Lampiran 1

Lembar Persetujuan Menjadi Responden( Infomed Consent)

Judul penelitian : Hubungan Pelaksanaan Kredensial Perawat Dengan Kinerja

Perawat Di Rumah Sakit

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Titi Hariyanti

NIM : 1614201016

Adalah mahasiswa Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Flora, yang sedang

melakukan penelitian dengan judul “Hubungan Pelaksanaan Kredensial Perawat
Dengan Kinerja Perawat Di Rumah Sakit”.

Penelitianinitidakmenimbulkanakibat yang
merugikansaudara/saudarisebagairesponden, kerahasiaansemuainformasi
yangdiberikanakandijagadanhanyadigunakanuntukkepentinganpenelitian.
Jikasaudara/saudaritidakbersediamenjadiresponden,
makatidakacamanbagisaudara/saudarisertamemungkinkanuntukmengundurkandiri
darimengikutipenelitianini.

Apabilasaudara/saudaribersetuju,
makasayamohonkesediannyauntukmenandatanganipersetujuan.Atasperhatiandank
esediaansaudara/saudarimenjadiresponden, sayamengucapkanterimakasih.

Medan, Januari 2020

Responden,

( )
Lampiran 2

KUESIONER KREDENSIAL PERAWAT DENGAN KINERJA PERAWAT

DI RUMAH SAKIT UMUM

1. Data DemografiResponden

Petunjuk :

Isilah data dengan sebenarnya dan cheklist (√) pada kolom yang disediakan sesuai
dengan keadaan saat ini dan setiap pertanyaan harus diisi dengan satu jawaban,
nomo responden diisi oleh peneliti.

Nomorresponden :

Jenis Kelamin laki-laki

Perempuan

Usia 20 -30 thn

31 -40 thn

41 -50 thn

Pendidikan D III Keperawatan

S1 Keperawatan

Ners

S2 Keperawatan

Level PK (perawat klinik)

PK I

PK II

PK III
Lampiran 3

KUESIONER KRIDENSIAL PERAWAT

No responden :

----------------------------------------------------------------------------------------------

Petunjuk pengisian :

1. Perhatikan dengan seksama setiap pertanyaan yang ada

2.Jawab dengan memilih salah satu dari dua alternative jawaban kemudian
berikan tanda cheklist (√) pada jawaban anda sebagai berikut :

YA : Melakukannya

Tidak :Tidak melakuakannya

3. Apabila anda ingin mengganti jawaban anda berilah tanda ( = ), kemudian

buatlah tanda cheklist (√) yang baru.

4. Periksalah kembali jawaban anda dan pastikan tidak ada nomor yang terlewati.

No Pertanyaan Y TID
A AK
Permohonan
1 Apakah bapak/ibu mengajukan Ijazah dalam melakukan
permohonan
2. Apakah bapak/ibu mengajukan STR dalam melakukan
permohonan
3. Apakah bapak/ibu mengajukan setrifikat pelatihan dan
kompetensi dalam melakukan permohonan untuk melakukan
kredensial
Mempersiapkan
4. Apakah bapak/ibu pernah dilakukan pemilihan panitia Tim Ad-
Hock
5 Apakah bapak/ibu pernah dilakukan review, verifikasi, evaluasi
dengan metode fortopolio dan assessmen kompetensi
Laporan Sub Komite
6. Apakah bapak/ibu mendapatkan surat penugasan dari komite
keperawatan
Pembinaan
7. Apakah bapak/ibu pernah dilakukan pembinaan sosialisasi
8. Apakah bapak/ibu pernah dilakukan pembinaan bimbingan
 teknis
9. Apakah bapak/ibu pernah mendapatkan pembinaan pelatihan d
an peningkatan sumberdaya manusia (SDM)
10. Apakah bapak/ibu pernah melaksanakan pembinaan evaluasi
dan monitoring
KredensialUlang
11. Apakah bapak/ibu pernah dilakukan kredensial kembali setiap
satu kali dalam 2 tahun atau lebih
12. Apakah bapak/ibu pernah dimintak STR dan Ijazah yang masih
berlaku saat ingin dilakukan kredensial ulang
13. Apakah bapak/ibu membuat surat permohonan untuk
melakukan kredensial ulang
14. Apakah bapak/ibu memenuhi syarat dalam membuat surat
permohonan untuk dilakukan kredensial ulang
15. Apakah bapak/ibu pernah dilakukan kredensial secara
berkelompok atau idividu
Lampiran 4

KUESIONER KINERJA PERAWAT

No responden :

----------------------------------------------------------------------------------------------

Petunjuk pengisian :

1. Perhatikan dengan seksama setiap pertanyaan yang ada

2. Jawab dengan memilih salah satu dari dua alternatif jawaban kemudian berikan
tanda cheklist (√) pada jawaban anda sebagaiberikut :

YA : Melakukannya

Tidak : Tidak melakuakannya

3. Apabila anda ingin mengganti jawaban anda berilah tanda( = ), kemudian

buatlah tanda cheklist (√) yang baru.

4. Periksalah kembali jawaban anda dan pastikan tidak ada nomor yang terlewati.

N Pertanyaan YA TID
O AK
A. Pengkajian
1. Apakah saudara mencatat data yang dikaji sesuai dengan
pedoman pengkajian
2. Apakah saudara melakukan pengelompokan data (bio-psiko-
sosial-spiritual)
3. Apakah saudara melakukan anamnasedengan lengkap pada
setiap pasien baru sesuai prosedur
4. Apakah saudara melakukan pengkajian pasien masuk
B. Diagnosa keperawatan
5. Apakah saudara membuat diagnosa keperawatan berdasarkan
masalah yang telah di rumuskan
6. Apakah saudara membuat diagnose keperawatan didasarkan
pada masalah kesehatan, penyebab dan gejala yang ditemukan
7. Apakah saudara merumuskan diagnosa actual dan doagnosa
resiko
C. Perencanaan
8 Apakah saudara membuat rencana tindakan berdasarkan hasil
pengkajian dan diagnose keperawatan.
9. Dalam menyusun rencana keperwatan, apakah saudara
bekerjasama dengan tim kesehatan lainnya
10 Apakah saudara membuat penjadwalan dan melaksanakan
. rencana tindakan keperawatan
11 Apakah saudara melibatkan pasien dan keluarga pasien dalam
membuat rencana tindakan keperawatan
12 Rencana tindakan menggambarkan kerjasama dengan tim
kesehatan lainya
D. Implementasi
13 Apakah saudara memberi penjelasan tentang tindakan yang
. akan dilakukan pada pasien
14 Apakah saudara melakukan serah terima tugas kepada petugas
. pengganti secara lisan maupun tulisan pada saat pergantian
dinas
15 Apakah tindakan yang saudara lakukan mengacu pada rencana
keperawatan
16 Apakah saudara mampu memberi asuhan keperawatan secara
menyeluruh/holistic kepada klien yang menjadi tanggung
jawab perawat
E. Evaluasi
17 Apakah saudara melakukan evaluasi mengacu pada tujuan
18 Apakah saudara melakukan evaluasi tindakan keperawatan dan
catatan perkembangan pasien pada format yang telah
disediakan
19 Apakah saudara mengevaluasi dan menyesuaikan rencana
keperawatan sesuai kebutuhan pasien
20 Apakah saudra mencatat hasil evaluasi secara terus menerus
F. Dokumentasi
21 Apakah saudara mencatat semua kegiatan sesuai dengan
tindakan keperawatan yang dilakukan
22 Apakah pencatatan saudara tulis dengan jelas dan ringkas
23 Apakah saudara mencantumkan jam, tanggal, setiap selesai
melakukan tindakan keperawatan
24 Apakah saudara menyimpan berkas cattan keperawatan sesuai
dengan ketentuan yang berlaku