CONTOH KASUS MANAGEMENT RESIKO

Kasus pertama :
Seorang pasien datang ke RS. KH dengan keluhan gangguan lambung yang sangat mengganggu,
dokter Poli Umum meminta Acran inj melalui telepon ke Instalasi Farmasi. Obat diantar oleh
Kurir IF ke Poli Umum, dan oleh perawat asisten poli umum di suntikkan ke pasien. Beberapa
saat setelah obat disuntikkan, Pasien tertidur di atas blankar pasien. Dokter langsung memeriksa
ampul obat yang telah disuntikkan, ternyata obat yang disuntikkan adalah Valisanbe injeksi. Dan
pada saat pasien terbangun, pasien tersebut merasa segar dan kondisi membaik. Pasien tidak tahu
kalau obat yang diberikan salah. Box obat dan desain ampul antara Acran inj dan Valisanbe inj
hampir sama.

Langkah yang dilakukan:

Identifikasi insiden dan mengumpulkan informasi (observasi, wawancara)
Setelah ditelusuri, bahwa obat valisanbe inj yang diberikan oleh petugas IF diambil dari box obat
Acran inj. Valisanbe inj di duga kuat adalah merupakan obat yang diretur dari pasien rawat inap,
namun terjadi kesalahan pengembalian obat yang semestinya masuk ke lemari obat tempat
penyimpanan obat khusus OKT yaitu di box valisanbe inj, tapi ternyata di masukkan dalam box
obat Acran inj dimana box dan ampul antara Acran Inj. dan Valisanbe inj hampir sama (LASA/
Look A Like, Sound A Like). Pada saat obat akan disuntikkan oleh perawat, obat tidak di cross
check ulang. Sehingga kesalahan terjadi karena kurang ketelitian dari petugas yang menerima
retur obat, petugas yang memberikan obat ke dokter serta tidak ada cross check ulang dari
perawat pada saat akan menyuntikkan obat ke pasien.
Membuat laporan insiden keselamatan pasien dan kronologi kejadian
Nilai Dampak (Consequence) = 1, Tidak ada cedera, kerugian keuangan kecil (obat tidak terlalu
mahal)
Nilai Probabilitas (Likelihood) = 2, karena kejadiannya jarang terjadi /Kadang-kadang, dapat
terjadi sewaktu-waktu
Skor risiko = 1 x 2 = 2 (risiko Rendah)

Kategori risiko rendah dengan warna bands hijau maka dilakukan investigasi sederhana

LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA

Penyebab Langsung Insiden :
1. Peralatan, sarana/prasarana: penempatan obat di lemari obat yang tidak teratur
2. Petugas: kurang teliti dalam penempatan obat dan pada saat pengambilan obat tidak
dilakukan double check.
3. Perawat Asisten poli tidak melakukan cross check ulang pada saat akan menyuntikkan
obat ke pasien
Penyebab yang melatarbelakangi/akar masalah insiden :
1. Peralatan, sarana / prasarana: Lemari penempatan obat kurang memadai, ruang pelayanan yang
sempit.
2. Manajemen (diklat): kurang memahami SPO yang ada
Rekomendasi :
1. Semua tenaga petugas IF harus memahami dan menjalankan alur proses dan SPO yang ada Secara
berkala perlu diingatkan mengenai SPO dan alur proses pelayanan obat ke pasien
2. Semua tenaga perawat yang akan melakukan penyuntikan obat ke pasien harus melakukan cross
check ulang obat yang akan di suntikkan.

Penanggung Jawab : Tanggal :

Kepala Bagian Penunjang Medis

Tindakan yang akan dilakukan :

1. Sosialisasi dan penyegaran kembali mengenai alur proses dan SPO yang ada
2. Monitoring kinerja petugas di IF
3. Monitoring kinerja perawat

Penanggung Jawab : Tanggal :

Kepala Instalasi Farmasi

Manager/Kepala Bagian/Kepala Unit :

Nama : Tanggal mulai investigasi :

Tanda Tangan : Tanggal selesai investigasi :

Manajemen Resiko :

Investigasi lengkap : YA/TIDAK Tanggal

: Diperlukan investigasi lebih lanjut : YA/TIDAK Tanggal

Investigasi setelah grading ulang : Hijau/Kuning/Merah