KOMITE KEPERAWATAN

RSUP DR SARDJITO K.1

YOGYAKARTA

APLIKASI KREDENSIALING PERAWAT

A. IDENTITAS PERAWAT

Nama Pemohon : Emi Dwi Astuti, AMK

Tempat/Tanggal Lahir : 9 Juni 1985

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Bodeh, rt 04/rw24, Ambarketawang, Gamping, Sleman , Yogya

Telepon : - HP : 083867784080

Email : astutiemidwi2@gmail.com

Nomor NIRA : 34040194768 Tahun Kadaluwarsa : 31 Desember 2026

Nomor STR : 150122224197660 TahunKadaluwarsa : 9 Juni 2027

B. DATA PENDIDIKAN

Institusi Pendidikan : Poltekkes Yogyakarta

Jurusan /Program : DIII Keperawatan

Nomor Ijazah : 154114

Tanggal Lulus : 2006

C. DATA PEKERJAAN

Unit Kerja : Hcu – IRI Rsup Dr Sardjito

Jabatan : PJTJ

Level Kompetensi

Saat Ini : PK I / PK. II / PK. III / PK.IV / PK.V (coret yang tidakperlu)

D. STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN (Berikancek list padasalahsatukotak)

Kredensial √ Re Kredensial

Pemulihan Kewenangan

E. INFORMASI KREDENSIALING INDIVIDU

a. Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya? JikaYa, tuliskan kapan

dilakukannya kredensialing terakhir.

√ Ya Tidak

Kredesial terakhir tanggal 25 mei 2022

 .

b. Apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan klinis
anda? Jika Ya, tuliskan tanggal penugasan klinis dan nomor surat penugasan klinik.

√ Ya Tidak

Tanggal 24 Mei 2022 HK.02.03/XI.2/8881-2/2022

............................................................................................................................ .................

c. Apakah kewenangan klinis anda pernah :

 Dikurangi Ya √ Tidak

 Dibekukan Ya √ Tidak

 Dicabut Ya √ Tidak

JikaYa, tuliskan kapan hal tersebut terjadi.

.............................................................................................................................................
........................................................................................................... ..................................

F. Tuliskan program pengembangan professional berkelanjutan (CPD) bagi perawat yang

anda ikuti dalam 3 tahun terakhir, yang terkait dengan kewenangan klinis yang diajukan

Bukti
NO Institusi
Jenis CPD Tahun (NomorSertifikat/
Penyelenggara
SuratTugas/SK
1 Pelatihan Keperawatan Rsup Dr Sardjito 2020 2206981417
Intensif Dasar
2 Pelatihan Acute Life Deparetemen 2020 67/ALTEM/Anest-
Threatening Event Anestesiologi dan FKKMK
Management Teraoi Intensif UGM/PERDATIN/I/2020
FKKMK UGM
3 RE- BTCLS Rsup Dr Sardjito 2023 2205513899

Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah benar
adanya. Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka saya bersedia
menanggung segala konsekuensi sesuai dengan aturan hukum yang berlaku.

TandaTangan :

Nama Jelas : EMI DWI ASTUTI, AMK

Tanggal : 13 OKTOBER 2023

 KOMITE KEPERAWATAN
RSUP DR SARDJITO K. 2
YOGYAKARTA

CATATAN ETIK DAN DISIPLIN PERAWAT

TANGGAL PENILAIAN RESPON TERHADAP KETERANGAN

SIKAP/PERILAKU HASIL PENILAIAN /PEMBINAAN
( Di isi oleh atasan) SIKAP/PERILAKU YANG TELAH
( diisi oleh perawat yang DILAKUKAN
bersangkutan )
12 Oktober Sikap Positif :
2023 1.Jujur dan
bertanggung jawab , Tetap mempertahankan
disiplin dan mudah kejujuran dan kedisiplinan
bekerjasama dalam dalam memberikan
memberikan pelayanan pelayanan dan
2.Memahami dan memgimplementasikan
mampu konsep dasar askep
mengimplementasikan intensif
konsep dasar askep
intensif melalui
pendekatan proses
keperawatan

Sikap Negatif

1.Belum berkontribusi Berupaya meningkatkan

dalam pengelolaan dan kontribusi secara aktif
pemeliharaaan sarana dalam pengelolaan dan
dan prasarana pemeliharaan sarana dan
2. Belum berpartisipasi prasarana
secara aktif dalam Serta partisipasi aktif
upaya peningkatan dalam upaya peningkatan
pengetahuan pengetahuan

Kepala Ruang Perawat Yang Dinilai

(Amroni Khasanah, AMK ) ( EmI Dwi Astuti, AMK.)

 KOMITE KEPERAWATAN
RSUP DR SARDJITO
YOGYAKARTA K. 3

REKOMENDASI MITRA BESTARI

NAMA : EMI DWI ASTUTI, AMK

UNIT KERJA : HCU - IRI
LAMA KERJA : 15 TAHUN
LEVEL KOMPETENSI SAAT INI : PK II
TANGGAL PENGAJUAN : 16 OKTOBER 2023

NAMA MITRA BESTARI /

LEVEL SUB
NO ADHOC KREDENSIAL TANDA TANGAN
KOMPETENSI SPESIALISASI

Berdasarkan rincian kewenangan klinis yang diusulkan, setelah dilakukan validasi & review
kompetensi oleh Peer Group/Mitra Bestari serta Tim Adhoc Kredensial dalam proses kredensial
yang dilakukan secara jujur dan menggambarkan kemampuan saat ini , maka Tim Adhoc
Kredensial merekomendasikan kewenangan klinis kepada perawat dengan hasil :

□ 1 =BerwenangPenuh □ 2=DenganSupervisi □3=BukanKewenangan

Selanjutnya rekomendasi dibuat terhadap kewenangan klinis perawat untuk menduduki level
perawat klinis :

KEWENANGAN KLINIS PERAWAT KLINIK : I / II / III / IV / V

Untuk keahlian keperawatan:

□ Anak □ Jantung □ KamarOperasi □ Saraf

□ Medikal □ Gigi □ Intensif □ ………………………..
□ Bedah □ Jiwa □ Mata □ ………………………..
□ Gadar □ Anastesi □ THT □ ………………………...
 □ Maternitas □ Dialisis □ Kulit&Kelamin □ ………………………..
Selanjutnya perawat akan memperoleh penugasan klinis. Penugasan klinik yang diberikan dalam
rangka memberikan asuhan keperawatan di RSUP drSardjito untuk memenuhi kebutuhan dasar
pasien dan keluarga. Daftar Rincian Kewenangan Klinik ( RKK) terlampir dalam surat penugasan
klinis ( SPK )

Catatan oleh Panitia Ad Hoc Kredensial :

Yogyakarta , 16 Oktober 2023

Menyetujui Perawat yang bersangkutan

Ketua Sub Kredensial

(………………………….) ( Emi Dwi Astuti, AMK )