KOMITE KEPERAWATAN

UPTD RSUD PANTI NUGROHO

Jl. Soekarno-Hatta Km. 02 Purbalingga 53322
Telp. (0281) 8901558, IGD (0281) 894434, Fax.(0281) 894064
Email : rsudpantinugroho@purbalinggakab.go.id Website : rspantinugroho.purbalinggakab.go.id

PROSES KREDENSIAL DAN REKREDENSIAL

Kepala Ruangan ACC:

Pemohon
1. Portofolio Perawat menyerahkan
Perawat/ Bidan 2. Surat Permohonan dokumen ke
3. Fotocopy ijazah
4. Fotocopy bukti verifikasi ijazah Sekertaris Komite Kep
PDDIKTI
5. Fotocopy STR
6. Fotocopy SIPP/ SIPB
7. Pas foto 4x6 memakai jas profesi (2
lembar) background merah
Ketua Komite Kep
8. Fotocopy Kartu Tnda Anggota
PPNI/IBI Memberikan surat
9. Fotocopy sertifikat pelatihan
disposisi
10. Fotocopy surat pengangkatan sebagai
pegawai di UPTD RSUD Panti
Nugroho
11. Usulan rincian kewenangan klinis Sub Kredensial
12. Logbook
13. SPK sebelumnya Menyusun jadwal
kredensial

Keputusan kredensialing

1. Diberi kewenangan Proses kredensialing

2. Kewenangan dengan pendampingan
( Rapat Adhoc)
3. Tidak diberi kewenangan
Komite & Mitra Bestari

Sekertaris komite

Menginformasikan hasil perawat pemohon

Ketua Komite Kep

Memberi rekomendasi berupa SPK dan RKK

untuk disetujui dan ditandatangani Direktur

Pemohon

Menerima SPK dan RKK

 KOMITE KEPERAWATAN
UPTD RSUD PANTI NUGROHO
Jl. Soekarno-Hatta Km. 02 Purbalingga 53322
Telp. (0281) 8901558, IGD (0281) 894434, Fax.(0281) 894064
Email : rsudpantinugroho@purbalinggakab.go.id Website : rspantinugroho.purbalinggakab.go.id

TATA TERTIB KREDENSIAL DAN REKREDENSIAL

1. Pastikan pemohon tercantum dalam undangan kredesnsialing

2. Peserta kredensial dan rekredensial harus mengumpulkan berkas administrasi kredensial dan
rekredensial satu hari sebelum pelaksanaan kredensial dan rekredensial.
3. Berkas dimasukan dalam map disampul depan tuliskan (Nama, NIP/NIK, Ruangan, No Hp)
4. Peserta kredensial dan rekredensial hadir di ruang kredensial dan rekredensial yang sudah
ditentukan, maksimal 15 menit sebelum kredensial dan rekredensial di mulai
5. Peserta kredensial dan rekredensial yang berhalangan hadir, harus koordinasi kepada komite
keperawatan maksimal satu hari sebelum kredensial dan rekredensial
6. Peserta kredensial dan rekredensial harus memakai seragam sesuai ketentuan RSUD Panti
Nugroho Purbslinggasaat kredensial dan rekredensial dilaksanakan
7. Peserta kredensial dan rekredensial harus berada di ruang kredensial dan rekredensial
selama proses kredensial dan rekredensial berlangsung.
8. Saat proses kredensialing Hp dalam keadaan Silent
 KOMITE KEPERAWATAN
UPTD RSUD PANTI NUGROHO
Jl. Soekarno-Hatta Km. 02 Purbalingga 53322
Telp. (0281) 8901558, IGD (0281) 894434, Fax.(0281) 894064
Email : rsudpantinugroho@purbalinggakab.go.id Website : rspantinugroho.purbalinggakab.go.id

PORTOFOLIO PEMOHON KREDENSIAL DAN REKREDENSIALING

1. IDENTITAS
Nama Pemohon : Dinanda Ema Tri Wahyuni, Amd. Kep
Tanggal Lahir : 07 / 04 / 1995 (tanggal/bulan/tahun)
NIP/NIK : 873.1.96/10/2018
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Perumahan Penambongan Rt 02 Rw 03
Hp : 085600715945 Telp : -
Email : dinandaemat@gmail.com
Mulai kerja di RSUD PN: 1 Oktober 2018 (masa kerja di RSUD PN 3 Th 8 bl)
Ruang : Perinatologi

B. DATA PENDIDIKAN
Nama Institusi Pendidikan
Kualifikasi Pendidikan terakhir
Nomor Ijazah
Tanggal Lulus
Tanggal Terbit STR
Tanggal Terbit SIPP/SIPB
: Akademi Keperawatan Yakpermas Banyumas
: Ahli Madya Keperawatan
: 043/E.14-401/2016
: 10/ Agustus /2016(tanggal/bulan/tahun)
: 11 Februari 2022.Berlaku sampai dengan 07 April 2027
: 20 April 2022 Berlaku sampai dengan 07 April 2027

C. DATA PEKERJAAN
Unit Kerja : RSUD Panti Nugroho
Jabatan : Perawat
Penjenjangan Karir saat ini :Perawat Klinik I
:Bidan Praktisi 0 / I / II / III / IV / V
: Perawat Gigi Klinik 0 / I / II / III / IV / V

D. STATUS KREDENSIAL DAN REKREDENSIALING YANG DIUSULKAN (Berikan tanda √ )

Awal
V Kenaikan tingkat
Pemulihan kewenangan

E. INFORMASI KREDENSIALING INDIVIDU

1. Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya? Jika Ya,Kapan?
Ya Tidak

Ya 10 November 2018
2. Apakah anda memiiki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan klinis anda? Jika Ya,
tulis tanggal penugasan klinis dan nomor surat pengesahan klinis.
Ya Tidak

Ya 442/3543/PN/XI/2018
3. Apakah kewenangan klinis anda pernah:
- Dikurangi Ya Tidak

- Dibekukan Ya Tidak

- Dicabut Ya Tidak
 Jika Ya, Tuliskan kapan hal tersebut terjadi………………………

F. PROGRAM PENGEMBANGAN PROFESIONAL BERKELANJUTAN (CPD)

CPD yang anda ikuti dalam 3 thun terakhir, yang terkait dengan kewenangan klinis yang diajukan:

Nama CPD Institusi Waktu dan SKP Kompetensi Bukti Fisik

Penyelenggara Berapa yang telah
Lama dicapai
Seminar PPNI 22 Mei 2021 1 Penatalaksanaa Terlampir
Keperawatan n Kegawatan
Neonatus
Seminar PPNI 10 Oktober 1 Peran Formula Terlampir
Keperawatan 2020 Terhidrosa
Ekstensif dalam
Penanganan
Alergi Susu
Sapi
Seminar PPNI 20 1 Optimalisasi Terlampir
Keperawatan September Pertumbuhan
2020 dan
Perkembangan
Neonatus
melalui Asuhan
yang
Berkualitas

G. PERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah benar adanya. Apabila di
kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka saya bersedia menanggung segala konsekuensi sesuai
dengan aturan yang berlaku.

Tanda Tangan :…………………………………….

Nama Jelas : Dinanda Ema Tri Wahyuni, Amd. Kep
Tanggal : 12 Juli 2022

H. MENGETAHUI
TTD Ka Unit :……………………………………
Nama Jelas : Chintiya Putri Pramono, S.Kep., Ns
Tanggal : 12 Juli 2022
 KOMITE KEPERAWATAN
UPTD RSUD PANTI NUGROHO
Jl. Soekarno-Hatta Km. 02 Purbalingga 53322
Telp. (0281) 8901558, IGD (0281) 894434, Fax.(0281) 894064
Email : rsudpantinugroho@purbalinggakab.go.id Website : rspantinugroho.purbalinggakab.go.id

Purbalingga, 12 Juli 2022

Kepada Yth,
Lampiran : Direktur UPTD RSUD Panti Nugroho Perihal
: Permohonan Kredensial Di -
/ Rekredensial Tempat

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : DINANDA EMA TRI WAHYUNI, A.Md.Kep
NIP/NITK : 873.1.96/10/2018
Ruang/Unit : PERINATOLOGI
Jenjang karir saat ini : PK I
Jenjang karir yang diajukan : PK II

Bersama ini saya bermaksud mengajukan permohonan kredensial / rekredensial guna mendapatkan Surat
Penugasan Klinis dalam melakukan pelayanan di UPTD RSUD Panti Nugroho Purbalingga. Dengan rincian
kewenangan klinis sebagai berikut:
No Kewenangan Klinis
1 Melakukan tindakan keperawatan gawat darurat/kritikal
2 Melakukan tindakan keperawatan suction
3 Melakukan tindkaan keperawatan antropometri
4 Melakukan tindakan keperawatan pemberian nutrisi
5 Melakukan tindakan keperawatan edukasi kepada individu/keluarga
6 Melakukan tindakan keperawatan balance cairan
7 Melakukan tindakan keperawatan identifikasi pasien risiko jatuh

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

1. Portofolio
2. Surat Permohonan
3. Fotocopy ijazah
4. Fotocopy bukti verifikasi ijazah PDDIKTI
5. Fotocopy STR
6. Fotocopy SIPP/ SIPB
7. Pas foto 4x6 memakai jas profesi (2 lembar) background merah
8. Fotocopy Kartu Tnda Anggota PPNI/IBI
9. Fotocopy sertifikat pelatihan
10.Fotocopy surat pengangkatan sebagai pegawai di UPTD RSUD Panti Nugroho
11.Usulan rincian kewenangan klinis
12.Logbook
13.SPK sebelumnya

Demikian pemohonan ini dibuat, atas perhatian dan kebijaksanaanya saya ucapkan terimakasih.

Mengetahui Hormat Saya

Ka Unit

Chintiya Putri Pramono, S.Kep.,Ns Dinanda Ema Tri Wahyuni, A.Md.Kep

NIP:199405262019032019 NITK:873.1.96/10/2018
 KOMITE KEPERAWATAN
UPTD RSUD PANTI NUGROHO
Jl. Soekarno-Hatta Km. 02 Purbalingga 53322
Telp. (0281) 8901558, IGD (0281) 894434, Fax.(0281) 894064
Email : rsudpantinugroho@purbalinggakab.go.id Website : rspantinugroho.purbalinggakab.go.id

KELENGKAPAN KREDENSIAL DAN REKREDENSIAL

No Nama Berkas Keterangan

Ada Tidak
1. Portofolio
2. Surat Permohonan
3. Fotocopy ijazah
4. Fotocopy bukti verifikasi ijazah PDDIKTI
5. Fotocopy STR
6. Fotocopy SIPP/ SIPB
7. Pas foto 4x6 memakai jas profesi (2
lembar) background merah
8. Fotocopy Kartu Tnda Anggota PPNI/IBI
9. Fotocopy sertifikat pelatihan
10. Fotocopy surat pengangkatan sebagai
pegawai di UPTD RSUD Panti Nugroho
11. Usulan rincian kewenangan klinis
12. Logbook
13. SPK sebelumnya

Mengetahui,
Sekertaris Komite Keperawatan

Aulia Syahadatul Yurroh, S. Kep., Ns

NIP : 199006022019032011
 KOMITE KEPERAWATAN
UPTD RSUD PANTI NUGROHO
Jl. Soekarno-Hatta Km. 02 Purbalingga 53322
Telp. (0281) 8901558, IGD (0281) 894434, Fax.(0281) 894064
Email : rsudpantinugroho@purbalinggakab.go.id Website : rspantinugroho.purbalinggakab.go.id

SURAT DISPOSISI

No surat : 445.3/3261/PN/VII/2022

Tgl masuk : 12 Juli 2022

Asal : Perinatologi

Isi ringkasan : Permohonan kredensial a.n Dinanda Ema Tri Wahyuni, A.Md. Kep

Ditruskan Kepada:

1. Sekertaris
2. Sub komite kredensial
3. Sub komite mutu proesi
4. Sub komite etik dan disiplin

Isi disposisi

Untuk diproses Kredesial/ Rekredensial

Purbalingga, 12 Juli 2022

Ketua .Komite Keperawatan

Chintiya Putri Purnomo, S.Kep.,Ns

NIP: 199405262019032019
 KOMITE KEPERAWATAN
UPTD RSUD PANTI NUGROHO
Jl. Soekarno-Hatta Km. 02 Purbalingga 53322
Telp. (0281) 8901558, IGD (0281) 894434, Fax.(0281) 894064
Email : rsudpantinugroho@purbalinggakab.go.id Website : rspantinugroho.purbalinggakab.go.id

Nomor : 445.3/3262/PN/VII/2022 Purbalingga, 12 Juli 2022

Lampiran : Jadwal Kredensial

Perihal : Kredensial

Yth.
Di Purbalingga.

Menindaklanjuti surat diposisi dari Ketua Komite Keperawatan, tentang Permohonan Kredensial,
untuk memperoleh rincian kewenangan klinis sesuai dengan kompetensinya, dengan ini kami
mengundang saudara untuk dilakukan kredensialing sesuai dengan jadwal. ( Jadwal Terlampir )
Demikian undangan kami sampaikan, atas kesediaannya kami ucapkan terima kasih.

Komite Keperawatan RSUD Panti Nugroho

Sub Komite Kredensial.

Niken Pratiwi, S.Kep.,Ns

NIK: 873.1.29/06/2016
 KOMITE KEPERAWATAN
UPTD RSUD PANTI NUGROHO
Jl. Soekarno-Hatta Km. 02 Purbalingga 53322
Telp. (0281) 8901558, IGD (0281) 894434, Fax.(0281) 894064
Email : rsudpantinugroho@purbalinggakab.go.id Website : rspantinugroho.purbalinggakab.go.id

JADWAL DAN DAFTAR HADIR KREDENSIAL DAN REKREDENSIALING

No Nama Pk/Bp Area Tgl Pelaksanaan Jam
1. PK2 Anggrek Senin, 11 Juli 2022 09.00s/d
Agung Susatyo, A.Md.Kep.
selesai
2. Aisah Fitriani, S.Kep., Ns. PRA PK Anggrek 09.00s/d
selesai
3. Anggi Pradita Kurniawan, S.Kep., Ns. PK2 IBS 09.00s/d
selesai
4. Anisa Silatur Rahmah, A.Md.Keb. BP1 Poliklinik 09.00s/d
selesai
5. Anjar Purwantoro, A.Md.Kep. PRA PK IGD 09.00s/d
selesai
6. Apriani Pujowati Rahayu, S.Kep., Ns. PK 1 Adenium 09.00s/d
selesai
7. Ardyana Laweta Putri, A.Md.Keb. PRA PK Tulip 09.00s/d
selesai
8. Asri Panitis, A.Md.Kep. PK1 Anggrek 09.00s/d
selesai
9. Aulia Syahadatul Yurroh, S.Kep., Ns. PK2 Adenium 09.00s/d
selesai
10. Bakhtiar Endar P, A.Md. PK2 Adenium 09.00s/d
selesai
11. Bani Apriyandi, A.Md.Kep PRA PK Anggrek 09.00s/d
selesai
12. Bientar Tirta Pawitra Yudha, A.Md.Kep. PRA PK IGD 09.00s/d
selesai
13. Bintari Yogi Indhani, A.Md.Keb. BP3 VK 09.00s/d
selesai
14. PK 2 IGD Selasa, 12 Juli 2022 09.00s/d
Budi Cahyono, A.Md.Kep.
selesai
15. PK2 Perinatologi 09.00s/d
Chintiya Putri Pramono, S.Kep., Ns.
selesai
16. BP3 Poliklinik 09.00s/d
Desi Rahmawati, A.Md.Keb.
selesai
17. PK2 Perinatologi 09.00s/d
Desti Utami Asih Priyatin, A.Md.Kep.
selesai
18. PK3 Tulip 09.00s/d
Dewi Nur Faidha, A.Md.Keb.
selesai
19. BP3 VK 09.00s/d
Dhian Ratnaningsih, S.Si.T.
selesai
20. BP2 VK 09.00s/d
Dhini Bahraeni, A.Md.Keb.
selesai
21. BP1 IGD 09.00s/d
Diah Yulianti, A.Md.Keb.
selesai
22. PK1 Tulip 09.00s/d
Dian Ramadhani, A.Md.Kep.
selesai
23. PK2 Perinatologi 09.00s/d
Dinanda Ema Tri Wahyuni, A.Md.
selesai
24. BP3 Tulip 09.00s/d
Dini Ismawati, A.Md.Keb.
selesai
25. BP3 IBS 09.00s/d
Dwi Bintari Ricardo, A.Md.Keb.
selesai
26. PK3 IGD 09.00s/d
Dwi Novi Sulistiya Anggraini, Amd.Keb
selesai
27. PK3 IBS Rabu, 13 Juli 2022 09.00s/d
Dyah Kusumawati, AMK
selesai
28. BP2 VK 09.00s/d
Elsa Wulan Kumalasari, S.Tr.Keb.
selesai
29. BP3 VK 09.00s/d
Endah Dwi Kurniawati, A.Md.Keb.
selesai
30. PK2 HD 09.00s/d
Eri Nugraheni, A.Md.Kep.
selesai
31. BP3 IGD 09.00s/d
Erwin Ujining Styani, A.Md.Keb.
selesai
32. PK2 Perinatologi 09.00s/d
Estri Wulansari, A.Md.Kep.
selesai
33. PK2 IGD 09.00s/d
Fadhlulloh Budi Cahyono, A.Md.Kep.
selesai
34. BP2 VK 09.00s/d
Fadilla Nur Octaviarini, A.Md.Keb.
selesai
35. BP3 Adenium 09.00s/d
Farida Nani Idiawati, A.Md.Keb.
selesai
36. BP2 VK 09.00s/d
Fatma Nurul Yuridkha, A.Md.
selesai
37. BP1 Tulip 09.00s/d
Febriyani, A.Md.Keb.
selesai
38. BP2 VK 09.00s/d
Greget Dwi Laras Sesanti, A.Md.Keb.
selesai
39. PRAPK IGD 09.00s/d
Hagi Ardo Pratisna, A.Md.Kep.
selesai
40. BP1 Adenium Kamis, 14 Juli 2022 09.00s/d
Harlina Catur Wijayanti, A.Md.Keb.
selesai
41. PK3 IBS 09.00s/d
Heri Purbowo, AMK
selesai
42. BP3 IBS 09.00s/d
Herniwati, A.Md.Keb.
selesai
43. PK2 Adenium 09.00s/d
Ibnu Alwan Musthofa, A.Md.Kep.
selesai
44. PRA PK IGD 09.00s/d
Ichfan Cahya Utama, A.Md.Kep.
selesai
45. BP3 IBS 09.00s/d
Indriyati, A.Md.Keb
selesai
46. BP2 VK 09.00s/d
Ismi Asrianti, A.Md.Keb.
selesai
47. BP3 VK 09.00s/d
Isriati Nurkholisokh, A.Md.Keb.
selesai
48. PRA PK IBS 09.00s/d
Janu Kautsarinda, S.Kep.,Ns.
selesai
49. PK1 IGD 09.00s/d
Khusen, A.Md.
selesai
50. BP2 VK 09.00s/d
Khuswatun Dwi Aprianti, A.Md.Keb.
selesai
51. PK 2 Poliklinik 09.00s/d
Kurnia Pujaningtyas, A.Md.
selesai
52. PRA BP IGD Jum’at, 15 Juli 2022 09.00s/d
Kusmianti, A.Md.Keb.
selesai
53. PK 3 ICU 09.00s/d
Marifah Yunia Khomsiatun, A.Md.Kep.
selesai
54. PK2 Perinatologi 09.00s/d
Meiyin Dwi Wahyuningtyas, A.Md.
selesai
55. PK2 ICU 09.00s/d
Miko Afriadi, A.Md.Kep.
selesai
56. Mitha Purwaningrum Suminta Raharja, BP2 Poliklinik 09.00s/d
Amd.Keb. selesai
57. PK2 IGD 09.00s/d
Muhammad Galih Widyanto, A.Md.Kep.
selesai
58. BP3 VK 09.00s/d
Mutingah, Amd.Keb.
selesai
59. BP1 IGD 09.00s/d
Nifia Juliantini Galantri, A.Md.Keb.
selesai
60. PK2 Tulip 09.00s/d
Niken Pratiwi, S.Kep., Ns.
selesai
61. PK1 Poliklinik 09.00s/d
Nita Setia Ningsih, A.Md.Kep.
selesai
62. PRA PK IBS 09.00s/d
Peby Arsita Ika Nurakhma, A.Md.
selesai
63. PK2 Perinatologi 09.00s/d
Perdana Tresna Sasiwi, A.Md.
selesai
64. PK1 Anggrek 09.00s/d
Puput Tejowati, A.Md.
selesai
65. BP3 IGD Sabtu, 16 Juli 2022 09.00s/d
Putik Mardiana, Amd.Keb.
selesai
66. Putri Aryulianingsih Arminingtias, PK1 Adenium 09.00s/d
A.Md.Kep. selesai
67. PK2 Poliklinik 09.00s/d
Putri Pradani, A.Md.Kep.
selesai
68. PK1 IBS 09.00s/d
Rahadian Diza Saputra, A.Md.
selesai
69. BP1 Adenium 09.00s/d
Rangga Furera Amalia Secca, A.Md.Keb.
selesai
70. Restu Isna Nurtiya, A.Md. PK1 IBS 09.00s/d
selesai
71. PK3 Anggrek 09.00s/d
Riandita Ratna Puspita, AMK
selesai
72. PK1 Tulip 09.00s/d
Riska Maretha Eka Putri, A.Md.Kep.
selesai
73. PK1 Tulip 09.00s/d
Risqi Luwih Pangestu, A.Md.Kep.
selesai
74. BP3 VK 09.00s/d
Rita Paulina, A.Md.Keb.
selesai
75. PRA BP IGD 09.00s/d
Rosita Dian Islamiati, S.Tr.Keb.
selesai
76. PK1 Anggrek 09.00s/d
Rosita Nur Hayati, A.Md.Kep.
selesai
77. BP1 IGD 09.00s/d
Rumini, AMd. Keb
selesai
78. Siti Andari, A.Md.Kep. PK1 Tulip Senin, 18 Juli 2022 09.00s/d
selesai
79. Siti Indraningsih, AMK PK2 IBS 09.00s/d
selesai
80. Siti Nur Kholifah, A.Md.Keb. BP2 VK 09.00s/d
selesai
81. Sri Purwaningsih, A.Md.Keb. BP2 VK 09.00s/d
selesai
82. Sri Tin Turah Setyaningsih, AMK PK3 Tulip 09.00s/d
selesai
83. Suci Fajar Wati, A.Md. BP2 Poliklinik 09.00s/d
selesai
84. Sumiyati, Amd.Keb. BP3 VK 09.00s/d
selesai
85. Syaban Nurfatahuddin, S.Kep., Ns. PRA PK IGD 09.00s/d
selesai
86. Tatang Dwiyanto, A.Md.Kep. PK2 HD 09.00s/d
selesai
87. Tifani Pegi Andarti, A.Md PK 1 Perinatologi 09.00s/d
selesai
88. Tri Gunawati, A.Md.Keb. BP2 VK 09.00s/d
selesai
89. Triani Muji Astuti, AMK BP2 Tulip 09.00s/d
selesai
90. Vivi Hariyani, A.Md.Kep. PK2 Tulip 09.00s/d
selesai
91. Wakhyu Wibowo, A.Md. PK2 ICU 09.00s/d
selesai
92. Yulinda Ira Puspita, A.Md.Kep. PK2 Tulip 09.00s/d
selesai
93. Zakia Mahendra Putra, A.Md.Kep. PK2 ICU 09.00s/d
selesai
94. Zukruf Dian Ardi, A.Md.Kep. PRA PK HD 09.00s/d
selesai
 KOMITE KEPERAWATAN
UPTD RSUD PANTI NUGROHO
Jl. Soekarno-Hatta Km. 02 Purbalingga 53322
Telp. (0281) 8901558, IGD (0281) 894434, Fax.(0281) 894064
Email : rsudpantinugroho@purbalinggakab.go.id Website : rspantinugroho.purbalinggakab.go.id

1. PRA PK Anggrek Selasa, 2 Agustus 09.00s/d

Ade Ima Jun Budhi Afandhi, A.Md.Kep. 2022 selesai

2. PRA PK Anggrek 09.00s/d

Akaz Agung Bimantara,S.Kep.,Ns. selesai

3. PRA PK Anggrek 09.00s/d

Chairul Asafi, A.Md. selesai

4. PRA PK Perinatologi 09.00s/d

Cuci Indah Lestari, A.Md.Kep. selesai

5. PRA PK Tulip 09.00s/d

Dimas Bagus Rosaldhy,S.Kep., Ns. selesai

6. PRA PK Perinatologi 09.00s/d

Eka Nur Halifah, A.Md.Kep. selesai

7. PRA PK Poliklinik 09.00s/d

Fitriana Khasanah, A.Md.Keb. selesai

8. PRA PK Adenium 09.00s/d

Hariani Leni Wijaya, A.Md.Keb. selesai

9. PRA PK IGD 09.00s/d

Hartawan Wahyu Utomo, S.Tr.Kep., Ns. selesai

10. PRA PK Poliklinik 09.00s/d

Hutami Wanty Purbaningrum, S.Kep., Ns. selesai

11. PRA PK Anggrek 09.00s/d

Iguh Dwi Laksono, A.Md.Kep. selesai

12. PRA PK HD 09.00s/d

Imam Taufik, A.Md.Kep selesai

13. PRA PK Anggrek 09.00s/d

Irmawan Dwi Pratiko, S.Kep.,Ns. selesai

14. PRA PK IBS 09.00s/d

Lia Nur Awali, A.Md.Kep. selesai

15. PRA PK ICU 09.00s/d

Linda Septiana, A.Md.Kep. selesai
16. PRA PK Poliklinik 09.00s/d
Mulyani A.Md.Keb. selesai

17. PRA PK ICU 09.00s/d

Nisaul Mi’rojus Sa’adah, A.Md.Kep. selesai

18. PRA PK Adenium 09.00s/d

Pristian Hendra Pradana, A.Md.Kep. selesai

19. PRA PK HD 09.00s/d

Rizkia Halimatusyadiyah, S.Kep., Ns. selesai

20. PRA PK Anggrek 09.00s/d

Sadida Bagaskara, A.Md.Kep. selesai

21. PRA PK Adenium 09.00s/d

Septyo Abdi Purwoko, S.Kep.,Ners. selesai

22. PRA PK IBS 09.00s/d

Siska Krisnawati, A.Md.Kep. selesai

23. PRA PK ICU 09.00s/d

Siti Nuraeni, A.Md.Kep.
selesai

KOMITE KEPERAWATAN
UPTD RSUD PANTI NUGROHO
Jl. Soekarno-Hatta Km. 02 Purbalingga 53322
Telp. (0281) 8901558, IGD (0281) 894434, Fax.(0281) 894064
Email : rsudpantinugroho@purbalinggakab.go.id Website : rspantinugroho.purbalinggakab.go.id

DAFTAR HADIR KREDENSIAL DAN REKREDENSIAL

Hari :
Tanggal :
Jam :
No Nama TTD
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
 Mitra Bestari Sub Komite Kredensial

Chintiya Putri Pramono, S.Kep.,Ns Niken Pratiwi, S.Kep.,Ns

NIP: 199405262019032019 NIK: 873.1.29/06/2016
Ketua Komite Keperawatan

Chintiya Putri Pramono, S.Kep.,Ns

NIP: 199405262019032019

KOMITE KEPERAWATAN
UPTD RSUD PANTI NUGROHO
Jl. Soekarno-Hatta Km. 02 Purbalingga 53322
Telp. (0281) 8901558, IGD (0281) 894434, Fax.(0281) 894064
Email : rsudpantinugroho@purbalinggakab.go.id Website : rspantinugroho.purbalinggakab.go.id

PROSES KREDENSIAL DAN REKREDENSIAL

A. Verifikasi Berkas

NO MATERI Verifikasi
Tanggal Tgl Nomor Tuliskan
Dikeluarkan Berakhir Surat/ V (Valid)/
Surat/ sertifikat/ TV (Tidak
Sertifikat/ Kartu Valid)/Keter
Kartu angan
SEDANG
PROSES
TIDAK

lain jika
ADA

ADA

perlu
Diisi oleh
verifikator
saat
kredensial
dan
rekredensial
1. Portofolio
2. Surat
Permohonan

3. Fotocopy ijazah

4. Fotocopy bukti
verifikasi ijazah
PDDIKTI
5. Fotocopy STR

6. Fotocopy SIPP/
SIPB

7. Pas foto 4x6

memakai jas
profesi (2
lembar)
background
merah
8. Fotocopy Kartu
Tnda Anggota
PPNI/IBI
9. Fotocopy
sertifikat
pelatihan
10. Fotocopy surat
pengangkatan
sebagai pegawai
di UPTD RSUD
Panti Nugroho
11. Usulan rincian
kewenangan
klinis
12. Logbook
13. SPK sebelumnya
SERTIFIKAT
TAMBAHAN

1. Penatalaksanaa
n Kegawatan
Neonatus
2. Peran Formula
Terhidrosa
Ekstensi dalam
penanganan
alergi susu sapi
3. Optimalisasi
pertumbuhan
dan
perkembangan
neonates
melalui asuhan
keperawatan
yang
 berkualitas

B. Verifikasi perfomance

No Konfirmasikan Hasil konfirmasi

1 Konfirmasikan kepada atasan, teman Sumber informasi : 1. Ka unit
sejawat , Bag. SDM, atau
pihak ke 3 tentang : 2. Kasie keperawatan
- Caring
- Kedisiplinan Hasil :
- Komitmen
- Nilai Sasaran Kinerja Pegawai/
- Penilaian Kinerja

NO Observasi Hasil observasi

2 Lihat penampilan yang bersangkutan
meliputi : Hasil konfirmasi dari : 1. Ka Unit
a. Cara berpakaian
b. Rambut Jika tidak berjilbab 2. Teman sejawat
c. Kerudung bila berjilbab
d. Kuku Hasil :
e. Id card
f. Sepatu
beri kesan dari tampilan yang
bersangkutan

(bila perlu konfirmasikan hasil

observasi tsb dengan keseharian
ybs)
No Tanyakan Realisasi
3 Apa yang sudah anda lakukan untuk
mengembangkan pofesi
No Eksplorasi Jawaban
4 Jelaskan salah satu aplikasi hak Memperoleh informasi mengenai tata tertib
pasien di klinis dan peraturan yang berlaku di rumah sakit
Memperoleh informasi tentang hak dan
kewajiban pasien
Memperoleh layanan yang manusiawi, adil,
jujur dan tanpa diskriminasi
Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu
sesuai dengan standart profesi dan SOP
Memperoleh layanan yang efektif dan efisien
sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik
dan materi
Mengajukan pengaduan atas kualitas
pelayanan yang didapatkan
Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai
dengan keinginannya dan peraturan yang
berlaku di RS
Meminta konsultasi tentang penyakit yang
dideritanya kepada dokter lain yang
mempunyai surat ijin praktik (SIP) baik
didalam maupun diluar negeri
Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit
yang dideritanya termasuk data-data medisnya
Mendapatkan informasi yang meliputi
diagnosis dan tata cara tindakan
medis,alternatif tindakan,
resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi
dan
prognosis terhadap tindakan yang dilakukan
serta
perkiraan biaya pengobatan
Memberikan persetujuan atau menolak atas
tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga
kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya
Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis
Menjalankan ibadah sesuai agama atau
kepercayaan yang dianutnya selama hal itu
tidak mengganggu pasien lain
Memperoleh keamanan dan keselamatan
dirinya selama dalam perawatan di RS
Mengajukan usul, saran, perbaikan atas
perlakuan RS terhadap dirinya
Menolak pelayanan bimbingan rohani yang
tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan
yang dianutnya
Menggugat dan atau menuntut RS apabila RS
diduga memberikan pelayanan yang tidak
sesuai dengan standart baik secara perdata
ataupun pidana
Mengeluhkan pelayanan RS yang tidak sesuai
dengan standart pelayanan melalui media cetak
dan elektronik sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan
5 Kode etik Keperawatan Berperilaku baik dan disiplin
 C. Penugasan

No Penugasan Pemberi Batas Sudah Belum

Tugas waktu mengumpul mengumpul
Tanggal kan kan
(Tuliskan Berikan
tanggal) tanda √
1
2

KOMITE KEPERAWATAN
UPTD RSUD PANTI NUGROHO
Jl. Soekarno-Hatta Km. 02 Purbalingga 53322
Telp. (0281) 8901558, IGD (0281) 894434, Fax.(0281) 894064
Email : rsudpantinugroho@purbalinggakab.go.id Website : rspantinugroho.purbalinggakab.go.id

KUESIONER KREDENSIAL ETIK / CARING DARI ATASAN LANGSUNG

Nama Peserta Kredensial :

Ruang :
No Konfirmasi Hasil Konfirmasi
1 Respon terhadap keluhan
pelanggan
2 Komunikasi terhadap
pelanggan internal dan
eksternal
3 Kepedulian terhadap
lingkungan
4 Kedisiplinan
5 Komitmen dalam bekerja
6 Nilai sasaran kinerja
pegawai/penilaian kinerja
3 bulan terakhir
7 Kerjasama dengan teman
sejawat
8 Keikutsetaan dalam
program ruangan
9 Kerapihan dan penampilan
10 Informasi tambahan
11 Saran untuk perbaikan
peserta kredensial

KOMITE KEPERAWATAN
UPTD RSUD PANTI NUGROHO
Jl. Soekarno-Hatta Km. 02 Purbalingga 53322
Telp. (0281) 8901558, IGD (0281) 894434, Fax.(0281) 894064
Email : rsudpantinugroho@purbalinggakab.go.id Website : rspantinugroho.purbalinggakab.go.id

PEMBERIAN KEWENANGAN KLINIS

A. Identitas
1. Nama : Dinanda Ema Tri Wahyuni, A.Md. Kep
2. Nomor STR : 14 01 5 2 2 22-4185924
3. Nomor SIKP : 503/DPMPTSP/01/SIPP/179/IV/2022
4. Kualifikasi :
4.1. Pendidikan terakhir : DIII Keperawatan
4.2. Level Perawat Klinik : II
4.3. Jabatan Fungsional : Perawat Terampil

B. Proses Kredensial

No Komponen kredensial Hasil

Tidak Ya
1 Portofolio:
 a. Portofolio
b. Surat Permohonan
c. Fotocopy ijazah
d. Fotocopy bukti verifikasi ijazah PDDIKTI
e. Fotocopy STR
f. Fotocopy SIPP/ SIPB
g. Pas foto 4x6 memakai jas profesi (2 lembar) background
merah
h. Fotocopy sertifikat pelatihan
i. Fotocopy surat pengangkatan sebagai pegawai di UPTD
RSUD Panti Nugroho
j. Usulan rincian kewenangan klinis
k. Logbook
l. Fotocopy Kartu Tnda Anggota PPNI/IBI
m. Verifikasi berkas dan performen
2 KewenanganKlinis
Melakukan tindakan keperawatan gawat darurat/kritikal
Melakukan tindakan keperawatan suction
Melakukan tindkaan keperawatan antropometri
Melakukan tindakan keperawatan pemberian nutrisi
Melakukan tindakan keperawatan edukasi kepada
individu/keluarga
Melakukan tindakan keperawatan balance cairan
Melakukan tindakan keperawatan identifikasi pasien risiko jatuh
C. Hasil Kredensial
1. Semua kewenangan yang diusulkan sebagai Perawat Klinik………..dapat diberikan dan
dilaksanakan selama praktik di area praktik keperawatan…………………..

Proses kredensial telah dilaksanakan sesuai kebijakan/pedoman/panduan komite

keperawatan

Purbalingga,
Perawat pemohon Mitrabestari
Nama : Dinanda Ema Tri W, A.Md. Kep Nama : Chintiya Putri P, S.Kep.,Ns
Tanda tangan : Tandatangan :

Mengetahui,
Ketua Komite Keperawatan Ketua Sub Komite Kredensial
Nama : Chintiya Putri P, S.Kep.,Ns Nama : Niken Pratiwi, S.Kep.,Ns
Tandatangan : Tandatangan :
 KOMITE KEPERAWATAN
UPTD RSUD PANTI NUGROHO
Jl. Soekarno-Hatta Km. 02 Purbalingga 53322
Telp. (0281) 8901558, IGD (0281) 894434, Fax.(0281) 894064
Email : rsudpantinugroho@purbalinggakab.go.id Website : rspantinugroho.purbalinggakab.go.id

KEPUASAN PELANGGAN INTERNAL

No Item Ya Tidak
1 Undangan diterima minimal 1 minggu
sebelum kredensial
2 Verivikator datang tepat waktu
3 Pelaksanaan kredensial sesuai dengan
aktu yang tekah direncanakan
4 Verifikasi sesuai dengan kewenangan
klinis yang saya ajukan
5 Saya rasa kredesnial ini membantu
profesi saya
6 Suasana kredensial tidak menegangkan
7 Tempat kredensial nyaman
8 Akses informasi kredensial mudah
Jumlah
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
UPTD RSUD PANTI NUGROHO
Jl. Soekarno-Hatta Km. 02 Purbalingga 53322
Telp. (0281) 8901558, IGD (0281) 894434, Fax.(0281) 894064
Email : rsudpantinugroho@purbalinggakab.go.id Website : rspantinugroho.purbalinggakab.go.id

SURAT PENUGASAN KEWENANGAN KLINIK PERAWAT

Nomor : 446/3598/PN/VII/2022

Kepala/ Direktur RSUD Panti Nugroho memberikan kewenangan dalam melaksanakan kerja
kepada tenaga perawat sesuai dengan kompetensi yang dimiliki, kepada :

Nama : Dinanda Ema Tri Wahyuni, A.Md. Kep

No STR : 14 01 5 2 2 22-4185924
Tempat/Tgl Lahir : Banyumas, 07 April 1995
Pendidikan : DIII Keperawatan
Jenjang Karir Perawat : PK II

Dengan uraian kewenangan klinik seperti tercantum pada lampiran ini

Purbalingga, 13 Juli 2022

Direktur
UPTD RSUD Panti Nugroho

dr. Masrun Fatanah, Sp.B., FINACS, MARS

NIP: 196602112000031002
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
UPTD RSUD PANTI NUGROHO
Jl. Soekarno-Hatta Km. 02 Purbalingga 53322
Telp. (0281) 8901558, IGD (0281) 894434, Fax.(0281) 894064
Email : rsudpantinugroho@purbalinggakab.go.id Website : rspantinugroho.purbalinggakab.go.id

Lampiran Surat Penugasan

Kewenangan Klinik Perawat
Ka/Dir RSUD Panti Nugroho
Nomor: 446/3598/PN/VII/2022
Tanggal ; 13 Juli 2022

RINCIAN KEWENANGAN KLINIK PERAWAT

Nama : Dinanda Ema Tri Wahyuni, A.Md. Kep

Pendidikan : DIII Keperawatan
Jenjang Karir Perawat : PK II
No STR : 14 01 5 2 2 22-4185924
Dengan kewenangan sebagai berikut :
No Kewenangan Klinis
1 Melakukan tindakan keperawatan gawat darurat/kritikal
2 Melakukan tindakan keperawatan suction
3 Melakukan tindkaan keperawatan antropometri
4 Melakukan tindakan keperawatan pemberian nutrisi
5 Melakukan tindakan keperawatan edukasi kepada individu/keluarga
6 Melakukan tindakan keperawatan balance cairan
7 Melakukan tindakan keperawatan identifikasi pasien risiko jatuh

Kewenangan ini berlaku sampai dengan ……………… kecuali kalau ada perubahan.

Purbalingga, 13 Juli 2022

Direktur
UPTD RSUD Panti Nugroho

dr. Masrun Fatanah, Sp.B., FINACS, MARS

NIP: 196602112000031002