NPM: 216080083
Tugas UTS dr. Lili
Prodi MARS
1. PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan
1. Tujuan Umums
Agar KTD berupa medication error tidak terjadi lagi di ruang VIP B
maupun ruang rawat inap yang lain.
2. Tujuan Khusus
a. Untuk mengidentifikasi akar masalah dan faktor kontribusi terjadinya
insiden KTD di ruang VIP B.
b. Sebagai alat untuk menyusun rencana kegiatan dalam mencegah risiko
agar kejadian serupa tidak terjadi lagi di ruang perawatan yang
lainnya.
c. Sebagai alat pembelajaran dari insiden KTD yang sudah terjadi di
ruang VIP B.
2. PEMBAHASAN
LANGKAH 1
IDENTIFIKASI INSIDEN
Insiden : Salah Pemberian obat Injeksi ( instruksi dokter cairan Aminofluid, yang
diberikanadalah Aminophyllin injeksi di drip di cairan infuse pasien).
LANGKAH 2
PEMBENTUKAN TIM
Ketua : dr.Muji Retnaning Rini, Sp.A, M.Kes
Sekretaris : dr.Sari Prabandari P.
Notulen : Rina Yuniati, S.Gz
Anggota:
1. dr. Yenny W (KPRS)
2. Sri Wahyuningsih, S.Kep, Ns (KPRS)
3. Sri Megawati, AMK (KPRS)
4. Munawaroh (Karu VIP B)
5. dr. Atik Yuniani, Sp. D (DPJP)
6. dr. Vanisia (PMKP)
7. Rani S. L. (Farmasi)
LANGKAH 3
PENGUMPULAN DATA & INFORMASI
1. Observasi langsung
Tim melakukan observasi langsung ke ruang VIP B pada tanggal 23 Oktober
2015 pukul 13.00 WIB
- Menemukan rekam medis pasien dan melihat SOAP DPJP di dalam rekam
medis pasien.
- Melihat jadwal dinas perawat.
2. Dokumentasi
a) Telaah rekam medis a/n Ny.S
b) Jadwal Dinas Perawat Ruang VIP B pada bulan Oktober 2015.
c) Formulir Laporan IKP ke Tim KPRS dari ruang VIP B.
d) Resep DPJP untuk pasien Ny.S pada saat insiden terjadi
Interview
Hasil interview dengan perawat ruang VIP B tanggal 23 Oktober 2015
1) Interview dengan dr.A (DPJP)
- Pada tanggal 20/10/2015 dokter visite pada pukul 08.00, pada saat visite,
dokter menanyakan keluhan pasien serta melakukan pemeriksaan fisik.
Dari hasil anamnesa, pasien sudah merasa membaik.
- Dokter A menulis SOAP di CPPT dan menulis resep untuk pasien, antara
lain Epsonal, Ranitidin dan Aminofluid.
- Perawat tidak mengulangi dan membaca kembali advis yang ditulis oleh
dr.A
- Keesokan harinya saat dr.A visite, dokter melihat pasien sedang terpasang
infuse PZ dan drip aminophyllin 14 tpm (tidak sesuai advis, yaitu
Aminofluid)
- Dr.A segera meminta perawat untuk melepas infus pasien.
2) Interview dengan Perawat Wa (perawat jaga shift malam tgl 20 Oktober 2015)
- Berdasarkan hasil interview, kronologis menurut Perawat W adalah
sebagai berikut:
- Dr.A visite pada pagi hari pukul 08.00 dan menulis resep: Epsonal,
Ranitidin dan Aminofluid.
- Petugas farmasi mengambil resep pada pagi hari pukul 09.00
- Siang harinya pada pukul 11.30 petugas farmasi mengantarkan obat ke
ruangn dan ada serah terima dengan keluarga pasien. Kemudian petugas
farmasi menyerahkan kwitansi ke perawat jaga shift pagi.
- Setelah shift sore berakhir& melakukan operan jaga dengan perawat shift
malam.
- Perawat W standby di nurse station mengerjakan SOAP pasien dan
laporan lainnya.
- Perawat M dan Perawat Wa bertugas memberikan injeksi malam.
- Perawat yang bertugas injeksi memasukkan obat Aminophyllin dalam
cairan NaCl 0,9% 500 cc, karena obat tersebut yang tersedia di keranjang
obat pasien, perawat sudah melakukan identifikasi ke pasien dengan
melihat gelang identitas dan menanyakan identitas serta keluhan pasien.
Pada saat itu keluhan pasien pusing, tidak bisa tidur dan batuk. Perawat
Wa melihat lembar medikasi pasien, tertulis infus PZ + drip Aminophyliin
14 tpm (seharusnya program infuse Aminofluid 14 tpm).
- Keesokan paginya saat dr.A visite, dr.A menemukan bahwa px Ny.S
terpasang infuse PZ + drip Aminophyliin (tidak sesuai advis yaitu
Aminofluid)
- Dr.A meminta perawat melepas infuse tersebut.
- Dr.A lalu berkoordinasi dengan KaRu dan petugas farmasi untuk
mengecek ulang resep obat kemarin.
3) Interview dengan Petugas R (petugas farmasi tgl 20 Oktober 2015)
- Petugas mengambil resep pasien di VIP B.
- Petugas farmasi lalu melakukan konfirmasi ke perawat ruangan VIP B
tentang resep dr.A, apakah itu aminophyllin atau bukan
- Perawat yang menerima telepon tidak melakukan konfirmasi ke perawat
pendamping visite dr.A, sehingga langsung mengiyakan pertanyaan
petugas farmasi
- Petugas farmasi lalu menyiapkan obat dan kwitansi untuk pasien Ny.S dan
menyerahkan ke ruangan
Dokumentasi : resep dan kwitansi obat (terlampir)
LANGKAH 4
FORM TABULAR TIMELINE
MASALAH - -
PELAYANAN
LANGKAH 5
FORM TIME PERSON GRID
Masalah Instrumen/Tools
1. Tidak ada konfirmasi ulang (repeat back) Metode SBAR& repeat back
perawat VIP B terhadap tulisan resep DPJP
yang kurang Jelas
3. Tidak ada prosedur dari farmasi untuk SPO konfirmasi ke DPJP (dari
konfirmasi ulang resep kepada DPJP farmasi)
LANGKAH 7
FORM ANALISIS PERUBAHAN
Prosedur yang normal Prosedur yang dilakukan saat Apakah terdapat bukti
insiden perubahan dalam
proses
Kesimpulan dari analisa akar masalah ini adalah ditemukannya akar masalah
dari insiden keselamatan pasien yaitu tidak dilakukannya sistem komunikasi efektif
SBAR, read back, repeat back. Berdasarkan hasil analisis akar masalah ini maka akan
dibuat rekomendasi serta tindak lanjut untuk mencegah agar tidak ada lagi insiden
keselamatan pasien yang terjadi lagi.
4. SARAN