Instrumen Supervisi (Dokumentasi Keperawatan)

No Aspek yang dinilai Dilakukan

Ya Tidak
Analisa Pengkajian
1 Mencatat data yang dikaji dengan pedoman pengkajian
2 Data kelolaan (Bio-Psiko-Sosial-Spiritual)
3 Data dikaji dari pasien masuk sampai pulang
4 Masalah dirumuskan berdasarkan kesenjangan antara
status kesehatan dengan norma pola dan fungsi
Analisa Diagnosa Keperawatan
1 Diagnosa keperawatan berdasarkan masalah yang telah
dirumuskan
2 Diagnosa keperawatan mencerminkan PES
3 Merumuskan diagnosa keperawatan
aktual/resiko/kolaboratif
Analisa Perencanaan
1 Berdasarkan diagnosa keperawatan
2 Disusun menurut prioritas
3 Rumusan tujuan mengandung komponen
pasien/subyek, perubahan perilaku, kondisi pasien, dan
atau kriteria
4 Rencana tindakan mengacu pada tujuan dengan
kalimat perintah, terinci dan jelas atau melibatkan
pasien/keluarga
5 Rencana tindakan menggambarkan keterlibatan
pasien/keluarga
6 Rencana tindakan menggambarkan kerjasama dengan
tim kesehatan lain
Analisa Tindakan
1 Tindakan dilaksanakan mengacu pada rencana
perawatan
2 Perawat mengobservasi respon pasien terhadap
tindakan keperawatan
3 Revisi tindakan berdasarkan hasil evaluasi
4 Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat
ringkas dan jelas
Evaluasi Tindakan
1 Evaluasi mengacu pada tujuan
2 Hasil evaluasi dicatat
Catatan Asuhan Keperawatan
1 Menulis pada format yang baku
2 Pencatatan dilakukan sesuai dengan tindakan yang
dilaksanakan
 3 Pencatatan ditulis cengan jelas, ringkas, istilah yang
baku dan benar
4 Setiap melakukan tindakan/kegiatan perawat
mencantumkan paraf/nama jelas dan tanggal jam
dilakukan tindakan
5 Berkas catatan keperawatan disimpan sesuai dengan
ketentuan
Jumlah
Sub Total
Prosentasi

Keterangan
1. 76-100% adalah baik
Keterangan : dipertahankan
2. 56-75% adalah cukup
Keterangan : ditingkatkan
3. <55% adalah kurang
Keterangan : perlu dilakukan pelatihan.

Ponorogo, 6 Januari 2014

Kepala Ruangan

(…………………………)