Lampiran 1.

Surat edaran PD PAFI NTT Nomor 26.PAFI.NTT.06.23

Tentang Alur Pengurusan e-STRTTK

PENGURUS DAERAH PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR

PERSATUAN AHLI FARMASI INDONESIA (PAFI)
Sekretariat : Perumahan TDM 4 Residence Nomor 3
Kelurahan Tuak Daun Merah Kecamatan Oebobo
Email : pafi_NTT@gmail.com

BORANG RE-SERTIFIKASI
TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN

Nama : Markus Yoseph, A.Md. Farm

Nomor Anggota : 5307.21031992.1.092900

Borang ini berisi :

1. Borang Registrasi Re-Sertifikasi
2. Borang Pelaksanaan Praktik Tenaga Teknis Kefarmasian

1
 DAFTAR ISI

Halaman Judul ....................................................................................... 1

Daftar Isi ................................................................................................ 2

Borang Registrasi Re-Sertifikasi Tenaga Teknis Kefarmasian ................... 3

Borang Pelaksanaan Praktik Tenaga Teknis Kefarmasian ......................... 4

KTAN dan KTP ........................................................................................ 6

Ijazah Sarjana Farmasi / D3 Farmasi / D3 Anafarma ................................ 7

Sertifikat Kompetensi ........................................................................... 8

STRTTK ................................................................................................. 9

SIPTTK ................................................................................................. 10

SERTIFIKAT PEMBELAJARAN ................................................................. 11

SERTIFIKAT PENGABDIAN ..................................................................... 12

BUKTI PEMBAYARAN IURAN DAN ADMINISTRASI ................................. s 13

BORANG REGISTRASI
RE-SERTIFIKASI TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN

Kepada Yth,
Tim Sertifikasidan Re - Sertifikasi PD PAFI NTT
Di tempat

Bersama ini saya mengajukan permohonan Re – Sertifikasi dengan data sebagai berikut :
1. Nama Lengkap,Gelar, : Markus Yoseph, A. Md Farm
2. Jenis Kelamin : Laki – Laki
3. Tempat/ Tanggal lahir : Wutadetun, 21 Maret 1992
4. Alamat : Nangahale
5. Institusi Pendidikan : STIKES Bhakti Pertiwi Luwu Raya Palopo
6. Nomor Ijazah : 48401.2017.00315
7. Tanggal Ijazah : 20 September 2017

2
8. Kompetensi : D3 – Farmasi
9. No. KTAN PAFI : 5307.21031992.1.092900
10. No. KTP : 5307132303920001
11. No. Handphone : 0822 3607 3129
12. Alamat Email : Markusyoseph9@gemail.com
13. No. Sertifikat Kompetensi : 2017.4836/UKTTK
14. PC – PAFI Asal : Kab. Sikka
Untuk keperluan verifikasi data, berikut terlampir :
1. Scan Asli KTP yang masih berlaku
2. Scan Asli KTAN yang masih berlaku
3. Scan Asli Ijazah s1 Farmasi/ D3 farmasi/D3 Anafarma
4. Scan Asli sertifikat kompetensi Tenaga Teknis Kefarmasian akan atau habis masa berlakunya
5. Scan Asli STRTTK yang akan atau habis masa berlakunya
6. Scan Asli SIPTTK Terakhir yang diperoleh
7. Scan Asli sertifikat SKP (skp- pembelajaran dan skp- pengabdian )
8. Bukti bayar iuran dan administrasi sebesar Rp. 375.000

Demikian permohonan ini diajukan, atas perhatiannya terima kasih

Nangahale, 22/08.202
Pemohon

Markus Yoseph, A.Md.Farm

BORANG PELAKSANAAN PRAKTIK TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN

A. Sertifikat Kompetensi Sekarang (untuk keperluan perpanjangan)

1. No. sertifikat 2017.4836/UKTTK
2. Nama lengkap pemegang sertifikat Markus Yoseph
3. Tempat dan tanggal lahir Wutadetun,21 Maret 1992
4. Alamat tinggal sekarang ( lengkap) Desa Nangahale, Kec. Talibura,Kab.SIKKA
5. Nomor dan tanggal ijazah S1, 48401.2017.00315
Farmasi/D3 Farmasi/D3 Anafarma
6. Asal Perguruan Tinggi STIKES Bhakti Pertiwi Luwu Raya Palopo
B. Dokumen Pendukung
1. Nomor STTK, tanggal berakhir 19920321/STRTTK-7/2017/1/7908 & 21 Maret 2022
2. Nomor SIPTTK, tanggal berakhir 1. DPMPTSP.446.k.r/51/V/2018

3
 2. 21 Maret 2022
C. Riwayat Praktek Tenaga Teknis Kefarmasian ( 5 Tahun Terakhir )
1. Tahun Ke- Nama Sarana Nama & Alamat Kantor
I Klinik Pratama St. Rafael Watubala Jln. Trans maumere-larantuka
II Klinik Pratama St. Rafael Watubala Jln. Trans maumere-larantuka
III Klinik Pratama St. Rafael Watubala Jln. Trans maumere-larantuka
IV Klinik Pratama St. Rafael Watubala Jln. Trans maumere-larantuka
V Klinik Pratama St. Rafael Watubala Jln. Trans maumere-larantuka
D. Laporan Kinerja Pembelajaran
NO Tahun Nomor Sertifikat/Nomor SK Jumlah Penerbit Sertifikat
Terbit Pengurus Pusat atau SKP
Pengurus Daerah
Dan Judul Materi Pembelajaran
1. 2018 10.PAFI.NTT.04.18
( Formulasi Dan Evaluasi Sediaan 5 SKP PC IAI Kab. Sikka
Farmasi Dari Bahan Alam Sebagai
Alternatif Pengobatan Diabetes
Mellitus.
2. 2019 01.PAFI SIKKA/IV/2019
‘’ Peran Serta Tenaga Teknis 6 SKP PC PAFI Kabupaten Sikka
Kefarmasian di Era Jaminan
Kesehatan Nasional dalam
Peningkatan Kualitas Pelayanan
Farmasi’’
3. 2021 193/E-SER/IMC.JT/VII/2021
“ KUPAS Tuntas Happy Hypoksia Pada 2 SKP CV Indonesia Medical Center
Gejala Covid – 19 dan Pengobatan
di Jawa Tengah
yang Aman Serta Tepat”
3 2022 145/PAN-SEMINTER/PAFI/VI/2022
“ Interprofessional Collaboration 2 SKP PAFI Pusat
Towards Holistic Approach On
Antimicrobials Resistance In
Indonesia”
47.PAFI.NTT.09.22
3 SKP IAI PC Kabupaten Sikka
“ Identifikasi dan Penatalaksanaan
Infeksi Jamur Pada Kulit “
4. 2023 SKP PAFI NO. 29/PD-PAFI/SKP/V/2023
“ Pentingnya Berorganisasi ,
2 SKP PC Kabupaten Sikka
Komunikasi dan Aplikasinya Dalam
Pelayanan Farmasi”
JUMLAH SKP-PEMBELAJARAN : 20 SKP
E. Laporan Kinerja Pengabdian

4
NO Nomor Sertifikat/Nomor SK Jumlah Penerbit Sertifikat
Pengurus Pusat atau
SKP
Pengurus Daerah
Dan Nama Kegiatan Pengabdian
1. No. SK: 06/SK-SKP/PAFI-PD.I/2021 Pengurus Daerah Persatuan
“ Sebagai Tenaga Teknis Kefarmasian yang telah di Ahli Farmasi Indonesia
2 SKP
Vaksinasi COVID – 19” Provinsi NTT
JUMLAH SK P-PENGABDIAN : 2 SKP

5
KTN & KTP

6
IJASAH D3 FARMASI

7
SERTIFIKAT KOMPETENSI

8
STRTTK

9
SIPTTK

10
SERTIFIKAT PEMBELAJARAN

11
12
13
SERTIFIKAT PENGABDIAN

14
BUKTI PEMBAYARAN IURAN DAN ADMINISTRASI

Ket. :
Pembayaran iuran PAFI
Atas nama: markus yoseph.

15