UJIAN TENGAH SEMESTER 2

ARS 204
MANAJEMEN RISIKO KLINIK & KESELAMATAN PASIEN
ROOT CAUSE ANALYSIS

Disusun Oleh:
Friska Tanu Widjaja 20200309153
Shinta Mariana 20200309154
Carsiti 20200309155

Dosen Pembimbing:
dr. Arjati W Daud, MARS

PROGRAM STUDI MAGISTER ADMINISTRASI RUMAH SAKIT

UNIVERSITAS ESA UNGGUL
JAKARTA
2021
2
 KASUS 1
Hari Senin 5 November 2021 jam 21.00, Tn. A umur 69 tahun, dengan Diagnosa
Hipertensi, CAD diantar oleh keluarga (anak dan istrinya) masuk ruang Perawatan
Averege Care RS X, kondisi sadar, keluhan sakit kepala/vertigo, BP : 180/100
mmHg, HR : 90 x/menit. Saat ini Tn A didampingi oleh istrinya (Ny.R), sedangkan
anaknya pulang karena besoknya mau masuk kerja.
Jam 21.30 Ny. R komplain Rel penghalang tempat tidur pasien dua-duanya dalam
kondisi rusak sehingga tempat tidur Tn. A tidak terpasang rel/pagar penghalang,
saat lapor kepada perawat Z yang bertugas, ternyata kondisi rel tempat tidur sudah
rusak sebelumnya.
Dan sebelumnya pada jam 20.00, perawat Z sudah melaporkan ke bagian IPS RS
(Instalasi Pemeliharaan Sarana RS), Petugas Y mengatakan kebetulan alat untuk
memasang rel yang rusak tersebut sedang kosong persediaannya, alat sudah dalam
proses pemesanan dan baru bisa diantar besoknya, sehingga belum bisa dibetulkan,
sementara kondisi pasien penuh di semua ruangan, semua tempat tidur terisi, jadi
Tn A masih ditempatkan di tempat tidur yang rel penghalangnya rusak tersebut.
Selasa 6 November 2021, jam 07.00 Ny. R menitipkan pasien Tn A pada perawat Z
karena ingin sarapan pagi diluar dan tidak ada keluarga lain yang mendampingi
karena anaknya yang mengantar tadi malam sudah pulang dan Tn A hanya punya
satu anak. Saat itu ruang Perawatan Average Care sedang penuh, semua perawat
yang bertugas sibuk ke pasiennya masing-masing, termasuk perawat Z yang
merawat Tn A sedang menyiapkan obat untuk Tn.A.
Jam 07.05 Perawat Z tiba-tiba mendengar suara keras seperti ada sesuatu yang
jatuh dari kamar Tn A, perawat Z segera datang dan didapati Tn A dalam kondisi
sudah terjatuh dari tempat tidur, perawat segera memeriksa Tn A, saat diperiksa Tn
A sudah tidak sadarkan diri, perawat segera meminta bantuan “Kode Biru”.
Penangan terhadap Tn A segera dilakukan oleh team Kode Biru, penanganan sudah
dilakukan optimal tetapi pasien tidak ada respon dan akhirnya pasien dinyatakan
meninggal jam 07.40
Direktur RS segera menindaklanjuti kejadian yang tidak diharapkan ini dengan
membentuk Tim untuk melakukan Komprehensive Investigasi / RCA untuk mencari
akar masalah agar kejadian seperti ini tidak terulang lagi. Kejadian pasien jatuh dari
tempat tidur sudah pernah terjadi 2 tahun yang lalu.

3
LANGKAH-LANGKAH INVESTIGASI KOMPREHENSIF RCA

1. Identifikasi insiden yang akan diinvestigasi

2. Tentukan Tim Investigator
3. Kumpulkan data dan informasi
a. Observasi
b. Review Dokumen
c. Interview
4. Petakan kronologi kejadian
a. Narrative Chronology
b. Timeline
c. Tabular Timeline
d. Time Person Grid
5. Identifikasi masalah CMP/SDP
Brainstorming, brainwriting
6. Analisis masalah
a. 5 Why's
b. Analisis Perubahan
c. Analisis Penghalang
d. Fishbone / Analisis Tulang Ikan
7. Rekomendasi dan rencana perbaikan

4
STEP 1 2 Identifikasi Pasien dan Tentukan TIM
pasien jatuh dari tempat tidur
INSIDEN (What is wrong) : lalu meninggal
WAKTU INSIDEN : 05-Nov-21
LOKASI INSIDEN : Ruang rawat inap
AREA PELAYANAN YANG TERKAIT
INSIDEN :  
 
TIM  
Ketua : 1 Ketua Tim KKPRS
Anggota : 2 Ka yanmed
    3 komite keperawatan
    4 Ka IPS RS
 
Apakah semua area yang terkait sudah
terwakili?  V YA o TIDAK
Apakah macam-macam dan tingkat
pengetahuan yang berbeda sudah diwakili
dalam tim tersebut? V YA o TIDAK
Siapa yang menjadi notulen?   Carsiti
 
TANGGAL  
Dimulai : 06 November 2021 
Dilengkapi : 08 November 2021 
 

5
 STEP 3 PENGUMPULAN DATA
INTERVIEW
PERSON
No. YANG HASIL INTERVIEW
DIINTERVIEW
Jam 21.30 pasien dan keluarga komplain masalah rel penghalang
tempat tidur rusak, sebelumnya perawat sudah lapor kepada
bagian IPS RS jam 20.00 untuk diminta diperbaiki, ternyata alat
untuk memasang rel tersebut sudah kosong persediaannya dan
baru bisa diperbaiki keesokan harinya. Pagi hari jam 7 perawat
1. Perawat Z
dititipkan oleh keluarga pasien karena psien sendiri di kamar
perawatan. karena pasien penuh, perawat tidak bisa mendampingi
full karena harus menyiapkan obat untuk tuan A. akhirnya tuan A
terjadur dan ditemukan tidak sadarskan diri, perawat segera
meminta bantuan kode blue.
Petugas menerima laporan melalui telepon dari perawat Z pada
jam 20.00 bahwa ada rel di ruangan milik tuan A yang tidak
2. Bagian IPS RS berfungsi, ternyata alat untuk memperbaiki sedang tidak tersedia
dan tidak bisa diperbaiki malam itu, petugas juga sudah melakukan
pemesanan alat dan baru bisa dipasang esok hari.
Dokter jaga Jam 07.05 menerima panggilan kode blue di ruangan
perawatan TN A dan menemukan tuan A sudah dilakukan
3. Dokter jaga
resusistasi oleh perawat jaga dan langsung membentu tim yang
bertugas.

6
 REVIEW DOKUMEN

No. DOKUMEN YANG DIREVIEW HASIL REVIEW DOKUMEN

 Terdapat catatan perawatan dari awal pasien masuk
Catatan perawat
1. hingga kejadian
 Terdapat jadwal dinas jaga perawat yang berisi nama
Jadwal dinas jaga perawat
2. nama perawat jaga
 Status RM terisi lengkap assesmen pasien dari awal
Status RM
3. masuk ruangan hingga kejadian
 Terdapat list jobdesk perawat yang berjaga di ruang
Jobdesk perawat
4. perawatan
 Terdapat SOP yang Menyusun tentang perawatan
SOP pasien
5. pasien di ruang perawatan
6. Laporan kerusakan  Laporan kerusakan terdapat di bagian IPS RS
7. permintaan alat  Terdapat form permintaan alat di bagian IPS RS
8. SOP pengadaan barang  Terdapat SOP pengadaan barang

OBSERVASI

No. LOKASI OBSERVASI HASIL OBSERVASI

 Seluruh ruangan perawatan terisi penuh dengan
Ruangan perawatan Average pasien/ tidak ada bed yang kosong
1.
Care  Diruangan TN.A Rel Penghalang tempat tidur
masih rusak

7
 STEP 4 PETAKAN KRONOLOGI KEJADIAN
TABULAR TIMELINE

05 November 2021 06 November 2021

WAKTU
Jam 20.00 Jam 21.00 Jam 21.30 Jam 07.00 Jam 07.05 Jam 07.40
KEJADIAN Perawat melaporkan Tn A Ny. R komplain Ny. R menitipkan Tn.A Perawat Z yang sedang Tn.A
by telepon kepada memasuki kepada perawat kepada perawat Z karena menyiapkan obat untuk dinyatakan
petugas IPS RS ruangan Z bahwa rel akan keluar dan posisi tn.A mendengar suara meninggal oleh
bahwa rel perawatan penghalang Tn.Z sendiri di ruangan. jatuh dari ruangan Tn,A dokter yang
penghalang kasur Average tempat tidur dan segera memeriksa bertugas.
ruangan Tn.A Rusak, Care Tn.A rusak dan kondisi tn.A yang
Petugas IPS perawat ternyata sudah terjaduh
mengatakan bahwa menginfokan di lantai dan tidak
alat untuk keluarga bahwa sadarkan diri. Perawat
memperbaiki sudah di segera meminta
penghaang tempat telepon kepada bantuan code blue. Dan
tidur kosaong dan petugas IPS RS segera dilakukan
baru akan ada besok. jam 20.00 tapi resusitasi Jantung Paru
baru bisa
diperbaiki
besok hari

             

8
INFORMASI Kedua sisi rel Kondisi Tn.A masih Tn.A sedang berada  
TAMBAHAN penghalang tempat pasien ditempatkan di dikamar sendirian,
tidur tidak bisa Diagnosa tempat tidur perawat sedang sibuk
berfungsi Hipertensi yang relnya dengan pasien masing-
BP 180/100 rusak. masing dan kondisi
HR 90. ruangan penuh
Kondisi
ruangan
penuh.
             
GOOD Masalah penghalang       Meminta bantuan tim  
PRACTICE rel tempat tidur sudah code blue
dilaporkan

             
MASALAH Perawat Z tidak
(CMP) mengecek kondisi
ruangan Tn.A saat
dititipkan oleh Ny. R
             
MASALAH Rel penghalang        
(SDP) tempat tidur pasien
rusak, alat untuk
memperbaiki habis
dan tidak bisa
langsung diperbaiki

9
STEP 5 IDENTIFIKASI MASALAH

No. MASALAH CMP / SDP INSTRUMENT/TOOL

1. Rel penghalang tempat tidur pasien rusak SDP 5W

Tidak melakukan pengawasan saat

2. CMP 5W
dititipkan oleh keluarga pasien
3. Tn.A jatuh dari tempat tidur   Fishbone

10
STEP 6 ANALISIS MASALAH
A. 5 WHY’S

MASALAH Rel penghalang tempat tidur rusak

Mengapa 1 Ada komponen penghalang tempat tidur yang tidak tersedia
Mengapa 2 Karena tidak ada stock dan harus melalui pemesanan
Mengapa 3 Karena harus menunggu pesanan datang esok hari
Mengapa 4 Karena kurir pengantar sparepart sudah tidak bertugas
Mengapa 5 Karena petugas sarana tidak mengecek ketersediaan komponen alat rel penghalang tempat tidur

MASALAH Perawat tidak melakukan pengawasan

Mengapa 1 perawat lupa bahwa ruangan Tn.A rel penghalang tempat tidurnya rusak
Mengapa 2 Karena ruangan penuh dengan pasien
Mengapa 3 perawat sibuk menyiapkan obat obatan untuk pasien
Mengapa 4 Karena semua tim perawat sibuk dengan pasiennya masing-masing
Mengapa 5 Karena tidak ada tambahan perawat yang membantu saat ruangan penuh

11
B. FISHBONE ANALYSIS

12
 STEP 7 REKOMENDASI DAN RENCANA TINDAKAN

TINDAKAN UNTUK WAKTU SUMBER BUKTI RENCANA

TEMPAT
MENCAPAI PELAKSANA MULAI DAYA YANG ANGGARAN TINDAKAN MONITORIN PARAF TANGGAL
ROOT CAUSE REKOMENDASI PELAKSANAAN
REKOMENDASI (WHOM) TINDAKAN DIBUTUHKAN (MONEY) TELAH G DAN OLEH PARAF
(WHERE)
(HOW) (WHEN) (TIME) DILAKSANAKAN EVALUASI

membuat
Petugas sarana
melakukan checklist
tidak mengecek
checklist dan ketersediaan
ketersediaan Laporan bulanan
pelaporan barang dan Ketua IPS RS Desember RS 1 bulan Rp.500.000,- KMKP
komponen alat rel stok barang
ketersediaan laporan
penghalang tempat
barang ketersediaan
tidur
barang bulanan
Melakukan
penyesuaian Membuat SOP
Kembali batu terkait Manager
Tidak ada
antara jumlah jumlah perawat Yanmed
tambahan perawat Minggu 1 Rp. Ada SPO
perawat dan pasien Wadirmed RS 3 hari KMKP
yang membantu Desember 1.000.000,- perubahan
dengan maksimal yang di Kepala unit
saat ruangan penuh
kapasitas tangani saat perawatan
tempat tidur berjaga
RS
Mengajukan
Membuat
kebijakan
Tidak ada kebijakan
tambahan Kepala
tambahan perawat tambahan Rp.2.000.00 Ada kebijakan
perawat saat ruangan Desember RS 3 hari KMKP
yang membantu perawat saat 0,- dan SPO
ruangan perawatan
saat ruangan penuh ruangan
perawatan
perawatan penuh
penuh

13
TIPE DAN SUBTIPE INSIDEN

No. TIPE INSIDEN SUBTIPE INSIDEN SUBTIPE INSIDEN

1.  Jatuh  Keterlibatan saat jatuh Tempat tidur 
     

TIPE DAN CAUSA HARM

No. TIPE HARM KODE ICD X

1. Patofisiologi (Chapter I-XVIII) I11.0
      No. CAUSA HARM KODE ICD X
2. Cedera (Chapter XIX) S06.1 1. Chapter XX W00- W19
           
3. Lain-lain  
     

14