SURAT PERMOHONAN PENUGASAN KLINIS

Kepada Yth :
Direktur RSUD Kab. Aceh Besar
Di
tempat.

Dengan hormat,
Untuk mendapatkan kepastian hukum dalam rangka menunjang pelayanan kesehatan
yang mengutamakan aspek keselamatan pasien, maka kami mengajukan permohonan
dilakukan kredensial/Re-kredensial* serta surat penugasan klinis dan rincian
kewenangana klinis Tenaga Perekam Medis & Informasi Kesehatan.

Demikianlah permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya diucapkan terima

kasih.

Indrapuri, 2023
Pemohon

(Aliyah, Amd.PK)

Ket : * pilih salah satu

 RINCIAN DATA DAN BUKTI PENDUKUNG

I. RINCIAN DATA

A. Data Pribadi

1. Nama pemohon : Aliyah, Amd. PK

2. Tempat / tanggal lahir : Lampaku / 24 Maret 1990
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Pangkat / Golongan : II/d / Pengatur
5. Tempat Praktek / Unit kerja : RSUD Kabupaten Aceh Besar
6. Bagian : Rekam Medik
7. Pendidikan Terakhir : D3
8. Alamat rumah : Desa Lampakuk Kecamatan Kuta Cot Glie
Kabupaten Aceh Besar
9. No. Hp/WA : +6285270005464
Telp Rumah / Kantor HP :-
E-mail : ms.aliyah90@gmail.com

B. Data Pendidikan

Pendidikan Tahun Nama Institusi

APIKES Yayasan Sihat Beurata Kota
D3 2008-2011
Banda Aceh

C. Data Registrasi / Izin Praktek

Nama Registrasi Tgl. Terbit Tgl. Akhir Tempat Praktek

Izin praktek Nomor

Rsud Kabupaten
STR 01 10 5 2 222-4422074 18 Agustus 24 Maret
Aceh Besar
2022 2027

SIP Dalam Proses

I. RINCIAN BUKTI PENDUKUNG

Kelengkapan Bukti *)
Bukti Pendukung
Ada Tidak
Foto Copy Ijazah D3
Foto Copy STR
Foto Copy SIP
Foto Copy Sertifikat Kompetensi
Foto Copy Sertifikat Pelatihan :
1. Implementasi Rekam Medis Elektronik di
Instusi pelayanan Kesehatan dalam
Mendukung satu data Kesehatan nasional
pada tanggal 18 Maret 2023
2. dst…
Training Record
Log Book
Clinical Previlege
SPKK Sebelumnya (Re-Kredensial)

Indrapuri, 2023
Pemohon

(Aliyah, Amd.PK)
 PERMOHONAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
TENAGA PEREKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN

Nama Tenaga Perekam Medis yang mengajukan : Aliyah, Amd. PK

Lulusan/ Tahun Lulus : DIII Perekam Medis / 2011

Lingkari nomor dan berikan tanda √ untuk kemampuan klinis yang diminta.
Permohonan Disetujui
NO RINCIAN KEWENANGAN KLINIS Kemampuan Klinis Kemampuan Klinis
TENAGA PEREKAM MEDIS & (diisi oleh Assesi) (diisi oleh Assesor)
INFORMASI KESEHATAN (√) 1 2 3
1 Melakukan wawancara untuk mengisi
identitas pribadi data social pasien
rawat jalan
2. Menyiapkan rekam medis rawat jalan
serta meminta rekam medis rawat jalan
ke petugas rekam medis bagian
penyimpanan
3. Mengisi buku register pendaftaran
pasien rawat jalan
4. Membuat dan memutahirkan kartu
index utama pasien (KIUP) rawat jalan
5. Mengumpulkan data untuk penyusunan
laporan cakupan pelayanan pada sarana
pelayanan kesehatan
6. Mengumpulkan data penyakit dan
tindakan medis untuk penyusunan
laporan morbiditas dan mortalitas
pasien rawat jalan
7. Mengumpulkan data penyakit menular
untuk penyusunan laporan morbiditas
dan mortalitas pasien rawat jalan
8. Mensortir rekam medis rawat jalan
9. Menyimpan rekam medis rawta jalan
dan menjaga agar penyimpanan RM
 aman, rahasia, tidak dapat diakses oleh
orang yang tidak berkepentingan
10. Menyimpan rekam medis rawat jalan
inaktif yang bernilai guna dengan media
tertentu
11. Menseleksi rekam medis yang akan
disusutkan
12. Membuat daftar pertelaan rekam medis
yang akan disusutkan
13. Mendistribusikan rekam medis ke unit
terkait
14. Melakukan dinas jaga

Keterangan :
 1 = Mampu melakukan secara mandiri
 2 = Mampu melakukan dibawah supervisi
 3 = Tidak mampu
 REKAPAN DATA ASSESI

NAMA ASSESI :
NIP/ NIK :
TEMPAT PRAKTEK / UNIT KERJA :

No Format/Instrumen Kelengkapan
Ya Tidak Keterangan
1. Data Profil Individu … …

2. Permohonan Kredensialing Pernyataan :

a. Identitas … …
b. Status regristasi … …
c. Status kredensialing … …
d. Persyaratan kredensialing … …
3. Rincian Kewenangan Klinis Tenaga Teknis Rekomendasi :
Kefarmasian
A. Assesment Mandiri Nakes … …
B. Rekomendasi Assesor … …

Indrapuri, 2023
Ketua Tim Kredensial

( )
REKOMENDASI KEWENANGAN KLINIS DARI MITRA BESTARI KE
RUMAH SAKIT

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILLEGE)

Rincian kewenangan klinis diberikan kepada tenaga Tenaga Perekam Medis & Informasi
Kesehatan dalam menjalankan prosedur/ tindakan dalam rangka menjamin kualitas pelayanan
dan keselamatan pasien agar Tenaga Perekam Medis & Informasi Kesehatan bersikap,
bertindak, dan berperilaku secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika
profesi Tenaga Perekam Medis & Informasi Kesehatan serta moral yang baik kepada pasien,
sejawat dan masyarakat.

Rincian kewenangan klinis ini diberikan kepada :

Nama Tenaga Perekam Medis : Aliyah, Amd.PK
Kualifikasi : Sebagai berikut

NO RINCIAN KEWENANGAN KLINIS Kemampuan Klinis

TENAGA PEREKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN 1 2 3
1 Melakukan wawancara untuk mengisi identitas pribadi data
social pasien rawat jalan
2. Menyiapkan rekam medis rawat jalan serta meminta rekam
medis rawat jalan ke petugas rekam medis bagian
penyimpanan
3. Mengisi buku register pendaftaran pasien rawat jalan
4. Membuat dan memutahirkan kartu index utama pasien
(KIUP) rawat jalan
5. Mengumpulkan data untuk penyusunan laporan cakupan
pelayanan pada sarana pelayanan kesehatan
6. Mengumpulkan data penyakit dan tindakan medis untuk
penyusunan laporan morbiditas dan mortalitas pasien rawat
jalan
7. Mengumpulkan data penyakit menular untuk penyusunan
laporan morbiditas dan mortalitas pasien rawat jalan
8. Mensortir rekam medis rawat jalan
9. Menyimpan rekam medis rawta jalan dan menjaga agar
penyimpanan RM aman, rahasia, tidak dapat diakses oleh
orang yang tidak berkepentingan
10. Menyimpan rekam medis rawat jalan inaktif yang bernilai
 guna dengan media tertentu
11. Menseleksi rekam medis yang akan disusutkan
12. Membuat daftar pertelaan rekam medis yang akan
disusutkan
13. Mendistribusikan rekam medis ke unit terkait
14. Melakukan dinas jaga

Keterangan :
 1 = Mampu melakukan secara mandiri
 2 = Mampu melakukan dibawah supervisi
 3 = Tidak mampu

DAFTAR TIM KREDENSIAL

No. Nama dan Gelar Spesialisasi Tanda Tangan

1.

2.

Demikianlah rincian kewenangan klinis ini direkomendasikan dengan berorientasi pada

pedoman kompetensi Tenaga Perekam Medis & Informasi Kesehatan dan
mempertimbangkan situasi serta kondisi Rumah Sakit Umum Kabupaten Aceh Besar.
Kewenangan klinis Tenaga Perekam Medis & Informasi Kesehatan ini secara berkala akan
dievaluasi dan disempurnakan sesuai dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi
dibidang Rekam Medis.

Disetujui : ............………………………….

Ditetapkan di : ………………………………….

Mengetahui,
Tim Kredensial/Mitra Bestari

( )
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
DI RSUD KABUPATEN ACEH BESAR

Nama : Aliyah, Amd.PK

Kualifikasi : Perekam Medis & Informasi Kesehatan
Pendidikan : DIII Perekam Medis & informasi Kesehatan
Disetujui
No. RINCIAN KEWENANGAN KLINIS Kemampuan
TENAGA PEREKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN Klinis*)
KET
M DS
1 Melakukan wawancara untuk mengisi identitas pribadi
data social pasien rawat jalan
2. Menyiapkan rekam medis rawat jalan serta meminta
rekam medis rawat jalan ke petugas rekam medis bagian
penyimpanan
3. Mengisi buku register pendaftaran pasien rawat jalan
4. Membuat dan memutahirkan kartu index utama pasien
(KIUP) rawat jalan
5. Mengumpulkan data untuk penyusunan laporan cakupan
pelayanan pada sarana pelayanan kesehatan
6. Mengumpulkan data penyakit dan tindakan medis untuk
penyusunan laporan morbiditas dan mortalitas pasien
rawat jalan
7. Mengumpulkan data penyakit menular untuk
penyusunan laporan morbiditas dan mortalitas pasien
rawat jalan
8. Mensortir rekam medis rawat jalan
9. Menyimpan rekam medis rawta jalan dan menjaga agar
penyimpanan RM aman, rahasia, tidak dapat diakses
oleh orang yang tidak berkepentingan
10. Menyimpan rekam medis rawat jalan inaktif yang
bernilai guna dengan media tertentu
11. Menseleksi rekam medis yang akan disusutkan
12. Membuat daftar pertelaan rekam medis yang akan
disusutkan
13. Mendistribusikan rekam medis ke unit terkait
14. Melakukan dinas jaga

Direktur RSUD Kab. Aceh Besar

( )