BLANKO PENILAIAN KINERJA KATIM PELAYANAN D

NO
A
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
TOTAL PENILAIAN ASPEK KERJA
B
1
2
3
4
TOTAL PENILAIAN ASPEK KINERJA
TOTAL NILAI
 BLANKO PENILAIAN KINERJA KATIM PELAYANAN DAN ASUHAN KE

KETERANGAN
ASPEK KERJA
Pengetahuan
Ketepatan
Keputusan
Penampilan dan kelakuan
Ketertiban
Kesopanan
Kerjasama
Inisiatif
Stabilitas
Kehadiran
Kesiapsiagaan
TOTAL PENILAIAN ASPEK KERJA
KINERJA
Laporan kejadian atau komplain (KTD) dan pemecahan kasus keperawatan dan kebidanan di unit pelayanan dan asuhan kepera
Memastikan kelengkapan status pasien rawat inap yang akan pulang
Laporan evaluasi kinerja staf pelaksanaan asuhan keperawatan
Overan serah terima tugas dengan katim pengganti secara lisan maupun tertulis pada saat pergantian dinas
TOTAL PENILAIAN ASPEK KINERJA
TOTAL NILAI
 POIN PENILAIAN
1 2 3 4

1 2 3 4
 PENILAIAN KINERJA KATIM
NO CIRI/SIFAT PERSONAL

1 Laporan kejadian atau Katim membuat laporan

komplain (KTD) dan kejadian atau komplain dan
pemecahan kasus pemecahan kasus keperawatan
keperawatan dan dan kebidanan di unit
kebidanan di unit pelayanan dan asuhan
pelayanan dan asuhan keperawatan ( Direkap per 3
keperawatan bulan )

2 Memastikan kelengkapan Peran katim disini yaitu

status pasien rawat inap mencek lagi kelengkapan
yang akan pulang status pasien baik berkas,
resume dokter, pemakaian
obat/alat pasien sebelum
status diantar ke kasir
( Direkap per 3 bulan )

3 Laporan evaluasi penilaian Katim melakukan evaluasi

kinerja staf kinerja staf terkait pelaksanaan
keperawatan/kebidanan pelayanan dan asuhan
(triwulan) keperawatan/kebidanan sekali
dalam tiga bulan

4 Overan serah terima tugas Overan alih tugas dilakukan

dengan katim pengganti antara katim dinas setiap
secara lisan maupun pergantian shift dinas dan ada
tertulis pada saat bukti (buku overan diisi) yang
pergantian dinas bertujuan untuk kelancaran
proses pelayanan dan asuhan
keperawatan
 PENILAIAN KINERJA KATIM PELAYANAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN
TIDAK KURANG CUKUP
1 2 3
Katim hanya membuat laporan < Katim hanya membuat Katim hanya membuat laporan > 60
50 % dari seluruh kejadian laporan 50 % - 60 % dari % - 90 % dari seluruh kejadian
komplain seluruh kejadian komplain komplain

Kasir melaporkan kelengkapan Kasir melaporkan kelengkapan Kasir melaporkan kelengkapan status
status pasien pulang < 50 % status pasien pulang 50 % - 60 pasien pulang 60 % - 90 %
%

Evaluasi kinerja staf dilakukan < 50 Evaluasi kinerja staf dilakukan Evaluasi kinerja staf dilakukan 60 % -
% 50 % - 60 % 90 %

Buku overan terisi < 50 % Buku overan terisi 50 % - 60 % Buku overan terisi 60 % - 90 %
AN
BAIK Skor
4
Katim membuat laporan >90 % -
100 % dari seluruh kejadian
komplain

Status pasien semua lengkap terisi

sebelum diantar kekasir

Evaluasi kinerja staf dilakukan 100

%

Buku overan terisi 100 % Ka unit mencek buku overan

setiap bulan
 BLANKO PENILAIAN KINERJA STAF PELAKSANA POLIKLINIK

NO KETERANGAN
A ASPEK KERJA
1 Pengetahuan
2 Ketepatan
3 Keputusan
4 Penampilan dan kelakuan
5 Ketertiban
6 Kesopanan
7 Kerjasama
8 Inisiatif
9 Stabilitas
10 Kehadiran
11 Kesiapsiagaan
TOTAL PENILAIAN ASPEK KERJA
B KINERJA
1 Melakukan overan tugas dan Bertanggung jawab atas inventaris di poliklinik
2 Menjadi staf yang menjaga kinerja dengan baik
3 Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital pasien
4 Menghadiri goro dan rapat keperawatan/kebidanan tiap bulan
TOTAL PENILAIAN ASPEK KINERJA
TOTAL NILAI
ANA POLIKLINIK

POIN PENILAIAN
1 2 3 4

1 2 3 4
 PENILAIA
NO CIRI/SIFAT PERSONAL

1 Overan serah terima tugas Overan alih tugas dilakukan antara staf
dan Bertanggung jawab atas atau perawat pelaksana poliklinik pada saat
inventaris di poliklinik pergantian shift dinas. Inventaris yang
dimaksud yaitu semua alat/obat yang
menunjang pelayanan di poliklinik.
Perawat pelaksana poliklinik harus selalu
melakukan serah terima inventaris dengan
staf shift berikutnya dan memastikan
inventaris lengkap, siap dipakai dan tidak
rusak

2 Menjadi staf yang menjaga Kinerja yang baik salah satunya dinilai dari
kinerja dengan baik tidak adanya komplain pasien, dokter
bahkan teman akan staf tersebut

3 Melakukan pemeriksaan Staf atau perawat pelaksana poliklinik wajib

tanda-tanda vital pasien melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital
pasien seperti Tekanan darah, Berat Badan,
Suhu tubuh (jika demam) dan ditukiskan pada
status pasien

4 Menghadiri goro dan rapat Kegiatan goro dan rapat adalah salah satu
keperawatan/kebidanan tiap wadah bagi semua staf untuk diskusi
bulan tentang permasalahan dan kemajuan divisi
keperawatan yang dilakukan satu kali
dalam satu bulan
 PENILAIAN KINERJA STAF PELAKSANA POLIKLINIK
TIDAK KURANG CUKUP
1 2 3
Serah terima tugas dan Serah terima tugas dan inventaris Serah terima tugas dan inventaris
inventaris jarang dilakukan dilakukan 50 % - 60 % dilakukan > 60 % - 90 %
yaitu < 50 %

Staf hanya melakukan Staf melakukan pengukuran dan Staf melakukan pengukuran dan
pengukuran dan pengisian pengisian TTV 50 % - 60 % pengisian TTV > 60 % - 90 %
TTV < 50 %

Staf atau perawat pelaksana Staf atau perawat pelaksana hanya Staf atau perawat pelaksana hanya
tidak pernah menghadiri goro, satu kali menghadiri goro, rapat dua kali menghadiri goro, rapat dalam
rapat dalam tiga bulan dalam tiga bulan tiga bulan
 BAIK Skor
4
Serah terima tugas dan Penilaian dilakukan dengan cara
inventaris selalu dilakukan pengecekan buku serah terima
setiap shift tugas dan inventaris tiap bulan,
dihitung berapa kali jam dinas
dan dilihat berapa kali
melakukan serah terima
( penilaian tim )

Tidak ada komplain dari pasien,

dokter maupun sejawat selama
bertugas

Staf melakukan pengukuran dan

pengisian TTV 100%

Staf atau perawat pelaksana

selalu menghadiri goro, rapat
dalam tiap bulannya
 BLANKO PENILAIAN KINERJA STAF PELAKSANA UGD

NO KETERANGAN POIN PENILAIAN

A ASPEK KERJA 1 2
1 Pengetahuan
2 Ketepatan
3 Keputusan
4 Penampilan dan kelakuan
5 Ketertiban
6 Kesopanan
7 Kerjasama
8 Inisiatif
9 Stabilitas
10 Kehadiran
11 Kesiapsiagaan
TOTAL PENILAIAN ASPEK KERJA
B KINERJA 1 2
1
Melakukan Overan serah terima tugas dan bertanggung jawab atas
inventaris di UGD
2 Menjadi staf yang menjaga kinerja dengan baik
3 Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital pasien
4 Menghadiri goro dan rapat keperawatan/kebidanan tiap bulan
TOTAL PENILAIAN ASPEK KINERJA
TOTAL NILAI
UGD

POIN PENILAIAN
3 4

3 4

NO CIRI/SIFAT PERSONAL
1 Overan serah terima tugas dan
Bertanggung jawab atas
inventaris di UGD
2 Menjadi staf yang menjaga
kinerja dengan baik
3 Melakukan pemeriksaan tanda-
tanda vital pasien
4 Menghadiri goro dan rapat
keperawatan/kebidanan tiap
bulan
PENILAIAN
Overan alih tugas dilakukan antara
staf atau perawat pelaksana UGD
pada saat pergantian shift dinas.
Inventaris yang dimaksud yaitu
semua alat/obat yang menunjang
pelayanan di UGD. Perawat pelaksana
UGD harus selalu melakukan serah
terima inventaris dengan staf shift
berikutnya dan memastikan
inventaris lengkap, siap dipakai dan
tidak rusak
Kinerja yang baik salah satunya
dinilai dari tidak adanya komplain
pasien, dokter bahkan teman akan
staf tersebut
Staf atau perawat pelaksana UGD wajib
melakukan pemeriksaan tanda-tanda
vital pasien seperti Tekanan darah, Berat
Badan, Suhu tubuh (jika demam) dan
ditukiskan pada status pasien
Kegiatan goro dan rapat adalah salah
satu wadah bagi semua staf untuk
diskusi tentang permasalahan dan
kemajuan divisi keperawatan yang
dilakukan satu kali dalam satu bulan
 PENILAIAN KINERJA STAF PELAKSANA UGD
TIDAK KURANG
1 2
Serah terima tugas dan Serah terima tugas dan inventaris
inventaris jarang dilakukan dilakukan 50 % - 60 %
yaitu < 50 %

Staf hanya melakukan Staf melakukan pengukuran dan

pengukuran dan pengisian pengisian TTV 50 % - 60 %
TTV < 50 %

Staf atau perawat pelaksana Staf atau perawat pelaksana hanya satu
tidak pernah menghadiri goro, kali menghadiri goro, rapat dalam tiga
rapat dalam tiga bulan bulan
UGD
CUKUP BAIK Skor
3 4
Serah terima tugas dan inventaris Serah terima tugas dan Penilaian dilakukan
dilakukan > 60 % - 90 % inventaris selalu dilakukan dengan cara pengecekan
setiap shift buku serah terima tugas
dan inventaris tiap
bulan, dihitung berapa
kali jam dinas dan
dilihat berapa kali
melakukan serah terima
( penilaian tim )

Tidak ada komplain dari

pasien, dokter maupun
sejawat selama bertugas

Staf melakukan pengukuran dan Staf melakukan pengukuran Penilaian dilakuakan

pengisian TTV > 60 % - 90 % dan pengisian TTV 100% dengan cara memeriksa
status rawat jalan
(sampel) 1 kali
seminggu

Staf atau perawat pelaksana hanya dua Staf atau perawat

kali menghadiri goro, rapat dalam tiga pelaksana selalu
bulan menghadiri goro, rapat
dalam tiap bulannya
 BLANKO PENILAIAN KINERJA STAF PELAKSANA OK

NO KETERANGAN POIN PEN

A ASPEK KERJA 1
1 Pengetahuan
2 Ketepatan
3 Keputusan
4 Penampilan dan kelakuan
5 Ketertiban
6 Kesopanan
7 Kerjasama
8 Inisiatif
9 Stabilitas
10 Kehadiran
11 Kesiapsiagaan
TOTAL PENILAIAN ASPEK KERJA
B KINERJA 1
1 Bertanggung jawab atas kelengkapan status pasien yang dilakukan tindakan
2 Menjadi staf yang menjaga kinerja dengan baik
3 Overan serah terima tugas dan Bertanggung jawab atas inventaris ruangan OK
4 Melaksanakan surgical safety checklist sebelum Operasi
5 Menghadiri goro dan rapat keperawatan/kebidanan tiap bulan
TOTAL PENILAIAN ASPEK KINERJA
TOTAL NILAI
NA OK

POIN PENILAIAN
2 3 4

2 3 4
 PENILAIAN KINERJA ST
NO CIRI/SIFAT PERSONAL

1 Bertanggung jawab atas kelengkapan Status pasien yang dilakukan tindakan harus diisi
status pasien yang dilakukan lengkap seperti pemakaian obat saat tindakan,
tindakan tanda tindakan dengan red blue, anak lahir

1 Overan serah terima tugas dan Overan alih tugas dilakukan antara staf atau
Bertanggung jawab atas inventaris di perawat pelaksana OK pada saat pergantian
OK shift dinas. Inventaris yang dimaksud yaitu
semua alat/obat yang menunjang pelayanan
di poliklinik. Perawat pelaksana poliklinik
harus selalu melakukan serah terima
inventaris dengan staf shift berikutnya dan
memastikan inventaris lengkap, siap dipakai
dan tidak rusak

3 Menjadi staf yang menjaga kinerja Kinerja yang baik salah satunya dinilai dari
dengan baik tidak adanya komplain pasien, dokter bahkan
teman akan staf tersebut

4 Melaksanakan surgical safety Staf pelaksana OK wajib melakukan surgical

checklist sebelum Operasi
5 Menghadiri goro dan rapat
keperawatan/kebidanan tiap bulan
safety checklist sebelum operasi dimulai hal ini
bertujuan untuk meningkatkan keselamatan
pasien
Kegiatan goro dan rapat adalah salah satu
wadah bagi semua staf untuk diskusi tentang
permasalahan dan kemajuan divisi
keperawatan yang dilakukan satu kali dalam
satu bulan
 PENILAIAN KINERJA STAF PELAKSANA OK
TIDAK KURANG CUKUP
1 2 3
Jika dalam tiga bulan Jika dalam tiga bulan pengisian Jika dalam tiga bulan pengisian
pengisian status tidak lengkap status tidak lengkap sebanyak status tidak lengkap sebanyak 2
sebanyak lebih dari 5 kali kurang dari 5 kali kali

Serah terima tugas dan Serah terima tugas dan Serah terima tugas dan
inventaris jarang dilakukan inventaris dilakukan 50 % - 60 inventaris dilakukan > 60 % - 90
yaitu < 50 % % %

Staf atau perawat pelaksana Staf atau perawat pelaksana Staf atau perawat pelaksana
tidak pernah menghadiri hanya satu kali menghadiri hanya dua kali menghadiri goro,
goro, rapat dalam tiga bulan goro, rapat dalam tiga bulan rapat dalam tiga bulan
 BAIK Skor
4
Jika dalam tiga bulan
pengisian status lengkap

Serah terima tugas dan Penilaian dilakukan

inventaris selalu dilakukan dengan cara
setiap shift pengecekan buku
serah terima tugas dan
inventaris tiap bulan,
dihitung berapa kali
jam dinas dan dilihat
berapa kali melakukan
serah terima
( penilaian tim )

Tidak ada komplain dari

pasien, dokter maupun
sejawat selama bertugas

Staf atau perawat pelaksana

selalu menghadiri goro,
rapat dalam tiap bulannya
Melaksanakan pengawasan Memastikan kelengkapan status pasie
pengisian status rawat inap
tentang asesmen pasien
(awal dan lanjutan)

Melaksanakan pengawasan Memastikan kelengkapan status

pengisian form CABAK dan pasien rawat inap (CABAK dan
SBAR SBAR) terisi lengkap ketika
memang ada melakukan pelaporan
via telp tentang kondisi pasien
dengan melakukan audit status dua
kali dalam satu bulan dengan
mengambil sampel status ketika
hari audit

Melaksanakan pengawasan pengiMemastikan staf mengisi catatan

perkembangan pasien dan NIC
NOC setiap shiftnya
Melaksanakan pengawasan
verifikasi identitas pasien
sebelum pemberian obat
Melaksanakan pengawasan pelaksa
Melakukan audit langsung ke
pasien tentang verifikasi
identitas pasien oleh staf
sebelum pemberian obat. Audit
dilakukan dua kali dalam satu
minggu (target dalam tiga bulan
24 kali audit)
Melakukan audit pelaksanaan
surgical safety checklist staf OK
sebelum operasi dimulai. Audit
dilakukan saat ada pasien operasi
( 10 pasien dalam 1 bulan )
Kelengkapan Status < 50 % Kelengkapan Status 50 % - Kelengkapan Status > 60 % -

Kelengkapan Status (CABAK Kelengkapan Status Kelengkapan Status

dan SBAR) < 50 % (CABAK dan SBAR) 50 % - (CABAK dan SBAR) > 60 %
60 % - 90 %

Catatan perkembangan pasien Catatan perkembangan Catatan perkembangan

dan NIC NOC terisi < 50 % pasien dan NIC NOC terisi pasien dan NIC NOC terisi >
50 % - 60 % 60 % - 90 %
Audit dilakukan < 50 % Audit dilakukan 50 % - 60 Audit dilakukan> 60 % - 90
% %

Audit dilakukan ≤ 50 % Audit dilakukan 50% - 70% Audit dilakukan 70% - 99 %

Kelengkapan Status >90 % - 100 %

Kelengkapan Status (CABAK dan

SBAR) >90 % - 100 %

Catatan perkembangan pasien dan

NIC NOC terisi lengkap 100 %
Audit dilakukan 100 %

Audit dilakukan 100 %