KODE UNIT : KES.PG01.007.

01

JUDUL UNIT : Melaksanakan Pengkajian Keperawatan Dan Kesehatan

Yang Sistematis.

DESKRIPSI UNIT : Unit ini berkaitan dengan kemampuan perawat dalam

memperoleh data kesehatan klien/pasien secara sistematis,,
lengkap dan tepat.

ELEMEN KOMPETENSI KRITERIA UNJUK KERJA

01 Menyiapkan alat dan 1.1. Kebutuhan alat dan bahan diidentifikasi sesuai
bahan untuk melakukan standar.
pengkajian
1.2. Kondisi alat dan bahan yang tersedia dan siap untuk
digunakan.

1.3. Aspek keamanan dan kenyamanan dijaga.

02 Mempersiapkan 2.1 Tujuan dan prosedur tindakan disampaikan.

klien/pasien
2.2 Hal-hal yang mungkin terjadi disampaikan.

2.3 Indikator keberhasilan disampaikan.

03 Melakukan pengumpulan 3.1. Data riwayat keperawatan diidentifikasi.

data klien/pasien secara
komprehensif 3.2. Data pemeriksaan fisik diidentifikasi.

3.3. Data pemeriksaan penunjang termasuk laboratorium

dan diagnostik diidentifikasi.

04. Melakukan analisa dan 4.1 Data hasil anamnesa dan pemeriksaan
interpretasi data fisik diklasifikasi.

4.2. Masalah keperawatan diidentifikasi.

4.3. Data pengkajian fisik yang abnormal diidentifikasi.

4.4. Data hasil pemeriksaan fisik abnormal diidentifikasi

05. Melakukan dokumentasi 5.1. Hasil pengkajian dicatat.

pengkajian
5.2. Hasil analisa dan interpretasi dicatat
 FR-APL-01. Formulir Permohonan Assesmen Kompetensi

Bagian 1 : Rincian Data Peserta (Asesi)

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda
pada saat ini.
a. Data Pribadi
Nama lengkap :
Tempat / tgl. Lahir :
Jenis kelamin :
No Hp :
Alamat email :
Jenjang Pendidikan :

b. Data Permohonan Assesmen

☐ Rekognisi pembelajaran Lampau
☐ Kenaikan tingkat (dari PK…. Ke PK…..)
Tujuan Assesmen ☐ Pengakuan Kompetensi Terkini
☐ Sertifikasi

Skema sertifikasi : ☐ Unit ☐ Kluster

Kontek Assesmen : ☐ Simulasi ☐ Nyata / Tempat Kerja

Acuan pembanding : ☑ Standar Kompetensi ☐ Standar Operasional Prosedur

Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi

Cantumkan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji kompetensi dalam rangka
mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta
pengalaman kerja yang anda miliki. Unit kompetensi yang diajukan dapat berupa Unit
Kompetensi Tunggal (Single Unit) maupun untuk sekelompok Unit Kompetensi (Cluster
Units).

Standar yang
No Kode Unit Judul Unit
digunakan
1 KES.PG01.007.01 Melaksanakan Pengkajian SKKNI
Keperawatan Dan Kesehatan Yang
Sistematis.

Bagian 3 : Kompetensi dan Bukti Pendukung

Pada bagian ini, anda diminta untuk menghubungkan dan mencocokkan (matching) antara
Kompetensi dengan Bukti-bukti pendukung yang anda miliki dan serahkan.
Tuliskan kembali bukti-bukti yang telah dicantumkan pada Bagian 1 dan 3 pada
kolombuktidi bawah ini serta cantumkan kode bukti pada setiap item bukti yang anda
tulis, disertai data-data/dokumen yang relevan sesuai dengan Kompetensi/Elemen
Kompetensi *).
Untuk selanjutnya Assesor akan menilai kesesuaian bukti-bukti**) yang anda ajukan (valid
(Sahih), Authentic (asli), Curent (terkini), Sufficient (memadai) serta membuat rekomendasi
untuk Assesmen lanjut ***).
Bukti yang Kesesuaian Bukti
Assesmen
Unit Kompetensi dipersyaratkan V A C S
Lanjut
(Skema Sertifikasi)
Melaksanakan Ijazah
Pengkajian STR
Keperawatan Dan SIP
Logbook
Kesehatan Yang
Sistematis Sertifikat
Jenis Bukti : Ijazah, STR, Sertifikat, Logbook, Uraian tugas, Pengalaman magang, Kerja
praktik, Penilaian kinerja, dll.
Rekomendasi :

Catatan :

Assesi Assesor

( ) ( )
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SAMBAS
Jalan Pendidikan No.300 Sambas Kalimantan Barat Kode Pos 79462
Telp. (0562) 391020 Email: admin@rsudsambas.co.id
Website: https://rsudsambas.co.id

No : Kepada Yth.
Lamp : 1 bendel Direktur RSUD Sambas
Hal : Permohonan Surat Penugasan Kerja Klinik di
Sambas

Dengan Hormat,
Menindak lanjuti permohonan kredensial atas nama :
Nama : .......................................................................
NIK : .......................................................................
Ruang : .......................................................................
Komite Keperawatan melalui Sub Komite Kredensial memberikan rekomendasi untuk
diterbitkan Surat Penugasan Kerja Klinik (SPKK) kepada yang namanya tersebut di atas,
sesuai dengan jenjang kompetensinya.
Sebagai bahan pertimbangkan kami lampirkan hasil rekomendasi dari Panitia Kredensial Sub
Komite Kredensial Komite keperawatan RSUD Sambas.
Demikian surat rekomendasi ini kami sampaiakan, atas perhatian Bapak Direktur diucapkan
terimakasih.

Sambas, …………………………………...
Ketua Komite Keperawatan RSUD Sambas

Andy Auric, S. Kep., Ners

Penata Muda / IIIa
NIP. 198907829 202012 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SAMBAS
Jalan Pendidikan No.300 Sambas Kalimantan Barat Kode Pos 79462
Telp. (0562) 391020 Email: admin@rsudsambas.co.id
Website: https://rsudsambas.co.id
PROSES KREDENSIALING KEPERAWATAN
A. Identitas
Nama Perawat : ....................................................................................................
Kualifikasi : PK 0/ I / II / III / IV / V..............................................................
Tanggal : ....................................................................................................

B. Identitas Tim Kredensialing

No Nama Kualifikasi Khusus/ Jabatan Bidang Keahlian

1
2
3

C. Daftar Kewenangan Klinik Yang Diusulkan

Kewenangan klinik diberikan kepada setiap perawat sesuai jenjang karir, perlu dilakukan
kredensial terhadap kewenangan klinis untuk memperoleh penugasan klinik. Penugasan
klinik yang diberikan dalam rangka memberikan asuhan keperawatan di RSUD Sambas
untuk memenuhi kebutuhan dasar pasien dan keluarga. Proses kredensial dimulai dengan
perawat secara jujur menggambarkan kemampuan saat ini dengan kriteria :
1 = Kompeten
2 = Dengan Supervisi
3 = Belum Kompeten
Selanjutnya Sub Komite Kredensial bersama Mitra Bestari melakukan kredensial dengan
hasil:
1 = Berwenang Penuh
2 = Dengan Supervisi
3 = Bukan Kewenangan
Selanjutnya rekomendasi dibuat terhadap setiap kewenangan klinis (CP) dengan kriteria :
S = Setuju
TS =TidakSetuju
Kewenangan klinis perawat klinik : 0 / I / II / III / IV / V
Untuk keahlian keperawatan:
 Dasar dan umum  Bedah
 Medikal  Emergensi/ Kritikal
 Anak  Maternitas
................................
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SAMBAS
Jalan Pendidikan No.300 Sambas Kalimantan Barat Kode Pos 79462
Telp. (0562) 391020 Email: admin@rsudsambas.co.id
Website: https://rsudsambas.co.id

Proses Kredensialing
No Kewenangan KlinisYang Diminta Kemampuan Review/ Rekomendasi
Saat ini Validasi S TS

1 Tindakan Mandiri

Silahkan menambahkan pada halaman

lain jika kolom ini tidak mencukupi

2 MelakukanTindakan Kolaborasi

Silahkan menambahkan pada halaman

lain jika kolom ini tidak mencukupi

3 Melakukan Pendidikan Kesehatan

Silahkan menambahkan pada halaman

lain jika kolom ini tidak mencukupi

Catatan oleh Ketua Sub Komite Kredensial :

 PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SAMBAS
Jalan Pendidikan No.300 Sambas Kalimantan Barat Kode Pos 79462
Telp. (0562) 391020 Email: admin@rsudsambas.co.id
Website: https://rsudsambas.co.id
D. Rekomendasi

Rekomendasi : Sub Komite Kredensial / Mitra

Bestari :

Nama Tanda Tangan

1. ……………............. 1.
…………….........

2. ……………............ 2.
……………..........

3. ……………............ 3.
……………..........

Catatan : Perawat Klinik :

Nama
:.................………………...............
Tanda Tangan :

………………......................
Tanggal:
:................................................

E. Persetujuan

Ketua Sub Komite Kredensial

Nama : ......................................................................
Tanda Tangan :

.......................................................................
Tanggal : .....................................................................