Formulir Asesmen Kompetensi

RSUD Aji Muhammad Parikesit

CEKLIS KELENGKAPAN DOKUMEN ASESMEN

STATUS
NO JENIS DOKUMEN BELUM SARAN PERBAIKAN
ADA
ADA
A. PRA ASESMEN
1 Permohonan Asesmen 
2 Form Persetujuan Asesmen dan Kerahasiaan 
3 Portofolio Asesi 
4 Asesmen Mandiri 
B. ASESMEN KOMPETENSI
PERANGKAT ASESMEN :
1. Ceklis Observasi Demonstrasi 
2. Pertanyaan Wawancara
5 3. Tes Lisan
4. ....................................

6 Form Laporan Asesmen 

7 Umpan Balik dari Peserta 
8 Berita Acara Asesmen Kompetensi 
9 Formulir Banding Asesmen (hanya bila diperlukan)
Catatan:

Asesi Asesor

Nama : M. Wahyudi Amin, Amd.Kep Nama : Ns. Nurul Arafah, S.Kep

Paraf : Paraf :
 Formulir Asesmen Kompetensi
RSUD Aji Muhammad Parikesit

` 1. FORMULIR PERSETUJUAN ASESMEN DAN KERAHASIAAN

Persetujuan Asesmen ini untuk menjamin bahwa Peserta telah diberi arahan secara rinci tentang proses
asesmen

Nama Calon Peserta M. Wahyudi Amin, Amd. Kep

Nama Asesor Ns. Nurul Arafah, S.Kep

1. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen

Judul Skema/Unit Kompetensi
2. Mendokumentasikan Rencana Asuhan Keperawatan

1. KES.PG02.035.01
No. Skema/Unit Kompetensi
2. KES.PG01.010.01

Bukti yang akan dikumpulkan : 1. Hasil observasi portofolio (CLP)

2. Hasil wawancara (PW)

Pelaksanaan asesmen akan dilaksanakan pada:

Hari/ Tanggal : 14 Maret 2021
Tempat : Ruang UGD

Peserta Sertifikasi:

Saya setuju mengikuti asesmen dengan pemahaman bahwa informasi yang dikumpulkan hanya
digunakan untuk pengembangan profesional dan hanya dapat diakses oleh orang tertentu saja.

Asesor:

Menyatakan tidak akan menginformasikan kepada siapapun atau organisasi apapun hasil pekerjaan yang
saya peroleh selain kepada pihak yang berwenang, sehubungan penugasan saya sebagai asesor dalam
melaksanakan pekerjaan Asesmen yang diberikan oleh LSP.

Tanda tangan Peserta : ………………………………………………… Tanggal : 14 Maret 2021

Tanda tangan Asesor : ……………………………….……….……… Tanggal : 14 Maret 2021

 Formulir Asesmen Kompetensi
RSUD Aji Muhammad Parikesit

2. PERMOHONAN ASESMEN KOMPETENSI

1. Rincian Data Asesi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi
 Formulir Asesmen Kompetensi
RSUD Aji Muhammad Parikesit
Nama lengkap : M. Wahyudi Amin , Amd. Kep

Tempat / tgl. lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki

Kebangsaan : Indonesia

Alamat rumah :

Kode pos :

No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :

HP : E-mail:

D – III Keperawatan
Pendidikan Terakhir :

b. Data Pekerjaan

Ruang/Unit : UGD

Jabatan : Perawat Pelaksana

Riwayat Pekerjaan Sebelumnya di Rumah Sakit:

No Nama Ruang/Unit/RS lain TMT Awal TMT Akhir Lamanya

c. Data permohonan sertifikasi

Tujuan asesmen :  RPL 

Pencapaian  RCC  Sertifika  Lainnya:
proses si ………………
pembelajaran
Skema sertifikasi : Klaster/Okupasi/KKNI*:
 Formulir Asesmen Kompetensi
RSUD Aji Muhammad Parikesit
*) Coret yang tidak sesuai

2. Daftar Unit Kompetensi

Pada bagian 2 ini berisikan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji kompetensi dalam
rangka mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman
kerja yang anda miliki. Unit kompetensi yang diajukan sesuai dengan Skema Sertifikasi

Judul
Skema Sertifikasi : 1. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen
2. Mendokumentasikan Rencana Asuhan Keperawatan

Nomor : KES.PG02.035.01

KES.PG01.010.01

Jenis Standar (Standar

No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)

1 KES.PG02.035.01 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen SKKNI

2 KES.PG01.010.01 Mendokumentasikan Rencana Asuhan SKKNI

Keperawatan

3. Bukti Kelengkapan Pemohon

Pada bagian ini, asesi diminta untuk memenuhi persyaratan skema sertifikasi. Tuliskan bukti-
bukti paling relevan dari rincian pendidikan/pengalaman kerja sesuai dengan judul unit kompetensi yang
diajukan pada kolom bukti* pada tabel di bawah ini dan lampirkan data-data/dokumen.
Untuk selanjutnya bagian sertifikasi LSP atau asesor kompetensi akan menilai kesesuian bukti-
bukti yang diajukan oleh pemohon sebelum mengikuti asesmen kompetensi dengan bukti-bukti yang
tertuang dalam persyaratan skema sertifikasi.
 Formulir Asesmen Kompetensi
RSUD Aji Muhammad Parikesit

Bukti (paling relevan) :

Judul Unit Kompetensi Rincian Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman
Kerja, Pengalaman Hidup
1. Mengidentifikasi kebutuhan oksigen

2. Mempersiapkan klien/pasien yang akan

diberikan oksigen Sertivikat BTCLS
3. Mempersiapkan alat sesuai teknik yang
direkomendasikan
4. Melaksanakan tindakan pemenuhan oksigen
5. Mengevaluasi hasil tindakan pemenuhan
kebutuhan oksigen
6. Mendokumentasikan pelaksanaan tindakan
pemenuhan kebutuhan oksigen

Bukti (paling relevan) :

Judul Unit Kompetensi Rincian Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman
Kerja, Pengalaman Hidup
Judul Unit Kompetensi

Menyiapkan alat/format untuk dokumentasi rencana

asuhan keperawatan
Prektik klinik dan masa kerja
Mendokumentasikan rencana asuhan keperawatan
Mengevaluasi hasil pendokumentasian yang
dilakukan

Pemohon :
Rekomendasi :
M. Wahyudi Amin, Amd.
Nama
Kep
Pemohon diterima sebagai peserta
 14 Maret 2021
sertifikasi

Pemohon belum diterima sebagai peserta Tanda tangan/

sertifikasi Tanggal

Asesor :
Catatan :
Nama Ns. Nurul Arafah, S.Kep

Pemohon telah memenuhi persyaratan sesuai No. Reg. -

 Formulir Asesmen Kompetensi
RSUD Aji Muhammad Parikesit
skema sertifikasi dalam melakukan asesment 14Maret 2021
kompetensi Tanda tangan/

Jika belum memenuhi tuliskan kekurangan Tanggal

persyaratannya :...........
 Formulir Asesmen Kompetensi
RSUD Aji Muhammad Parikesit

3. CEKLIS OBSERVASI PORTFOLIO

Perangkat asesmen : Ceklis Observasi PortFolio

Nama peserta sertifikasi : M. Wahyudi Amin, Amd. Kep

Nama asesor : Ns. Nurul Arafah, S.Kep

KES.PG02.035.01

Kode Unit kompetensi : KES.PG01.010.01

1. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen

Judul Unit kompetensi :
2. Mendokumentasikan Rencana Asuhan Keperawatan
Tanggal uji kompetensi : 14 Maret 2021

Waktu : 60 Menit

Dokumen bukti/ portofolio telah Valid)* Asli)* Terkini)*

menunjukan pemenuhan terhadap
aturan bukti :
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

1. Curiculum Vitae   

2. Ijazah   

3. STR   

4 SIPP   

5 Sertifikat BTCLS   

6 Sertifikat
  
Workshop/Pelatihan
Keperawatan lainnya:

a. BTCLS
 Formulir Asesmen Kompetensi
RSUD Aji Muhammad Parikesit
b. Perawatan Luka

c. Pencegahan dan
pengendalian infeksi

7 Logbook
  

4. ASESMEN MANDIRI

Nama Tanggal/Waktu : 14 Maret 2021

: M. Wahyudi Amin, Amd. Kep
Peserta

TUK : Sewaktu/Tempat
Nama Asesor : 1. Ns.Nurul Arafah, S.Kep Kerja/Mandiri*)
*) coret yang tidak sesuai

2.

Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan di-ases.

1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK), batasan variabel, panduan penilaian dan aspek kritis serta
yakinkan bahwa anda sudah benar-benar memahami seluruh isinya.
2. Laksanakan penilaian mandiri dengan mempelajari dan menilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif
terhadap seluruh daftar pertanyaan yang ada, serta tentukan apakah Anda kompeten (K) atau belum
kompeten (BK) dengan memberi tanda ()
3. Tuliskan bukti-bukti pendukung yang anda anggap relevan terhadap setiap elemen/KUK sesuai unit
kompetensi pada skema sertifikasi yang dipilih.
4. Bagian Sertifikasi LSP atau Asesor bersama Peserta (Asesi) menandatangi form Asesmen Mandiri

Nomor Skema
Sertifikasi -

Judul Skema Sertifikasi Perawat PK

KES.PG02.035.01
Kode Unit Kompetensi
KES.PG01.010.01

Judul Unit Kompetensi Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen

 Formulir Asesmen Kompetensi
RSUD Aji Muhammad Parikesit
Mendokumentasikan Rencana Asuhan Keperawatan

Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen

1. Mengidentifikasi kebutuhan oksigen

2. Mempersiapkan klien/pasien yang akan diberikan oksigen
3. Mempersiapkan alat sesuai teknik yang direkomendasikan
4. Melaksanakan tindakan pemenuhan oksigen
Elemen Kompetensi 5. Mengevaluasi hasil tindakan pemenuhan kebutuhan oksigen
6. Mendokumentasikan pelaksanaan tindakan pemenuhan kebutuhan
oksigen
Mendokumentasikan Rencana Asuhan Keperawatan
1. Menyiapkan alat/format untuk dokumentasi rencana asuhan keperawatan
2. Mendokumentasikan rencana asuhan keperawatan
3. Mengevaluasi hasil pendokumentasian yang dilakukan

Daftar Pertanyaan Penilai Diisi

Nomor an Asesor
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) Bukti-bukti
KUK
B Pendukung
V
K K A T M

Apakah anda dapat mengidentifikasi gejala v Sertivikat BTCLS v v v v

1.1 kebutuhan oksigen dengan tepat?

v Sertivikat BTCLS v v v v
Apakah Anda dapat menganalisa data yang
1.2
teridentifikasi? (tentang pemberian oksigen)

v Sertivikat BTCLS v v v v
Apakah Anda dapat mengkolaborasikan
1.3 kebutuhan oksigen?

v Sertivikat BTCLS v v v v
Apakah anda dapat menjelaskan tujuan dan
2.1
prosedur pemberian oksigen?

v Sertivikat BTCLS v v v v
Apakah anda dapat menjelaskan kemungkinan
2.2
hambatan yang terjadi ? (tentang pemberian
oksigen)
Apakah anda dapat menjelaskan indikator v Sertivikat BTCLS v v v v
2.3 keberhasilan kepada klien/pasien?
 Formulir Asesmen Kompetensi
RSUD Aji Muhammad Parikesit
v Sertivikat BTCLS v v v v
3.1
Apakah anda dapat mengidentifikasi daftar
kebutuhan alat pemberian oksigen sesuai standar?
Apakah anda dapat menjelaskan fungsi dan v Sertivikat BTCLS v v v v
3.2 kegunaan alat?

Apakah anda dapat memeriksa kondisi peralatan v Sertivikat BTCLS v v v v

3.3 untuk siap pakai?

Apakah anda dapat menghindari kemungkinan v Sertivikat BTCLS v v v v

3.4 adanya bahaya kecelakaan kerja, misal:
kebakaran?

Apakah anda dapat menjaga aspek keamanan v Sertivikat BTCLS v v v v

3.5 (bersih,steril)?

Bagaimana anda bisa mempertahankan kepatenan v Sertivikat BTCLS v v v v

4.1 jalan nafas?

Sebutkan bagaimana cara anda melakukan posisi v Sertivikat BTCLS v v v v

4.2 semi fowler!

Apakah anda dapat melakukan pembersihan jalan v Sertivikat BTCLS v v v v

4.3 nafas sesuai SOP?jelaskan!

Apakah anda dapat memilih tekhnik pemberian v Sertivikat BTCLS v v v v

4.4 oksigen yang sesuai dengan tingkat kebutuhan
oksigen?

Apakah anda dapat mengobservasi respon fisik, v Sertivikat BTCLS v v v v

5.1 meliputi: sesak berkurang, pasien tenang

Apakah anda dapat mengobservasi respon v Sertivikat BTCLS v v v v

5.2 psikologis, meliputi keluhan berkurang, pasien
dapat istirahat

Apakah anda dapat menganalisa respon pasien? v Sertivikat BTCLS v v v v

5.3 (setelah pemberian oksigen)
 Formulir Asesmen Kompetensi
RSUD Aji Muhammad Parikesit
Apakah anda dapat melakukan tindak lanjut sesuai v Sertivikat BTCLS v v v v
5.4 hasil evaluasi?

Apakah anda dapat mencatat hasil evaluasi? v

6.1 (setelah pemberian oksigen)

Apakah anda dapat mencatat respon pasien ? v

6.2 (setelah pemberian oksigen)

Apakah anda dapat mencatat tindak lanjut ? v

6.3 (setelah pemberian oksigen)

Mendokumentasikan Rencana Asuhan Keperawatan

Daftar Pertanyaan Diisi

Nomor Penilaian
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) Bukti-bukti Asesor
Pendukung
BK V
K A T M
V
1.1 Apakah Anda dapat mengidentifikasi daftar kebutuhan
alat/format sesuai standar

V
Apakah Anda dapat memahami fungsi dan kegunaan
1.2 format

V
Apakah Anda dapat mengidentifikasi kelengkapan
1.3
format

V
Apakah Anda dapat mengisi format yang terkait
2.1 dengan lengkap sesuai standar mulai dari pengkajian
sampai dengan rencana
 Formulir Asesmen Kompetensi
RSUD Aji Muhammad Parikesit

Daftar Pertanyaan Diisi

Nomor Penilaian
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) Bukti-bukti Asesor
Pendukung
BK V
K A T M
V Ijazah v v v v
2.2 Apakah Anda dapat membaca tulisan dengan jelas

V Ijazah v v v v
Apakah Anda dapat memeriksa dan menilai serta
3.1
menandatangani format dokumentasi

V Ijazah v v v v
Apakah Anda dapat memeriksa keabsahan data isian
3.2
pada format-format dokumentasi

V Ijazah v v v v
Apakah Anda dapat melakukan koreksi jika ada
3.3 kesalahan tidak sesuai dengan standar

Rekomendasi Asesor : Peserta :

Nama M. Wahyudi Amin, Amd. Kep

14 Maret 2021
Tanda tangan/

Tanggal

Catatan : Bagian Sertifikasi atau Asesor :

Nama Ns. Nurul Arafah, Skep

No. Reg. -

Tanda tangan/ 14 Maret 2021

Tanggal
 Formulir Asesmen Kompetensi
RSUD Aji Muhammad Parikesit

5a. CEKLIS OBSERVASI-DEMONSTRASI/PRAKTEK

FR-MPA.05 : CEKLIS OBSERVASI-DEMONSTRASI/PRAKTEK

Perangkat asesmen : Daftar Cek Observasi – Demonstrasi/Praktek

Nama peserta sertifikasi : M. Wahyudi Amin, Amd.Kep

Nama asesor : Ns. Nurul Arafah, S.Kep

Kode Unit kompetensi : KES.PG01.010.01

Judul Unit kompetensi :

Mendokumentasikan Rencana Asuhan Keperawatan
Tanggal uji kompetensi : 14 Maret 2021

Waktu : 30 Menit

Setiap tugas/ instruksi harus terkait dengan elemen/kuk

No. Pencapaian Penilaian

Daftar tugas/ instruksi Poin yang dicek/ diobservasi
KUK Ya Tidak K BK

2.1 Isikan format yang Pengkajian: V V

terkait mulai dari
 Mengumpulkan data
pengkajian sampai V V
dengan  Validasi data
rencana,dengan V V
 Mencatat data
lengkap sesuai standar.
Diagnose keperawatan:
 Analisa data V V
 Identifikasi masalah V V
Perencanaan
 Menentukan tujuan
V V
 Mengembangkan rencana
 Formulir Asesmen Kompetensi
RSUD Aji Muhammad Parikesit
keperawatan

2.2 Bacaan tulisan rencana  Tulisan harus menggunakan V V

asuhan keperawatan singkatan yang baku
harus jelas V V
 Hasil penunjang tidak boleh ditulis
dengan tanda +/_

3.1 Periksa ,nilai dan tanda  mengobservasi kelengkapan V V

tangani format format dokumentasi yang telah
dokumentasi yang telah diisi dengan lengkap
dilakukan

3.2 Periksa keabsahan  memonitor lembar SNL terdapat V V

data isian pada tanggal,jam dan tanda tangan
format-format perawat yang melakukan
dokumentasi dokumentasi

FR-MPA.03 : DAFTAR PERTANYAAN WAWANCARA

Perangkat asesmen : Daftar Pertanyaan Wawancara

Nama peserta sertifikasi : M. Wahyudi Amin, Amd.Kep

Nama asesor : Ns. Nurul Arafah, S.Kep

Kode Unit kompetensi : KES.PG02.035.01

Judul Unit kompetensi : Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen

Tanggal uji kompetensi : 14 Maret 2021

Waktu : 30 Menit

Setiap pertanyaan harus terkait dengan Elemen/ KUK

Daftar Pertanyaan Keputusan

 Formulir Asesmen Kompetensi
RSUD Aji Muhammad Parikesit
No.
KUK Kesimpulan Jawaban Peserta
K BK
Sertifikasi

Bukti-bukti :

1. SOP pemberian oksigen

2. Pengkajian oksigenasi

1.1 Saat anda akan melakukan pengkajian Dari saturasi dan RR pasien 
kepasien, gejala apa yang anda bisa
identifikasi dalam memenuhi kebutuhan
oksigen pasien?(TS)
1.2 Selanjutnya apa yang anda analisa sehingga Cara bernafas pasien yang tidak adekuat 
anda bisa menemukan alat oksigen yang dapat dilihat dari saturasi oksigen dan dari
tepat untuk pasien? (TS) otot bantu pernafasan

2.1 Dari SOP yang sudah anda lakukan dalam Penjelasan SPO pemberian Oksigen 
pemberian oksigen ada tujuan dan prosedur
pemberian oksigen yang hanya dijelaskan
secara singkat.dapatkah anda menjelaskan
secara rinci bagaimana pemberian oksigen
yang meliputi alat oksigen: nassal kanul,
simple mask dan NRM?(TSM)

3.4 Kita kembali pada pemasangan oksigen Mengamankan pasien jauh daru resiko 
sesuai SOP yang anda berikan, bagaimana terkena kecelakaan dan memberinya
jika saat itu saat anda baru mau oksigen
menyambungkan selang oksigen ke
tabungnya terjadi bahaya kecelakaan kerja,
yang mungkin bisa terjadi kebakaran,
kebocoran gas, konsleting listrik dll.Apa
yang harus anda lakukan terlebih dahulu
sedangkan anda tau kondisi pasien anda
sesak?(CMS)
4.4 Anda adalah perawat ugd, saat anda Memberikan oksigen dengan juction 
berdinas ada panggilan code blue di rawat reesk.
inap. Saat anda tiba di ruang rawat inap
ternyata pasiennya nafasnya sangat
lambat,saat dihitung RR: 5x/menit, saat itu
anda lihat pasien terpasang NRM dengan
saturasi yang tidak stabil dan cendrung
menurun dari 80% ke 75%. Apa yang anda
lakukan sebagai tim code blue dari ugd di
ruang rawat inap?(TRS)
5.3 Respon klien/pasien dianalisa Menilai hemodinamik pasien dan keadaan 
Setelah anda melakukan pemberian oksigen umum pasien
sesuai SOP, apa sajakah yang dapat anda
analisa terhadap respon yang diberikan
pasien baik itu secara fisik maupun
psikologis?jelaskan?(TMS)
 Formulir Asesmen Kompetensi
RSUD Aji Muhammad Parikesit
Rekomendasi Asesor : Peserta :

Nama M. Wahyudi Amin , Amd. Kep

KOMPETEN 14 Maret 2021

Tanda tangan/

Tanggal

Catatan : Asesor :

Harus lebih banyak mempelajari teori dan belajar Nama Ns. Nurul Arafah, S.Kep
menganalisa kejadian dilapangan dan teori yang terkait.
No. Reg.

14 Maret 2021
Tanda tangan/

Tanggal

6. FORMULIR LAPORAN ASESMEN

Nama Peserta : M. Wahyudi Amin, Amd. Kep Nama Asesor : Ns. Nurul Arafah, S.Kep

Tanggal Pencapaian : 14 Maret 2021 Tanda Tangan : 14 Maret 2021

Kompetensi Asesor dan
Tanggal

Judul Unit Kompetensi : K BK Keterangan

KOMPETEN

Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen 

Mendokumentasikan Rencana Asuhan Keperawatan 

Aspek Negatif dan Positif Pencatatan Penolakan Hasil Saran Perbaikan :

Dalam asesmen Asesmen
 Formulir Asesmen Kompetensi
RSUD Aji Muhammad Parikesit
(Asesor/Personil Terkait)

Asesmen (berjalan lancar atau (tidak ada)* penolakan hasil. ( ada)* perbaikan.
tidak)* dan tuliskan alasannya
jika tidak berjalan lancar: Tuliskan jika ada penolakan hasil: Tuliskan jika ada perbaikan:

Pembuatan ASKEP yang harus disesuaikan dengan rumah

Proses Asesmen/Uji
Kompetensi berjalan sakit yaitu dalam penggunaan SDKI, SLKI, dan SIKI,
lancar sehingga asesi diberikan beberapa tugas yang yang terkait
dengan ASKEP.
 Proses asesmen/Uji
Kompetensi tidak berjalan
lancar
karena ........................
Kode File : (Diisi oleh LSP)

Catatan : Format dapat dimodifikasi sesuai dengan jumlah unit kompetensi yang diases

BERITA ACARA
ASESMEN KOMPETENSI
Pada hari ini, Hari/Tanggal : Sabtu, 13 Maret 2021 Waktu : Pkl. 07.30 s/d 08.30 bertempat di : Ruang UGD RS.
AM. Parikesit Tenggarong, telah dilaksanakan proses Asesmen Kompetensi sebagai berikut :

Sektor/sub sektor/ bidang profesi : Keperawatan

Jumlah asesi yang mengikuti : 1 Orang

Jumlah asesi yang dinyatakan : 1 Orang

Kompeten

Jumlah kandidat yang dinyatakan : 0 Orang

Belum Kompeten
dengan perincian sebagai berikut :

Hasil
No. Nama Peserta Rekomendasi/ Tindak Lanjut Keterangan
Asesmen*)

1. M. Wahyudi Amin, Amd. Kep K

2.
 Formulir Asesmen Kompetensi
RSUD Aji Muhammad Parikesit
3.

4.

5.

Keterangan : *) Diisi dengan K (Kompeten) atau BK (Belum Kompeten)

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya, untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Sabtu, 14 Maret 2021
Asesor ; Penanggungjawab kegiatan :
Nama : Ns. Nururl Arafah, S.Kep Nama : Andriani, S.Kep.,Ns

NIP/NIK: T1989071220140901002 Jabatan : Kepala Seksi Keperawatan Non Rawat Inap

Tanda tangan : Tanda tangan :

…………………………………. ………..…………………………………….

UMPAN BALIK DARI PESERTA

Hasil Catatan/Komentar
KOMPONEN
Ya Tidak Asesi

 Saya mendapatkan penjelasan yang cukup memadai mengenai

proses asesmen/uji kompetensi

 Saya diberikan kesempatan untuk mempelajari standar

kompetensi yang akan diujikan dan menilai diri sendiri terhadap
pencapaiannya

 Asesor memberikan kesempatan untuk mendiskusikan/

menegosiasikan metoda, instrumen dan sumber asesmen serta
jadwal asesmen

 Asesor berusaha menggali seluruh bukti pendukung yang sesuai

dengan latar belakang pelatihan dan pengalaman yang saya
miliki

 Saya mendapatkan jaminan kerahasiaan hasil asesmen serta

penjelasan penanganan dokumen asesmen

 Saya sepenuhnya diberikan kesempatan untuk

mendemonstrasikan kompetensi yang saya miliki selama
asesmen
 Formulir Asesmen Kompetensi
RSUD Aji Muhammad Parikesit
 Saya mendapatkan penjelasan yang memadai mengenai
keputusan asesmen

 Asesor memberikan umpan balik yang mendukung setelah

asesmen serta tindak lanjutnya

 Asesor menggunakan keterampilan komunikasi yang efektif

selama asesmen

 Asesor bersama saya menandatangani semua dokumen hasil

asesmen

Catatan/komentar lainnya (apabila ada) :