROGRAM STUDY MAGISTER ADMINISTRASI RUMAH SAKIT

PERIODE 2020
1. PENDAHULUAN
A. Latar Belakang

Berdasarkan Buku Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Depkes RI , edisi 2 tahun 2008,rumah sakit wajib melakukan pencatatan dan
pelaporan insiden yang meliputi kejadian tidak diharapkan, kejadian tidak
cedera, kejadian nyaris cedera dan kejadian sentinel serta berdasarkan Buku
Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP), Komite Keselamatan
Pasien Rumah Sakit (KKP-RS) edisi 2 tahun 2008, bahwa berdasarkan alur
pelaporan insiden keselamatan pasien pada grading merah dan kuning
dilakukan analisa Root Cause Analysis (RCA) untuk dilakukan pembelajaran
dari hasil rekomendasi yang diusulkan.
Semua jenis insiden keselamatan pasien mengandung empat komponen
dasar yaitu:faktor penyebab, faktor waktu, dampak dan faktor mitigasi. Salah
satu teknik analisis yang biasa digunakan dalam menganalisa kegagalan suatu
sistem adalah analisis akar masalah (Root Cause Analysis). RCA adalah
sebuah metode yang terstruktur yang digunakan untuk menentukan akar
penyebab dari masalah.
Berkenaan dengan adanya laporan IKP dari ruangan Diamond yaitu
KTD dengan grading kuning pada bulan November 2019 ke KPRS, maka
KPRS menindaklanjuti dengan melakukan kajian analisis akar masalah
dimana hasil dari kajian yaitu rekomendasi nantinya akan dipergunakan untuk
perbaikan sistem dan pembelajaran di unit-unit terkait.
B. Tujuan
1. Tujuan Umums
Agar KTD berupa medication error tidak terjadi lagi di ruang Diamond
maupun ruang rawat inap yang lain.
2. Tujuan Khusus
a. Untuk mengidentifikasi akar masalah dan faktor kontribusi terjadinya
insiden KTD di ruang Diamond.
b. Sebagai alat untuk menyusun rencana kegiatan dalam mencegah risiko
agar kejadian serupa tidak terjadi lagi di ruang perawatan yang
lainnya.
c. Sebagai alat pembelajaran dari insiden KTD yang sudah terjadi di
ruang Diamond.
2. PEMBAHASAN

LANGKAH 1
IDENTIFIKASI INSIDEN
Insiden : Salah Pemberian obat Injeksi ( instruksi dokter cairan Aminofluid, yang
diberikanadalah Aminophyllin injeksi di drip di cairan infuse pasien).

Waktu Insiden : Tanggal 20 November 2019

Lokasi Insiden : di Ruang Diamond

Area/pelayanan terkait insiden : di Ruang Rawat Inap

LANGKAH 2
PEMBENTUKAN TIM
Ketua : dr.Dewi Kuraesih
Sekretaris : dr. Ikhlaq Muluk
Notulen : dr Haekal Mahargias
Anggota:
1. dr. Abdul Rois (KPRS)
2. Olin S.Kep, Ns (KPRS)
3. Meli, AMK (KPRS)
4. Eva Martina (Karu VIP B)
5. dr. Martina Evata, Sp. D (DPJP)
6. dr. Rico Ciady (PMKP)
7. Rani (Farmasi)
 LANGKAH 3
PENGUMPULAN DATA & INFORMASI
1. Observasi langsung
Tim melakukan observasi langsung ke ruang Diamond pada tanggal 23 November
2019 pukul 13.00 WIB
- Menemukan rekam medis pasien dan melihat SOAP DPJP di dalam rekam
medis pasien.
- Melihat jadwal dinas perawat.
2. Dokumentasi
a) Telaah rekam medis a/n Ny.S
b) Jadwal Dinas Perawat Ruang Diamond pada bulan November 2019.
c) Formulir Laporan IKP ke Tim KPRS dari ruang Diamond.
d) Resep DPJP untuk pasien Ny.S pada saat insiden terjadi
Interview
Hasil interview dengan perawat ruang Diamond tanggal 23 November 2019
1) Interview dengan dr.A (DPJP)
- Pada tanggal 20/11/2019 dokter visite pada pukul 08.00, pada saat visite,
dokter menanyakan keluhan pasien serta melakukan pemeriksaan fisik.
Dari hasil anamnesa, pasien sudah merasa membaik.
- Dokter A menulis SOAP di CPPT dan menulis resep untuk pasien, antara
lain Epsonal, Ranitidin dan Aminofluid.
- Perawat tidak mengulangi dan membaca kembali advis yang ditulis oleh
dr.A
- Keesokan harinya saat dr.A visite, dokter melihat pasien sedang terpasang
infuse PZ dan drip aminophyllin 14 tpm (tidak sesuai advis, yaitu
Aminofluid)
- Dr.A segera meminta perawat untuk melepas infus pasien.
2) Interview dengan Perawat Wa (perawat jaga shift malam tgl 20 November
2019)
- Berdasarkan hasil interview, kronologis menurut Perawat W adalah
sebagai berikut:
- Dr.A visite pada pagi hari pukul 08.00 dan menulis resep: Epsonal,
Ranitidin dan Aminofluid.
- Petugas farmasi mengambil resep pada pagi hari pukul 09.00
- Siang harinya pada pukul 11.30 petugas farmasi mengantarkan obat ke
ruangn dan ada serah terima dengan keluarga pasien. Kemudian petugas
farmasi menyerahkan kwitansi ke perawat jaga shift pagi.
- Setelah shift sore berakhir& melakukan operan jaga dengan perawat shift
malam.
- Perawat W standby di nurse station mengerjakan SOAP pasien dan
laporan lainnya.
- Perawat M dan Perawat Wa bertugas memberikan injeksi malam.
- Perawat yang bertugas injeksi memasukkan obat Aminophyllin dalam
cairan NaCl 0,9% 500 cc, karena obat tersebut yang tersedia di keranjang
obat pasien, perawat sudah melakukan identifikasi ke pasien dengan
melihat gelang identitas dan menanyakan identitas serta keluhan pasien.
Pada saat itu keluhan pasien pusing, tidak bisa tidur dan batuk. Perawat
Wa melihat lembar medikasi pasien, tertulis infus PZ + drip Aminophyliin
14 tpm (seharusnya program infuse Aminofluid 14 tpm).
- Keesokan paginya saat dr.A visite, dr.A menemukan bahwa px Ny.S
terpasang infuse PZ + drip Aminophyliin (tidak sesuai advis yaitu
Aminofluid)
- Dr.A meminta perawat melepas infuse tersebut.
- Dr.A lalu berkoordinasi dengan KaRu dan petugas farmasi untuk
mengecek ulang resep obat kemarin.
3) Interview dengan Petugas R (petugas farmasi tgl 20 November 2019)
- Petugas mengambil resep pasien di Diamond.
- Petugas farmasi lalu melakukan konfirmasi ke perawat ruangan Diamond
tentang resep dr.A, apakah itu aminophyllin atau bukan
- Perawat yang menerima telepon tidak melakukan konfirmasi ke perawat
pendamping visite dr.A, sehingga langsung mengiyakan pertanyaan
petugas farmasi
- Petugas farmasi lalu menyiapkan obat dan kwitansi untuk pasien Ny.S dan
menyerahkan ke ruangan
Dokumentasi : resep dan kwitansi obat (terlampir)
 LANGKAH 4
FORM TABULAR TIMELINE

Waktu/ Kejadian 19/11/2019 20/11/2019

KEJADIAN Pasien Ny. S MRS dengan Dokter penyakit dalam
diagnosa Dx : Cephalgia + HT visite, menulis terapi tab.
KU lemah di ruang kamar Epsonal, Injeksi Ranitidin
Diamond dan Salah satu tulisan obat
kurang jelas (Infus
Aminofluid)
INFORMASI Kondisi pasien compos mentis Jam 09.00 Petugas
TAMBAHAN GCS: 456 Farmasi mengambil resep
T: 150/100 s/n: 36/84 RR: dari ruangan dan jam
20x/m 11.30 obat diantar ke
ruangan disertai serah
terima dengan keluarga
pasien
T: 150/100 N : 90
GOOD - Petugas farmasi telepon
PRACTICE Diamond untuk konfirmasi
ulang nama obat

MASALAH - Perawat Diamond (bukan

PELAYANAN pendamping DPJP visite)
mengkonfirmasi obat yang
salah ( Aminophilin).
Perawat tersebut tidak
crosscek ulang dengan
 perawat pendamping visite
DPJP

Waktu/ Kejadian 21/11/2019 22/11/2019

KEJADIAN Dokter penyakit dalam visite, Tidak ada keluhan selanjutnya

menemukan pasien dengan kondisi pasien sudah membaik,
terapi infus yang salah (infus DPJP ACC untuk KRS
PZ + Aminophilin)
INFORMASI Pasien merasa pusing -
TAMBAHAN DPJP memberikan advis
pemeriksaan foto thorax, serta
Lab DL.

GOOD DPJP segera menghentikan -

PRACTICE kesalahan pemberian obat dan
berkoordinasi dengan petugas
Farmasi untuk melakukan
pengecekan ulang resep obat

MASALAH - -
PELAYANAN

LANGKAH 5
FORM TIME PERSON GRID
Waktu / 19/11/2019 20/11/2019 21/11/2019 22/11/2019
Staf yang
terlibat

Perawat Ruangan -Berada di Koordinasi dengan Ruangan

Jaga ruang nurse station petugas farmasi
Diamond -satu
pendamping
visite DPJP
DPJP visite Visite DPJP mengetahui visite
dan menghentikan
kesalahan obat

Petugas farmasi Melakukan Melakukan Farmasi

farmasi pengambilan pengecekan ulang
resep dan konfirmasi
Konfirmasi kepada DPJP
perawat (non-
visite)
melakukan
penyerahan
resep
 LANGKAH 6
FORM MASALAH/CARE MANAGEMENT PROBLEM (CMP)

Masalah Instrumen/Tools

1. Tidak ada konfirmasi ulang (repeat back) Metode SBAR& repeat back
perawat Diamond terhadap tulisan resep
DPJP yang kurang Jelas
2. Petugas farmasi menanyakan terapi DPJP CPPT
kepada perawat yang bukan pendamping
DPJP visite
3. Tidak ada prosedur dari farmasi untuk SPO konfirmasi ke DPJP (dari
konfirmasi ulang resep kepada DPJP farmasi)
 LANGKAH 7
FORM ANALISIS PERUBAHAN

Prosedur yang normal Prosedur yang dilakukan saat Apakah terdapat bukti
insiden perubahan dalam
proses
Dilakukan sistem read back – Tidak dilakukan sistem read Ya
repeat back terapi DPJP kepada back – repeat back terapi DPJP
perawat saat visite kepada perawat
Jika tidak jelas informasi Tidak dilakukan konfirmasi Ya
peresepan DPJP saat rawat ulang per telpon saat peresepan
inap, perawat jaga konfirmasi DPJP kurang jelas
langsung kepada DPJP
(komunikasi per telpon)
 LANGKAH 8
FORM ANALISIS PENGHALANG

Apa penghalang pada Apakah Penghalang Mengapa Penghalang Gagal? Apa

masalah ini? Dilakukan? Dampaknya?

Metode SBAR, read Tidak Karena tidak mempraktekkan read

back-repeat back back-repeat back

Komunikasi antara Tidak Load pasien tinggi, perawat yang

perawat yang menerima terkait sdh tidak ada di nurse
telp dari farmasi& station (pergantian shift)
perawat yang
mendampingi DPJP visite
 LANGKAH 10
5 WHY

1. Mengapa bisa salah obat? Karena perawat ruangan yang mendampingi

2. Mengapa resep DPJP tidak
dipahami perawat?
3. Mengapa tidak melakukan
konfirmasi ulang?
4. Mengapa tidak memahami
komunikasi efektif?
5. Mengapa belum sosialisasi ?
visite DPJP tidak memahami secara teliti
terapi DPJP yang dituliskan dalam resep
Karena perawat pendamping tidak melakukan
konfirmasi ulang kepada DPJP dan perawat
pelapor resep pada petugas farmasi bukan
pendamping visite DPJP
Karena perawat tidak memahami komunikasi
efektif berupa read back – repeat back dengan
baik.
Karena belum sosialisasi komunikasi efektif
Metode SBAR, read back dan repeat back
Karena masih revisi dokumen komunikasi
efektif SBAR

LANGKAH 11
ANALISIS FISH BONE
 Faktor Staf : Faktor Regulasi :

Perawat tidak melakukan read back atau Dokumen efektifitas SBAR masih
repeat back terhadap instruksi dpjp dalam evaluasi

Pasien
datang Kesalahan
dengan dx pemberian
: obat pada
Cephalgia pasien
+ HT

Faktor Sosialisasi :

Kurangnya sosialisasi tentang read back dan repeat

back membuat perawat yang bertugas tidak
mengulang atau memastikan obat yang akan
diberikan pada pasien

Insiden keselamatan pasien yang terjadi di ruang Diamond disebabkan oleh

kurangnya komunikasi antar perawat serta kurangnya penerapan metode SBAR, read
back& repeat back tidak hanya ketika perawwat konsultasi ke DPJP via telepon,
namun juga saat perawat selesai mendampingi DPJP visite. Pasien awalnya MTS
dengan diagnosa Hipertensi& Cephalgia pada tanggal 19/11/2019. Pada hari kedua
perawatan, pasien yang seharusnya mendapatkan cairan aminofluid malah
mendapatkan drip aminophyllin dalam cairan infusnya, hal ini berlangsung sekitar 10
jam dan sempat menyebabkan Heart Rate pasien meningkat karena efek samping dari
Aminophyllin tersebut.
Insiden pertama kali diketahui oleh DPJP saat visite keesokan harinya, DPJP
langsung meminta perawat melepas cairan infus yang berisi obat aminophyllin
tersebut. Setelah diobservasi, tidak ditemukan efek samping yang serius. Pasien pun
dinyatakan sembuh dan diperbolehkan KRS pada tanggal 22/11/2019.
Jika komunikasi efektif ini dapat diterapkan dengan baik, kami percaya
bahwa keselamatan pasien akan semakin meningkat.
3. KESIMPULAN

Kesimpulan dari analisa akar masalah ini adalah ditemukannya akar masalah
dari insiden keselamatan pasien yaitu tidak dilakukannya sistem komunikasi efektif
SBAR, read back, repeat back. Berdasarkan hasil analisis akar masalah ini maka akan
dibuat rekomendasi serta tindak lanjut untuk mencegah agar tidak ada lagi insiden
keselamatan pasien yang terjadi lagi.

4. SARAN

Berdasarkan analisis akar masalah maka selanjutnya dari tim RCA

mengajukan rekomendasi dan tindak lanjut untuk segera melakukan sosialisasi
tentang komunikasi efektif yaitu SBAR, read-back, repeat back mengingat
pentingnya hal tersebut sebagai salah satu aspek dalam keselamatan pasien. Tim
KPRS dan pihak-pihak terkait akhirnya melakukan sosialisasi kepada perawat-
perawat di RS.