SURAT PERMOHONAN KEWENANGAN KLINIS

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Septe Rahmahsari, A.Md. Kes
NIP :-
UNIT KERJA : Instalasi Sanitasi dan Lingkungan
Jenjang Jabatan/Kualifikasi Tenaga : Sanitarian Pelaksana

Dengan ini mangajukan Surat Penugasan Klinis (Clinical Appoinment) sebagai salah satu
aspek legal dalam melakukan pelayanan kesehatan kepada pasien di lingkungan Rumah
Sakit Umum Daerah Sekayu. Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan
kegiatan klinis sesuai prosedur ( seperti yang tercantum dalam Self Assessment) sebagai
bagian kewenangan klinis berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan
pelatiham yang saya jalani serta pengalaman yang saya miliki.
Bersama surat permohonan ini saya lampirkan dokumen pendukung, antara lain :
a. Identitas diri pemohon
b. Ijazah terakhir
c. Surat Tanda Registrasi Nasional
d. Surat Izin Praktek yang masih berlaku
e. Daftar rincian kewenangan klinis
f. Pengalaman, keahlian dan kompetensi
g. Sertifikat kompetensi
h. SK terakhir
i. Bukti pendukung
Demikianlah surat permohonan ini saya buat dengan sebenarnya sebagai bahan
pertimbangan.

Sekayu, Juni 2022

Pemohon,

Septi Rahmahsari, A.Md. Kes

1. RINCIAN DATA DAN BUKTI PENDUKUNG PEMOHON
A. Data Pribadi
Nama : Septi Rahmahsari, A.Md. Kes
NIP :-
Tempat / Tanggal Lahir : Musi Banyuasin, 19 September 1997
Alamat : Jl. Kolonel Wahid Udin No. 45 Kel. Balai Agung
Kec. Sekayu
Pendidikan Terakhir : D III Kesehatan Lingkungan
Unit Kerja : Instalasi Sanitasi dan Lingkungan
Email : Septirahmahsari80@gmail.com
B. Data Pendidikan
Pendidikan Tahun Lulus Nama Institusi Pendidikan
DIII Kesehatan Lingkungan 2018 Akademi Kesehatan Lingkungan
Provinsi Sumatera Selatan

C. Data Registrasi / Izin Praktek

Nama Nomor Tanggal Terbit Tanggal Berakhir

Registrasi
Ijazah 006/2018 28 Juli 2018 -

STR 08 12 5 2 1 18-1581031 05 Oktober 2018 19 September 2023

SIP/SIK 001/SIKTS/DPMPTSP-IV/2020 05 Oktober 2018 19 September 2023

D. STATUS KREDENSIAL YANG DIUSULKAN

 Awal
 Kenaikan jenjang
 Pemulihan kewenangan

E. PRASYARAT KREDENSIAL
(Isi sesuai kondisi saudara)
a. Apakah Saudara pernah dilakukan proses kredensial sebelumnya? Kapan?
Ya (2019)

b. Apakah Saudara sudah memiliki surat penugasan klinis? Jika

 memiliki, tulis tanggal dan nomor surat tersebut!
23 desember 2019 / 800/850/SK/RS/XII/2019
c. Apakah kewenangan klinis Saudara pernah dikurangi/ dibekukan/ dicabut?
Kapan?
Tidak

d. Apakah Saudara pernah terlibat dalam kasus hukum berkaitan dengan

kewenangan klinis Saudara?
Tidak

F. RINCIAN BUKTI PENDUKUNG

Kelengkapan Bukti (*)
Bukti Pendukung
Ada Tidak
Foto Copy Ijazah √

Foto Copy STR √

Foto Copy SIP √

Foto Copy Sertifikat Kompetensi √

Foto Copy Sertifikat Pelatihan : √

Clinical Previlege
SPKK Sebelumnya (Re-Kredensial)

Sekayu, Juni 2022

Pemohon,

Septi Rahmahsari, A.Md. Kes

Keterangan : *) berikan tanda √

G. Program Pendidikan Berkelanjutan (CPD) yang Saudara ikuti dalam 3

 tahun terakhir :
No. Tahun No. Sertifikat Penyelenggara Jenis

H. Rincian Kewenangan Klinis

Nama : Septi Rahmahsari, A.Md. Kes
Lulusan/ Tahun Lulus : D III Kesehatan Lingkungan/ 2018
Lingkari nomor dan berikan tanda √ untuk kemampuan klinis yang diminta.
Permohonan Disetujui
Kemampuan Kemampuan
Klinis Klinis
No Rincian Kewenangan Klinis (diisi oleh (diisi oleh
Assesi) Assesor)

3 2 1 3 2 1

1 Melakukan pemeriksaan kualitas fisik 

air bersih dan air limbah

2 Melakukan pemeriksaan kualitas 

kimia air bersih dan air limbah

3 Melakukan pemeriksaan angka 

kebisingan, kelembaban, suhu dan
pencahayaan

4 Pemeriksaan kualitas fisik pada 

makanan

5 Cara pemeriksaan boraks dan roda 

min B

6 Cara melakukan pemberantasan 

vektor/serangga (nyamuk)

7 Menjelaskan Alur pengolahan air 

limbah RSUD Sekayu

8 Cara pengawasan kebersihan dalam 

gedung

9 Junis-jenis limbah bahan berbahaya 

beracun (B3)

10 Pengelolaan limbah non medis 

 11 Alur pengelolaan linen 

Cara pembuatan kompos atau biopori 

Dst

Keterangan :
Tingkat kemampuan 1 : Mampu melakukan secara mandiri
Tingkat kemampuan 2 : Mampu melakukan dibawah supervisi.
Tingkat kemampuan 3 : Tidak mampu.

I. PERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah
benar adanya. Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar
maka saya bersedia menanggung segala konsekuensi sesuai dengan aturan
hukum yang berlaku.

Tanggal : Juni 2022

Nama Lengkap : Septi Rahmahsari
Tanda Tangan :