Berdasarkan hasil koordinasi Tim Asesor Klinis Keperawatan RSUP Dr. Sardjito dan
pendaftaran yang telah masuk, kami mengundang peserta uji kompetensi (daftar nama
terlampir), untuk mengikuti tahapan pelaksanaan uji kompetensi pada tanggal 13 Oktober –
10 November 2023. Mohon setiap peserta uji menyiapkan dokumen dan mengikuti tahapan
sebagai berikut:
a. Dokumen:
1) Ijazah D III/S1 Keperawatan
2) SPKK PK I
3) SK Pertama diangkat sebagai Pegawai RSUP Dr Sardjito
4) Sertifikat pelatihan PK I
5) Sertifikat pelatihan (30 JPL), jika memiliki
6) Pengembangan profesi (artikel, buku, laporan penelitian, modul, dll), jika memiliki
7) Penghargaan, jika memiliki
8) Screenshot nilai hasil belajar mandiri dengan nilai minimal 76.
b. Menunjukkan laporan pendahuluan sesuai kasus yang disepakati dengan asesor.
Demikian pengumuman ini disampaikan untuk dilaksanakan, jika ada hal yang perlu
diklarifikasi dapat menghubungi pesawat 1.211. Atas perhatiannya, kami ucapkan terima
kasih.
1. Laporan Pendahuluan
Laporan Pendahuluan terdiri dari 3-5 lembar, dapat disajikan dalam bentuk peta
konsep, bagan, diagram alir, mind map yang ringkas. (Diutamakan penulisan laporan
pendahuluan yang ringkas)
Laporan pendahuluan berisi tentang tinjauan aspek medik dan keperawatan kasus
terpilih berdasarkan diagnosis medis dan ulasan tentang elemen dari 12 core
competency yang mungkin muncul pada kasus yang diambil
No Kode Kompetensi
1. KES.VK01.001.01 Melakukan Komunikasi Interpersonal Dalam Melaksanakan
Tindakan Keperawatan.
2. KES.VK01.002.01 Menerapkan Prinsip Etika, Etiket Dalam Keperawatan.
3. KES.PG02.055.01 Menerapkan Prinsip-Prinsip Pencegahan Infeksi Nosokomial
4. KES.PG01.046.01 Menganalisis, menginterpretasi data dan dokumen secara
akurat
5. KES.PG02.018.01 Menciptakan dan memelihara lingkungan keperawatan yang
aman melalui jaminan kualitas dan manajemen risiko
6. KES.VK02.008.01 Mengukur Tanda-Tanda Vital
7. KES.PG02.021.01 Gunakan tindakan pencegahan (langkah / tindakan) untuk
mencegah cedera pasien / klien
8. KES.PG02.035.01 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen
9. KES.PG02.037.01 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit
10. KES.PG02.045.01 Melakukan perawatan luka
11 KES.PG02.050.01 Memberikan obat dengan cara aman dan tepat
12. KES.PG02.053.01 Mengelola Pemberian Darah Dan Produk Darah Secara
Aman
FORMULIR PERMOHONAN UJI KOMPETENSI
a. Data Pribadi
Nama : _______________________________________________________
lengka _____
p
NIP : _______________________________________________________
_____
Tempa : _______________________________________________________
t / tgl. _____
lahir
Jenis : Laki-laki / Wanita *
kelami
n
No. : _______________________________________________________
Telepo _____
n
Email : _______________________________________________________
_____
b. Data Pendidikan terakhir
Nama Sekolah/
: __________________________________________________
Lembaga
Tahun lulus : __________________________________________________
c. Data Pekerjaan
Jenjang kompetensi saat ini : PK I/II/III/IV/V
Tujuan Uji Kompetensi : Kenaikan PK : I/II/III/IV/V
Masa kerja jenjang kompetensi : ________________________________________
Unit/Instalasi : _______________________No. Ext:__________
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI Seharusny KETERANGAN
a Didapat
I Laporan pendahuluan 20
1. Konsep penyakit 3-5 lembar (Definisi,
Patofisiologi, tanda dan gejala , komplikasi
dan terapi medis) dan 12 core competency 5
2. Pengkajian focus keperawatan 4
3. Diagnosis keperawatan (SDKI) 4
4. Tujuan dan interverensi (SLKI dan SIKI) 4
5. Daftar Pustaka 3
E. Evaluasi
Mengacu pada tujuan 10
III Responsi 30
A. Konsep penyakit dan 12 core competency 10
B. Pengkajian sampai evaluasi 20
2. Status fisik;
3. Psiko-sosio-spiritual;
4. Ekonomi;
6. Riwayat alergi;
8. Pengkajian nyeri;
9. Risiko jatuh